Diagnoza bólu serca

Diagnostyka różnicowa bólu w okolicy serca

Nietypowa odmiana dławicy piersiowej

Należy od razu podkreślić, że ból w okolicy serca wymaga początkowo kardiologicznej analizy klinicznej i paraklinicznej. Na pewnym etapie obserwacji neurologicznej pacjent może odczuwać ból związany z uszkodzeniem serca. Szereg objawów wymaga szczególnej uwagi jako wskazujących na możliwy wieńcowy charakter bólu. Tak więc krótkie ataki (w niektórych przypadkach przedłużające się - do godziny) za mostkiem lub przymostkowe uciskające, ściskające, piekące (czasem inne lokalizacje), związane z wysiłkiem fizycznym, emocjami (czasem bez wyraźnego powodu), wymagające zatrzymania się pacjenta w chodzeniu, łagodzone nitrogliceryną, z napromieniowaniem lewego ramienia, łopatki, żuchwy (możliwe są również inne lokalizacje lub w ogóle bez napromieniowania), wymagają oceny w celu wykluczenia możliwego charakteru dławicy piersiowej.

Osteochondroza kręgosłupa

W niektórych przypadkach osteochondroza kręgosłupa (szyjnego, piersiowego) wraz z typowymi zaburzeniami neurologicznymi może również powodować ból w okolicy serca. Fakt ten doprowadził w ostatnich latach do hiperdiagnostyki osteochondrozy jako możliwej przyczyny bólu w okolicy serca, co powoduje częste błędy w diagnostyce zarówno organicznych chorób serca, jak i chorób wegetatywno-diagnostycznych. Związek bólu z ruchami kręgosłupa (zgięcie, wyprost, skręty szyi i tułowia), nasilony ból przy kaszlu, kichaniu, wysiłku, obecność zaburzeń czuciowych (subiektywny ból i wykryty podczas badania przedmiotowego) w odpowiednich strefach, zmiany odruchowe, miejscowy ból podczas opukiwania wyrostków kolczystych i palpacji punktów przykręgosłupowych, zmiany w spondylogramie - te i inne objawy pozwalają stwierdzić obecność objawów osteochondrozy tej lub innej lokalizacji u pacjenta.

Należy podkreślić, że wykrycie powyższych objawów nie jest jeszcze wystarczającym argumentem na rzecz związku między bólem w okolicy serca a obecnością zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Szczegółowy wywiad, za pomocą którego sekwencja czasowa pojawienia się objawów, charakterystyczne cechy zjawiska bólowego i ścisły związek z dynamiką innych objawów klinicznych, zmniejszenie objawów w trakcie leczenia osteochondrozy pozwalają na przyjęcie spondylogennego charakteru bólu w okolicy serca.

Zespoły mięśniowo-powięziowe

Zespoły mięśniowo-powięziowe mogą być jednym z objawów osteochondrozy kręgosłupa, ale mogą mieć też inną genezę. W ostatnich latach zaczęto je rozpatrywać w ramach koncepcji klinicznie wyrażonej w objawach miejscowego hipertonusu mięśniowego. Ból jest często związany ze zmianami mięśniowo-powięziowymi w mięśniach piersiowych większych i mniejszych. Zjawiska bólu odruchowego w tym obszarze otrzymały w literaturze nazwę zespołu pectalgic lub zespołu przedniej ściany klatki piersiowej. Ból mięśni przy palpacji, znaczna redukcja bólu przy stosowaniu blokad, terapii manualnej i technik relaksacji poizometrycznej mają wartość diagnostyczną.

Zespół zaburzonej autonomicznej regulacji rytmu serca

Najczęstszymi objawami arytmii serca w ramach zaburzeń autonomicznych są tachykardia, bradykardia i dodatkowe skurcze.

Tachykardia

Tachykardię zatokową (zwykle od 90 do 130-140 na 1 minutę) można zaobserwować zarówno w stałych, jak i napadowych zaburzeniach wegetatywnych. Subiektywne odczucia wyrażają się w obecności skarg na przyspieszone tętno, uczucie, że „serce mocno uderza w klatkę piersiową” itp. Z reguły zbieżność subiektywnych odczuć przyspieszonej pracy serca z obiektywnymi badaniami EKG występuje tylko u połowy pacjentów. Oprócz powyższych dolegliwości pacjenci odczuwają inne nieprzyjemne odczucia - ogólne osłabienie, duszność, zawroty głowy i lęk przed śmiercią w przypadku kryzysu wegetatywnego. Ważną cechą tachykardii jest jej labilność i wahania, zależne od obecności szeregu czynników prowokujących (lęk, wysiłek fizyczny, przyjmowanie pokarmów, picie kawy, herbaty, alkoholu itp.). U niektórych pacjentów silnym prowokatorem tachykardii jest próba hiperwentylacji. Należy dodać, że u niektórych pacjentów tachykardia może być dość uporczywa, nie reagująca na naparstnicę i nowokainamid, ale może reagować na beta-blokery. W takich przypadkach, oprócz wykluczenia organicznej choroby serca, diagnostyka różnicowa powinna obejmować tyreotoksykozę.

Tachykardia występująca napadowo w strukturze kryzysu wegetatywnego wymaga różnicowania z atakiem napadowej tachykardii. Ta ostatnia charakteryzuje się nagłym początkiem i zanikiem, większym nasileniem tachykardii (130-180 na 1 min dla częstoskurczu komorowego i 160-220 na 1 min dla częstoskurczu przedsionkowego), zmianami w EKG (deformacja lub zniekształcenie fali P, zaburzenie przewodzenia itp.).

Bradykardia

Spowolnienie akcji serca (mniej niż 60 na 1 minutę) w ramach zespołu dystonii wegetatywnej występuje znacznie rzadziej niż tachykardia. Najczęstszą dolegliwością jest uczucie kołatania serca, wrażenie, że tętno słabnie lub zanika. Takie nieprzyjemne, bolesne odczucia szczególnie gwałtownie nasilają się podczas rozwoju kryzysu wegetatywnego o charakterze błędno-wyspowym lub podczas kryzysu z wyraźną hiperwentylacją, gdy chory oddycha rzadko, głęboko i napięciowo.

Utrzymująca się bradykardia wymaga dokładnej diagnostyki kardiologicznej w celu wykluczenia „zespołu chorego węzła zatokowego”, któremu towarzyszą również inne zaburzenia serca.

Arytmia pozaskurczowa

Występowanie dodatkowych skurczów jest najczęstszą patofizjologiczną podstawą występowania większości nieprzyjemnych doznań ze strony serca: szarpnięć, wstrząsów, kołatania serca, „zamrożenia”, duszności, zawrotów głowy, uderzeń gorąca w głowę itp.

Częstość występowania dodatkowych skurczów u chorych z dysfunkcją układu autonomicznego sięga 30%. Wynika to z faktu, że dodatkowe skurcze subkliniczne są również dość powszechne w populacji i wynoszą (przy całodobowym monitorowaniu) 31% w spoczynku i 33,8% w czasie wysiłku fizycznego.

Podobnie jak inne zaburzenia rytmu, arytmia pozaskurczowa wpisuje się w zespół zaburzeń autonomicznych i jest ściśle związana z objawami psychowegetatywnymi, zależy od ich dynamiki i ulega redukcji pod wpływem leków psychotropowych, psychoterapii i ćwiczeń oddechowych.

Zespół zaburzeń autonomicznej regulacji ciśnienia tętniczego

Wahania ciśnienia tętniczego krwi jako objaw zespołu dysdynamicznego (obok zespołu kardiologicznego i zespołu dysrytmicznego) w dystonii wegetatywnej występują u 36% chorych.

Zespół nadciśnienia tętniczego

Zespół nadciśnienia tętniczego z dysfunkcją autonomiczną (przemijające, labilne, niestabilne, psychogenne nadciśnienie) występuje u 16% chorych. Najczęściej dolegliwości wyrażają się obecnością bólu głowy (uciskającego, ściskającego, pulsującego, palącego, pękającego), ciężkości, splątania w głowie, ogólnego osłabienia i innych objawów zespołu psychowegetatywnego. Cechą zmian psychicznych jest wyraźne napięcie afektywne pacjentów w ramach najczęściej różnych zespołów nerwicowych (hipochondrycznych, lękowych, depresyjnych, astenicznych). U niektórych pacjentów występują wyraźne zaburzenia fobiczne, pacjenci aktywnie poszukują przyczyny choroby i sposobów jej leczenia. Objawy wegetatywne są różnorodne i odzwierciedlają obecność stałych i napadowych objawów zespołu psychowegetatywnego u pacjenta. Wartości ciśnienia tętniczego są zwykle umiarkowane - 150-160 / 90-95 mm Hg. Wzrosty ciśnienia tętniczego są najbardziej wyraźne podczas napadu wegetatywnego; poza paroksyzmem obserwuje się dużą labilność ciśnienia tętniczego, często zależną od stanu emocjonalnego chorych. W strukturze zespołu psychowegetatywnego dość powszechne są zjawiska algiczne: bóle głowy, bóle serca, kręgosłupa.

Do określenia zmienności ciśnienia tętniczego można posłużyć się techniką wielokrotnych pomiarów ciśnienia tętniczego – na samym początku rozmowy z pacjentem oraz jeszcze trzykrotnie pod koniec rozmowy.

W celu diagnostyki różnicowej konieczne jest odróżnienie nadciśnienia dystonicznego od nadciśnienia jako wczesnej manifestacji nadciśnienia. To ostatnie charakteryzuje się bardziej stabilnymi wskaźnikami podwyższonego ciśnienia krwi, zmianami dna oka i EKG. Kryzysy nadciśnieniowe, w przeciwieństwie do napadów wegetatywnych, są krótsze (napady wegetatywne mogą trwać od 30 minut do kilku godzin). Ciśnienie krwi najczęściej osiąga wyższe wartości, mogą występować silne bóle głowy z wymiotami; objawy afektywne są mniej wyraźne. W związku z możliwym połączeniem dwóch typów napadów (hipertonicznego i wegetatywnego) u jednego pacjenta należy skupić się na kryteriach zidentyfikowanych w okresie beznapadowym, biorąc pod uwagę określone objawy w dynamice.

Zespół niedociśnienia tętniczego

Zespół ten (105-90/60-50 mm Hg) najczęściej występuje u osób o konstytucji astenicznej i z przewagą tonu przywspółczulnego układu nerwowego autonomicznego. Niedociśnienie tętnicze, będące wyrazem zespołu psychowegetatywnego w formie „przewlekłej”, a raczej trwałej, obserwuje się w połączeniu z uporczywymi zaburzeniami astenicznymi.

Pacjenci skarżą się na bóle głowy o różnym charakterze, ale najczęściej przeważają bóle głowy typu naczyniowo-migrenowego. Pulsujący ból głowy w niektórych przypadkach nasila się i osiąga poziom intensywności niemal migrenowej (niedociśnienie i migrena są dość powszechną sytuacją). Ostry spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do wystąpienia stanów omdlenia. U pacjentów często występują objawy ortostatyczne, wyrażające się zawrotami głowy lub stanem lipotymicznym.

Bólowi głowy często towarzyszą zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi przy chodzeniu, ból w okolicy serca, kołatanie serca oraz uczucie duszności.

Utrzymujący się spadek ciśnienia tętniczego krwi wymaga wykluczenia utajonej przewlekłej niewydolności nadnerczy u pacjentów.

Zespół labilności ciśnienia tętniczego

Najbardziej charakterystycznym objawem dystonii wegetatywnej jest właśnie labilność ciśnienia tętniczego. Opisane powyżej przejściowe epizody jego wzrostu lub spadku są w istocie różnymi objawami zespołu labilności ciśnienia tętniczego, które wraz z labilnością regulacji rytmu serca stanowią prawdziwą treść pojęcia dystonii sercowo-naczyniowej.

Ważne jest, aby zauważyć, że niestabilność dystoniczna jest odbiciem tej samej labilności sfery emocjonalnej i mechanizmów regulacji neuroendokrynnej. Jednocześnie czynniki powodujące wahania ciśnienia tętniczego mogą być niezwykle polimorficzne: efekty psychogenne, wahania meteorologiczne, dysfunkcje endokrynologiczne itp.

Z reguły u pacjentów występuje kombinacja różnych zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego i innych narządów wewnętrznych.

Zespół nieprawidłowości elektrokardiograficznych

Specjalne badanie EKG u pacjentów z zaburzeniami autonomicznymi ujawniło następujące rodzaje zmian w EKG:

1. Wzrost amplitudy dodatniej fali T jest zwykle rejestrowany w odprowadzeniach po prawej stronie klatki piersiowej i łączy się ze wzrostem odcinka S- T w tych samych odprowadzeniach.
2. Zaburzenia rytmu i automatyzmu wyrażają się w rejestracji w EKG zaburzeń rytmu serca różnego rodzaju, dodatkowych skurczów, tachykardii zatokowej i bradykardii.
3. Zmiany odcinka ST i załamka T występują najczęściej u pacjentów z dysfunkcją autonomiczną. Występuje okresowe obniżenie, wahania odcinka ST i odwrócenie dodatniego załamka T. Występuje również pseudowieńcowe uniesienie odcinka ST powyżej izoliny - zespół wczesnej lub przedwczesnej repolaryzacji. Badacze wiążą genezę tego zespołu z niedoskonałością neurowegetatywnej kontroli aktywacji elektrycznej serca z przewagą wpływów przywspółczulnych.

Problemy patogenezy i powstawania symptomów tonicznych objawów sercowo-naczyniowych

W ostatnich latach objawy dystonii sercowo-naczyniowej stały się przedmiotem ukierunkowanych badań krajowej szkoły wegetologów.

W rzeczywistości analiza zaburzeń sercowo-naczyniowych była źródłem podstawowych pojęć szerszego problemu - dystonii autonomicznej w ogóle. W monografii AM Veina i in. (1981), podsumowującej 20 lat badań nad problemem patologii autonomicznej, oraz w kolejnych publikacjach zespołu Rosyjskiego Centrum Autonomicznego, szczegółowo opisano współczesne poglądy na patogenezę zaburzeń autonomicznych (w tym sercowo-naczyniowych), z których zdecydowana większość ma charakter psychogenny. Pokazano wielowymiarowość struktury mechanizmów patogenetycznych zespołu dystonii autonomicznej. Zastosowanie funkcjonalnego podejścia neurologicznego pozwoliło na zidentyfikowanie podstawowych mechanizmów patogenezy, które wyrażają się w zaburzeniu homeostazy aktywacji mózgowej, zaburzeniu funkcji integracyjnej niespecyficznych układów mózgowych (zespół dezintegracji) oraz na ustalenie roli układów ergotropowych i trofotropowych w mechanizmach zaburzeń autonomicznych. Przedstawiono występowanie zaburzeń organizacji dobowej funkcji autonomicznych i zaburzeń interakcji między półkulami mózgu u chorych z zaburzeniami autonomicznymi.

W ostatnich latach ujawniono istotną rolę dysfunkcji oddechowej – obligatoryjnego przejawu zaburzeń psychowegetatywnych – w niektórych mechanizmach powstawania objawów w zaburzeniach wegetatywnych, w tym sercowo-naczyniowych. Biorąc pod uwagę udział dysfunkcji oddechowej, a ściślej przejawów hiperwentylacji, w symptomatogenezie różnych rozpatrywanych zjawisk klinicznych, należy podkreślić:

1. zmiana (zniekształcenie) wzorca oddechowego, polegająca na zmniejszeniu ruchomości przepony (bezwładność, blokada przepony), która występuje u 80% pacjentów z dysfunkcją autonomiczną (podczas badania rentgenowskiego). Prowadzi to do naruszenia wskaźników kardioprzeponowych;
2. zatrzymanie przeponowej części oddechowej prowadzi do kompensacyjnej hiperfunkcji mięśni międzyżebrowych, pochyłych, piersiowych, a także mięśni ramion, co wywołuje bóle mięśniowe i miejscową hipertoniczność – podłoże bólu w okolicy klatki piersiowej, w okolicy serca;
3. alkaloza hipokapniczna (oddechowa), według wielu autorów, może wpływać na zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen poprzez skurcz tętnic wieńcowych i wzrost powinowactwa hemoglobiny do tlenu, co jest naturalnie spotykane w hipokapnii i alkalozie (efekt Bohra). Rola hipokapnii w szerokich i wielowymiarowych mechanizmach powstawania objawów jest rozważana w pracy L. Freemana, P. Nixona (1985).

Interesujące możliwości nowego podejścia do analizy patogenezy i powstawania symptomów chorób układu sercowo-naczyniowego przedstawiają badania obwodowej niewydolności autonomicznej. Jednocześnie analiza odruchów sercowo-naczyniowych u pacjentów z napadami autonomicznymi pozwoliła na identyfikację pośrednich objawów niewydolności autonomicznej, głównie części przywspółczulnej, co może wskazywać na jej charakter czynnościowy.

Z praktycznego punktu widzenia, przede wszystkim ważne jest dokładne scharakteryzowanie bólu w klatce piersiowej, co pozwoli natychmiast zakwalifikować pacjenta do jednej z następujących kategorii: z typowymi pod każdym względem atakami dławicy piersiowej; z bólem w sercu, który jest wyraźnie nietypowy i nietypowy dla dławicy piersiowej.

Aby uzyskać te cechy, konieczne jest zadawanie lekarzowi aktywnych pytań wyjaśniających dotyczących wszystkich okoliczności wystąpienia, ustania i wszystkich cech bólu, tzn. lekarz nigdy nie powinien zadowalać się wyłącznie historią pacjenta. Aby ustalić dokładną lokalizację bólu, należy poprosić pacjenta o wskazanie palcem, gdzie boli i gdzie ból promieniuje. Pacjenta należy zawsze ponownie sprawdzić i zapytać, czy ból występuje w innych miejscach i gdzie dokładnie. Ważne jest również ustalenie rzeczywistego związku między bólem a aktywnością fizyczną: czy ból pojawia się podczas jej wykonywania i czy zmusza pacjenta do jej przerwania, czy też pacjent zauważa pojawienie się bólu jakiś czas po wykonaniu obciążenia. W drugim przypadku prawdopodobieństwo wystąpienia dusznicy bolesnej jest znacznie zmniejszone. Ważne jest również, czy ból występuje zawsze przy mniej więcej takim samym obciążeniu, czy też zakres tego ostatniego znacznie się różni w różnych przypadkach. Ważne jest, aby dowiedzieć się, czy mówimy o aktywności fizycznej wymagającej określonego wydatku energetycznego, czy tylko o zmianie pozycji ciała, ruchach ramion itp. Ważne jest, aby zidentyfikować pewien stereotyp warunków wystąpienia i ustania bólu oraz ich cechy kliniczne. Brak tego stereotypu, zmienne warunki wystąpienia i ustania bólu, różna lokalizacja, napromieniowanie i charakter bólu zawsze sprawiają, że można mieć wątpliwości co do diagnozy.

Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej na podstawie danych z wywiadu

Parametry diagnostyczne bólu	Typowe dla dławicy piersiowej	Nietypowe dla dławicy piersiowej
Charakter	Ściskanie, ściskanie	Kłujący, bolesny, przeszywający, palący
Lokalizacja	Dolna trzecia część mostka, przednia powierzchnia klatki piersiowej	U góry, pod lewym obojczykiem, w okolicy pachowej, tylko pod łopatką, w lewym barku, w różnych miejscach
Naświetlanie	W lewym barku, ramieniu, palcach IV i V, szyi, żuchwie	W palcach I i II ręki lewej, rzadziej w szyi i żuchwie
Warunki pojawienia się	Podczas wysiłku fizycznego, w stanach nadciśnienia tętniczego, atakach tachykardii	Podczas obracania się, pochylania, poruszania ramionami, głębokiego oddychania, kaszlu, spożywania dużych posiłków, w pozycji leżącej
Czas trwania	Do 10-15 min.	Krótkoterminowe (sekundy) lub długoterminowe (godziny, dni) lub o różnym czasie trwania
Zachowanie pacjenta w czasie bólu	Chęć odpoczynku, niemożność kontynuowania obciążenia	Długotrwały niepokój, poszukiwanie wygodnej pozycji
Warunki zatrzymania bólu	Zaprzestań ćwiczeń, odpocznij, zażyj nitroglicerynę (przez 1-1,5 minuty)	Zmiana pozycji na siedzącą lub stojącą, chodzenie, przyjmowanie innych wygodnych pozycji, przyjmowanie leków przeciwbólowych, leków zobojętniających kwas żołądkowy
Objawy towarzyszące	Trudności w oddychaniu, kołatanie serca, przerwy

Należy również wyjaśnić rzeczywisty wpływ nitrogliceryny i nigdy nie zadowalać się słowami pacjenta, że pomaga. Pewne ustanie bólu serca w ciągu 1-1,5 minuty po jej zażyciu ma wartość diagnostyczną.

Określenie specyfiki bólu serca wymaga oczywiście czasu i cierpliwości ze strony lekarza, ale wysiłki te niewątpliwie znajdą swoje uzasadnienie w późniejszej obserwacji pacjenta, tworzącej solidną podstawę diagnostyczną.

Jeśli ból jest nietypowy, całkowity lub niecałkowity, zwłaszcza przy braku lub niewielkim nasileniu czynników ryzyka (np. u kobiet w średnim wieku), należy przeanalizować inne możliwe przyczyny powstawania bólu serca.

Należy pamiętać, że w praktyce klinicznej najczęściej występują 3 rodzaje bólu pozasercowego, które mogą symulować chorobę niedokrwienną serca: ból w chorobach przełyku, kręgosłupa i ból nerwicowy. Trudności w ustaleniu rzeczywistej przyczyny bólu w klatce piersiowej są związane z faktem, że struktury trzewne (płuca, serce, przepona, przełyk) wewnątrz klatki piersiowej mają nakładające się unerwienie z włączeniem autonomicznego układu nerwowego. W patologii tych struktur odczucia bólowe o zupełnie różnym pochodzeniu mogą mieć pewne podobieństwo w lokalizacji i innych cechach. Z reguły pacjentowi trudno jest zlokalizować ból z wewnętrznych, głęboko położonych narządów, a znacznie łatwiej - z formacji powierzchownych (żebra, mięśnie, kręgosłup). Cechy te determinują możliwość diagnostyki różnicowej bólu serca na podstawie danych klinicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]