Diagnoza kamicy żółciowej

Choroba kamicy żółciowej często przebiega bezobjawowo (przebieg utajony obserwuje się u 60-80% osób z kamicą żółciową i u 10-20% osób z kamieniami w przewodzie żółciowym wspólnym), a kamienie są wykrywane przypadkowo podczas badania USG. Rozpoznanie choroby kamicy żółciowej opiera się na danych klinicznych (najczęstszą odmianą u 75% pacjentów jest kolka żółciowa) i wynikach badania USG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacja chirurgiczna jest konieczna, jeśli istnieją wskazania do leczenia operacyjnego kamicy żółciowej, aby zadecydować o sposobie interwencji chirurgicznej.

Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń czynnościowych powinni zostać skierowani na konsultację do neuropsychiatry.

Plan badania w przypadku podejrzenia kamicy żółciowej

Dokładny wywiad i badanie fizykalne (identyfikacja typowych objawów kolki żółciowej, objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego).

Przeprowadzenie badania USG jako metody pierwszego rzutu lub innych badań, które umożliwiają wizualizację kamieni żółciowych. Jednak nawet jeśli kamienie nie zostaną wykryte dostępnymi metodami, prawdopodobieństwo ich obecności w przewodzie żółciowym wspólnym ocenia się jako wysokie w przypadku występowania następujących objawów klinicznych i laboratoryjnych:

• żółtaczka;
• poszerzenie dróg żółciowych, w tym wewnątrzwątrobowych, na podstawie danych ultrasonograficznych;
• zmienione wyniki badań czynności wątroby (bilirubina całkowita, ALT, AST, gamma-glutamylotranspeptydaza, fosfataza alkaliczna; ta ostatnia wzrasta w przypadku cholestazy spowodowanej niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego).

Badania laboratoryjne są konieczne w celu wykrycia przewlekłej niedrożności dróg żółciowych lub wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Jednym z ważniejszych celów diagnostycznych powinno być rozróżnienie niepowikłanego przebiegu kamicy żółciowej (bezobjawowe nosicielstwo kamieni, niepowikłana kolka żółciowa) od dodania możliwych powikłań (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie dróg żółciowych itp.), wymagających bardziej agresywnego postępowania leczniczego.

Diagnostyka laboratoryjna kamicy żółciowej

W przypadku niepowikłanej kamicy żółciowej zmiany w wynikach badań laboratoryjnych nie są typowe.

W przebiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i towarzyszącego zapalenia dróg żółciowych możliwe jest wystąpienie leukocytozy (11-15x109 ^/ l), zwiększenie OB, zwiększenie aktywności aminotransferaz surowicy, enzymów cholestazy – fosfatazy alkalicznej, γ-glutamylotranspeptydazy (GGT) oraz zwiększenie stężenia bilirubiny [do 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Obowiązkowe badania laboratoryjne

Ogólne badania kliniczne:

• kliniczne badanie krwi. Leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo nie jest charakterystyczna dla kolki żółciowej. Zazwyczaj występuje przy dodaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia dróg żółciowych;
• retikulocyty;
• współprogramować;
• ogólna analiza moczu;
• stężenie glukozy we krwi.

Wskaźniki metabolizmu lipidów: całkowity cholesterol we krwi, lipoproteiny o niskiej gęstości, lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości.

Badania czynności wątroby (ich wzrost jest związany z kamicą przewodową i niedrożnością dróg żółciowych):

• DZIAŁAĆ;
• ALT;
• y-glutamylotranspeptydaza;
• wskaźnik protrombiny;
• fosfataza alkaliczna;
• bilirubina: całkowita, bezpośrednia.

Enzymy trzustkowe: amylaza we krwi, amylaza w moczu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dodatkowe badania laboratoryjne

Badania czynnościowe wątroby:

• albumina surowicy;
• elektroforeza białek surowicy;
• próba tymolowa;
• test sublimacji.

Markery wirusa zapalenia wątroby:

• HB _s Ag (antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B);
• anty-HB _c (przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B);
• anty-HCV (przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C).

Enzymy trzustkowe:

• lipaza krwi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka instrumentalna kamicy żółciowej

Jeśli istnieje uzasadnione klinicznie podejrzenie kamicy żółciowej, najpierw konieczne jest wykonanie badania USG. Rozpoznanie kamicy żółciowej potwierdza się za pomocą tomografii komputerowej (TK), cholangiopankreatografii metodą rezonansu magnetycznego i ERCP.

Obowiązkowe studia instrumentalne

Ultrasonografia narządów jamy brzusznej jest najbardziej dostępną metodą o wysokiej czułości i swoistości wykrywania kamieni żółciowych: w przypadku kamieni w pęcherzyku żółciowym i przewodzie pęcherzykowym czułość USG wynosi 89%, swoistość 97%; w przypadku kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym czułość jest mniejsza niż 50%, swoistość 95%. Konieczne jest ukierunkowane wyszukiwanie:

• poszerzenie dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych; kamienie w świetle pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
• objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w postaci pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego o więcej niż 4 mm i wykrycia „podwójnego obrysu” ściany pęcherzyka żółciowego.

Prześwietlenie okolicy pęcherzyka żółciowego: czułość metody w wykrywaniu kamieni żółciowych wynosi mniej niż 20% ze względu na ich częstą przezierność.

FEGDS: wykonuje się w celu oceny stanu żołądka i dwunastnicy oraz zbadania brodawki głównej dwunastnicy w przypadku podejrzenia kamicy przewodowej.

[ 17 ], [ 18 ]

Dodatkowe studia instrumentalne

Cholecystografia doustna lub dożylna. Istotnym wynikiem badania może być „odłączony” pęcherzyk żółciowy (kontrastowane są drogi żółciowe poza wątrobą, a pęcherz nie jest określany), co wskazuje na obliterację lub zablokowanie przewodu pęcherzykowego.

TK narządów jamy brzusznej (pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe, wątroba, trzustka) z ilościowym określeniem współczynnika osłabienia kamieni żółciowych wg Hounsfielda; metoda pozwala pośrednio ocenić skład kamieni na podstawie ich gęstości.

ERCP jest niezwykle informatywną metodą badania przewodów zewnątrzwątrobowych w przypadku podejrzenia kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym lub w celu wykluczenia innych chorób i przyczyn żółtaczki mechanicznej.

Dynamiczna cholescyntygrafia pozwala ocenić drożność dróg żółciowych w przypadkach, gdy wykonanie ERCP jest trudne. U pacjentów z kamicą żółciową stwierdza się zmniejszenie szybkości przedostawania się radiofarmaceutyku do pęcherzyka żółciowego i jelita.

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego pozwala wykryć kamienie w przewodach żółciowych, które są niewidoczne w badaniu USG. Czułość 92%, swoistość 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka różnicowa kamicy żółciowej

Kolkę żółciową należy odróżnić od następujących schorzeń:

Osad żółciowy: czasami obserwuje się typowy obraz kliniczny kolki żółciowej. Charakterystyczna jest obecność osadu żółciowego w pęcherzyku żółciowym podczas badania USG.

Choroby czynnościowe pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych: badanie nie wykazuje kamieni, objawy upośledzonej kurczliwości pęcherzyka żółciowego (hipo- lub hiperkinezja), skurcz aparatu zwieracza według bezpośredniej manometrii (dysfunkcja zwieracza Oddiego). Patologie przełyku: zapalenie przełyku, skurcz przełyku, przepuklina otworu przełykowego przepony. Charakterystyczne są bóle w okolicy nadbrzusza i za mostkiem w połączeniu z typowymi zmianami w FGDS lub badaniem rentgenowskim górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Wrzód żołądka i dwunastnicy. Charakteryzuje się bólem w okolicy nadbrzusza, czasami promieniującym do pleców i ustępującym po jedzeniu, przyjmowaniu leków zobojętniających i leków przeciwwydzielniczych. Konieczne jest FEGDS.

Choroby trzustki: ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, pseudotorbiele, guzy. Typowy ból w okolicy nadbrzusza, promieniujący do pleców, wywoływany przez przyjmowanie pokarmów i często towarzyszący wymiotom. Rozpoznanie ułatwia wykrycie zwiększonej aktywności amylazy i lipazy w surowicy krwi, a także typowych zmian w wynikach metod diagnostyki radiacyjnej. Należy wziąć pod uwagę, że kamica żółciowa i osad żółciowy mogą prowadzić do rozwoju ostrego zapalenia trzustki.

Choroby wątroby: charakteryzują się tępym bólem w prawym podżebrzu, promieniującym do pleców i prawej łopatki. Ból jest zwykle stały (co nie jest typowe dla zespołu bólowego w kolce żółciowej) i towarzyszy mu powiększona i bolesna wątroba przy palpacji. Diagnozę wspomaga się poprzez określenie enzymów wątrobowych we krwi, markerów ostrego zapalenia wątroby i badań obrazowych.

Choroby jelita grubego: zespół jelita drażliwego, zmiany zapalne (szczególnie gdy w proces patologiczny zaangażowane jest zgięcie wątrobowe jelita grubego). Zespół bólowy często jest spowodowany zaburzeniami motorycznymi. Ból często ustępuje po wypróżnieniu lub wydaleniu gazów. Kolonoskopia lub irygoskopia pomagają odróżnić zmiany czynnościowe od organicznych.

Choroby płuc i opłucnej. Charakterystyczne objawy zapalenia opłucnej, często związane z kaszlem i dusznością. Konieczne jest wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej.

Patologie mięśni szkieletowych. Ból w prawym górnym kwadrancie brzucha może być związany z ruchami lub przyjmowaniem określonej pozycji. Palpacja żeber może być bolesna; ból może się nasilać wraz z napięciem mięśni przedniej ściany brzucha.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]