Leczenie młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Konsultacja okulisty jest wskazana wszystkim pacjentom z uszkodzeniem stawów, zmniejszoną ostrością wzroku.
• Konsultacja endokrynologa jest wskazana w przypadku zespołu Cushinga, zaburzeń wzrostu.
• Konsultacja z otolaryngologiem jest wskazana w obecności ognisk przewlekłego zakażenia w nosogardzieli.
• Konsultacja z ortodontą jest wskazana w przypadku próchnicy, dysplazji szczęk, zębów i zgryzów.
• Konsultacja phthisiatric jest wskazana z pozytywną reakcją Mantoux, limfadenopatia.
• Konsultacja hematologa, onkologa jest wskazana w przypadku ossalgii, upartej artralgii, ciężkiego stanu ogólnego w przypadku zapalenia małowartościowego, ciężkich ogólnoustrojowych objawów z zaburzeniami hematologicznymi.
• Konsultacje ortopedy wskazują na funkcjonalną niewydolność stawów, wzrost długości kości, podwichnięcia, na rozwój działań rehabilitacyjnych.
• Konsultacja genetyczna jest wskazana w przypadku wielu małych anomalii rozwojowych, zespołu dysplazji tkanki łącznej.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji są wymienione poniżej:

• rozwój objawów ogólnoustrojowych (gorączka, porażenie serca, płuca);
• wyraźne zaostrzenie zespołu stawów;
• wybór leków immunosupresyjnych;
• brak efektu w ambulatoryjnym leczeniu zaostrzeń;
• współistniejąca infekcja;
• obecność wątpliwości co do poprawności ustalonej diagnozy;
• przeprowadzanie zabiegów rehabilitacyjnych w okresach zaostrzeń syndromu stawów (szczególnie w przypadku dotkniętych stawów biodrowych).

Potwierdzenie rozpoznania i wybór taktyki leczenia przeprowadza się w specjalistycznym oddziale reumatologii dziecięcej.

Cele leczenia młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

• Tłumienie aktywności zapalnej i immunologicznej procesu.
• Kupirovanie ogólnoustrojowe objawy i zespół stawowy.
• Zachowanie zdolności funkcjonalnej stawów.
• Zapobieganie lub spowalnianie niszczenia stawów, niepełnosprawność pacjentów.
• Osiągnięcie remisji.
• Poprawa jakości życia pacjentów.
• Minimalizowanie skutków ubocznych terapii.

Nielekowe leczenie młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

W okresie zaostrzeń młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów ruch niemowlęcia powinien być ograniczony. Całkowite unieruchomienie stawów z zachodzeniem na siebie nawiasów jest przeciwwskazane, przyczynia się do rozwoju przykurczów, zaniku tkanki mięśniowej, nasilenia osteoporozy, szybkiego rozwoju ankylozy. Ćwiczenia fizyczne przyczyniają się do zachowania czynności czynnościowych stawów. Przydatna jazda na rowerze, pływanie, spacery. Bieganie, skakanie, aktywne gry są niepożądane. Zaleca się zachowanie prostej pozycji podczas chodzenia i siedzenia, spania na twardym materacu i cienkiej poduszce. Aby wykluczyć stres psycho-emocjonalny, pozostań w słońcu.

U pacjentów z zespołem Cushinga wskazane jest ograniczenie spożycia węglowodanów i tłuszczów, preferowana jest dieta białkowa. Zaleca się spożywanie pokarmów o wysokiej zawartości wapnia i witaminy D w profilaktyce osteoporozy.

Fizjoterapia jest najważniejszym elementem leczenia młodzieńczego zapalenia stawów. Codzienne ćwiczenia są potrzebne, aby zwiększyć ruch w stawach, wyeliminować przykurcze zgięć, przywrócić masę mięśniową. W przypadku dotknięcia stawów biodrowych zaleca się stosowanie procedur trakcyjnych dla chorej kończyny po wstępnej konsultacji z ortopedą, chodzenie po kulach. Podczas rozwoju coxitu i aseptycznej martwicy stawów biodrowych ruch pacjenta bez kul jest przeciwwskazany. Fizjoterapia powinna być wykonywana zgodnie z indywidualnymi możliwościami pacjenta.

Zastosuj statyczne ortezy (opony, longes, wkładki) i dynamiczne sekcje (lekkie wymienne urządzenia). W przypadku statycznych ortez konieczna jest nieciągłość unieruchamiania: powinny być noszone lub zakładane w czasie wolnym, aw ciągu dnia muszą być usunięte, aby pobudzić układ mięśniowy podczas ćwiczeń fizycznych, zajęć, terapii zajęciowej i toalety. W przypadku ostrej osteoporozy w odcinku piersiowym i lędźwiowym zaleca się noszenie gorsetu lub systemu odchylania; z porażką stawów kręgosłupa szyjnego - głową (miękką lub twardą).

Leczenie lekami młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

W leczeniu młodzieńczego zapalenia stawów stosuje się kilka grup leków: NLPZ, kortykosteroidy, leki immunosupresyjne i czynniki biologiczne otrzymane przez inżynierię genetyczną. Zastosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów przyczynia się do szybkiego zmniejszenia bólu i stanu zapalnego stawów, poprawiając funkcjonowanie, ale nie zapobiega postępowi destrukcji stawów. Terapia immunosupresyjna i biologiczna zatrzymuje rozwój destrukcji i niepełnosprawności.

[1], [2], [3], [4], [5]

Leczenie układowego młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

Wraz z rozwojem objawów ogólnoustrojowych zagrażających życiu, pulsoterapia z metyloprednizolonem w dawce 10-15 mg / kg, a w razie potrzeby 20-30 mg / kg przez 3 kolejne dni.

Terapia pulsowa metyloprednizolonem jest połączona z terapią immunosupresyjną. Z początku młodzieńcze zapalenie stawów, układowy wystąpieniem (okres krótszy niż 2 lata) przeprowadzono impulsu MTX w dawce 50 mg / m ² powierzchni ciała jeden raz w tygodniu we wlewie dożylnym przez 8 tygodni. Następnie metotreksat podaje się podskórnie lub domięśniowo w dawce 20-25 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień. Z reguły, ciężkie objawy ustrojowe zatrzymuje się po upływie 4 tygodni po rozpoczęciu metotreksatu w połączeniu z metyloprednizolonu, a więc większość pacjentów z prednizolonu doustnego wyznaczenia nie jest wymagane. W przypadku konserwacji z objawami ogólnoustrojowymi wysokie parametry laboratoryjne aktywności choroby Po 4 tygodniach terapii do leczenia może być dodany do dawki cyklosporyny 4,5-5,0 mg / kg dziennie przy podawaniu doustnym.

Aby zmniejszyć działania niepożądane metotreksatu, należy podawać kwas foliowy w dawce 1-5 mg w dni wolne od zażywania leku.

Przedłużone ciągły przebieg choroby nawracającą, uogólnione, zespół stawu wysoką aktywność, hormon po 8-tygodniowy kurs leczenia impulsów metotreksat podaje się bezpośrednio kombinację metotreksat 20-25 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień (podskórnie lub domięśniowo) i cyklosporyna w dawce 4,5-5 mg / kg na dzień.

Gdy koks aseptycznego martwicy lub bez terapii skojarzonej stosuje się: metotreksat w dawce 20-25 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień (podskórnie lub domięśniowo) w dawce cyklosporyny i 4,5-5,0 mg / kg dziennie.

Z nieskuteczności metotreksatu w dawce 20-25 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień (podskórnie lub domięśniowo) w ciągu 3 miesięcy leczenia skojarzonego jest celowe metotreksat i cyklosporynę. Metotreksat podaje się w dawce 20-25 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień (podskórnego lub domięśniowego), cyklosporyna - 4,5-5,0 mg / kg dziennie.

Jeśli standardowa terapia nie jest skuteczna w przypadku leków immunosupresyjnych i kortykosteroidów, zaleca się terapię czynnikiem biologicznym o nazwie rytuksymab, który należy wykonać w specjalistycznym oddziale reumatologii. Pojedyncza dawka 375 mg / m ² powierzchni ciała. Rytuksymab podaje się dożylnie raz w tygodniu przez 4 tygodnie. Przez 30-60 minut przed każdym wlewem zalecane chwyt premedykacji kortykosteroidami (metyloprednizolon 100 mg dożylnie), leki przeciwhistaminowe i leki przeciwbólowe (na przykład, acetaminofenu i difenhydramina). Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, infuzję rytuksymabu prowadzi się za pomocą infuzjomatu.

Z nieskuteczności leczenia immunosupresyjnego, podawania pozajelitowego kortykosteroidów, środków biologicznych, kortykosteroidy podawane są doustnie w dawce 0,2-0,5 mg / kg dziennie w połączeniu z wyżej wymienionymi metodami leczenia.

Wskazaniem do stosowania normalnej ludzkiej immunoglobuliny jest obecność współistniejącej infekcji. Korzystnie zastosowanie immunoglobuliny zawierającej przeciwciała klasy IgG, IgA i IgM. Dawki i sposób podawania: 0,3-0,5 g / kg na kurs. Lek podaje się dożylnie nie więcej niż 5 g na infuzję. W obecności wskazań normalną ludzką immunoglobulinę można stosować równolegle z terapią pulsową metylo-prednizolonem i metotreksatem lub bezpośrednio po nim.

Wskazania do stosowania w terapii antybiotykowej: infekcji bakteryjnej posocznicy, ogólnoustrojowej reakcji obschevospalitelnaya (gorączka, leukocytoza z neutrofilów liczby leukocytów w przesuwa się w lewo, uszkodzenie wielu narządów), przy nerek (0,5-2 ng / ml) lub dodatni (> 2 ng / ml ) wartość testu prokaltsitoiinovogo nawet gdyby źródło zakażenia potwierdzona bakteryjne i / lub metod serologicznych.

Konieczne jest przepisywanie leków o szerokim zakresie działania (aminoglikozydy III i IV generacji, cefalosporyny III i IV generacji, karbapenemy itp.). W przypadku oczywistych objawów sepsy, łączne stosowanie 2-3 antybiotyków z różnych grup tłumi aktywność flory gram-dodatniej, gram ujemnej, bakterii beztlenowych i grzybów.

Leki podaje się dożylnie lub domięśniowo. Czas trwania leczenia wynosi 7-14 dni. Jeśli to konieczne, antybiotyki zastępują i przedłużają przebieg leczenia.

Wskazania do wyznaczenia leków przeciwpłytkowych, antykoagulantów, aktywatorów fibrynolizy - zmiany w koagulogramie wskazujące na tendencję do tworzenia się skrzeplin lub koagulopatii konsumpcji.

Celem terapii jest korekta parametrów naczyniowo-płytkowej jednostki hemostazy.

Połączenie powinno się podawać antykoagulanty (heparyna nadroparyna sodu lub wapnia), środki przeciwpłytkowe (pentoksyfilina, dipirydamol) i aktywatory fibrynolizy (kwas nikotynowy).

Heparynę sodową podaje się dożylnie lub podskórnie (4 razy dziennie) z obliczeń 100-150 j / kg pod kontrolą wartości APTT. Nadroparynę wapnia podaje się podskórnie raz dziennie po obliczeniu 80-150 anty-Xa ED / kg. Czas trwania leczenia bezpośrednimi antykoagulantami wynosi 21-24 dni, a następnie mianuje się antykoagulanty o działaniu pośrednim (warfaryna).

Pentoksyfilinę podaje się dożylnie z obliczeń 20 mg / kg 2 razy dziennie przez 21-30 dni.

Dipirydamol jest przepisywany wewnętrznie w dawce 5-7 mg / kg na dobę, podzielonej na 4 przyjęcia. Czas przyjęcia wynosi co najmniej 3 miesiące.

Kwas nikotynowy podaje się dożylnie w dawce dziennej 5-10 mg, podzielonej na 2 wstrzyknięcia.

Kolejność podawania leków do terapii infuzyjnej:

• metyloprednizolon rozpuszcza się w 200 ml 5% roztworu glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu (czas podawania 30-40 minut);
• antybiotyki podaje się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami dla każdego leku;
• leczenie objawowe (detoksykacyjne, kardiotropowe) zgodnie ze wskazaniami;
• pentoksyfilinę rozpuszcza się w 0,9% roztworze chlorku sodu (dawka dzienna podzielona jest na 2 wstrzyknięcia);
• Normalny ludzki immunoglobuliny podaje się dożylnie zgodnie z instrukcją użycia;
• heparynę sodową podaje się dożylnie (przez całą dobę) lub podskórnie 4 razy dziennie, podskórne wstrzyknięcia supraparyny wapnia wykonuje się raz dziennie;
• Kwas nikotynowy w dziennej dawce 5-10 mg rozpuszcza się w 0,9% roztworze chlorku sodu i podaje się dożylnie dwa razy dziennie.

W przypadku wyraźnego wysięku w stawach wykonuje się śródstawowe iniekcje kortykosteroidów (metyloprednizolon, betametazon, triamcynolon).

Dawki glukokortykoidów do podawania dostawowego

Stawy	Lek i jego dawka
Duży (ramię kolana, kostka)	Metyprednizolon (1,0 ml - 40 mg); betametazon (1,0 ml - 7 mg)
Średni (łokieć, nadgarstek)	Metyloprednizolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametazon (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Mały (interphalangeal, metacarpophalangeal)	Metyloprednizolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametazon (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Wskazania do powołania lokalnej terapii glikokortykosteroidami w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów

Wskazania i warunki stosowania	Warunki przepisywania metylprednizolonu	Warunki przepisywania betametazonu
Zapalenie błony maziowej z przewagą wysięku	Małe, średnie, duże stawy	Zapalenie stawów dużych, średnich stawów; zapalenie pochewki ścięgna; zapalenie kaletki
Zapalenie błony maziowej i objawy ogólnoustrojowe	Lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, gorączka podgorączkowa, wysypka	Gorączka, gorączka, wysypka, zapalenie serca, zapalenie wielopłytkowe
Zapalenie błony maziowej, zespół Cushinga z równoczesnym leczeniem prednizolonem	Pokazano (nie wzmacnia niewydolności nadnerczy)	Niepożądany (zwiększa niewydolność kory nadnerczy)
Rodzaj konstytucji	Jest on pokazany dla wszystkich rodzajów konstytucji	Niepożądane w układzie limfatyczno-hipoplastycznym
Zespół bólu w stawach z przewagą proliferacji	Wskazane (nie powoduje atrofii tkanek miękkich)	Niepożądane (powoduje atrofię tkanek miękkich)

W przypadku NLPZ diklofenak stosuje się zazwyczaj w dawce 2-3 mg / kg na dobę. W ciężkich ogólnoustrojowych objawach od powołania NLPZ należy wstrzymać się, ponieważ mogą one wywołać rozwój zespołu aktywacji makrofagów.

Dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosowanych w praktyce reumatologii dziecięcej

Lek	Dawka, mg / kg na dzień	Maksymalna dawka, mg / dzień	Liczba przyjęć
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometacyna	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Kwas acetylosalicylowy	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksykam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetyna	25-30	1200	2-3
Badania	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Leczenie objawowe obejmuje leki normalizujące działanie układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, przeciwnadciśnieniowego itp.

Leczenie młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów (seropozytywne i seronegatywne)

Do korzystnych NSAID diklofenaku w dawce 2-3 mg / kg, selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 - nimesulidu w dawce 5-10 mg / kg dziennie, meloksykam u dzieci w wieku ponad 12 lat w dawce 7,5-15 mg dziennie.

Dostawę śródszpikową PS przeprowadza się w obecności wyraźnego wysięku w stawach.

Leczenie immunosupresyjne: wczesne podawanie jest pokazany na rysunku (w ciągu pierwszych 3 miesięcy choroby metotreksat) w dawce 12-15 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień, podskórnie lub domięśniowo.

Jeśli skuteczność metotreksatu jest niewystarczająca w tej dawce przez 3-6 miesięcy, zaleca się zwiększenie jego dawki do 20-25 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień z dobrą tolerancją.

Jeśli wysoka dawka metotreksatu jest nieskuteczna przez 3-6 miesięcy i (lub) rozwój działań niepożądanych, należy zastosować skojarzone leczenie immunosupresyjne z leflunomidem. Leflunomid jest przepisywany zgodnie z następującym schematem:

• u dzieci o masie ciała> 30 kg - 100 mg raz dziennie przez 3 dni, następnie w dawce 20 mg raz na dobę;
• u dzieci o masie ciała <30 kg - 50 mg na dzień przez 3 dni, a następnie nie więcej niż 10 mg na dobę.

Leflunomidu można przeprowadzić bez stosowania dawki nasycającej 3 dni w dawce 0,6 mg / kg dziennie, a w monoterapii leflunomid metotreksat nietolerancji i rozwojem skutków ubocznych.

Jeśli łączona terapia jest nieskuteczna przez 3-6 miesięcy, wskazane jest zastosowanie czynnika biologicznego, infliksymabu. Lek podaje się dożylnie zgodnie z następującym schematem: 0-I, 2-ty, 6-ty tydzień, a następnie co 8 tygodni w dawce 3-20 mg / kg na podanie. Średnia skuteczna dawka infliksymabu wynosi 6 mg / kg. W przypadku niewystarczającej skuteczności możliwe jest kontynuowanie podawania infliksymabu zgodnie z powyższym schematem, ale w celu zwiększenia dawki leku i / lub skrócenia przerwy między infuzjami do 4-5 tygodni. Leczenie infliksymabem przeprowadza się w połączeniu z metotreksatem w dawce 7,5-15 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień.

Gdy immunosupressivnoi wydajności oraz terapia biologiczna, pozajelitowe podawanie kortykosteroidów wewnątrz kortykosteroidów może przypisać dawkę 0,25 mg / kg dziennie w połączeniu z wyżej wymienionymi metodami leczenia.

Leczenie młodzieńczego (młodzieńczego) młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

Do korzystnych NSAID diklofenaku w dawce 2-3 mg / kg, selektywne inhibitory tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulid w dawce 5-10 mg / kg dziennie, meloksykam u dzieci w wieku ponad 12 lat w dawce 7,5-15 mg dziennie.

W przypadku wyraźnego wysięku w stawach wykonuje się śródstawowe iniekcje kortykosteroidów: metyloprednizolon, betametazon, triamcynolon.

Terapia immunosupresyjna zależy od podtypu wielolistkowego młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów.

W podtypie z wczesnym początkiem zaleca się wczesne podanie metotreksatu (w ciągu pierwszych 3 miesięcy choroby) w dawce 7,5-10 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień.

Z nieskuteczności standardowych dawkach metotreksat może zwiększyć dawkę do 15 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień lub podawania infliksymab w skojarzeniu z metotreksatem schematu opisanego powyżej.

W przypadku rozwoju zapalenia błony naczyniowej zaleca się stosowanie cyklosporyny w dawce 3,5-5 mg / kg na dobę.

W przypadku zachowania zespołu stawowego i rozwoju remisji zapalenia błony naczyniowej na tle leczenia cyklosporyną, zaleca się stosowanie złożonej terapii immunosupresyjnej z metotreksatem i cyklosporyną. Metotreksat jest przepisywany w dawce 10-15 mg / m ² powierzchni ciała na tydzień (podskórnie lub domięśniowo), cyklosporyna 4,5-5,0 mg / kg na dobę.

Jeśli leczenie skojarzone jest nieskuteczne, a zapalenie błony naczyniowej jest wysoce aktywne, wskazane jest leczenie infliksymabem w skojarzeniu z metotreksatem lub cyklosporyną. Infliksymab podaje się dożylnie zgodnie z następującym harmonogramem: w 0, 2, 6, a następnie co 8 tygodni w dawce 3-20 mg / kg na podanie. Średnia skuteczna dawka infliksymabu wynosi 6 mg / kg. W przypadku niewystarczającej skuteczności możliwe jest kontynuowanie podawania infliksymabu zgodnie z powyższym schematem, ale w celu zwiększenia dawki leku i / lub skrócenia przerwy między infuzjami do 4-5 tygodni. Leczenie infliksymabem przeprowadza się w połączeniu z metotreksatem w dawce 7,5-15 mg / m ² powierzchni ciała w tygodniach lub cyklosporyną w dawce 4,5 mg / kg.

W przypadku późnego podtypu wskazane jest wczesne podanie (w ciągu pierwszych 3 miesięcy choroby) sulfasalazyny w dawce 30-40 mg / kg na dobę. Leczenie należy rozpoczynać od dawki 125-250 mg na dobę (w zależności od masy ciała dziecka). Zwiększenie dawki obliczonej sulfasalazyna wykonanej na 125 mg 1 co 5-7 dni pod kontrolą wartości klinicznych badań laboratoryjnych (liczba krwi, stężenie mocznika, kreatyniny, aktywności aminotransferaz i stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy).

Jeśli sulfasalazyna jest nieskuteczna przez 3-6 miesięcy, podaje się czynnik biologiczny, infliksymab.

Zapalenie błony naczyniowej oka, gdy stosowane miejscowo deksametazonu, betametazonu w kroplach, podspojówkowo, retrobulbarly, a także stosowania kropli z lekami przeciwzapalnymi i rozszerzających źrenicę (w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka powinien przeprowadzić okulisty).

Chirurgiczne leczenie młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

Główne rodzaje leczenia chirurgicznego - protetyka stawów, tenotomia, kapsulotomia.

Wskazania do chirurgicznego leczenia młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów:

• ciężkie deformacje stawów, znaczne ograniczenie ruchomości stawów;
• zesztywnienie stawów (wykonywane są protezony stawowe);
• rozwój aseptycznej martwicy głowy głowy kości udowej (wykonywane są endoprotezy stawów biodrowych);
• wyrażone przykurcze stawów, niepodatne na leki i konserwatywne leczenie ortopedyczne (przeprowadzić tenotomię, kapsulotomię).