Rozpoznanie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Vermeirc (1996) zaproponował następujące kryteria diagnostyczne przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli:

• faktyczna niedrożność oskrzeli (objawy kliniczne i zmniejszenie FEV1 mniejsze niż 84% i / lub spadek wskaźnika Tiffno poniżej 88% oczekiwanych wartości);
• nieodwracalność lub częściowa odwracalność niedrożności oskrzeli, zmienność (spontaniczna zmienność) wartości FEV o mniej niż 12% w ciągu dnia;
• Stabilnie potwierdzona niedrożność oskrzeli - co najmniej 3 razy podczas corocznej obserwacji;
• wiek, z reguły, jest dłuższy niż 50 lat;
• wykrycie choroby zwykle u palaczy lub osób narażonych na przemysłowe aerozole;
• fizyczne i radiologiczne objawy rozedmy płuc;
• stały postęp choroby przy braku odpowiedniego leczenia, co objawia się nasileniem duszności i rocznym spadkiem OVB1 o ponad 50 ml.

Ocena ciężkości przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Zgodnie z zaleceniami metodologicznymi "Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli" Towarzystwa Rosyjskich Płucologów (Moskwa, 1997), ciężkość przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli szacuje się na podstawie wartości FEV1. Podejście do oceny nasilenia przewlekłą obturacyjną oskrzeli jest uzupełniony przez określenie stadium choroby, w oparciu o ogólny obraz nasilenia choroby, obturacji oskrzeli jako zalecanej przez American Thoracic Society.

• Etap I. FEV1 stanowi więcej niż 50% właściwej wartości. Choroba ma nieznaczny wpływ na jakość życia. Pacjenci nie potrzebują częstych badań przez lekarza rodzinnego. Obecność ciężkiej duszności u tych pacjentów wymaga dodatkowych badań i konsultacji pulmonologa.
• Etap II FEV1 wynosi 35-49% właściwej wartości. Choroba znacząco obniża jakość życia. Wymagane są częste wizyty w placówce medycznej i nadzór lekarza płucnego.
• Etap III. FEV1 wynosi mniej niż 34% właściwej wartości. Choroba dramatycznie obniża jakość życia. Wymagane są częste wizyty w placówkach medycznych i nadzór lekarza płucnego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Program badania przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

1. Ogólna analiza krwi i moczu.
2. LHC: zawartość wszystkich białek i frakcji białkowych, fibryny, haptoglobiny, seromukoidu, kwasów sjalowych, bilirubiny, aminotransferaz, glukozy, kreatyniny.
3. IAK: zawartość krwi i określenie funkcjonalnej zdolności limfocytów T i B, określenie subpopulacji limfocytów T, immunoglobulin, krążących kompleksów immunologicznych.
4. Badanie rentgenowskie płuc.
5. Spirografia; szczytowa przepływometria lub pneumotachometria.
6. EKG.
7. Echokardiografia.
8. Ogólna i bakteriologiczna analiza plwociny.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna

Duże znaczenie ma dokładna kwestionowanie pacjenta we wczesnych stadiach rozwoju choroby, oceny danych anamnestyczny i ewentualnych czynników ryzyka w tym okresie celem badania klinicznego, a także laboratoryjnych i metod instrumentalnych mało pouczające. Z biegiem czasu, kiedy pojawiają się pierwsze oznaki zespołu obturacji oskrzeli i niewydolności oddechowej, obiektywne dane kliniczno-laboratoryjne i instrumentalne stają się coraz bardziej diagnostyczne. Co więcej, obiektywna ocena stadium rozwoju choroby, nasilenie przebiegu POChP, skuteczność terapii jest możliwa tylko przy użyciu nowoczesnych metod badawczych.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie przez narząd klatki piersiowej w dwóch projekcjach jest obowiązkową metodą badania wszystkich pacjentów z POChP. Badanie ujawnia objawy obturacji oskrzeli, rozedma płuc, w tym POChP niektórych powikłań (oskrzeli, zapalenie płuc, odma, nadciśnienie płucne, przewlekłe choroby serca płucnego, etc.), aby pośrednio ocenić fazę choroby.

Ważnym celem tego badania jest radiologiczna diagnostyka różnicowa choroby POChP, również towarzyszy przedłużonego kaszlu i świszczącego oddechu (rak płuc, gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza i inne.).

W początkowej fazie POChP nieobecne mogą być zmiany rentgenowskie. W miarę postępu choroby zaczynają pojawiać się wyraźne radiologiczne objawy rozedmy płuc, odzwierciedlające, przede wszystkim, wzrost nieprzytomności płuc i redukcję łożyska naczyniowego. Takie cechy radiograficzne obejmują:

• wzrost całkowitej powierzchni pól płucnych;
• utrzymujący się spadek przejrzystości płuc;
• zubożenie układu płucnego na obrzeżach pól płucnych;
• pojawienie się ograniczonych obszarów o bardzo wysokiej przeźroczystości, odpowiadających dużym bulwom;
• spłaszczenie kopuły przepony i znaczące ograniczenie jej ruchliwości podczas oddychania (poniżej 3-5 cm);
• zmniejszenie wymiarów poprzecznych serca ("kropla" lub "wiszące" serce);
• zwiększyć przestrzeń retrosterspalyogo i inne.

Wymienione rentgenowskie objawy rozedmy płuc są najważniejszym potwierdzeniem zespołu obturacyjnego oskrzeli pacjenta.

Trudniej jest wykryć radiologiczne objawy zapalenia oskrzeli. U pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią POChP zapalenie oskrzeli może towarzyszyć obrzękowi, a następnie rozwojowi stwardnienia tkanki okołooskrzelowej i śródmiąższowej oraz swoistej ciężkości układu płucnego. W stosunkowo rzadkich przypadkach, z reguły z długą historią choroby, obserwuje się deformację siatki wzoru płucnego w postaci siatkowej pneumosklerozy zlokalizowanej głównie w dolnych partiach płuc. Odkształcenie układu płucnego jest zmianą prawidłowego przebiegu i kształtu elementów układu płucnego, który tworzy sieć z losowym rozgałęzianiem. Zmiany te wynikają ze stwardnienia tkanek okołopłucnych, a także przegród międzyzakrzepowych i międzysegmentowych.

Jedną z przyczyn zubożenia układu płucnego są poważne naruszenia drożności oskrzeli u pacjentów z POChP, czemu często towarzyszy rozwój mikro-teleklaktaz. W tych przypadkach ubytek układu płucnego jest powodowany jednocześnie przez kompensacyjny przerost tkanki płucnej, który występuje w zamkniętej strefie znajdującej się bezpośrednio obok miejsca mikro-telepatów.

Wreszcie, w ciężkich przypadkach można zidentyfikować rentgenowskie tętnicze nadciśnienie płucne i przewlekłe serce płucne z hipertrofią i poszerzeniem prawej komory. Na rozwój nadciśnienia płucnego oznacza ekspansję wszystkich głównych gałęzi tętnicy płucnej w korzeniach (więcej niż 1,5-1,6 cm) oraz zmniejszeniem kalibru małych tętnic obwodowych ( „skok kalibru” znak). Występuje również wybrzuszony stożek tułowia tętnicy płucnej w postaci wzrostu drugiego łuku lewego konturu serca.

Znane znaki rentgenowskie przerostu prawej komory u pacjentów z POChP są ujawniane nie zawsze, przede wszystkim ze względu na spadek całkowitego przekroju wielkości serca ( „wisi” serca) oraz obecności ciężką rozedmą płuc, która zwiększa zamostkowego przestrzeń, jakby prawej komory popycha ściankę od przedniej ściany klatki piersiowej.

Rentgenografia tomografii komputerowej (CT) ma znaczną przewagę nad tradycyjnym badaniem rentgenowskim i pozwala wykryć oznaki uszkodzenia zapalnego oskrzeli i rozedmę płuc nawet na najwcześniejszych etapach rozwoju choroby.

W diagnostyce rozedmy płuc wykorzystuje się na przykład technikę CT z ilościowym pomiarem przezroczystości płuc podczas wdechu i wydechu. Jednakże, pomimo dużej zawartości informacji, technika CT jest rzadko stosowana u pacjentów z POChP w celu potwierdzenia zmian w oskrzelach i miąższu płucnym. Częściej CT stosuje się w celu wykluczenia guzów płuc, gruźlicy lub innych chorób przypominających obraz kliniczny POChP.

Badanie krwi

Zaostrzeniu POChP może towarzyszyć leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem formuły krwi w lewo i wzrost OB, chociaż zmiany te nie są obowiązkowe.

Przy długim okresie przebiegu choroby, do wystąpienia niewydolności oddechowej i niedotlenienia może określić objawy czerwienicy wtórnej (wzrost liczby erytrocytów we krwi obwodowej, wzrost stężenia hemoglobiny, zwiększenie lepkości krwi i wartości hematokrytu (u kobiet powyżej 47%, a u mężczyzn powyżej 52%). Na tym tle często dochodzi do spadku ESR do 1-3 mm / h.

Odnotowano również wzrost stężenia w surowicy białek ostrej fazy (a1-antytrypsyny, a2-glikoproteina, a2-makroglobulina, gaptoglobulina, ceruloplazminy seromucoid C-reaktywnego), oraz A2 i beta globulipov, co wskazuje na aktywność procesu zapalnego oskrzela.

[10], [11], [12], [13]

Badanie plwociny

Badanie plwociny u pacjentów z POChP różni się nieznacznie od odpowiedniej procedury u pacjentów z zapaleniem płuc. Gdy mikroskopii śluzowo-ropną odkrztuszanie odpowiada zwykle umiarkowanej aktywności zapalnej oskrzeli, neutrofile dominują w rozmazach (do 75%) oraz makrofagi. Ropne endobronchitis charakteryzuje dalszych wysokich neutrofili (do 85-95%) i dystroficzne zmiany komórek nabłonka oskrzeli.

U pacjentów z ciężkim zaostrzeniem obturacyjnego zapalenia oskrzeli, ropnej plwociny lub z częstymi nawrotami zapalenia oskrzeli konieczne staje się ustalenie czynnika wywołującego zapalenie stawu poprzecznego. W tym celu przeprowadza się badanie bakteriologiczne plwociny lub BALF.

Najczęstsze zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli powodowane są przez pręt hemofilny lub związek pręta hemofilnego z morokomórką. Szczególnie często takie skojarzenie występuje u palaczy, w tym u tych, którzy nie mają przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. W innych przypadkach czynnikiem wywołującym zapalenie endoskanałowe są pymokocyty i inne paciorkowce.

U osób w podeszłym wieku osłabione pacjenci z ciężką POChP, gronkowcami, Pseudomonasą i Klebsiellą mogą dominować w plwocinie.

W końcu, w ostatnich latach, u pacjentów w odniesieniu do młodych i w średnim wieku częściej (w niektórych krajach nawet do 20-30%) w oskrzelach czynnikiem sprawczym w procesie zapalnym staje wewnątrzkomórkowe ( „nietypowych”) mikroorganizmy: Chlamydia, Mycoplasma i Legionella.

Bronchoskopia

Bronchoskopia jest obecnie jedną z najczęstszych i najbardziej pouczających metod badań dróg oddechowych. Metoda pozwala:

1. wizualnie ocenić anatomiczne cechy dróg oddechowych, tchawicy, oskrzeli głównych, segmentowych i podsegmentowych;
2. przeprowadzić biopsję przedmiotowych obszarów drzewa tchawiczo-oskrzelowego i uzyskać materiał do badania histologicznego i cytologicznego;
3. z aspiracją wody do mycia oskrzelowego w celu uzyskania materiału do badań cytologicznych, immunologicznych i bakterioskopowych
4. z celem terapeutycznym do utrzymania płukania oskrzeli.

Bronchoskopia u chorych na POChP jest wskazana w następujących przypadkach:

• w obecności objawów klinicznych i radiologicznych, podejrzanych o obecność guza płuc;
• z ropną plwociną;
• jeśli istnieje podejrzenie dyskinezy tracheoskronowej;
• przy określaniu źródła krwotoku płucnego;
• jeśli konieczne jest uzyskanie materiału aspiracyjnego w celu wyjaśnienia etiologii choroby (na przykład identyfikacja czynnika sprawczego zakaźnego procesu i oskrzeli i płuc);
• w razie potrzeby z terapeutycznym celem podania miejscowego leków (np. Antybiotyków) bezpośrednio do dotkniętego obszaru;
• podczas wykonywania płukania oskrzeli.

Główne przeciwwskazania do bronchoskopii to:

• ostry zawał mięśnia sercowego lub niestabilna dławica piersiowa;
• ciężka niewydolność krążeniowa stopnia II6-III i / lub niestabilność hemodynamiczna;
• napadowe arytmie;
• nadciśnienie tętnicze ze wzrostem ciśnienia krwi powyżej 200 i 110 mm Hg. Art. Lub kryzys nadciśnieniowy;
• ostre zaburzenia krążenia mózgowego;
• gwałtownie postępująca hiperkapnia;
• utrata przytomności pacjenta, całkowity brak kontaktu z pacjentem;
• ostre choroby zapalne lub guzy górnych dróg oddechowych (ostre zapalenie krtani, rak krtani itp.);
• niewystarczające oprzyrządowanie i szkolenie personelu medycznego.

Należy podkreślić, że u pacjentów z hipoksemią tętniczą, a nawet u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia krwi i trombocytopenią, bronchoskopia jest dość bezpieczna. Jednak te ostatnie przypadki nie wykazują biopsji błony śluzowej oskrzeli i miąższu płucnego oraz innych procedur inwazyjnych.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Technika badań

Bronchoskopia, która jest dość złożoną techniczną metodą badań instrumentalnych, związaną z pewnym ryzykiem dla pacjenta, powinna być wykonywana wyłącznie w specjalistycznych oddziałach płucnych przez szpital z resuscytacją. Badanie przeprowadzane jest w specjalnych gabinetach chirurgii rentgenowskiej, które spełniają wymagania małego opatrunku chirurgicznego lub chirurgicznego, lub w sali endoskopowej wyposażonej w mobilny aparat rentgenowski, najlepiej z konwerterem elektroniczno-optycznym i telewizorem.

U pacjentów z POChP badanie wykonuje się za pomocą elastycznego bronchopramoskopu w znieczuleniu miejscowym z 2,4% roztworem trimecainy, 2-4% roztworem lidokainy lub 1% roztworem dikainy. Po pierwsze, znieczulenie górnych dróg oddechowych, jamy ustno-gardłowej i strun głosowych uzyskuje się przez nawadnianie lub przez smarowanie za pomocą miejscowego znieczulenia. Po 5 minutach protoplazmę oskrzelową wprowadza się przez dolny kanał nosowy lub jamę ustną i wdycha przez jamę głosową. Po zainstalowaniu aseptics przez bronchoskop wykonuje się znieczulenie tchawicy i głównych oskrzeli.

Badanie za pomocą bronchoskopu obejmuje kilka etapów:

Wizualna ocena stanu fałdów głosowych, przestrzeni podszewkowej, tchawicy, oskrzeli głównych, segmentowych i podsegmentowych.

Aspiracja zawartości oskrzeli za pomocą specjalnego bronchofoboskopu. Aspiracja zawartości oskrzeli do kolejnych badań bakteriologicznych, cytologicznych i innych. Kiedy małe ilości wydzieliny oskrzelowej, instiliruyut pierwszego oskrzela w 20 ml izotonicznego roztworu, a roztwór ten następnie zasysane wraz z zawartością oskrzela, otrzymując popłuczyny oskrzelowe tak zwany sposób, co zostało następnie poddane bakteriologicznych i cytologii.

Diagnostyczne subsegmentary płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) do badania bakteriologicznego i cytologiczne oskrzelowo zawartości. W celu przeprowadzenia tego postępowania na podstawie wizualnej bronchofiberscope sterującego podawanego subsegmental oskrzela do wylotu i przez bronchofiberscope kanału aspiracji wprowadzanego do oskrzela około 50-60 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, po czym odsysa się w specjalnym płynie zlewce z tworzywa sztucznego pochodzącego z światła oskrzeli (BALF). Podawanie roztworu i aspiracja BALF są powtarzane 2 ~ 3 razy. BALF składa się z komórki, białka; i inne składniki wyrostka zębodołowego i, w mniejszym stopniu, zawartość oskrzeli. W celu zmniejszenia wydzieliny oskrzelowej zanieczyszczenia, i bakteriologiczne cytologii nie stosować pierwszą i drugą i trzecią część otrzymanego BAL. Biopsji oskrzelowej, który realizowany jest za pomocą specjalnych kleszczy elastycznych biopsji oskrzelowej (proste) lub szczotki o średnicy około 2 mm (szczotki lub biopsję) dostarczane do danego miejsca przez kanał aspiracji bronchofiberscope endoskopii pod kontrolą wzroku. Po otrzymaniu z niego materiału biopsyjnego natychmiast przygotowano rozmazy.

W razie potrzeby można wykonać biopsję wewnątrzoskrzelową (śródpłucną) i biopsję punkcji trójchłokowo-węzłowych węzłów chłonnych.

Niektóre z tych metod są bardzo skomplikowane i nie są bezpieczne dla pacjenta, więc wybór każdego zależy od konkretnych wskazań i przeciwwskazań do bronchoskopii, bronchoskopii szafie sprzętu, w szczególności sprzętu telewizyjnego X-ray i umiejętnościach Endoskopista lekarza. Wizualną ocenę stanu tchawicy i oskrzeli wykonuje się we wszystkich przypadkach bronchoskopii

Wizualna ocena tchawicy i oskrzela

Skuteczność diagnostyce chorób układu oddechowego z użyciem bronchoskopii zależy nie tylko od endoskopowego urządzeń biurowych i kwalifikacji lekarza-endoskopistę, ale również na odpowiednim wyborze konkretnej metody badań, jak również znajomości uczęszczających terapeuta diagnostycznych możliwości metody

Staranne badanie fałd głosowych, przestrzeń podskladochnogo, tchawicy i oskrzeli, aby ocenić właściwości anatomicznych górnych i dolnych dróg oddechowych, w celu określenia zapalną, nowotworowe i inne zmiany w błonie śluzowej, a także do oceny pewnych nieprawidłowości tchawicy i funkcji oskrzeli.

Hipotoniczne dyskinezy trójoskrzelowe. U pacjentów z POChP jest bardzo charakterystyczna VIOLATION właściwości sprężyste ściany oskrzeli wzrostu niektórych przypadkach klinicznych hipotoniczny tchawiczo dyskineza których diagnoza może być potwierdzona jedynie endoskopowo.

Tchawiczo dyskineza - Wypadanie do światła tchawicy i dużych oskrzeli tylnej błoniastej części błony śluzowej tych narządów, powodując bolesne napady kaszlu włamania, towarzyszą ataki dławienia, stridorem, a nawet utrata przytomności. Należy pamiętać, że bronchoskopia jest jedyną niezawodną i jednocześnie dostępną metodą pozwalającą na ujawnienie dyskinez tracheoskronowych.

Główną cechą endoskopowego tchawiczo dyskinezy znaczny wzrost w porównaniu z normą amplitud dróg ruchu błoniastej ściance tchawicy i oskrzela, a zatem stopnia zwężenia wydechowej. Przypomnijmy, że w normalnym podczas cichego wydechu w trakcie wdechu obserwuje się nieznaczne wybrzuszenie błony śluzowej w prześwicie tchawicy i oskrzeli, powraca do pierwotnej pozycji. Podczas wymuszonego oddychania lub kaszlu zwiększa się obrzęk wydechowy tchawicy i ściany głównej oskrzeli, jednak w normie takie zwężenie światła wydechowego nie przekracza 30%.

W przypadku dyskinezy pierwszego stopnia zwężenie wydechowe tchawicy i głównego oskrzela obserwuje się do 2/3 ich lumenów, przy zachowaniu ich normalnej (zaokrąglonej) konfiguracji lub spłaszczeniu światła. W przypadku dyskinezy drugiego stopnia charakterystyczne są całkowite zamknięcie podczas wydechu tylnych i przednich błoniastych ścian oraz znaczące spłaszczenie światła tchawicy i oskrzeli.

Dyskinezy trzaskoskrzelowe u chorych na POChP mogą znacznie zwiększać oporność tchawicy i dużych oskrzeli podczas wymuszonego wydechu i pogarszać niedrożność dróg oddechowych.

Zapalenie błony śluzowej. Do endoskopowych objawów zmian zapalnych w błonie śluzowej tchawicy i oskrzeli należą:

• przekrwienie błony śluzowej tchawicy i oskrzeli;
• obrzęk błony śluzowej;
• krwawienie błony śluzowej z instrumentalną palpacją;
• zmiana w układzie naczyniowym błony śluzowej;
• Niektóre grupy śluzowych lub śluzowo-ropną wydzielania (w nieżytowym endobronchitis) lub dużą zawartość ropnych w świetle oskrzela (np ropne endobronchitis) i inne.

Ta ostatnia cecha jest niezależnym ważną wartość diagnostyczną i dowody procesów ropnych w płucach, ale nie zawsze mogą być spowodowane przez zapalenie oskrzeli, ropne (ropa przepływa do światła oskrzeli tkanki zębodołowego, ropień, itd.). Taki obraz endoskopowy zawsze wymaga dalszych dogłębnych badań pacjentów.

Zgodnie z najczęstszą klasyfikacją, J. Lemoine (1965) rozróżnia trzy główne formy choroby zapalnej oskrzeli, którą można wykryć za pomocą oględzin:

1. Rozlane zapalenie wąskotłuszczowe, charakteryzujące się rozprzestrzenianiem się zapalenia do wszystkich widocznych oskrzeli i brakiem dystalnej granicy zapalenia błony śluzowej.
2. Częściowo rozproszone zapalenie endoskanałowe, w którym objawy zapalenia utrzymują się we wszystkich widocznych oskrzelach, z wyjątkiem górnych płatów oskrzeli.
3. Ograniczone (miejscowe) zapalenie endoskrzelnokomórkowe z wyraźnie określonymi granicami zmian zapalnych zlokalizowanych w oskrzelach głównych i płatowych oraz nieobecnych w oskrzelach odcinkowych i podsegmentalnych.

Podczas badania wizualnego obrazu endoskopowego, jak również zmian histologicznych i cytologicznych w opisanych postaciach zapalenia wsierdzia, można wyróżnić różne typy morfologiczne zapalenia oskrzeli:

• proste (nieżytowe) zapalenie oskrzeli;
• ropne zapalenie wąskotłuszczowe;
• zanikowe zapalenie oskrzeli.

Zapalenie nieomalarne (proste) jest najczęstsze u pacjentów z POChP. W tym samym czasie endoskopia ujawnia przekrwienie, obrzęk i zwiększone krwawienie błony śluzowej oskrzeli. Ropne zapalenie endogronusów różni się przede wszystkim obecnością w świetle oskrzeli ropnej plwociny. Wreszcie, zanikowe endobronchitis znamienny suchości i ścieńczenie śluzówki, zwiększenie wzór naczyń, występowanie charakterystycznego składanego płytkiej zapustevaniem śluzówki i otworów rozszerzenia oskrzeli i gruczołach skłonnością do krwawienia.

Oceniając wyniki endoskopii, należy pamiętać, że wizualne badanie błony śluzowej może być przeprowadzone tylko na poziomie 5-7 stopniowania oskrzeli segmentowych. Aby uzyskać informacje o uszkodzeniu mniejszych oskrzeli, charakterystycznym dla pacjentów z POChP, można wykorzystać wyniki badania osutek oskrzelowych lub BALF.

Badanie BALF uzyskane z bronchoskopii obejmuje:

1. badanie składu komórkowego zawartości oskrzelowo-pęcherzykowej;
2. wykrycie patogennych mikroorganizmów i, jeśli to możliwe, identyfikacja czynnika sprawczego zakaźnego procesu zapalnego i, jeśli to konieczne,
3. analiza biochemiczna BALF (oznaczanie białka, lipidów, enzymów, immunoglobulin itp.).

Zakres badania BALF ustalany jest każdorazowo za pomocą specyficznych zadań diagnostycznych stojących przed lekarzem.

Analiza cytologiczna produktu BALF. W celu zbadania składu komórkowej oskrzelowo zawartości BALF wirowano w temperaturze + 4 ° C i osad otrzymuje się z ruchów, które są barwione zgodnie Romanovsky-Gimza lub innych barwników i poddawano mikroskopii. Całkowita liczba komórek w 1 ml BALF jest liczona na hemocytometrze lub w automatycznym analizatorze hemo.

Zwykle liczba komórek w 1 ml BALF wynosi 0,5-10,5 x 10 ⁵. Spośród nich makrofagi pęcherzykowe stanowią ponad 90% wszystkich elementów komórkowych, około 7% w przypadku limfocytów i mniej niż 1% w przypadku neutrofili. Inne elementy komórkowe są niezwykle rzadkie.

Diagnoza chorób płuc, w zależności od wyniku płukania oskrzelowo-pęcherzykowego badania cytologiczne płynowej, w oparciu o wskaźnik zmiany podstawowych elementów komórkowych (makrofagów pęcherzykowych, limfocytów i neutrofilów), aby zidentyfikować dodatkowe wtrącenia w tych komórkach i naruszenie ich właściwości morfologicznych i histochemiczne, jak również na wykrycie nowych nieprawidłowych komórek. U chorych na POChP w BALF stwierdza się zwiększenie liczby neutrofili i limfocytów.

Badanie mikrobiologiczne BALF

Ważną wartością praktyczną jest wykrywanie w oskrzelach i oskrzelowo-pęcherzykowych zawartości patogenów procesu zapalnego w płucach. Znaczenie diagnostyczne badań mikrobiologicznych w przypadku spłukań tchawiczo-oskrzeli (mycie oskrzelowe) i BALF jest nieco wyższe niż w przypadku odpowiedniego badania plwociny, ponieważ materiał do badania można uzyskać bezpośrednio ze zmiany. Szczególnie wysoka wartość diagnostyczna, badanie mikrobiologiczne BALF wiąże się z infekcjami dróg oddechowych wywołanymi przez Pneumocystis carini, Mycobacteria tuberculosis, cytomegalowirusa, grzyby i inne patogeny.

W tym samym czasie, aspiracja oskrzelowa złożoność procedur wziernikowania oskrzeli lub oskrzelowo zawartość nie pozwala tej metody do identyfikacji czynnika sprawczego zapalenia i określenia wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki szerokim zastosowaniu. Dlatego w większości przypadków badanie mikrobiologiczne plwociny pozostaje najbardziej korzystne.

Sposób bronchoskopii uzyskania BAL do określenia czynnika sprawczego procesu zakaźnego, wydaje się uzasadnione tylko w przypadku, gdy z różnych powodów, bez plwociny i wyniki badań mikrobiologicznych wątpliwe i kliniczne wykazały szybki przebieg procesu zapalnego i brak efektu przepisanej terapii. W praktyce klinicznej metoda badania mikrobiologicznego BALF uzyskanego za pomocą bronchoskopii jest zwykle stosowana, jeśli istnieją inne wskazania do bronchoskopii.

Biochemiczne BALF do oznaczania zawartości białka, kwasu sialowego, haptoglobiny, produktów peroksydacji lipidów, przeciwutleniaczy i innych substancji, jest bardzo obiecującym dla oceny i stopnia aktywności i zapalenia płuc i oskrzeli i diagnostyce różnicowej niektórych postaciach zmian chorobowych oskrzeli. Jednak nie znalazły one jeszcze szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej.

Badanie materiału uzyskanego za pomocą biopsji

Badanie cytologiczne. Materiał na cytologii są uzyskiwane podczas wymazów bronchoskopii, wyskrobin szczotki w rejonie klęski, oskrzeli zawartości zasysa z BAL, punktowego i drukuje kawałek biopsji tkankowych. Cytologiczne Badanie uzyskanego materiału z biopsji sprawia, że jest bardzo prawdopodobne, diagnozowania zmiany morfologiczne komórek charakterystycznych dla dużych grup uszkodzenia płuc (na przykład, ostrą lub przewlekłą zapalną chorobę) lub objawy choroby patologicznym szczegółowego.

Tak więc, na ostrych zmian zapalnych płuc i oskrzeli (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, ropnie) charakteryzujących się obecnością amorficznych mas martwiczych, duża liczba leukocytów wielojądrzastych reaktywnych zmian strukturalnych komórek nabłonkowych do momentu rozwoju atypią.

Przewlekłych chorób zapalnych, w bioptatach wykazują nacieku zapalnego (leukocytów, limfocytów, monocytów, makrofagów, komórek plazmatycznych, etc.), reaktywnych zmian w oskrzelowych komórkach nabłonkowych, komórek kubkowych.

Badanie histologiczne próbek biopsyjnych. Do badania histologicznego za pomocą preparaty przygotowane z kawałka tkaniny otrzymanego przez bezpośrednie biopsji błony śluzowej tchawicy i oskrzeli, transbronchialnej, przezoskrzelowej biopsji i innych rodzajów drzewa tchawiczo-oskrzelowego, tkanka płuca, węzłów chłonnych i opłucnej.

Pacjentów z POChP przy użyciu tej metody są można wykryć typowe Morfologiczne oznaki przewlekłego zapalenia błony śluzowej oskrzeli - zmiana oskrzeli nabłonka, obrzęk i infiltrację leukocytów, ściany oskrzeli, przerost gruczołów oskrzeli, itp pacjentów z zanikowe endobronchitis wykazują zmniejszenie liczby komórek wydzielających kubkowych i warstwy komórek. , znaczny wzrost zawartości zdegenerowanych komórek nabłonka oskrzeli, histologicznych objawów atrofii i metaplazji nabłonka oskrzeli.

Ocena funkcji oddychania zewnętrznego

Najważniejszą metodą oceny stopnia zaburzeń wentylacji u pacjentów z POChP, nasilenia przebiegu choroby i charakteru niedrożności oskrzeli jest definicja funkcji oddychania zewnętrznego (FVD).

Najbardziej kompletny obraz tych zaburzeń można uzyskać analizując strukturę całkowitej pojemności płuc, która jest określona metodą ogólnej pletyzmografii ciała. Niemniej jednak szeroka praktyka kliniczna stosowania tej złożonej i kosztownej metody badań jest ograniczona. Dlatego też ocena HPD u pacjentów z POChP jest zwykle przeprowadzana przy użyciu metody komputerowej spirografii i analizy ilościowej pętli przepływ-objętość. U pacjentów z POChP ta metoda daje całkiem akceptowalne wyniki w ocenie ciężkości zespołu obturacyjnego oskrzeli.

Według współczesnych wyobrażeń głównym spirograficznym objawem zespołu obturacyjnego jest spowolnienie przymusowego wydechu z powodu zwiększenia oporu dróg oddechowych. Głównymi wskaźnikami spirogramu odzwierciedlającymi te zaburzenia są:

• FEV1 - objętość wymuszonego wydechu w ciągu 1 sekundy;
• FEV1 / FVC (wskaźnik Tiffno);
• Średnia szybkość przepływu wymuszonego wydechu wynosi 25-75% wartości FVC (25% -75% COC).
• Maksymalna objętość przepływu wymuszonego wydechu na poziomie 25%, 50% i 75% wartości FVC (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

W szerokiej praktyce klinicznej stosuje się wskaźnik FEV1, który jest uważany za marker zespołu obturacyjnego oskrzeli. Uważa się, że spadek tego wskaźnika poniżej 80% oczekiwanych wartości jest oznaką zespołu obturacyjnego oskrzeli.

W tym samym czasie, należy pamiętać, że wartości bezwzględne FEV1 mogą być zmniejszone nie tylko w skurczu oskrzeli, ale po ekspresji zaburzeń ograniczających powodu stosunkowej zmniejszenie objętości płuc, i możliwości, w tym FVC i FEV1. Dlatego bardziej wiarygodnym wskaźnikiem zespołu obturacyjnego oskrzeli jest indeks Tiffio - stosunek FEV1 do FVC (FEV1 / FVC). Zmniejszenie tego wskaźnika w mniej niż 70% w większości przypadków wskazuje na obecność zespołu niedrożności oskrzeli.

Jeszcze bardziej informacyjnym wskaźnikiem niedrożności małych dróg oddechowych jest prawdopodobnie wartość SOS 25-75%, tj. średnia prędkość przestrzenna przepływu powietrza podczas wymuszonego wydechu, mierzona na poziomie względnie małych objętości płuc. Pokazano na przykład, że wskaźnik COC25-75% jest wcześniejszym i czułym markerem spirograficznym dla zwiększenia oporności małych dróg oddechowych. W takim przypadku zmienia się kształt pętli przepływ-objętość: końcowy obszar części wydechowej pętli staje się wklęsły. Wskazuje to, że część FVC na poziomie małych objętości płuc jest wydychana przy stosunkowo niskich wartościach objętościowych, co jest typowe dla niedrożności małych dróg oddechowych.

Jednocześnie należy pamiętać, że ta interpretacja zmian parametrów COC25-75% i kształtu końcowej części pętli przepływ-objętość nie jest jeszcze ogólnie akceptowana.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Ocena stopnia niedrożności oskrzeli

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (ERS) w 1995 roku w celu oceny stopnia obturacji u pacjentów z POChP i dlatego ciężkości POChP, wartości aktualnie FEV1 stosowanych w praktyce klinicznej, ponieważ mimo wszelkich ograniczeń, to ta różni się awaryjne prostota pomiaru i wystarczająca powtarzalność. Istnieją trzy stopnie spadku względnych wartości FEV1%

• stopień natężenia światła - FEV1> 70% właściwych wartości;
• średni stopień FEV1 wynosi od 50 do 69%;
• ciężki stopień - FEV1 <50%.

Stopień zmniejszenia bezwzględnych wartości FEV1 koreluje dobrze z rokowaniem choroby. Tak więc, u pacjentów z umiarkowanymi oznakami niedrożności dróg oddechowych i FEV1 powyżej 1 litra, 10-letnia śmiertelność jest nieco wyższa niż u pacjentów bez POChP. Jeśli u pacjentów z POChP wartość bezwzględna FEV1 jest mniejsza niż 0,75 L, śmiertelność tylko w pierwszym roku od początku obserwacji wynosi około 30%, aw ciągu 10 lat obserwacji osiąga 90-95%.

Kryteria klasyfikacji pacjentów z POChP według etapów choroby, zalecane przez American Thoracic Society i szeroko reprezentowane we współczesnej krajowej literaturze medycznej, opierają się głównie na ocenie stopnia spadku FEV1. Jednak różnią się one nieznacznie od powyższych zaleceń EPO. Zgodnie z propozycją American Thoracic Society należy wyróżnić trzy etapy kursu POChP:

• I etap - FEV1 ponad 50% właściwej wartości. Choroba nieznacznie obniża jakość życia i wymaga okresowej wizyty u lekarza ogólnego (terapeuty). Bardziej dogłębne badanie pacjentów, w tym badanie składu gazu krwi tętniczej i objętości płuc, nie jest wymagane.
• Etap 2 - FEV1 od 35% do 49% właściwej wartości. Istnieje znaczny spadek jakości życia. Wymagane są częste wizyty w placówkach medycznych, obserwacja przez pulmonologa i określanie składu gazu krwi, budowa całkowitej pojemności płuc, zdolność dyfuzyjna płuc i inne parametry.
• Trzeci etap - FEV1 jest mniejszy niż 35% właściwej wartości. Choroba dramatycznie obniża jakość życia. Wymagane są częste wizyty w placówkach medycznych, obserwacja przez pulmonologa, dogłębne badanie pacjentów, w tym określanie składu gazu krwi, budowa całkowitej pojemności płuc, zdolność dyfuzyjna płuc, odporność oskrzeli itp. Po wykryciu hipoksemii tętniczej (PaO2 jest mniejsza niż 55 mm Hg), pacjenci są kandydatami do terapii tlenowej.

Tak więc, zgodnie z tą klasyfikacją zmniejszona FEV1 mniej niż 50% może być uważane za oznakę drugim stadium choroby (i średniej ciężkości POChP), a jeszcze kryteria stopnia skurczu oskrzeli zaleca ERS podobne zmniejszenie tego wskaźnika odpowiada ciężkiego obturacji oskrzeli.

Kryteria stopnia obturacji oskrzeli rekomendowane przez European Respiratory Society, są bardziej adekwatne do krajowej praktyki medycznej jak lekarz zorientowane do wcześniejszego zaangażowania specjalistów (pulmonologów) do prowadzenia pacjentów z POChP. Ponadto byłoby poprawne diagnozy nie wykazują etap COPD, co zresztą, zależy nie tylko od wartości OFB1 i obiektywnych funkcjonalnych i cech morfologicznych choroby: stopień zwężenia dróg oddechowych i niewydolności oddechowej, obecność rozedmy płuc, stopień i rodzaj rozwiązania wymiany gazowej , objawy nadciśnienia płucnego, a także wyrównaną i niewyrównaną przewlekłe serce płucne, etc.

[27], [28], [29], [30], [31],

Określenie odwracalności niedrożności oskrzeli

Aby określić odwracalność obturacji oskrzeli u pacjentów z POChP, zaleca się stosowanie testów rozszerzających oskrzela. Najczęściej do testu stosuje się podawanie wziewne agonistów receptora beta ₂ -adrenergicznego o krótkim działaniu:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg); .
• tebutamina (5-10 mg).

W tym przypadku działanie rozszerzające oskrzela szacuje się po 15 minutach.

Możliwe jest również stosowanie leków antycholinergicznych, na przykład bromku ipratropium w dawce 0,5 mg (inhalacja) z pomiarem efektu rozszerzającego oskrzela 30 minut po inhalacji.

Wzrost wartości FEV1 o 15% lub więcej wskazuje na obecność odwracalnego składnika niedrożności oskrzeli, szczególnie zwężenia oskrzeli, co z pewnością czyni wskazanym wskazanie odpowiednich leków rozszerzających oskrzela do leczenia danych pacjenta. Jednocześnie należy pamiętać, że brak odpowiedzi na inhalację leku rozszerzającego oskrzela podczas pojedynczego testu nie jest wcale przyczyną ooplazmy od zastosowania leczenia bronchodylatacyjnego.

[32], [33], [34]

Monitorowanie FEV1

Powtórne oznaczenie FEV1 (monitorowanie) pozwala ostatecznie potwierdzić rozpoznanie POChP, ponieważ w przypadku tej choroby roczny spadek FEV1 wynosi więcej niż 50 ml. Zazwyczaj w wieku dojrzałym i zaawansowanym, począwszy od 35-40 lat, fizjologiczne zmniejszenie tego wskaźnika zwykle nie przekracza 25-30 ml na rok. Roczny spadek FEV1 u pacjentów z POChP jest najsilniejszym wskaźnikiem prognostycznym, wskazującym na tempo progresji zespołu obturacyjnego oskrzeli. A tempo spadku FEV 1 u pacjentów z POChP zależy od wieku pacjentów, czas trwania palenia, liczby papierosów wypalanych dziennie w momencie, częstości i ciężkości zaostrzeń rocznego procesu zapalnego w oskrzelach. Wykazano, że klinicznie znaczące zaostrzenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli prowadzą do ostrego zmniejszenia FEV1, które utrzymuje się do 3 miesięcy po ustąpieniu stanu zapalnego.

Określenie struktury całkowitej pojemności płuc (OEL)

W większości przypadków definicja FEV1, FEV1 / FVC i COC25-75% jest wystarczająca do scharakteryzowania stopnia niedrożności oskrzeli u pacjentów z POChP. Jednakże, przy znaczącym spadku FEV1 (poniżej 50% właściwej wartości), z reguły istnieje potrzeba bardziej szczegółowego badania mechanizmów zmniejszania wentylacji płucnej. Przypomnijmy, że przyczyniają się do występowania tych schorzeń może przyczynić się do stanu zapalnego i strukturalnych zmian w dużych, jak i małych dróg oddechowych, tchawiczo dyskinezy wydechowe wydechowego załamania małych dróg oddechowych, rozedmę płuc, itp Bardziej szczegółowy opis udziału tych mechanizmów w zmniejszaniu wentylacji płucnej jest możliwy tylko podczas badania struktury całkowitej pojemności płuc (OEL).

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z POChP mają zwiększoną całkowitą pojemność płuc (OEL), czynnościową pojemność szczątkową (FOE), objętość resztkową (OOL) i stosunek OOL / OEL. Niemniej jednak, daleko od wszystkich pacjentów, występuje proporcjonalny wzrost OOL i OEL, ponieważ ostatni parametr może pozostać normalny. Jest to spowodowane przede wszystkim różnicami w poziomie niedrożności oskrzeli. Tak więc, jeśli dominuje niedrożność głównych dróg oddechowych, obserwuje się wzrost OOL, podczas gdy OEL zwykle nie wzrasta. Odwrotnie, wraz z niedrożnością mniejszych obwodowych oskrzeli, oba wskaźniki wzrastają jednocześnie.

U pacjentów z typem POChP z rozedmem obserwuje się znaczny wzrost OOL i OEL, co odzwierciedla wyraźne nadciśnienie miąższu płucnego. U tych pacjentów stwierdza się znaczny spadek FEV1, podczas gdy całkowity opór wdechowy oskrzeli pozostaje prawidłowy.

U pacjentów z POChP oskrzelową obserwuje się znaczny wzrost objętości resztkowej płuc (OOL), chociaż całkowita pojemność płuc (OEL) może pozostać normalna lub tylko nieznacznie wzrosnąć. FEV1 zmniejsza się równolegle ze wzrostem oporu oskrzeli podczas wdechu.

Przy występowaniu zaburzeń ograniczających, OOL i OEL pozostają normalne lub zmniejszają się wraz z FDE. W zespole obturacyjnym zwiększam OOL / OEL (ponad 35%) i FOE / OEL (ponad 50%). W przypadku mieszanych zaburzeń wentylacyjnych obserwuje się spadek wartości OEL i jednoczesny wzrost stosunku OOL / OEL i FOE / OEL.

Należy jednak pamiętać, że definicja struktury całkowitej pojemności płuc nadal pozostaje prerogatywą dużych wyspecjalizowanych ośrodków medycznych.

[35], [36], [37], [38], [39],

Badanie dyfuzyjności płuc

Zakłócenie dyfuzyjności płuc jest również jednym z najważniejszych rytmów niedotlenienia tętnic u pacjentów z POChP z rozedmą płuc. Zmniejszenie dyfuzyjności płuc jest związane ze zmniejszeniem powierzchni właściwej błony pęcherzykowo-włośniczkowej, co jest bardzo typowe dla pacjentów z pierwotną rozedmą płuc. W przypadku oskrzelowego typu POChP pojemność dyfuzyjna płuc jest mniejsza.

Skład gazu krwi

Oznaczanie składu gazu (PaO2, PaCO2) i pH krwi jest jedną z najważniejszych cech niewydolności oddechowej rozwijającej się u pacjentów z ciężką POChP. Przypomnijmy, że przyczyną niedotlenienia krwi tętniczej (PAO 2 redukcja) u pacjentów z POChP jest naruszenie płuc wentylacji perfuzji spowodowały poważne nierównomierne wyrostka wentylację, a także naruszenia zdolności dyfuzyjnej płuc dla rozwoju rozedmy płuc. Hypercarbia (wzrost PaCO 2> 45 mm Hg. V), który występuje w późniejszych stadiach choroby związanej z niewydolnością oddechową z powodu wentylacji uvelicheniemfunktsionalnogo martwych przestrzeni i zmniejszenie funkcji membrany mięśni oddechowych).

Kwasica oddechowa (spadek pH krwi mniejsze niż 7,35) jest charakterystyczne dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową, długi czas jest kompensowana przez zwiększenie produkcji wodorowęglanu sodu w nerkach, powodując utrzymanie normalnego pH.

Potrzeba określenia składu gazu krwi i stanu kwasowo-zasadowego występuje z reguły u pacjentów z POChP, którzy znajdują się w stanie krytycznym, na przykład u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. Pomiary te wykonywane są na oddziałach intensywnej terapii (resuscytacja). Ponieważ konieczne jest uzyskanie próbki krwi tętniczej poprzez nakłucie tętnicy udowej lub ramiennej w celu określenia składu gazu, procedura ta nie może być uznana za rutynową i całkowicie bezpieczną. Dlatego w praktyce dość prosta metoda, pulsoksymetria, jest często wykorzystywana do oceny zdolności płuc do nasycania krwi tlenem (napromienianie tlenem).

Pulsoksymetria jest metodą określania nasycenia (nasycenia) tlenu w hemoglobinie (SaO2) w pulsujących naczyniach tętniczych.

Metoda ta nie pozwala na ocenę poziomu PaCO2, co znacznie ogranicza jego możliwości diagnostyczne. Ponadto należy pamiętać, że na wskaźnik O2 ma wpływ wiele czynników, na przykład temperatura ciała, stężenie hemoglobiny we krwi, pH krwi i niektóre parametry techniczne urządzenia.

Uważa się, że gdy wskaźnik SaO2 jest niższy niż 94%, wskazane jest, aby inwazyjnie określić skład gazu z krwi tętniczej, jeśli większy stan wymaga dokładniejszej oceny natlenienia i wentylacji płuc.

Badanie pacjenta

Są inspekcji zależy od nasilenia i czasu trwania przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. We wczesnych stadiach choroby nie ma szczególnych cech. Jak progresji przewlekłej obturacyjnej oskrzeli w wyniku rozwoju rozedmy płuc zmienia kształtu tułowia staje szyi beczki - układ żeberka - poziomą, ponownie zwiększa się rozmiar dnezadny klatki piersiowej zostaje wyraźny kifozę kręgosłupa piersiowego, nadobojczykowych przestrzeni vybuhayut. Wycieczka w klatce piersiowej podczas oddychania ograniczone wyraźniejszy wycofywania przestrzenie międzyżebrowe.

W ciężkim przebiegu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli obrzęk szyjny, zwłaszcza przy wydychanym powietrzu; podczas wdechu zmniejsza się obrzęk żył szyjnych.

Wraz z rozwojem niewydolności oddechowej i hipoksemii tętniczej pojawia się rozlana, ciepła sinica skóry i widoczne błony śluzowe. Wraz z rozwojem płucnej niewydolności serca rozwija się akrocyjanoza, obrzęk kończyn dolnych, pulsacja nadbrzusza i pozycja ortopedii staje się charakterystyczna.

Typowym objawem przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli jest spowolnienie przymusowego wydechu. Aby zidentyfikować ten objaw, pacjentowi proponuje się wziąć głęboki oddech, a następnie wydychać tak szybko iw pełni, jak to możliwe. Normalnie, pełna wymuszona wydech trwa mniej niż 4 s, z przewlekłym zaporowym zapaleniem oskrzeli - znacznie dłużej.

Badanie płuc

Dźwięk podskórny w rozwoju rozedmy ma zabarwienie pudełkowe, pomijane są dolne granice płuc, ruchliwość dolnego marginesu płucnego jest znacznie zmniejszona.

Podczas osłuchiwania płuc obserwuje się przedłużone wydechy i ciężki charakter pęcherzykowego oddychania. Klasycznym osoczowym znakiem przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli jest sapanie suchych świszczących oddechów podczas normalnego oddychania lub podczas wymuszonego wydechu. Należy zauważyć, że przy łagodnej niedrożności oskrzeli można wykryć gwizdy lub brzęczące rzęsy tylko w pozycji poziomej, szczególnie przy wymuszonym wydychaniu ("ukryta niedrożność oskrzeli"). W przypadku ciężkiego niedrożności oskrzeli, świszczący oddech świszczący oddech jest słyszalny nawet z dużej odległości.

Aby zdiagnozować niedrożność oskrzeli, można zastosować proponowane badanie palpacyjne wydechu i test z meczem zaproponowanym przez BE Votchala.

Dymienie wydechu jest następujące. W pozycji stojącej pacjent wdycha głęboko, a następnie wydycha z maksymalną siłą na dłoń lekarza, znajdującą się w odległości 12 cm od ust pacjenta. Lekarz określa siłę strumienia wydychanego powietrza (silny, słaby, umiarkowany), w porównaniu z siłą jego wydechu. Jednocześnie określa się czas trwania wydechu (długi - ponad 6 s, krótki - od 3 do 6 s, bardzo krótki - do 2 s). Z naruszeniem drożności oskrzeli siła wydechowa ulega zmniejszeniu, a czas jej trwania jest dłuższy.

Próbkę z dopasowaniem przeprowadza się w następujący sposób. W odległości 8 cm od ust pacjenta znajduje się płonący zapał i pacjent jest proszony o jego zdmuchnięcie. Jeśli pacjent nie może go zgasić, oznacza to wyraźne naruszenie drożności oskrzeli.

Badanie układu sercowo-naczyniowego

W badaniu układu sercowo-naczyniowego często wykrywa się tachykardię i można zwiększyć ciśnienie krwi. Zmiany te są wyjaśnione przez hiperkapnię z rozszerzeniem naczyń obwodowych i zwiększoną pojemność minutową serca.

U wielu pacjentów pulsację nadbrzusza określa prawostronna komora. To tętnienie może być spowodowane przerostem prawej komory (w przewlekłym sercu płucnym) lub zmianami pozycyjnymi w sercu z powodu rozedmy płuc.

Ton serca jest stłumiony z powodu rozedmy płuc, często nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną wynika z nadciśnienia płucnego.

[40], [41], [42], [43], [44],

Badanie układu pokarmowego

W przypadku ciężkiego przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli często wykrywa się przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka o zmniejszonej czynności wydzielniczej, możliwe jest wystąpienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Przy ciężkiej rozedmie płuc wątroba jest obniżona, jej średnica jest normalna; w przeciwieństwie do stagnacyjnej wątroby jest bezbolesny, a jego rozmiar nie zmienia się po zastosowaniu diuretyków.

Objawy kliniczne hiperkapnii

Przy ciągłym postępie niedrożności oskrzeli możliwe jest rozwinięcie przewlekłej hiperkapnii. Wczesne objawy kliniczne hiperkapnii to:

• zaburzenia snu - bezsenność, której może towarzyszyć lekkie zakłopotanie;
• bóle głowy, nasilające się głównie w nocy (o tej porze dnia hiperkapnia jest zwiększona z powodu złej wentylacji);
• zwiększone pocenie;
• gwałtowny spadek apetytu;
• skurcze mięśni;
• duże drżenie mięśni.

Podczas badania składu gazu we krwi określa się wzrost napięcia cząstkowego dwutlenku węgla.

Wraz ze wzrostem hiperkapnii wzrasta zamęt świadomości. Skrajną manifestacją ciężkiej hiperkapnii jest hiperkapniczna śpiączka hipoksemiczna, której towarzyszą drgawki.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Spirografia

Na naruszenie drożności oskrzeli wskazuje zmniejszenie siły życiowej płuc (FVC) i objętość wymuszonego wydechu w pierwszej sekundzie (FEV1).

FVC to ilość powietrza, którą można wydychać z najszybszym, wymuszonym wydechem. U zdrowych ludzi FVC jest większe niż 75% LEL. Przy niedrożności oskrzeli wyraźne zmniejszenie FVC.

W przypadku braku naruszenia drożności oskrzeli, co najmniej 70% powietrza opuszcza płuca w pierwszej sekundzie wymuszonego wydechu.

Zwykle FEV1 jest obliczana jako procent ZHEL - indeksu Tiffno. On jest w normie 75-83%. W przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli indeks Tiffno jest znacznie zmniejszony. Prognozy dotyczące przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli korelują z indeksami FEV1. Przy FEV1 powyżej 1,25 litra dziesięcioletnia przeżywalność wynosi około 50%; Przy FEV1 równym 1 litrze średnia oczekiwana długość życia wynosi 5 lat; przy FEV1 0,5 litra, pacjenci rzadko żyją dłużej niż 2 lata. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (1995), nasilenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli szacuje się biorąc pod uwagę wartość FEV1. Ponowne oznaczenie FEV1 stosuje się do określenia progresji choroby. Obniżenie FEV1 o ponad 50 ml rocznie wskazuje na postęp choroby.

W przypadku niedrożności oskrzeli typowe jest zmniejszenie maksymalnego objętościowego natężenia przepływu wydechowego w zakresie 25-75% FVC (MOC25%), co określono na podstawie analizy krzywej przepływu objętościowego.

MOC25-75 jest mniej zależny od wysiłku niż FEV1, a zatem służy jako bardziej czuły wskaźnik niedrożności oskrzeli we wczesnych stadiach choroby.

W przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli maksymalna wentylacja płuc (MVL) jest znacznie zmniejszona - maksymalna ilość powietrza wentylowana przez płuca w ciągu 1 minuty z głębokim i częstym oddychaniem.

Normalne wartości MVL:

• mężczyźni poniżej 50 lat - 80-100 litrów na minutę;
• mężczyźni w wieku powyżej 50 lat - 50-80 l / min;
• kobiety poniżej 50 lat - 50-80 l / min;
• kobiety powyżej 50 lat - 45-70 l / min;

Prawidłową maksymalną wentylację płuc (DMVL) oblicza się według wzoru:

DMVL = ZHEL x 35

W normie MVL wynosi 80-120% DMVL. Dzięki COB MBL jest znacznie zredukowany.

Pneumotachometria

Przy pomocy pneumotachometrii prędkość przepływu powietrza ustala się przez wdychanie i wydychanie.

U mężczyzn maksymalny wskaźnik wydechu wynosi około 5-8 l / s, u kobiet - 4-6 l / s. Wskaźniki te zależą również od wieku pacjenta. Proponuje się określenie właściwego maksymalnego natężenia przepływu wydechowego (BMD).

DMV = rzeczywiste ŻYCIE χ 1.2

Kiedy dochodzi do naruszenia drożności oskrzeli, prędkość strumienia powietrza podczas wydechu jest znacznie zmniejszona.

Picflometria

W ostatnich latach rozpowszechnienie stanu drożności oskrzeli za pomocą szczytowej przepływności - pomiar maksymalnego objętościowego natężenia przepływu wydechowego (l / min).

W rzeczywistości szczytowa przepływność pozwala nam określić szczytową prędkość przepływu wydechowego (PSV), tj. Maksymalna szybkość, z jaką powietrze może wydostać się z dróg oddechowych podczas wymuszonego wydechu po maksymalnym wdychaniu.

PSV pacjenta porównuje się z wartościami prawidłowymi, które są obliczane w zależności od wzrostu, płci i wieku pacjenta.

Gdy drożność PSV oskrzeli jest znacznie niższa niż normalnie. Wartość PSV ściśle koreluje z wartościami wymuszonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie.

Zaleca się przeprowadzanie szczytowej przepływności nie tylko w szpitalu, ale także w domu w celu monitorowania drożności oskrzeli (PEF oznacza się w różnych porach dnia przed i po zażyciu leków rozszerzających oskrzela).

Aby uzyskać bardziej szczegółową charakterystykę stanu drożności oskrzeli i ustanowienie odwracalnego składnika niedrożności oskrzeli, stosuje się próbki z lekami rozszerzającymi oskrzela (środki antycholinergiczne i adrenostymulujące beta2).

Test z berodualom (połączone w postaci aerozolu zawierający bromek ipratropium, środkiem przeciwcholinergicznym i p2-agonistami, fenoterol) pozwala ocenić jako obiektywny adrenergiczne lub cholinergicznego składnika odwracalności obturacji oskrzeli. U większości pacjentów po inhalacji środków antycholinergicznych lub adrenostymulatorów beta2 zwiększa się wartość FVC. Niedrożność oskrzeli jest uważana za odwracalną, gdy FVC zwiększa się o 15% lub więcej po inhalacji tych leków. Przed wyznaczeniem leków rozszerzających oskrzela zaleca się wykonanie tych badań farmakologicznych. Wynik testu inhalacji ocenia się po 15 minutach.

Formułowanie diagnozy

Podczas formułowania diagnozy chronicznego zapalenia oskrzeli najdokładniej odzwierciedlone są następujące cechy choroby:

• forma przewlekłego zapalenia oskrzeli (obstrukcyjna, bez przeszkód);
• Kliniczno-laboratoryjne i morfologiczne charakterystyki procesu zapalnego w oskrzelach (nieżytowe, śluzowo-ropne, ropne);
• faza choroby (zaostrzenie, remisja kliniczna);
• stopień nasilenia (zgodnie z klasyfikacją ERS);
• obecność powikłań (rozedma, niewydolność oddechowa, rozstrzenie oskrzeli, nadciśnienie płucne, przewlekłe serce płucne, niewydolność serca).

Ponadto, jeśli to możliwe, należy rozszyfrować zakaźną naturę choroby, wskazując na możliwy czynnik wywołujący proces zapalny w oskrzelach. W takich przypadkach, gdy można jednoznacznie zidentyfikować powiązanie nozologiczne choroby (zapalenie oskrzeli), nie można użyć terminu "POChP". Na przykład:

• Przewlekłe nieżytowe proste (bezobjawowe) zapalenie oskrzeli, faza zaostrzenia wywołana przez pneumokoki.
• Przewlekłe perobstuctivny ropne zapalenie oskrzeli, faza zaostrzeń.
• Przewlekłe obturacyjne nieżytowe zapalenie oskrzeli, rozedma płuca. Stopień lekkości. Faza zaostrzenia. Niewydolność oddechowa stopnia I.

Określenie „POChP” jest powszechnie stosowany w formułowaniu rozpoznania w cięższych przypadkach (umiarkowane i ciężkie ważności), podczas wyboru choroba chorobową należące stwarza pewne trudności, ale jest przejawem klinicznym bronhoobstruktiviogo zespołem zmiany chorobowe płuc konstrukcji układu oddechowego. Określenie "POChP" jest, o ile to możliwe, odcyfrowane, wskazując choroby, które doprowadziły do jego rozwoju. Na przykład:

• POChP: przewlekłe obturacyjne nieżytowe zapalenie oskrzeli, rozedma płuca. Średnia nasilenia. Faza zaostrzenia. Niewydolność oddechowa stopień II. Przewlekłe serce płucne, wyrównane.
• POChP: przewlekłe obturacyjne ropne zapalenie oskrzeli, obturacyjna rozedma płuc. Duży prąd. Faza remisji klinicznej. Niedobór oddechowy II stopnia. Polichyhemia. Przewlekłe serce płucne, zdekompensowane. Przewlekła niewydolność serca II FC.
• POChP: astma oskrzelowa, przewlekłe obturacyjne ropne zapalenie oskrzeli, amphysema płuc. Duży prąd. Faza zaostrzenia spowodowana przez związek pręta hemofilnego i moraxella. Niewydolność oddechowa stopień II. Przewlekłe serce płucne, zdekompensowane. Przewlekła niewydolność serca II FC.