Diagnostyka choroby refluksowej przełyku u dzieci

Na podstawie połączenia obrazu klinicznego i objawów endoskopowych rozróżnia się następujące postacie choroby refluksowej przełyku u dzieci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Typowa postać choroby refluksowej przełyku u dzieci

Rozpoznanie można postawić, jeśli u pacjenta występują dolegliwości przełykowe w połączeniu z zapaleniem przełyku potwierdzonym endoskopowo i histologicznie. W tym przypadku obecność przepukliny ślizgowej otworu przełykowego przepony i objawów pozaprzełykowych jest możliwa, ale niekonieczna.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Forma negatywna endoskopowo

W praktyce pediatrycznej spotyka się go stosunkowo rzadko. Rozpoznanie ustala się na podstawie 2 głównych objawów: dolegliwości przełykowych i objawów pozaprzełykowych. Badanie endoskopowe nie wykazuje obrazu zapalenia przełyku, ale codzienne pH-metria może określić patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Forma bezobjawowa

Brak specyficznych objawów przełyku łączy się z endoskopowymi objawami zapalenia przełyku. Często objawy te są przypadkowym znaleziskiem podczas fibroesophagogastroduodenoskopii w zespole bólu brzucha. Codzienna pH-metria potwierdza patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastyczna postać choroby refluksowej przełyku u dzieci

W tej postaci badanie histologiczne ujawnia metaplazję żołądka. Objawy kliniczne zapalenia przełyku, przepuklina ślizgowa ujścia przełyku przepony, pozaprzełykowe objawy choroby są możliwe, ale nieobowiązkowe. Postać metaplastyczną należy odróżnić od przełyku Barretta, który jest uważany za powikłanie choroby refluksowej przełyku. Objawem kardynalnym jest wykrycie obszarów metaplazji jelitowej z możliwą dysplazją na tle zapalenia błony śluzowej.

Rentgenowski

Po wykonaniu zdjęcia klatki piersiowej i jamy brzusznej, przełyk i żołądek bada się w pozycji stojącej z barem w projekcjach prostych i bocznych, w pozycji Trendelenburga z lekkim uciskiem jamy brzusznej. Ocenia się drożność i średnicę przełyku, ulgę błony śluzowej i charakter perystaltyki. Choroba refluksowa przełyku charakteryzuje się wstecznym przepływem kontrastu z żołądka do przełyku.

Endoskopia

Endoskopia pozwala ocenić stan błony śluzowej przełyku, a także stopień zaburzeń motorycznych dolnego zwieracza przełyku. Do obiektywnej oceny wygodnie jest stosować kryteria endoskopowe G. Titgat (1990) w modyfikacji.

Kryteria endoskopowe choroby refluksowej przełyku u dzieci (według G. Titgata w modyfikacji VF Privorotsky’ego)

• Zmiany morfologiczne:
  • Stopień I - umiarkowany, ogniskowy rumień i/lub kruchość błony śluzowej jamy brzusznej przełyku;
  • Stopień II - całkowite przekrwienie jamy brzusznej przełyku z ogniskowymi blaszkami włóknikowymi, pojedynczymi powierzchownymi nadżerkami, przeważnie o kształcie liniowym, na szczytach fałdów błony śluzowej;
  • Stopień III - rozprzestrzenienie się stanu zapalnego na przełyk piersiowy. Liczne (zlewające się) nadżerki, zlokalizowane niekoliście. Możliwa jest zwiększona podatność kontaktowa błony śluzowej;
  • Stopień IV - wrzód przełyku. Zespół Barretta. Zwężenie przełyku.
• Zaburzenia motoryczne:
  • umiarkowane zaburzenia ruchowe w obrębie dolnego zwieracza przełyku (uniesienie linii Z do 1 cm), krótkotrwałe prowokowane częściowe (wzdłuż jednej ze ścian) wypadanie do wysokości 1-2 cm, obniżone napięcie dolnego zwieracza przełyku;
  • wyraźne endoskopowe objawy niewydolności serca, wypadnięcie całkowite lub częściowe prowokowane do wysokości powyżej 3 cm z możliwym częściowym unieruchomieniem w przełyku;
  • wyraźne, spontaniczne lub wywołane wypadanie przepony powyżej odnogi przepony z możliwym częściowym unieruchomieniem.

[ 27 ], [ 28 ]

Badanie histologiczne

Obraz histologiczny refluksowego zapalenia przełyku charakteryzuje się hiperplazją nabłonka w postaci pogrubienia warstwy podstawnej komórek i wydłużenia brodawek. Wykrywa się również nacieki limfocytów i komórek plazmatycznych oraz przekrwienie naczyniowe warstwy podśluzówkowej. Rzadziej stwierdza się zmiany dystroficzne, a znacznie rzadziej zmiany metaplastyczne i dysplazję nabłonka.

PH-metria witreoesofagealna (codzienna pH-jonizacja)

Metoda ta jest „złotym standardem” w określaniu patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego, pozwalając nie tylko wykryć refluks, ale także wyjaśnić stopień jego nasilenia, dowiedzieć się, jaki wpływ na jego występowanie mają różne czynniki prowokujące, dobrać odpowiednie leczenie. Refluks żołądkowo-przełykowy u dorosłych i dzieci powyżej 12 roku życia należy uznać za patologiczny, jeśli czas, w którym pH osiąga wartość 4,0 i poniżej, stanowi 4,2% całkowitego czasu rejestracji, a całkowita liczba refluksów przekracza 50. Charakterystyczny jest wzrost wskaźnika DeMeester, zwykle nie przekraczający 14,5.

Impedancja wewnątrzprzełykowa

Metoda opiera się na zmianie oporu wewnątrzprzełykowego w wyniku refluksu żołądkowo-przełykowego i przywróceniu początkowego poziomu w miarę oczyszczania przełyku. Metodę można stosować do diagnozowania refluksu żołądkowo-przełykowego, badania oczyszczania przełyku, określania średniej objętości refluksu, diagnozowania przepukliny ślizgowej otworu przełykowego przepony, dyskinezy przełyku i niewydolności wpustu. Badanie ocenia również kwasowość soku żołądkowego w fazie podstawowej wydzielania.

Manometria przełyku

Manometria przełyku jest jedną z najdokładniejszych metod badania funkcji dolnego zwieracza przełyku. Technika ta nie pozwala na bezpośrednią diagnostykę refluksu, ale może być stosowana do badania granic dolnego zwieracza przełyku, oceny jego konsystencji i zdolności do rozluźniania się podczas połykania. Choroba refluksowa przełyku charakteryzuje się spadkiem napięcia tego zwieracza.

Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne nie jest uważane za wysoce czułą metodę diagnostyczną choroby refluksowej przełyku, ale można podejrzewać chorobę. Średnica dolnej trzeciej części przełyku większa niż 11 mm (podczas połykania - 13 mm) może wskazywać na ciężką niewydolność wpustu i możliwe powstanie przepukliny wślizgowej otworu przełykowego przepony (normalna średnica przełyku u dzieci wynosi 7-10 mm).

Scyntygrafia radioizotopowa

Scyntygrafia radioizotopowa z użyciem Tc pozwala na ocenę oczyszczania przełyku i ewakuacji treści żołądkowej; czułość metody waha się od 10 do 80%.

Diagnostyka różnicowa choroby refluksowej przełyku u dzieci

U małych dzieci obraz kliniczny choroby refluksowej przełyku z uporczywym cofaniem się treści żołądkowej i wymiotami, niełagodzony tradycyjną dietoterapią, wymaga wykluczenia wad rozwojowych przewodu pokarmowego (achalazja wpustu, wrodzone zwężenie przełyku, wrodzony krótki przełyk, przepuklina ujścia przełykowego przepony, zwężenie odźwiernika), miopatii, chorób alergicznych i zakaźnych oraz zapalnych przewodu pokarmowego. U starszych dzieci chorobę refluksową przełyku należy różnicować z achalazją, przepukliną ujścia przełykowego przepony. Szczególnie cenne są dane z endoskopowych i radiologicznych metod badania; wykrycie objawów zapalenia przełyku podczas ezofagoskopii nie wyklucza innej etiologii schorzenia. Wśród zapalenia przełyku wyróżnia się kilka postaci.

• Chemiczne zapalenie przełyku jest następstwem połknięcia płynów zawierających kwasy lub zasady i powoduje chemiczne oparzenie przełyku. Najczęściej choroba jest wywoływana przez przypadkowe użycie środków chemicznych gospodarstwa domowego przez małe dzieci. Choroba rozwija się ostro, towarzyszy jej silny ból, ślinienie. Podczas badania endoskopowego w pierwszych godzinach można zauważyć wyraźny obrzęk, objawy martwicy błony śluzowej są zwykle bardziej widoczne w górnej i środkowej trzeciej części przełyku. Dalszy przebieg zależy od głębokości oparzenia.
• Alergiczne (eozynofilowe) zapalenie przełyku jest konsekwencją specyficznej odpowiedzi immunologicznej na alergeny pokarmowe (białko mleka krowiego, jajo kurze itp.). Choroba może mieć obraz kliniczny podobny do choroby refluksowej przełyku; badanie endoskopowe ujawnia objawy zapalenia przełyku (zwykle stopnia I). W przeciwieństwie do choroby refluksowej przełyku, codzienne pH-metria nie ujawnia objawów patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego, a badanie histologiczne ujawnia mieszane nacieki ze znaczną liczbą eozynofilów (>20 w polu widzenia).
• Zakaźne zapalenie przełyku jest jednym z objawów zakażeń wywołanych przez wirus opryszczki pospolitej, cytomegalowirus, kryptosporydia i grzyby Candida. Kandydoza przełyku charakteryzuje się występowaniem białych ogniskowych blaszek na błonie śluzowej przełyku, które są trudne do usunięcia i zawierają grzybnię grzybiczą. Zapalenie przełyku związane z zakażeniem wirusem opryszczki lub cytomegalowirusem nie ma specyficznego obrazu klinicznego ani objawów endoskopowych. Rozpoznanie można ustalić jedynie za pomocą badania immunohistochemicznego. Wraz ze zmianami zapalnymi w przełyku możliwe są zaburzenia motoryki, dlatego diagnostyka różnicowa z chorobą refluksową przełyku jest trudna. U większości dzieci występuje połączenie mechanizmów zakaźnych i refluksowych zapalenia przełyku.
• Zapalenie przełyku pourazowe jest konsekwencją urazu mechanicznego (podczas długotrwałego karmienia przez sondę, połykania ostrych przedmiotów). Starannie zebrany wywiad, dane z badania rentgenowskiego i endoskopowego pomagają ustalić prawidłową diagnozę.
• Specyficzne zapalenie przełyku występujące w chorobie Leśniowskiego-Crohna i niektórych chorobach układowych zwykle wiąże się z innymi objawami choroby, które pomagają prawidłowo zinterpretować wykryte zmiany endoskopowe.

Na rozwój zapalenia przełyku u jednego pacjenta może mieć wpływ kilka przyczyn, dlatego należy wziąć pod uwagę każdą z nich i zalecić leczenie biorąc pod uwagę indywidualne cechy etiologii choroby.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]