Diagnoza przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Vermeirc (1996) zaproponował następujące kryteria diagnostyczne przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli:

• niedrożność oskrzeli właściwa (objawy kliniczne i spadek FEV1 poniżej 84% i/lub spadek wskaźnika Tiffeneau poniżej 88% wartości należnych);
• nieodwracalność lub częściowa odwracalność niedrożności oskrzeli, zmienność (spontaniczna zmienność) wartości FEV mniejsza niż 12% w ciągu doby;
• konsekwentnie potwierdzona niedrożność oskrzeli - co najmniej 3-krotnie w ciągu rocznego okresu obserwacji;
• wiek, zwykle powyżej 50 lat;
• chorobę wykrywa się najczęściej u palaczy lub osób narażonych na przemysłowe zanieczyszczenia powietrza;
• objawy fizyczne i radiograficzne rozedmy płuc;
• stały postęp choroby przy braku odpowiedniego leczenia, objawiający się narastającą dusznością i rocznym spadkiem wartości FEV1 o ponad 50 ml.

Ocena ciężkości przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Zgodnie z zaleceniami metodycznymi „Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli” Rosyjskiego Towarzystwa Pulmonologicznego (Moskwa, 1997), ciężkość przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli ocenia się na podstawie wartości FEV1. Podejście do oceny ciężkości u pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli uzupełnia się o określenie stadium choroby na podstawie ogólnego obrazu ciężkości choroby, zaburzeń obturacji oskrzeli zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej.

• Stopień I. FEV1 jest większe niż 50% wartości przewidywanej. Choroba ma niewielki wpływ na jakość życia. Pacjenci nie wymagają częstych badań u lekarza rodzinnego. Obecność ciężkiej duszności u takich pacjentów wymaga dodatkowych badań i konsultacji z pulmonologiem.
• Stopień II FEV1 wynosi 35-49% wartości przewidywanej. Choroba znacznie obniża jakość życia. Wymagane są częste wizyty w placówce medycznej i obserwacja pulmonologa.
• Stopień III. FEV1 wynosi mniej niż 34% wartości przewidywanej. Choroba drastycznie obniża jakość życia. Wymagane są częste wizyty w placówkach medycznych i obserwacja pulmonologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Program badań w kierunku przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

1. Ogólna analiza krwi i moczu.
2. BAC: zawartość białka całkowitego i frakcji białkowych, fibryny, haptoglobiny, seromukoidu, kwasów sialowych, bilirubiny, aminotransferaz, glukozy, kreatyniny.
3. IAC: badanie składu krwi i określenie wydolności czynnościowej limfocytów T i B, określenie subpopulacji limfocytów T, immunoglobulin, krążących kompleksów immunologicznych.
4. Badanie rentgenowskie płuc.
5. Spirometria, pomiar przepływów szczytowych lub pneumotachometria.
6. EKG.
7. Echokardiografia.
8. Ogólna i bakteriologiczna analiza plwociny.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna

Na początkowych etapach choroby bardzo ważne jest dokładne przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, ocena danych anamnestycznych i możliwych czynników ryzyka. W tym okresie wyniki obiektywnego badania klinicznego, a także dane laboratoryjne i instrumentalne mają niewielką wartość informacyjną. Z czasem, gdy pojawiają się pierwsze objawy zespołu obturacyjnego oskrzeli i niewydolności oddechowej, obiektywne dane kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne nabierają coraz większego znaczenia diagnostycznego. Ponadto obiektywna ocena stadium rozwoju choroby, ciężkości POChP i skuteczności terapii jest możliwa tylko przy zastosowaniu nowoczesnych metod badawczych.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w dwóch projekcjach jest obowiązkową metodą badania wszystkich pacjentów z POChP. Badanie pozwala na stwierdzenie obecności objawów zespołu obturacyjno-oskrzelowego, w tym rozedmy płuc, niektórych powikłań POChP (rozstrzenie oskrzeli, zapalenie płuc, odma opłucnowa, nadciśnienie tętnicze płucne, przewlekła choroba serca płucnego itp.) i pośrednio ocenić fazę choroby.

Ważnym celem badania jest radiologiczna diagnostyka różnicowa przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) z chorobami przebiegającymi również z przedłużonym kaszlem i dusznością (rak płuc, gruźlica płuc, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza itp.).

W początkowym stadium POChP zmiany radiograficzne mogą być nieobecne. W miarę postępu choroby zaczynają pojawiać się wyraźne objawy radiologiczne rozedmy płuc, odzwierciedlające przede wszystkim wzrost przewiewności płuc i zmniejszenie łożyska naczyniowego. Takie objawy radiograficzne obejmują:

• zwiększenie całkowitej powierzchni pól płucnych;
• utrzymujący się spadek przejrzystości płuc;
• zanik wzoru płucnego na obwodzie pól płucnych;
• pojawienie się ograniczonych obszarów o bardzo dużej przezroczystości, odpowiadających dużym pęcherzom rozedmowym;
• spłaszczenie kopuły przepony i znaczne ograniczenie jej ruchomości podczas oddychania (mniej niż 3-5 cm);
• zmniejszenie wymiarów poprzecznych serca (serce „wiszące” lub „opadające”);
• poszerzenie przestrzeni zamostkowej i inne.

Wymienione objawy radiologiczne rozedmy płuc są najważniejszym potwierdzeniem występowania u chorego zespołu obturacyjnego oskrzeli.

Trudniej jest wykryć radiologiczne objawy zapalnych zmian oskrzelowych. U pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej POChP zapaleniu oskrzeli może towarzyszyć obrzęk, a następnie rozwój stwardnienia tkanki okołooskrzelowej i śródmiąższowej oraz swoista nitkowatość wzoru płucnego. W stosunkowo rzadkich przypadkach, z reguły przy długotrwałym przebiegu choroby, obserwuje się siatkowate odkształcenie wzoru płucnego w postaci siatkowatego stwardnienia płuc, zlokalizowanego głównie w dolnych partiach płuc. Deformacja wzoru płucnego to zmiana prawidłowego przebiegu i kształtu elementów wzoru płucnego, które tworzą losowo rozgałęzioną sieć. Zmiany te są spowodowane stwardnieniem tkanek okołooskrzelowych, a także przegród międzypłatowych i międzysegmentowych.

Jednym z powodów zubożenia wzorca płucnego jest wyraźne upośledzenie drożności oskrzeli u chorych na POChP, często połączone z rozwojem mikroatelektazy. W tych przypadkach zubożenie wzorca płucnego jest spowodowane jednoczesnym występowaniem kompensacyjnego nadmiernego rozciągnięcia tkanki płucnej na ograniczonym obszarze położonym bezpośrednio w sąsiedztwie obszaru mikroatelektazy.

Wreszcie w ciężkich przypadkach można wykryć radiologiczne objawy nadciśnienia płucnego i przewlekłej choroby serca płucnego z przerostem i poszerzeniem prawej komory. O rozwoju nadciśnienia płucnego świadczy poszerzenie wszystkich dużych gałęzi tętnicy płucnej u nasady (ponad 1,5-1,6 cm) i zmniejszenie średnicy małych tętnic obwodowych typu mięśniowego (objaw „skoku kalibru”). Obserwuje się również uwypuklenie stożka pnia tętnicy płucnej w postaci powiększenia 2. łuku lewego obrysu serca.

Dobrze znane radiograficzne objawy przerostu prawej komory u pacjentów z POChP nie zawsze są wykrywane, przede wszystkim z powodu zmniejszenia całkowitego poprzecznego rozmiaru serca („wiszące” serce) i obecności ciężkiej rozedmy płuc, która zwiększa przestrzeń zamostkową i wydaje się oddalać ścianę prawej komory od przedniej ściany klatki piersiowej.

Tomografia komputerowa (TK) wykorzystująca promienie rentgenowskie ma znaczną przewagę nad tradycyjnym badaniem rentgenowskim i pozwala na identyfikację objawów uszkodzenia zapalnego oskrzeli oraz rozedmy płuc już na najwcześniejszym etapie choroby.

W diagnostyce rozedmy płuc, na przykład, stosuje się metodę CT z ilościowym pomiarem przejrzystości płuc podczas wdechu i wydechu. Jednak pomimo wysokiej zawartości informacji, metoda CT jest rzadko stosowana u pacjentów z POChP w celu potwierdzenia uszkodzenia oskrzeli i miąższu płucnego. Częściej CT stosuje się w celu wykluczenia guzów płuc, gruźlicy lub innych chorób przypominających obraz kliniczny POChP.

Badanie krwi

Zaostrzeniu POChP może towarzyszyć leukocytoza neutrofilowa ze przesunięciem wzoru krwi w lewo i wzrostem OB, choć zmiany te nie są obowiązkowe.

W przypadku długotrwałego przebiegu choroby, któremu towarzyszy rozwój przewlekłej niewydolności oddechowej i niedotlenienia, we krwi obwodowej można stwierdzić objawy wtórnej erytrocytozy (wzrost liczby erytrocytów, wzrost zawartości hemoglobiny, wzrost lepkości krwi i hematokrytu (u kobiet o ponad 47%, a u mężczyzn o ponad 52%). Na tym tle często obserwuje się spadek OB do 1-3 mm/h.

Obserwuje się także zwiększenie stężenia w surowicy białek ostrej fazy (alfa-1-antytrypsyny, a2-glikoproteiny, a2-makroglobuliny, haptoglobuliny, ceruloplazminy, seromukoidu, białka C-reaktywnego), a także a2- i beta-globulin, co świadczy o aktywności procesu zapalnego w oskrzelach.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Badanie plwociny

Badanie plwociny u chorych na POChP niewiele różni się od odpowiedniego postępowania u chorych na zapalenie płuc. Podczas mikroskopii plwociny śluzowo-ropnej, która zwykle odpowiada umiarkowanej aktywności procesu zapalnego w oskrzelach, w rozmazach przeważają neutrofile (do 75%) i makrofagi pęcherzykowe. Ropne zapalenie oskrzeli charakteryzuje się jeszcze większą zawartością neutrofili (do 85-95%) i dystroficznie zmienionymi komórkami nabłonka oskrzeli.

U chorych z ciężkim zaostrzeniem obturacyjnego zapalenia oskrzeli, ropną plwociną lub częstymi nawrotami zapalenia oskrzeli konieczne jest ustalenie czynnika wywołującego zapalenie oskrzeli. W tym celu wykonuje się badanie bakteriologiczne plwociny lub BAL.

Najczęściej zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli są spowodowane przez Haemophilus influenzae lub związek Haemophilus influenzae z Moraxella. Związek ten jest szczególnie powszechny u palaczy, w tym osób, które nie cierpią na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. W innych przypadkach czynnikiem wywołującym zapalenie oskrzeli są pneumokoki i inne paciorkowce.

U pacjentów w podeszłym wieku, osłabionych, z ciężką postacią POChP, w plwocinie mogą dominować gronkowce, Pseudomonas aeruginosa i Klebsiella.

Wreszcie w ostatnich latach u stosunkowo młodych i w średnim wieku pacjentów czynnikiem wywołującym proces zapalny w oskrzelach coraz częściej stają się wewnątrzkomórkowe („atypowe”) drobnoustroje: chlamydie, legionella lub mykoplazma (w niektórych krajach nawet 20–30%).

Bronchoskopia

Bronchoskopia jest obecnie jedną z najpowszechniejszych i najbardziej pouczających metod badania dróg oddechowych. Metoda ta pozwala na:

1. ocenić wizualnie cechy anatomiczne dróg oddechowych, stan tchawicy, oskrzeli głównych, segmentowych i podsegmentowych;
2. wykonać biopsję interesujących obszarów drzewa oskrzelowego i pobrać materiał do badania histopatologicznego i cytologicznego;
3. wykorzystując aspirację wody z płukania oskrzeli w celu uzyskania materiału do badania cytologicznego, immunologicznego i bakterioskopowego
4. w celach leczniczych wykonać płukanie oskrzeli.

Bronchoskopię u chorych na POChP zaleca się w następujących przypadkach:

• w przypadku występowania objawów klinicznych i radiologicznych sugerujących obecność guza płuc;
• jeśli plwocina jest ropna;
• jeśli podejrzewa się dyskinezę tchawiczo-oskrzelową;
• przy ustalaniu źródła krwawienia płucnego;
• jeśli konieczne jest pobranie materiału aspiracyjnego w celu wyjaśnienia etiologii choroby (np. w celu identyfikacji czynnika wywołującego proces zakaźny w oskrzelach i płucach);
• w razie konieczności, w celach leczniczych, miejscowe podawanie leków (np. antybiotyków) bezpośrednio do chorego miejsca;
• przy wykonywaniu leczniczego płukania oskrzeli.

Głównymi przeciwwskazaniami do wykonania bronchoskopii są:

• ostry zawał mięśnia sercowego lub niestabilna dusznica bolesna;
• ciężka niewydolność krążenia stopnia II6-III i/lub niestabilność hemodynamiczna;
• napadowe zaburzenia rytmu serca;
• nadciśnienie tętnicze ze wzrostem ciśnienia tętniczego powyżej 200 i 110 mm Hg lub przełom nadciśnieniowy;
• ostry udar mózgu;
• szybko postępująca hiperkapnia;
• stan nieprzytomności chorego, całkowity brak kontaktu z chorym;
• ostre choroby zapalne lub nowotwory górnych dróg oddechowych (ostre zapalenie krtani, rak krtani itp.);
• niewystarczające wyposażenie medyczne i przeszkolenie personelu medycznego.

Należy podkreślić, że u chorych z niedotlenieniem tętniczym, a nawet u chorych z zaburzeniami układu krzepnięcia krwi i trombocytopenią, bronchoskopia jest w pełni bezpieczna. Jednak nawet w tych ostatnich przypadkach nie są wskazane biopsje błony śluzowej oskrzeli i miąższu płucnego oraz inne zabiegi inwazyjne.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Technika badawcza

Bronchoskopia, która jest dość skomplikowaną techniczną metodą badania instrumentalnego, związaną z pewnym ryzykiem dla pacjenta, powinna być wykonywana wyłącznie w wyspecjalizowanych oddziałach pulmonologicznych szpitali, które mają służbę reanimacyjną. Badanie przeprowadza się w specjalnych pracowniach rentgenowskich bronchologii, które odpowiadają wymaganiom małej sali operacyjnej lub sali opatrunkowej, lub w sali endoskopowej wyposażonej w mobilny aparat rentgenowski, najlepiej z przetwornikiem elektronowo-optycznym i telewizorem.

U chorych na POChP badanie wykonuje się przy użyciu giętkiego bronchofiberoskopu w znieczuleniu miejscowym 2,4% trimekainą, 2-4% lidokainą lub 1% dikainą. Początkowo, poprzez irygację lub smarowanie środkiem znieczulającym miejscowo, uzyskuje się znieczulenie górnych dróg oddechowych - gardła środkowego i strun głosowych. Po 5 minutach bronchofiberoskop wprowadza się przez dolny przewód nosowy lub jamę ustną i podczas wdechu przeprowadza się go przez głośnię. Poprzez instalację środków aseptycznych przez bronchoskop uzyskuje się znieczulenie tchawicy i dużych oskrzeli.

Badanie przy użyciu bronchofibroskopu składa się z kilku etapów:

Ocena wizualna stanu fałdów głosowych, przestrzeni podgłośniowej, tchawicy, oskrzeli głównych, segmentowych i podsegmentowych.

Aspiracja treści oskrzelowej za pomocą specjalnego bronchofibroskopu. Treść oskrzelowa jest aspirowana do późniejszych badań bakteriologicznych, cytologicznych i innych. Przy niewielkiej ilości wydzieliny oskrzelowej, około 20 ml roztworu izotonicznego jest najpierw wkraplane do oskrzeli, a następnie roztwór ten jest aspirowany razem z treścią oskrzelową, uzyskując tzw. tryby płukania oskrzeli, które są następnie poddawane badaniu bakteriologicznemu i cytologicznemu.

Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe podsegmentalne (BAL) do badania cytologicznego i bakteriologicznego zawartości oskrzelowo-pęcherzykowej. Aby wykonać tę procedurę, bronchofiberoskop jest wprowadzany pod kontrolą wzrokową do ujścia oskrzela podsegmentalnego i około 50-60 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu jest wprowadzane do oskrzela przez kanał aspiracyjny bronchofiberoskopu, a następnie płyn pochodzący ze światła oskrzela jest aspirowany do specjalnego kubka polietylenowego (BAL). Wprowadzanie roztworu i aspiracja BAL są powtarzane 2~3 razy. BAL zawiera komórkowe, białkowe; i inne składniki zawartości pęcherzykowej i, w mniejszym stopniu, oskrzelowej. Aby zmniejszyć domieszkę wydzielin oskrzelowych, druga lub trzecia porcja uzyskanego BAL jest używana do badania bakteriologicznego i cytologicznego, a nie pierwsza. Biopsja oskrzeli, którą wykonuje się za pomocą specjalnych giętkich kleszczyków (bezpośrednia biopsja oskrzeli) lub szczoteczki o średnicy około 2 mm (szczoteczka, lub biopsja szczoteczkowa), wprowadzanej do obszaru zainteresowania przez kanał aspiracyjny bronchofibroskopu pod kontrolą wzrokową endoskopową. Po pobraniu materiału biopsyjnego natychmiast wykonuje się z niego rozmazy.

W razie konieczności można wykonać biopsję przezoskrzelową (śródpłucną) i biopsję punkcyjną węzłów chłonnych trachoskrzelowych.

Niektóre z wymienionych metod są bardzo skomplikowane i niebezpieczne dla pacjenta, dlatego wybór każdej z nich zależy od konkretnych wskazań i przeciwwskazań do bronchoskopii, wyposażenia pracowni bronchoskopowej, w szczególności sprzętu rentgenowskiego i kwalifikacji endoskopisty. We wszystkich przypadkach bronchofibroskopii przeprowadza się wizualną ocenę stanu tchawicy i oskrzeli.

Ocena wizualna stanu tchawicy i oskrzeli

Skuteczność diagnostyki chorób układu oddechowego za pomocą bronchoskopii zależy nie tylko od wyposażenia pracowni endoskopowej i kwalifikacji osoby wykonującej zabieg, ale także od prawidłowego doboru konkretnej metody badawczej, a także od wiedzy lekarza prowadzącego-terapeuty na temat możliwości diagnostycznych tej metody.

Dokładne badanie strun głosowych, przestrzeni podgłośniowej, tchawicy i oskrzeli pozwala na ocenę cech anatomicznych górnych i dolnych dróg oddechowych, rozpoznanie zmian zapalnych, nowotworowych i innych w obrębie błony śluzowej, a także ocenę niektórych dysfunkcji tchawicy i oskrzeli.

Hipotoniczna dyskineza tchawiczo-oskrzelowa. U chorych na POChP bardzo typową cechą jest zaburzenie właściwości sprężystych ścian oskrzeli z występowaniem w niektórych przypadkach obrazu klinicznego hipotonicznej dyskinezy tchawiczo-oskrzelowej, której rozpoznanie można potwierdzić wyłącznie endoskopowo.

Dyskineza tchawiczo-oskrzelowa to wypadnięcie tylnej części błony śluzowej tych narządów do światła tchawicy lub dużych oskrzeli, powodujące ataki męczącego, suchego kaszlu, któremu towarzyszy atak duszności, świst krtaniowy, a nawet utrata przytomności. Należy pamiętać, że jedyną pewną i jednocześnie dostępną metodą wykrywania dyskinezy tchawiczo-oskrzelowej jest bronchoskopia.

Głównym objawem endoskopowym dyskinezy tchawiczo-oskrzelowej jest znaczny wzrost amplitudy ruchów oddechowych błoniastej ściany tchawicy i oskrzeli głównych w porównaniu z normą i odpowiednio stopień ich wydechowego zwężenia. Przypomnijmy, że normalnie podczas spokojnego wydechu obserwuje się lekko zauważalne wypukłość błoniastej części błony śluzowej do światła tchawicy i oskrzeli; podczas wdechu powraca ona do pierwotnego położenia. Przy wymuszonym oddychaniu lub kaszlu wydechowe wypukłość ściany tchawicy i oskrzeli głównych wzrasta; jednak normalnie takie wydechowe zwężenie światła nie przekracza 30%.

W dyskinezie stopnia I występuje wydechowe zwężenie tchawicy i oskrzeli głównych do 2/3 ich światła przy zachowaniu ich normalnej (okrągłej) konfiguracji lub pewnym spłaszczeniu światła. Dyskineza stopnia II charakteryzuje się całkowitym zamknięciem tylnej i przedniej ściany błoniastej podczas wydechu i znacznym spłaszczeniem światła tchawicy i oskrzeli.

Dyskineza tchawiczo-oskrzelowa u chorych na POChP może znacznie zwiększyć opór tchawicy i oskrzeli głównych podczas wymuszonego wydechu i nasilić wydechową niedrożność dróg oddechowych.

Zmiany zapalne błony śluzowej. Endoskopowe objawy zmian zapalnych błony śluzowej tchawicy i oskrzeli obejmują:

• przekrwienie błony śluzowej tchawicy i oskrzeli;
• obrzęk błony śluzowej;
• krwawienie z błony śluzowej podczas palpacji instrumentalnej;
• zmiany w układzie naczyniowym błony śluzowej;
• pojedyncze nagromadzenia wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej (w przypadku nieżytowego zapalenia oskrzeli) lub obfita treść ropna w świetle oskrzeli (np. w przypadku ropnego zapalenia oskrzeli) itp.

Ten ostatni objaw ma samodzielną i bardzo ważną wartość diagnostyczną i wskazuje na proces ropny w płucach, chociaż nie zawsze może być spowodowany ropnym zapaleniem oskrzeli (ropa może przedostać się do światła oskrzeli z tkanki pęcherzykowej, ropnia itp.). Taki obraz endoskopowy zawsze wymaga dalszego, pogłębionego badania pacjentów.

Według najpowszechniejszej klasyfikacji J. Lemoine’a (1965) wyróżnia się trzy główne postacie zmian zapalnych oskrzeli, ujawnianych badaniem wzrokowym:

1. Rozlane zapalenie oskrzeli, charakteryzujące się rozprzestrzenianiem się stanu zapalnego na wszystkie widoczne oskrzela i brakiem dystalnej granicy stanu zapalnego błony śluzowej.
2. Częściowo rozlane zapalenie oskrzeli, w którym objawy stanu zapalnego utrzymują się we wszystkich widocznych oskrzelach, z wyjątkiem oskrzeli płatowych górnych.
3. Ograniczone (miejscowe) zapalenie oskrzeli z wyraźnie określonymi granicami zmian zapalnych, zlokalizowanych w oskrzelach głównych i płatowych, a nieobecnych w oskrzelach segmentowych i podsegmentalnych.

Badając obraz endoskopowy oraz zmiany histologiczne i cytologiczne w obrębie opisanych postaci zapalenia oskrzeli, można wyróżnić różne typy morfologiczne zapalenia oskrzeli:

• zapalenie oskrzeli proste (nieżytowe);
• ropne zapalenie oskrzeli;
• zanikowe zapalenie oskrzeli.

Zapalenie oskrzeli kataralne (proste) najczęściej występuje u pacjentów z POChP. W tym przypadku badanie endoskopowe ujawnia przekrwienie, obrzęk i zwiększone krwawienie błony śluzowej oskrzeli. Ropne zapalenie oskrzeli charakteryzuje się przede wszystkim obecnością ropnej plwociny w świetle oskrzeli. Wreszcie zanikowe zapalenie oskrzeli charakteryzuje się ścieńczeniem i suchością błony śluzowej, zwiększonym wzorem naczyniowym, pojawieniem się charakterystycznych drobnych fałd błony śluzowej, desolacją i rozszerzeniem ujść gruczołów oskrzelowych oraz tendencją do krwawienia.

Oceniając wyniki badania endoskopowego należy pamiętać, że wizualne badanie błony śluzowej można wykonać tylko do poziomu 5-7 gradacji oskrzeli segmentarnych. Aby uzyskać informacje o uszkodzeniach mniejszych oskrzeli, typowych dla pacjentów z POChP, można wykorzystać wyniki badania popłuczyn oskrzelowych lub materiałów BAL.

Badanie BALF uzyskanego podczas bronchoskopii obejmuje:

1. badanie składu komórkowego zawartości oskrzelikowo-pęcherzykowej;
2. wykrycie drobnoustrojów chorobotwórczych i w miarę możliwości identyfikacja czynnika wywołującego zakaźny proces zapalny, a w razie potrzeby
3. analiza biochemiczna BALF (oznaczanie zawartości białek, lipidów, enzymów, immunoglobulin itp.).

Zakres badania BALF każdorazowo determinowany jest specyfiką zadań diagnostycznych stojących przed lekarzem.

Analiza cytologiczna BALF. Aby zbadać skład komórkowy zawartości oskrzelikowo-pęcherzykowej, BALF jest wirowany w temperaturze +4°C, a z osadu sporządzane są rozmazy, które są barwione barwnikiem Romanovsky'ego-Giemsy lub innymi barwnikami i poddawane mikroskopii. Całkowitą liczbę komórek w 1 ml BALF oblicza się na hemocytometrze lub w automatycznym hemoanalizatorze.

Zwykle liczba komórek w 1 ml BAL wynosi 0,5-10,5 x 10 ⁵. Z tego makrofagi pęcherzykowe stanowią ponad 90% wszystkich elementów komórkowych, limfocyty - około 7% i neutrofile - mniej niż 1%. Inne elementy komórkowe są niezwykle rzadkie.

Rozpoznanie chorób płuc na podstawie wyników badania cytologicznego BALF opiera się na zmianach w stosunku głównych elementów komórkowych (makrofagów pęcherzykowych, limfocytów i neutrofili), wykryciu dodatkowych inkluzji w tych komórkach i zaburzeniu ich morfologii i właściwości histochemicznych, a także wykryciu nowych komórek patologicznych. U pacjentów z POChP w BALF stwierdza się wzrost zawartości neutrofili i limfocytów.

Badanie mikrobiologiczne BALF

Duże znaczenie praktyczne ma wykrywanie patogenów procesu zapalnego w płucach w treści oskrzelowej i oskrzelowo-pęcherzykowej. Znaczenie diagnostyczne badania mikrobiologicznego popłuczyn tchawiczo-oskrzelowych (wody z płukania oskrzelowego) i BALF jest nieco wyższe niż odpowiadającego mu badania plwociny, ponieważ materiał do badania można uzyskać bezpośrednio z miejsca uszkodzenia. Badanie mikrobiologiczne BALF ma szczególnie wysoką wartość diagnostyczną w zakażeniach dróg oddechowych wywołanych przez Pneumocystis carini, prątki gruźlicy, cytomegalowirusy, grzyby i inne patogeny.

Jednocześnie złożoność procedury bronchoskopii z aspiracją treści oskrzelowej lub oskrzelowo-pęcherzykowej nie pozwala jeszcze na szerokie zastosowanie tej metody w celu identyfikacji czynnika wywołującego proces zapalny i określenia wrażliwości mikroflory na antybiotyki. Dlatego w większości przypadków preferowane pozostaje badanie mikrobiologiczne plwociny.

Metoda bronchoskopowa pobierania BALF w celu ustalenia czynnika sprawczego procesu zakaźnego jest najwyraźniej uzasadniona tylko w przypadkach, gdy z różnych przyczyn plwocina jest nieobecna lub wyniki jej badania mikrobiologicznego są wątpliwe, a klinicznie stwierdza się szybki postęp procesu zapalnego i brak efektu zaleconej terapii. W praktyce klinicznej metoda badania mikrobiologicznego BALF uzyskanego podczas bronchoskopii jest zwykle stosowana, jeśli istnieją inne wskazania do bronchoskopii.

Biochemiczne badanie BALF z określeniem zawartości białka, kwasów sialowych, haptoglobiny, produktów peroksydacji lipidów, przeciwutleniaczy i innych substancji jest bardzo obiecującym kierunkiem oceny aktywności i stopnia procesu zapalnego w płucach i oskrzelach oraz diagnostyki różnicowej niektórych form uszkodzenia oskrzeli. Jednak nie znalazły one jeszcze szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej.

Badanie materiału pobranego podczas biopsji

Badanie cytologiczne. Materiałem do badania cytologicznego są rozmazy pobrane podczas bronchoskopii, zeskrobiny szczoteczkowe z okolicy zmienionej chorobowo, aspiraty treści oskrzelowej, BALF, nakłucia, a także odciski wycinka tkanki pobranego podczas biopsji. Badanie cytologiczne materiału pobranego podczas biopsji pozwala z dużym prawdopodobieństwem zdiagnozować zmiany morfologiczne w komórkach charakterystyczne dla dużych grup zmian chorobowych płuc (np. ostre lub przewlekłe choroby zapalne) lub nawet objawy patognomoniczne poszczególnych chorób.

Tak więc ostre zmiany zapalne w płucach i oskrzelach (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, ropień) charakteryzują się obecnością bezpostaciowych mas martwiczych, dużą liczbą leukocytów polimorfonuklearnych, reaktywnymi zmianami strukturalnymi w komórkach nabłonkowych aż do rozwoju ich atypii.

W przypadku przewlekłych chorób zapalnych materiał biopsyjny ujawnia obecność komórek nacieku zapalnego (leukocyty polimorfonuklearne, limfocyty, monocyty, komórki plazmatyczne, makrofagi itp.), reaktywne zmiany w komórkach nabłonka oskrzeli oraz hiperplazję komórek kubkowych.

Badanie histologiczne biopsji. Do badania histologicznego stosuje się mikropreparaty, przygotowane z fragmentu tkanki uzyskanego przez bezpośrednią biopsję błony śluzowej tchawicy i oskrzeli, przezoskrzelową, przezoskrzelową i inne rodzaje biopsji drzewa tchawiczo-oskrzelowego, tkanki płucnej, węzłów chłonnych i opłucnej.

U chorych na POChP metodę tę można stosować w celu identyfikacji charakterystycznych objawów morfologicznych przewlekłego zapalenia błony śluzowej oskrzeli - zmian w nabłonku oskrzeli, obrzęku i nacieku leukocytów w ścianach oskrzeli, przerostu gruczołów oskrzelowych itp. U chorych z zanikowym zapaleniem oskrzeli obserwuje się zmniejszenie liczby wydzielających komórek kubkowych i komórek warstwy podstawnej, znaczny wzrost zawartości zdegenerowanych komórek nabłonka oskrzeli oraz histologiczne objawy zaniku i metaplazji nabłonka oskrzeli.

Ocena zewnętrznej funkcji oddechowej

Najważniejszą metodą pozwalającą na ilościową ocenę stopnia zaburzeń wentylacji u chorych na POChP, ciężkości choroby i charakteru obturacji oskrzeli jest określenie zewnętrznej czynności oddechowej (ERF).

Najbardziej kompletny obraz tych zaburzeń można uzyskać, analizując strukturę całkowitej pojemności płuc, określanej metodą pletyzmografii całego ciała. Jednak stosowanie tej skomplikowanej i kosztownej metody badawczej jest ograniczone w szerokiej praktyce klinicznej. Dlatego ocenę FVD u chorych na POChP przeprowadza się zazwyczaj metodą spirografii komputerowej i ilościowej analizy pętli przepływ-objętość. U chorych na POChP metoda ta daje całkiem akceptowalne wyniki w ocenie stopnia ekspresji zespołu obturacyjnego oskrzeli.

Według współczesnych koncepcji, głównym objawem spirograficzym zespołu obturacyjnego jest spowolnienie wymuszonego wydechu z powodu wzrostu oporu dróg oddechowych. Głównymi wskaźnikami spirograficznymi odzwierciedlającymi te zaburzenia są:

• FEV1 - wymuszona objętość wydechowa pierwszosekundowa;
• FEV1/FVC (wskaźnik Tiffeneau);
• Średni wymuszony przepływ wydechowy wynosi 25-75% FVC (FEV 25%-75%).
• Maksymalny wymuszony przepływ wydechowy przy 25%, 50% i 75% FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

W szerokiej praktyce klinicznej stosuje się wskaźnik FEV1, który jest uważany za marker zespołu obturacyjnego oskrzeli. Uważa się, że spadek tego wskaźnika poniżej 80% wartości oczekiwanych jest oznaką zespołu obturacyjnego oskrzeli.

Jednocześnie należy pamiętać, że wartości bezwzględne FEV1 mogą się zmniejszać nie tylko przy niedrożności oskrzeli, ale także przy ciężkich zaburzeniach restrykcyjnych z powodu proporcjonalnego zmniejszenia wszystkich objętości i pojemności płuc, w tym FVC i FEV1. Dlatego bardziej wiarygodnym wskaźnikiem zespołu obturacji oskrzeli jest wskaźnik Tiffio - stosunek FEV1 do FVC (FEV1/FVC). Spadek tego wskaźnika o mniej niż 70% w większości przypadków wskazuje na obecność zespołu obturacji oskrzeli.

Jeszcze bardziej informatywnym wskaźnikiem małej niedrożności dróg oddechowych jest prawdopodobnie wskaźnik SOC25-75%, tj. średnia objętościowa szybkość przepływu powietrza podczas wymuszonego wydechu, mierzona na poziomie stosunkowo małych objętości płuc. Na przykład wykazano, że wskaźnik SOC25-75% jest wcześniejszym i bardziej czułym spirograficzym markerem zwiększonego oporu małych dróg oddechowych. W tym przypadku zmienia się kształt pętli przepływ-objętość: końcowy obszar wydechowej części pętli staje się wklęsły. Wskazuje to, że część FVC na poziomie małych objętości płuc jest wydychana przy stosunkowo niskich objętościowych szybkościach, co jest typowe dla małej niedrożności dróg oddechowych.

Jednocześnie należy pamiętać, że dotychczasowa interpretacja zmian wskaźników SOC25-75% oraz kształt końcowej części pętli przepływ-objętość nie są jeszcze powszechnie akceptowane.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ocena stopnia niedrożności oskrzeli

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego (ERS) z 1995 r., aby ocenić stopień obturacji oskrzeli u pacjentów z POChP i odpowiednio ciężkość POChP, w praktyce klinicznej stosuje się obecnie wartości FEV1, ponieważ pomimo wszystkich ograniczeń wskaźnik ten jest niezwykle łatwy do zmierzenia i wystarczająco powtarzalny. Wyróżnia się trzy stopnie redukcji względnych wartości FEV1

• stopień łagodny - FEV1 > 70% wartości należnych;
• stopień umiarkowany - FEV1 w granicach 50-69%;
• stopień ciężki - FEV1 < 50%.

Stopień redukcji wartości bezwzględnych FEV1 dobrze koreluje z prognozą choroby. Tak więc u pacjentów z umiarkowanymi objawami niedrożności dróg oddechowych i FEV1 większym niż 1 l, 10-letnia śmiertelność nieznacznie przewyższa tę u osób, które nie chorują na POChP. Jeśli u pacjentów z POChP wartości bezwzględne FEV1 są mniejsze niż 0,75 l, śmiertelność tylko w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia obserwacji wynosi około 30%, a w ciągu 10 lat obserwacji sięga 90-95%.

Kryteria klasyfikacji pacjentów z POChP według stadiów choroby, rekomendowane przez American Thoracic Society i szeroko prezentowane we współczesnej rosyjskiej literaturze medycznej, opierają się również głównie na ocenie stopnia redukcji FEV1. Różnią się one jednak nieco od powyższych zaleceń EPO. Zgodnie z propozycją American Thoracic Society należy wyróżnić trzy stadia POChP:

• Stopień 1 – FEV1 wynosi ponad 50% wartości oczekiwanej. Choroba nieznacznie obniża jakość życia i wymaga okresowych wizyt u lekarza rodzinnego (terapeuty). Bardziej szczegółowe badanie pacjentów, w tym badanie składu gazowego krwi tętniczej i objętości płuc, nie jest wymagane.
• Stopień 2 – FEV1 od 35% do 49% wartości oczekiwanej. Występuje znaczne obniżenie jakości życia. Konieczne są częste wizyty w placówkach medycznych, obserwacja pulmonologa i określenie składu gazowego krwi, struktury całkowitej pojemności płuc, pojemności dyfuzyjnej płuc i innych parametrów.
• Stopień 3 - FEV1 wynosi mniej niż 35% wartości oczekiwanej. Choroba drastycznie obniża jakość życia. Konieczne są częste wizyty w placówkach medycznych, obserwacja pulmonologa, dogłębne badanie pacjentów, w tym określenie składu gazowego krwi, struktury całkowitej pojemności płuc, pojemności dyfuzyjnej płuc, oporu oskrzelowego itp. W przypadku stwierdzenia niedotlenienia tętniczego (PaO2 poniżej 55 mm Hg) pacjenci są kandydatami do tlenoterapii.

Zatem według tej klasyfikacji spadek FEV1 poniżej 50% można uznać za objaw drugiego stadium choroby (i umiarkowanego nasilenia POChP), natomiast według kryteriów stopnia obturacji oskrzeli zalecanych przez ERS, taki sam spadek tego wskaźnika odpowiada ciężkiej obturacji oskrzeli.

Kryteria stopnia obturacji oskrzeli zalecane przez Europejskie Towarzystwo Chorób Układu Oddechowego są bardziej zgodne z celami krajowej praktyki medycznej, ponieważ nakierowują lekarza na wcześniejsze zaangażowanie specjalistów (pulmonologów) w leczenie pacjenta z POChP. Ponadto bardziej poprawne byłoby wskazanie w diagnozie nie stadium przebiegu POChP, które, nawiasem mówiąc, zależy nie tylko od wartości FEV1, ale obiektywnych cech funkcjonalnych i morfologicznych choroby: stopnia obturacji oskrzeli i niewydolności oddechowej, obecności rozedmy płuc, stopnia i charakteru zaburzeń wymiany gazowej, obecności objawów nadciśnienia tętniczego płucnego, a także skompensowanej i zdekompensowanej przewlekłej choroby serca płucnego itp.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Określenie odwracalności niedrożności oskrzeli

Aby określić odwracalność niedrożności oskrzeli u chorych na POChP, wskazane jest zastosowanie testów rozszerzających oskrzela. Najczęściej test wykonuje się poprzez inhalację krótko działających agonistów receptorów beta _{2 - adrenergicznych:}

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamina (5-10 mg).

Efekt rozszerzający oskrzela ocenia się po 15 minutach.

Można również stosować leki antycholinergiczne, np. bromek ipratropium w dawce 0,5 mg (inhalacja), mierząc efekt rozszerzający oskrzela po 30 minutach od inhalacji.

Wzrost wartości FEV1 o 15% lub więcej wskazuje na obecność odwracalnego składnika niedrożności oskrzeli, w szczególności skurczu oskrzeli, co z pewnością sprawia, że wskazane jest przepisanie odpowiednich leków rozszerzających oskrzela w leczeniu tych pacjentów. Jednocześnie należy pamiętać, że brak odpowiedzi na inhalację leku rozszerzającego oskrzela podczas pojedynczego testu nie jest powodem do nieprzepisywania terapii rozszerzającej oskrzela.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Monitorowanie FEV1

Powtarzane oznaczanie FEV1 (monitorowanie) pozwala ostatecznie potwierdzić rozpoznanie POChP, ponieważ roczny spadek FEV1 o ponad 50 ml jest uważany za charakterystyczny dla tej choroby. Zwykle w wieku dojrzałym i podeszłym, począwszy od 35-40 lat, fizjologiczny spadek tego wskaźnika zwykle nie przekracza 25-30 ml rocznie. Wielkość rocznego spadku FEV1 u pacjentów z POChP służy jako najsilniejszy wskaźnik prognostyczny wskazujący szybkość postępu zespołu obturacyjno-oskrzelowego. Ponadto szybkość spadku FEV1 u pacjentów z POChP zależy od wieku pacjentów, czasu palenia, liczby wypalanych papierosów dziennie w danym momencie, częstotliwości i nasilenia rocznych zaostrzeń procesu zapalnego w oskrzelach. Wykazano, że klinicznie istotne zaostrzenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli prowadzą do gwałtownego spadku FEV1, który utrzymuje się do 3 miesięcy po ustąpieniu stanu zapalnego.

Określenie struktury całkowitej pojemności płuc (TLC)

W większości przypadków, aby scharakteryzować stopień niedrożności oskrzeli u chorych na POChP, wystarczy określić FEV1, FEV1/FVC i SEF25-75%. Jednak przy znacznym spadku FEV1 (mniej niż 50% wartości oczekiwanej) z reguły zachodzi potrzeba bardziej szczegółowego badania mechanizmów zmniejszonej wentylacji płuc. Przypomnijmy, że zmiany zapalne i strukturalne w oskrzelach dużych i małych, wydechowa dyskineza tchawiczo-oskrzelowa, wydechowe zapadnięcie się małych oskrzeli, rozedma płuc itp. mogą przyczyniać się do występowania tych zaburzeń. Bardziej szczegółowa charakterystyka udziału tych mechanizmów w zmniejszeniu wentylacji płuc jest możliwa tylko przy badaniu struktury całkowitej pojemności płuc (TLC).

Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z POChP obserwuje się wzrost całkowitej pojemności płuc (TLC), czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), objętości zalegającej (RV) i stosunku RV/TLC. Jednak nie wszyscy pacjenci wykazują proporcjonalny wzrost TLC i TLC, ponieważ ten ostatni wskaźnik może pozostać prawidłowy. Wynika to przede wszystkim z różnic w stopniu niedrożności oskrzeli. Tak więc, jeśli przeważa niedrożność dużych dróg oddechowych, obserwuje się wzrost TLC, podczas gdy TLC zwykle nie wzrasta. Odwrotnie, przy niedrożności mniejszych oskrzeli obwodowych oba wskaźniki wzrastają równolegle.

U pacjentów z rozedmową POChP stwierdzono znacznie zwiększone RVC i TLC, co odzwierciedla wyraźne nadmierne rozciągnięcie miąższu płucnego. U tych pacjentów obserwuje się znaczny spadek FEV1, podczas gdy całkowity opór wdechowy oskrzeli pozostaje prawidłowy.

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) o typie zapalenia oskrzeli obserwuje się znaczny wzrost objętości zalegającej (RV), chociaż całkowita pojemność płuc (TLC) może pozostać prawidłowa lub tylko nieznacznie wzrosnąć. Wartość FEV1 zmniejsza się równolegle ze wzrostem oporu oskrzeli podczas wdechu.

Wraz z rozpowszechnieniem zaburzeń restrykcyjnych, RVC i TLC pozostają prawidłowe lub zmniejszają się wraz z FRC. W przypadku zespołu obturacyjnego, RVC/TLC wzrasta (ponad 35%) i FRC/TLC (ponad 50%). W przypadku mieszanych zaburzeń wentylacji obserwuje się zmniejszenie wartości TLC i równoczesny wzrost wskaźników RVC/TLC i FRC/TLC.

Należy jednak pamiętać, że określanie struktury całkowitej pojemności płuc nadal pozostaje prerogatywą dużych, wyspecjalizowanych ośrodków medycznych.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Badanie pojemności dyfuzyjnej płuc

Osłabiona zdolność dyfuzyjna płuc jest również jednym z najważniejszych rytmów rozwoju niedotlenienia tętniczego u pacjentów z POChP i rozedmą płuc. Zmniejszona zdolność dyfuzyjna płuc jest związana ze zmniejszeniem efektywnej powierzchni błony pęcherzykowo-włośniczkowej, co jest bardzo typowe dla pacjentów z pierwotną rozedmą płuc. W typie zapalenia oskrzeli w POChP zdolność dyfuzyjna płuc cierpi w mniejszym stopniu.

Skład gazów we krwi

Określenie składu gazowego (PaO2, PaCO2) i pH krwi należą do najważniejszych cech niewydolności oddechowej rozwijającej się u chorych na ciężką POChP. Przypomnijmy, że przyczyną niedotlenienia tętniczego (obniżonego PaO2) u chorych na POChP jest zaburzenie relacji wentylacyjno-perfuzyjnych w płucach, spowodowane wyraźną nierównomiernością wentylacji pęcherzykowej, a także zaburzenie pojemności dyfuzyjnej płuc w trakcie rozwoju rozedmy płuc. Hiperkapnia (wzrost PaCO2 > 45 mm Hg), występująca w późniejszych stadiach choroby, wiąże się z niewydolnością oddechową wentylacyjną spowodowaną zwiększeniem czynnościowej przestrzeni martwej i zmniejszeniem funkcji mięśni oddechowych przepony).

Kwasica oddechowa (spadek pH krwi poniżej 7,35), typowa dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową, jest kompensowana przez długi okres czasu poprzez zwiększenie produkcji wodorowęglanu sodu przez nerki, co pozwala na utrzymanie prawidłowego poziomu pH.

Potrzeba określenia składu gazowego krwi i równowagi kwasowo-zasadowej pojawia się z reguły u pacjentów z POChP, którzy znajdują się w stanie krytycznym, na przykład u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. Pomiary te wykonuje się na oddziałach intensywnej terapii (resuscytacji). Ponieważ określenie składu gazowego wymaga pobrania próbki krwi tętniczej poprzez nakłucie tętnicy udowej lub ramiennej, metody tej nie można uznać za rutynową i całkowicie bezpieczną. Dlatego w praktyce dość prosta metoda, pulsoksymetria, jest często stosowana do oceny zdolności płuc do nasycania krwi tlenem (utleniania).

Pulsoksymetria jest metodą określania wysycenia tlenem hemoglobiny (SaO2) w tętniących naczyniach tętniczych.

Metoda nie pozwala na oszacowanie poziomu PaCO2, co znacznie ogranicza jej możliwości diagnostyczne. Ponadto należy pamiętać, że na wskaźnik O2 wpływa wiele czynników, takich jak temperatura ciała, stężenie hemoglobiny we krwi, pH krwi i niektóre parametry techniczne urządzenia.

Uważa się, że gdy wskaźnik SaO2 spadnie poniżej 94%, wskazane jest wykonanie inwazyjnego oznaczenia składu gazowego krwi tętniczej, jeżeli stan wymaga dokładniejszej oceny natlenienia i wentylacji płuc.

Badanie pacjentów

Dane z badania zależą od ciężkości i czasu trwania przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. We wczesnych stadiach choroby nie ma charakterystycznych cech. W miarę postępu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli z powodu rozwoju rozedmy płuc zmienia się kształt klatki piersiowej, staje się ona beczkowata, szyja jest krótka, żebra są poziome, zwiększa się przednio-tylny rozmiar klatki piersiowej, zaznacza się kifoza kręgosłupa piersiowego, uwypuklają się przestrzenie nadobojczykowe. Ruch klatki piersiowej podczas oddychania jest ograniczony, wyraźniejsze jest cofanie się przestrzeni międzyżebrowych.

W ciężkich przypadkach przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli dochodzi do obrzęku żył szyjnych, zwłaszcza podczas wydechu; podczas wdechu obrzęk żył szyjnych zmniejsza się.

Wraz z rozwojem niewydolności oddechowej i niedotlenienia tętniczego pojawia się rozproszona ciepła sinica skóry i widocznych błon śluzowych. Wraz z rozwojem niewydolności serca płucnego rozwija się akrocyjanoza, obrzęki kończyn dolnych, pojawia się pulsowanie nadbrzusza, charakterystyczne staje się orthopnea.

Typowym objawem przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli jest spowolnienie wymuszonego wydechu. Aby wykryć ten objaw, pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu, a następnie wydech tak szybki i całkowity, jak to możliwe. Normalnie pełny wymuszony wydech trwa mniej niż 4 sekundy, ale w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli trwa znacznie dłużej.

Badanie płuc

Odgłos opukiwania w przebiegu rozedmy płuc ma pudełkowaty odcień, dolne krawędzie płuc są obniżone, ruchomość dolnej krawędzi płuca jest znacznie zmniejszona.

Osłuchiwanie płuc ujawnia przedłużony wydech i szorstki pęcherzykowy wzorzec oddechowy. Klasycznym objawem osłuchowym przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli są świszczące suche rzężenia podczas normalnego oddychania lub wymuszonego wydechu. Należy zauważyć, że przy łagodnej niedrożności oskrzeli świszczące lub brzęczące rzężenia można wykryć tylko w pozycji poziomej, szczególnie podczas wymuszonego wydechu („utajona niedrożność oskrzeli”). Przy ciężkiej niedrożności oskrzeli świszczące suche rzężenia są słyszalne nawet z daleka.

Aby zdiagnozować niedrożność oskrzeli, można zastosować próbę wydechową i test dopasowania zaproponowane przez BE Votchala.

Badanie palpacyjne wydechu wykonuje się następująco. W pozycji stojącej pacjent wdycha głęboko, a następnie wydycha z maksymalną siłą w dłoń lekarza, znajdującą się w odległości 12 cm od ust pacjenta. Lekarz określa siłę strumienia wydychanego powietrza (silną, słabą, umiarkowaną), porównując ją z siłą własnego wydechu. Jednocześnie określa się czas trwania wydechu (długi - ponad 6 sek., krótki - od 3 do 6 sek., bardzo krótki - do 2 sek.). W przypadku upośledzenia drożności oskrzeli zmniejsza się siłę wydechu, wydłuża się jego czas trwania.

Test zapałkowy wykonuje się w następujący sposób. Płonącą zapałkę umieszcza się 8 cm od ust pacjenta i prosi się go o jej zdmuchnięcie. Jeśli pacjent nie może jej zdmuchnąć, wskazuje to na znaczne upośledzenie drożności oskrzeli.

Badanie układu sercowo-naczyniowego

Podczas badania układu sercowo-naczyniowego często wykrywa się tachykardię, a ciśnienie tętnicze może być podwyższone. Zmiany te tłumaczy się hiperkapnią z rozszerzeniem naczyń obwodowych i zwiększonym rzutem serca.

U wielu pacjentów występuje pulsowanie nadbrzusza z powodu prawej komory. Pulsowanie to może być spowodowane przerostem prawej komory (w przewlekłej chorobie serca płucnego) lub przesunięciami położenia serca z powodu rozedmy płuc.

Tony serca są stłumione z powodu rozedmy płuc, a zaostrzenie drugiego tonu w tętnicy płucnej często stwierdza się z powodu nadciśnienia płucnego.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Badanie układu pokarmowego

W ciężkim przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli często wykrywa się przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka ze zmniejszoną funkcją wydzielniczą, a także może rozwinąć się wrzód żołądka lub dwunastnicy. W ciężkiej rozedmie płuc wątroba jest obniżona, jej średnica jest prawidłowa; w przeciwieństwie do zastoinowej wątroby jest bezbolesna, a jej wielkość nie zmienia się po zastosowaniu leków moczopędnych.

Objawy kliniczne hiperkapnii

Wraz ze stałym postępem niedrożności oskrzeli może rozwinąć się przewlekła hiperkapnia. Wczesne objawy kliniczne hiperkapnii to:

• zaburzenia snu - bezsenność, której może towarzyszyć lekkie splątanie;
• ból głowy, nasilający się głównie w nocy (w tym czasie dnia nasilają się objawy hiperkapnii, spowodowane pogorszeniem wentylacji);
• wzmożone pocenie się;
• gwałtowny spadek apetytu;
• drganie mięśni;
• duże drżenie mięśni.

Badając skład gazowy krwi, określa się wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla.

W miarę jak hiperkapnia nadal wzrasta, wzrasta dezorientacja. Skrajnym objawem ciężkiej hiperkapnii jest śpiączka hiperkapniczno-hipoksemiczna, której towarzyszą drgawki.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografia

O upośledzeniu drożności oskrzeli świadczy zmniejszenie pojemności życiowej płuc (FVC) i objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1).

FVC to ilość powietrza, którą można wydychać przy najszybszym, wymuszonym wydechu. U zdrowych osób FVC przekracza 75% VC. W przypadku niedrożności oskrzeli FVC jest znacznie zmniejszone.

W przypadku braku niedrożności oskrzeli, co najmniej 70% powietrza opuszcza płuca w pierwszej sekundzie wymuszonego wydechu.

Zwykle FEV1 oblicza się jako procent pojemności życiowej - wskaźnik Tiffeneau. Zazwyczaj wynosi on 75-83%. W przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli wskaźnik Tiffeneau jest znacznie obniżony. Rokowanie w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli koreluje z wartościami FEV1. Przy FEV1 powyżej 1,25 l dziesięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi około 50%; przy FEV1 wynoszącym 1 l średnia długość życia wynosi 5 lat; przy FEV1 wynoszącym 0,5 l pacjenci rzadko żyją dłużej niż 2 lata. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego (1995) ciężkość przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli ocenia się, biorąc pod uwagę wartość FEV1. Powtórne oznaczanie FEV1 służy do określenia postępu choroby. Spadek FEV1 o więcej niż 50 ml rocznie wskazuje na postęp choroby.

Niedrożność oskrzeli charakteryzuje się zmniejszeniem maksymalnego przepływu wydechowego w zakresie 25-75% FVC (MEF25%), co określa się, analizując krzywą objętościowo-przepływową.

Wskaźnik MEF25-75 jest mniej zależny od wysiłku fizycznego niż FEV1 i dlatego jest bardziej czułym wskaźnikiem obturacji dróg oddechowych we wczesnych stadiach choroby.

W przypadku przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli następuje znaczne obniżenie maksymalnej wentylacji płuc (MVL) – maksymalnej ilości powietrza, jaką płuca mogą wchłonąć w ciągu 1 minuty przy głębokim i częstym oddychaniu.

Wartości normalne MVL:

• mężczyźni poniżej 50 lat - 80-100 l/min;
• mężczyźni powyżej 50 r.ż. - 50-80 l/min;
• kobiety poniżej 50 r.ż. - 50-80 l/min;
• kobiety po 50 roku życia - 45-70 l/min;

Właściwą maksymalną wentylację (IMV) oblicza się przy użyciu wzoru:

DMVL = YEL x 35

Zwykle MVL wynosi 80-120% DMVL. W COB MVL jest znacznie zmniejszone.

Pneumotachometria

Za pomocą pneumotachometrii określa się prędkość objętościową strumienia powietrza podczas wdechu i wydechu.

U mężczyzn maksymalny przepływ wydechowy wynosi około 5-8 l/s, u kobiet - 4-6 l/s. Wskaźniki te zależą również od wieku pacjenta. Proponuje się określenie właściwego maksymalnego przepływu wydechowego (PMEF).

DMSF = rzeczywisty VC χ 1,2

W przypadku upośledzenia drożności oskrzeli, prędkość przepływu powietrza podczas wydechu ulega znacznemu zmniejszeniu.

Przepływomierz szczytowy

W ostatnich latach upowszechniła się metoda określania stanu drożności oskrzeli za pomocą pikflometrii, mierzącej maksymalny przepływ wydechowy (l/min).

W rzeczywistości przepływomierz szczytowy pozwala nam określić szczytowy przepływ wydechowy (PEF), czyli maksymalną prędkość, z jaką powietrze może opuścić drogi oddechowe podczas wymuszonego wydechu po maksymalnym wdechu.

Wartości PSV pacjenta porównuje się z wartościami prawidłowymi, które oblicza się na podstawie wzrostu, płci i wieku pacjenta.

W przypadku zaburzeń drożności oskrzeli, PSV jest znacznie niższe niż normalnie. Wartość PSV ściśle koreluje z wartościami wymuszonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie.

Zaleca się wykonywanie pomiaru pikflometrii nie tylko w szpitalu, ale także w domu, w celu monitorowania stanu drożności oskrzeli (PSV oznacza się w różnych porach dnia, przed i po zażyciu leków rozszerzających oskrzela).

W celu dokładniejszej charakterystyki stanu drożności oskrzeli i stwierdzenia odwracalnego komponentu niedrożności oskrzeli stosuje się testy z lekami rozszerzającymi oskrzela (lekami antycholinergicznymi i pobudzającymi receptory beta2-adrenergiczne).

Test berodual (mieszany preparat aerozolowy zawierający antycholinergiczny bromek ipratropium i beta2-adrenergiczny agonistę fenoterol) pozwala na obiektywną ocenę zarówno adrenergicznych, jak i cholinergicznych składników odwracalności niedrożności oskrzeli. U większości pacjentów po inhalacji leków antycholinergicznych lub beta2-adrenergicznych agonistów występuje wzrost FVC. Niedrożność oskrzeli uważa się za odwracalną, gdy FVC wzrasta o 15% lub więcej po inhalacji wskazanych leków. Przed przepisaniem leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela zaleca się przeprowadzenie wskazanych testów farmakologicznych. Wynik testu inhalacyjnego ocenia się po 15 minutach.

Formułowanie diagnozy

Przy formułowaniu diagnozy przewlekłego zapalenia oskrzeli konieczne jest jak najpełniejsze uwzględnienie następujących cech choroby:

• postać przewlekłego zapalenia oskrzeli (obturacyjna, nieobturacyjna);
• charakterystyka kliniczna, laboratoryjna i morfologiczna procesu zapalnego w oskrzelach (nieżytowego, śluzowo-ropnego, ropnego);
• faza choroby (zaostrzenie, remisja kliniczna);
• stopień nasilenia (według klasyfikacji ERS);
• obecność powikłań (rozedma płuc, niewydolność oddechowa, rozstrzenie oskrzeli, hipertermia tętnic płucnych, przewlekła choroba serca płucnego, niewydolność serca).

Ponadto, jeśli to możliwe, rozszyfrowuje się zakaźny charakter choroby, wskazując na możliwy patogen procesu zapalnego w oskrzelach. W przypadkach, w których możliwe jest jednoznaczne określenie przynależności nozologicznej choroby (zapalenie oskrzeli), można pominąć termin „POChP”. Na przykład:

• Przewlekłe nieżytowe, proste (nieobturacyjne) zapalenie oskrzeli, faza zaostrzenia, wywołane przez pneumokoki.
• Przewlekłe, nieobturacyjne, ropne zapalenie oskrzeli, faza zaostrzenia.
• Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma płuc. Łagodne nasilenie. Faza zaostrzenia. Niewydolność oddechowa pierwszego stopnia.

Termin „POChP” jest zwykle używany przy formułowaniu diagnozy w cięższych przypadkach (ciężkość umiarkowana i ciężka), gdy identyfikacja przynależności nozologicznej choroby powoduje pewne trudności, ale występują kliniczne objawy zespołu obturacyjno-oskrzelowego i uszkodzenia struktur oddechowych płuc. W tym przypadku termin „POChP” jest, jeśli to możliwe, rozszyfrowywany poprzez wskazanie chorób, które doprowadziły do jego rozwoju. Na przykład:

• POChP: przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma płuc. Umiarkowane nasilenie. Faza zaostrzenia. Niewydolność oddechowa II stopnia. Przewlekła choroba serca płucnego, wyrównana.
• POChP: przewlekłe obturacyjne ropne zapalenie oskrzeli, obturacyjna rozedma płuc. Ciężki przebieg. Faza remisji klinicznej. Niewydolność oddechowa II stopnia. Nadkrwistość. Przewlekła choroba serca płuc, zdekompensowana. Przewlekła niewydolność serca II stopnia FC.
• POChP: astma oskrzelowa, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, amfizema płucna. Ciężki przebieg. Faza zaostrzenia spowodowana współistnieniem Haemophilus influenzae i Moraxella. Niewydolność oddechowa II stopnia. Przewlekła choroba serca płucnego, zdekompensowana. Przewlekła niewydolność serca II FC.