Diagnoza bólu brzucha

W przypadku ostrego, intensywnego bólu brzucha lekarz rodzinny staje przed zadaniem nie tyle ustalenia rozpoznania nozologicznego, ile natychmiastowej oceny stopnia pilności choroby i konieczności pilnej interwencji chirurgicznej. Rozwiązanie tego problemu leży w gestii chirurga, ale wstępny wniosek wyciąga lekarz rodzinny. Jeśli pilność sytuacji nie jest oczywista, konieczne jest ustalenie wstępnej diagnozy, udzielenie pomocy i nakreślenie planu dodatkowych środków diagnostycznych, możliwych w warunkach ambulatoryjnych lub w szpitalu, w zależności od stanu pacjenta.

Odpowiedź na te pytania powinna opierać się przede wszystkim na przeprowadzeniu wywiadu oraz badaniu fizykalnym.

Podczas przeprowadzania wywiadu z pacjentem należy zadać mu następujące pytania:

1. kiedy wystąpił ból brzucha i jak długo trwał;
2. jak choroba rozwinęła się – nagle czy stopniowo;
3. jakie mogą być możliwe przyczyny bólu - zła jakość pożywienia, uraz, leki, przebyte choroby narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej, kręgosłupa;
4. jaka jest lokalizacja, zasięg i częstość występowania bólu brzucha (miejscowy, rozproszony);
5. jaka jest intensywność i charakter bólu brzucha: ostry, tępy, kolkowy, krótkotrwały, długotrwały, stały itp.;
6. jakie są towarzyszące objawy: gorączka, wymioty, biegunka, zaparcia i gazy.

Podczas badania przedmiotowego należy ocenić ogólny stan pacjenta: pozycję w łóżku i zachowanie, twarz, język, kolor skóry, częstość oddechów i tętno, ciśnienie krwi; należy osłuchiwać płuca, serce i naczynia krwionośne. Podczas badania brzucha należy określić jego konfigurację, wielkość, udział w akcie oddychania, bolesność, napięcie mięśni, objawy otrzewnowe i dźwięki perystaltyczne. Należy stosować delikatne, ostrożne palpacje, stosując bardziej racjonalne techniki, na przykład objaw Szczetkina-Blumberga można zastąpić lekkim opukiwaniem brzucha, a identyfikację ochrony mięśni - kaszlem. Wywiad i badanie przedmiotowe pozwalają odróżnić ból trzewny od chorób narządów pustych, a ból somatyczny od podrażnienia otrzewnej ściennej.

Podczas badania pacjenta należy stosować metody diagnostyczne zapewniające wystarczającą wiarygodność, tj. wiarygodność wyników z punktu widzenia czułości i swoistości metody; niskie ryzyko dla pacjenta, niskie koszty czasowe. To ostatnie jest szczególnie ważne w sytuacjach nagłych. Wymagania te spełnia przede wszystkim szczegółowy wywiad i obiektywne badanie, które uważa się za bardziej wartościowe w porównaniu z wszelkimi badaniami instrumentalnymi i laboratoryjnymi i w większości przypadków rozstrzygają diagnozę lub określają taktykę postępowania z pacjentem.

Za główne, najbardziej informatywne metody dodatkowego badania takich pacjentów uważa się obecnie endoskopię (z ewentualną biopsją), ultrasonografię i badania laboratoryjne. Do tych ostatnich zalicza się ogólne badanie krwi (leukocytoza!), badanie krwi na amylazę, fosfatazę alkaliczną, cukier, bilirubinę. Badania rentgenowskie często dostarczają jedynie prawdopodobnych danych, dlatego lepiej stosować je w szczególnych wskazaniach: jeśli istnieje podejrzenie niedrożności mechanicznej jelit (czułość metody wynosi 98%), perforacji narządu pustego (60%), kamieni (64%) - brane są pod uwagę tylko wyniki pozytywne.

Na podstawie badania klinicznego pacjenta z ostrym bólem brzucha, możliwe są 3 alternatywne rozwiązania:

• hospitalizacja w trybie nagłym;
• planowana hospitalizacja;
• obserwacja i badanie ambulatoryjne.

Wszyscy pacjenci z objawami zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit lub zakrzepicy krezki wymagają pilnej hospitalizacji w oddziale chirurgicznym w pierwszej kolejności. Następnie trafiają pacjenci z silnym, długotrwałym lub nawracającym bólem, zwłaszcza z objawami stanu zapalnego i/lub zaburzeń sercowo-naczyniowych, w tym podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki.

Pozostali pacjenci mają niższy stopień „pilności” i podlegają planowanej hospitalizacji, zwykle w oddziałach terapeutycznych lub, jak w przypadku przewlekłego bólu, są badani ambulatoryjnie. Do tej grupy należą pacjenci z kamieniami żółciowymi lub kamicą dróg moczowych, ostrym zapaleniem żołądka i jelit oraz chorobami pozabrzusznymi, które mogą powodować ostry ból, ale nie ostry brzuch.

Aby uniknąć wielu niepotrzebnych badań, ważne jest uwzględnienie informacji anamnestycznych, które pozwalają odróżnić patologię organiczną jelit od patologii czynnościowej.

Szybki rozwój objawów i ich progresja wskazują na chorobę organiczną. W przypadku zespołu jelita drażliwego biegunka lub po prostu częste wypróżnienia z bólem, a także widoczne wzdęcia, są obserwowane znacznie częściej niż w przypadku chorób organicznych. Objawy takie jak uczucie pełności w jamie brzusznej, niepełne opróżnianie i śluz w stolcu są na granicy wiarygodności. Uwzględnienie tych objawów pomaga ustalić diagnozę u osób młodych i w średnim wieku. U osób starszych zawsze wymagane jest pełne badanie gastroenterologiczne zgodnie z danymi z wywiadu i badania.

Diagnostyka różnicowa patologii czynnościowej i organicznej jelit

Podpisać	Zespół jelita drażliwego	Choroba jelit organiczna
Wiek	Mniej niż 50 lat	Ponad 50 lat
Czas trwania anamnezy	Lata	Miesiące
Cechy bólu	Rozproszone, o zmiennej lokalizacji i intensywności	Wyraźnie zlokalizowane, często napadowe, nocne, krótkotrwałe
Połączenie	Z czynnikami psycho-emocjonalnymi	Z jedzeniem
Defekacja	Rano	W nocy
W stolcu też jest krew	NIE	Może
Utrata wagi	NIE	Dostępny
Zaburzenia psychowegetatywne	Tam są	Zwykle nie
Badanie krwi	Brak cech szczególnych	Niedokrwistość, podwyższone OB

Jeśli występują objawy organicznej choroby jelit, należy wykluczyć raka jelita, nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, terminalne zapalenie jelita krętego (chorobę Leśniowskiego-Crohna) i zapalenie uchyłków jelita grubego. Wszystkie te choroby mają pewne wspólne objawy: osłabienie, utratę wagi, gorączkę, krew w stolcu, niedokrwistość, leukocytozę i podwyższone OB.

Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego i końcowe zapalenie jelita krętego mają charakterystyczne objawy pozabrzuszne: zapalenie stawów, zmiany skórne (guzkowy lub mnogi wysiękowy rumień, wysypka), zapalenie tęczówki, powiększone węzły chłonne. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i zapalenia uchyłków dotknięta jest głównie okrężnica zstępująca, która jest bolesna i pogrubiała przy palpacji, a często występują parcie na stolec i zmiany zapalne okołoodbytnicze. Badanie per rectum, rektoskopia i irygoskopia są ważne dla rozpoznania. W przypadku zapalenia uchyłków może wystąpić zwężenie światła jelita, wypełnienie ubytków, co wymaga biopsji błony śluzowej w celu wykluczenia guza.

Zapaleniu jelita krętego terminalnego częściej towarzyszą objawy miejscowe w okolicy krętniczo-kątniczej u osób młodych: bolesne skupiska, przetoki, biegunka, biegunka tłuszczowa, zespół złego wchłaniania. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania rentgenowskiego (sztywność i zwężenie światła jelita) oraz kolonoskopii z biopsją celowaną.

Guzy jelit dają podobne objawy, jednak występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku i wymagają szczegółowego badania rentgenowskiego i endoskopowego.

Diagnostyka różnicowa bólu brzucha obejmuje następujące choroby: wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku, rak żołądka, zapalenie trzustki, rak trzustki, choroby pęcherzyka żółciowego, zarażenie robakami pasożytniczymi, nadużywanie środków przeczyszczających, guzy jelita cienkiego i grubego.

Podczas diagnostyki różnicowej przewlekłego bólu brzucha należy wziąć pod uwagę jego lokalizację, a także obecność lub brak niestrawności, zaburzeń jelitowych i innych towarzyszących objawów.

Należy podkreślić, że wytyczną doboru i kolejności badań diagnostycznych w chorobach jelit są dane z wywiadu i badania przedmiotowego, którymi powinien dysponować każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji.

Przy diagnozowaniu bólu brzucha nie należy zapominać o istnieniu bólu związanego z odruchami trzewno-trzewnymi, trzewno-mięśniowymi i trzewno-skórnymi. Powstają one w wyniku przełączania impulsów aferentnych z włókien współczulnych z dotkniętego narządu do odpowiadających im segmentów somatycznego układu nerwowego. Znaczenie diagnostyczne pojawienia się takiego odbitego bólu zostało po raz pierwszy opisane przez A. Zakharyina i G. Geda (1989), a ich strefy przedstawiono w formie diagramu. Ustalając strefy bólu i porównując ich granice z podanym diagramem, można założyć, który narząd wewnętrzny jest dotknięty. Jednak ból w tych samych strefach może występować w chorobach różnych narządów.

W związku z tym diagnostyka różnicowa i diagnostyczna zespołu bólowego brzucha jest zadaniem bardzo trudnym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]