Ropnie mózgu i rdzenia kręgowego: przyczyny i patogeneza

Przyczyny ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Nie zawsze możliwe jest odizolowanie czynnika wywołującego zakażenie od zawartości ropnia mózgu. W około 25% przypadków zawartość ropnia jest sterylna. Spośród izolowanych patogenów ropniających krwi dominują paciorkowce (tlenowe i beztlenowe), często w połączeniu z bakteroidami (Bacteroides spp.). W ropniach krwiopochodnych, z ropniem płuc, często stwierdza się Enterobacteriaceae (w szczególności Proteus vulgaris). Te same patogeny są charakterystyczne dla otogennych ropni.

Przy przenikliwym urazie czaszkowo-mózgowym w patogenezie ropni mózgu przeważają gronkowce (przede wszystkim św. Aureus). Znaleziono również czynniki sprawcze z rodzaju Enterobacteriaceae.

U pacjentów z różnymi stanami niedoboru odporności (odbiór immunosupresorów po transplantacji narządów, zakażeniem HIV) wśród patogenów przeważa Aspergillus fumigatus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneza ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Główne sposoby przenikania infekcji do jamy czaszki i kanału kręgowego są następujące:

• hematogenny;
• otwarte przeszywające urazy czaszkowo-mózgowe lub uraz kręgosłupa;
• ropne procesy zapalne w zatokach przynosowych;
• zakażenie rany po interwencji neurochirurgicznej.

Warunki powstawania ropnia w przypadku infekcji to natura patogenu (wirulencja patogenu) i obniżenie odporności pacjenta. W krajach rozwiniętych najbardziej typowe są ropnie krwiaki. W krajach rozwijających się ropnie mózgu najczęściej powstają na tle przewlekłych procesów zapalnych w sąsiednich tkankach, co jest związane z niewystarczającym leczeniem tych ostatnich. W około 25% przypadków nie jest możliwe ustalenie źródła, które doprowadziło do powstania ropnia mózgu.

W ropniach krwiopochodnych źródłem zatorów bakteryjnych są najczęściej procesy zapalne w płucach (ropień płuca, choroba oskrzelowa, ropniak opłucnowy, przewlekłe zapalenie płuc). Zator bakteryjny jest fragmentem zakażonego skrzepliny z naczynia na obrzeżach ogniska zapalnego. Zakrzep wchodzi do dużego koła krążenia krwi i jest wprowadzany do naczyń mózgu przez prąd krwi, gdzie jest on przymocowany do naczyń o małej średnicy (arteriol, preapilarny lub kapilarny). Mniej ważne w patogenezie ropni są ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, przewlekłe bakteryjne zapalenie wsierdzia, sepsa i infekcje żołądkowo-jelitowe.

Przyczyną ropień mózgu u dzieci jest często „niebieski” wady serca, zwłaszcza tetralogia Fallot i oddechowego przeciekiem tętniczo-żylną (50% z nich są związane z zespołem Rendu-Osler - wiele dziedziczne teleangiektazje). Ryzyko wystąpienia ropnia mózgu u tych pacjentów wynosi około 6%.

Gdy pyo-procesy zapalne w zatokach obocznych nosa, ucha środkowego i wewnętrznego, rozprzestrzenianie się zakażenia mogą występować albo wstecznego sinusoidalny oponę i żyły mózgu, lub bezpośrednie przenikanie zakażenia przez opony twardej (pierwszy ukształtowany ograniczony ostrości zapalenia opon mózgowych i następnie - w ciągłym podziale mózgu). Mniej powszechne są ropnie zębopochodne.

Po przenikliwym i otwartym urazie czaszkowo-mózgowym ropnie mózgu mogą rozwinąć się w wyniku bezpośredniej infekcji w jamie czaszki. W czasie pokoju proporcja takich ropni nie przekracza 15%. W warunkach operacji bojowych znacznie się zwiększa (rany postrzałowe i wybuchowe).

Ropnie mózgu mogą również tworzyć się na tle wewnątrzczaszkowych powikłań zakaźnych po interwencji neurochirurgicznych (zapalenie opon mózgowych, zapalenie komórkowe). Z reguły pojawiają się u pacjentów z ciężką, osłabioną chorobą.

Patomorfologia

Tworzenie ropnia mózgu przebiega na kilku etapach. Początkowo rozwija się ograniczone zapalenie tkanki mózgowej - zapalenie mózgu ("wczesne cerebrate", zgodnie z nowoczesną terminologią anglojęzyczną). Czas trwania tego etapu wynosi do 3 dni. Na tym etapie proces zapalny jest odwracalny i można go rozwiązać spontanicznie lub przeciw antybiotykoterapii. W przypadku niewystarczającej ilości mechanizmów ochronnych i w przypadku niewystarczającego leczenia postępuje proces zapalny, a w dniach 4-9 dnia w jego centrum znajduje się wgłębienie wypełnione ropą, które może wzrosnąć. Około 10-13 dnia wokół ropnego ogniska zaczyna tworzyć się ochronna kapsułka tkanki łącznej, zapobiegając dalszemu rozprzestrzenianiu się procesu ropnego. Na początku trzeciego tygodnia kapsułka staje się gęstsza, tworząc wokół niej strefę glikozy. Dalszy przebieg ropnia mózgu wynika z wirulencji flory, reaktywności organizmu i adekwatności środków terapeutycznych i diagnostycznych. Czasami ropień ulega odwróceniu, ale częściej zwiększa się jego objętość wewnętrzna lub tworzy się nowe ogniska zapalne wzdłuż obwodu kapsułki.

Ropnie mózgu mogą być pojedyncze i wielokrotne.

Ropnie w przestrzeni podtwardówkowej lub nadtwardówkowej powstają rzadziej niż wewnątrzmózgowo. Takie ropnie są zwykle spowodowane miejscowym rozprzestrzenianiem się infekcji z sąsiednich ognisk ropnych w zatokach przynosowych, a także występują z otwartym urazem czaszkowo-mózgowym, zapaleniem szpiku kostnego kości czaszki. Podobnie jak w ropniach śródmózgowych, w przypadku ropni podtwardówkowych i zewnątrzoponowych może tworzyć się gęsta torebka tkanki łącznej. Jeśli to nie nastąpi, w odpowiedniej przestrzeni rozwija się rozproszone ropne zapalenie. Taki proces, jak w chirurgii ogólnej, nazywa się ropniem podtwardówkowy lub nadtwardówkowy.