Rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego powinni przeprowadzić następujące badania:

• gromadzenie anamnezy życia, historii rodziny, historii choroby;
• badanie fizykalne;
• badania laboratoryjne;
• badania instrumentalne.

Poszukiwanie diagnostyczne z konieczności obejmuje dokładną analizę historii choroby, zwracając szczególną uwagę na związek objawów sercowych z wcześniejszymi epizodami infekcji wirusowych, bakteryjnych i niejasnych, reakcje alergiczne, szczepienia. Jednak w praktyce pediatrycznej często spotyka się przypadki zapalenia mięśnia sercowego, w których nie ma jednoznacznego wiązania chorób serca z konkretnymi przyczynami etiologicznymi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rozpoznanie kliniczne zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

Podczas badania zwykle wykrywa się sinicę o określonej lokalizacji (akrocyjanoza, sinica błony śluzowej), często jest przejściowa, co odróżnia ją od chorób płuc. Zdefiniuj osłabiony i lekko przesunięty lewy impuls wierzchołkowy, rozszerzone lub normalne granice niedowładu serca. Powyżej dolnych odcinków obu płuc możliwe są wilgotne, dobrze bąbelkowane rzęsy. Tonacje serca są częściej stłumione, może "rytm galopu" i inne zakłócenia aktywności rytmicznej. Tachykardia nie odpowiada temperaturze ciała i podnieceniu emocjonalnemu dziecka, jest odporna na leczenie farmakologiczne, utrzymuje się podczas snu. Pojawia się nie-intensywny szmer skurczowy przy wierzchołku serca lub natężenie hałasu występującego przed osłabieniem. Powiększoną wątrobę oraz u małych dzieci i śledziony obrzęki obwodowe i wodobrzusze ustala się z niewydolnością prawej komory lub całkowitą niewydolnością.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnostyka laboratoryjna zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

W procesie weryfikacji zapalenia mięśnia sercowego diagnostykę laboratoryjną przeprowadza się w następujących kierunkach:

• oznaczanie aktywności w osoczu kardioselektywnych enzymów, odzwierciedlające uszkodzenie kardiomiocytów;
• wykrywanie biochemicznych markerów stanu zapalnego;
• Ocena ekspresji stanu zapalnego immunologicznego; w sprawie identyfikacji czynników etiologicznych;
• diagnoza ognisk przewlekłego zakażenia.

Wiadomym jest, że w przypadku uszkodzenia jakichkolwiek kardiomiocytów etiologii (niedotlenienia, choroby zapalne i toksyczne) zauważyć kardioselektyw- zwiększoną aktywność enzymów i białek (CPK, CK-MB, dehydrogenazy mleczanowej, troponiny T). Należy jednak pamiętać, że te biochemiczne markery odzwierciedlają uszkodzenia kardiomiocytów o różnym stopniu swoistości.

Stężenie LDH (głównie frakcji LDH I) we krwi odzwierciedla intensywność beztlenowej glikolizy i obecność kwasicy mleczanowej w mięśniu sercowym.

Uszkodzenie mięśnia sercowego lub osłabienia oddychania tkankowego towarzyszy zwiększony poziom beztlenowej glikolizy, co prowadzi do kwasicy mleczanowej i aktywności wzrost LDH, zatem wzrost jego stężenia możliwie bez niszczenia kardiomiocytów.

Zwiększenie aktywności CK może wystąpić, gdy którykolwiek z miocytów, w tym mięśni poprzecznie prążkowanych, jest uszkodzony. W tym przypadku wzrost stężenia izoenzymu KFK-MB w sercu jest konsekwencją zniszczenia tylko kardiomiocytów.

Białka Cardioselective, troponina T i troponina I, pojawiają się również w osoczu tylko wtedy, gdy kardiomiocyty są uszkodzone z wielu powodów.

Stopień uszkodzenia i zniszczenia kardiomiocytów w zapaleniu mięśnia sercowego w większości przypadków nie jest masywny, więc stężenie kardioselektywnych enzymów wzrasta tylko 1,5-2 razy.

Proces zapalny dowolnej lokalizacji powoduje zmiany w składzie białkowym krwi (proporcje alfa, beta, y-globulina, kwas sialowy, fibrynogen, białko C-reaktywne, itp.). Jednak zmiana danych konwencjonalnych biochemicznych markerów stanu zapalnego, a także leukocytozy, wzrost ESR, nie mają specyficzności dla zapalenia mięśnia sercowego, dlatego nie są uważane za kryteria rzeczywistego zapalenia mięśnia sercowego.

W ostatnich latach, odbicie zapalnych mięśnia sercowego rozważyć zwiększenie liczby komórek CD4 i zmiana stosunku CD4 / CD8, wzrost liczby CD22, IgM, IgG, IgA i CEC. Jednym z najbardziej czułych testów laboratoryjnych jest hamowanie migracji limfocytów do antygenu serca. W zapaleniu mięśnia sercowego wrażliwy jest także test degranulacji bazofilów, który odzwierciedla procent zdegranulowanych postaci we krwi obwodowej. Czułego testu immunologiczne oznaczenie jest specyficzne dla antygenu serca i krążących kompleksów immunologicznych zawierających antygen kardialnyi, przeciwciała do kardiomiocytów do serca układu przewodzącego, która służy jako wskaźnik autoimmunologicznego zapalenia mięśnia sercowego.

Te różne badania wskazują, poprawy tworzenie prozapalnych cytokin (IL-1 beta, 6, 8, 10, i czynnik martwicy nowotworu [TNF-a]), które wspomagają proces zapalny immunologicznego u pacjentów z zapaleniem.

Ustalić przyczynę zapalenia mięśnia sercowego (w szczególności wirusa) jest ważna, lecz przeznaczyć czynnikiem sprawczym w przypadkach przewlekłych zapalnych chorób serca rzadko sukces. Wyszukiwanie przyczyną ostrych i przewlekłych zakaźnych patogenów krwi, nosogardzieli, aspirat z tchawicy (wirusy, bakterie, krętki, pierwotniaki itd.), I przeciwciała do nich, jest dokonywane przez metod hodowlanych, PCR, ELISA itd Rozważmy diagnostycznie znaczący wzrost miana przeciwciał zobojętniających wirusa przeciwciała w osoczu 4 razy lub więcej, ale znaczenie kliniczne tej metody nie zostało jeszcze udowodnione.

Wraz z patogenem wyszukiwania zapalenie mięśnia sercowego u dzieci są potrzebne do identyfikacji i ośrodki rehabilitacyjne z przewlekłym zakażeniem (przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe zapalenie zatok, zębów ziarniniaków okołowierzchołkowych, miazgi, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, etc.). Analiza literatury wynika, że, z jednej strony, przewlekłe ogniskowej infekcji mogą być źródłem infekcji, wystające do mięśnia sercowego, z drugiej - może być niekorzystne tło dla tworzenia nieodpowiedniej odpowiedzi immunologicznej na wprowadzeniu do mięśnia innego czynnika zakaźnego. Należy pamiętać, że ciągłe odurzenie i uwrażliwienie organizmu jest niekorzystnym podłożem w rozwoju zapalenia mięśnia sercowego.

Instrumentalna diagnoza zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

Niezbędne w ustaleniu rozpoznania zapalenia mięśnia sercowego są EKG i EchoCG. W szczególności należy zwrócić uwagę na potrzebę holterowskiego (dziennego) monitorowania danych EKG, który pozwala wykryć nieprawidłowości rytmu i przewodnictwa, które nie zostały wykryte w zwykłym EKG.

Dane z monitoringu elektrokardiograficznego i Holtera

Charakter zmian EKG jest bardzo zróżnicowany, najczęściej:

• tachykardia zatokowa;
• zmniejszenie napięcia zębów;
• zaburzenia rytmu (częściej extrasystole) i przewodzenie (blokada AV stopnia I-II) serca, częściej wykrywane podczas holterskiego monitorowania danych EKG;
• niespecyficzne zmiany w odcinku ST i zębie T.

Zmiany w danych EKG w ostrym okresie charakteryzują się szybką zmianą cech patologicznych, często poprzez ich połączenie, pełna normalizacja parametrów zachodzi po odzyskaniu.

[12], [13], [14], [15], [16]

Dane echokardiograficzne

W przypadku badań echokardiograficznych często stwierdza się takie zmiany:

• naruszenie funkcji skurczowej i / lub rozkurczowej lewej komory;
• poszerzenie jam serca, głównie lewej komory;
• objawy niedomykalności mitralnej z powodu względnej niewydolności zastawki mitralnej;
• wysięk w jamie osierdziowej.

W przypadku ogniskowego zapalenia mięśnia sercowego mogą występować normalne wskaźniki. Wartość echokardiogramu w kardiomegalii polega głównie na wykluczeniu innych możliwych przyczyn pogorszenia się stanu dziecka (wrodzona choroba serca itp.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografia narządów klatki piersiowej

Ważną rolę w identyfikacji kardiomegalii u dzieci odgrywa sposób badanie rentgenowskie, ponieważ pozwala uzyskać bardziej dokładny obraz stopnia powiększenia serca, niż perkusji, a także ocenić stan krążenia płucnego (zatoru w płucach).

Scyntygrafia mięśnia sercowego

Nekrotyczne i zapalne zmiany w mięśniu sercowym są wykrywane przez scyntygrafię z ⁶⁷ Ga i przeciwciałami przeciwko miozynie znakowanymi ¹¹¹ In. Jednak wartość tej metody dla praktyki klinicznej u dzieci nie została udowodniona.

Cewnikowanie serca i przeszczep biopsji endomiokardialnej

Cewnikowanie serca pozwala na histologiczne i immunologiczne badanie mięśnia sercowego w celu wykrycia oznak stanu zapalnego. Jednak pomimo dużej zawartości informacyjnej, biopsja mięśnia sercowego, szczególnie u dzieci, do stosowania ograniczeń, z kilku powodów: w interpretacji wyników, istnieje wiele trudności (możliwość fałszywie dodatnich i lozhnootri - ujemne wyniki), metoda jest technicznie trudne i wymaga specjalnie przeszkolonego personelu, wysoki koszt, prawdopodobieństwo poważnych powikłań.

[23], [24], [25], [26]

Kryteria rozpoznawania zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

Rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego u dzieci na podstawie dynamiki zmiany patologiczne w EKG, echokardiografia, obecność kardiomegalii, ostre występowaniem i postępującym zastoinowej niewydolności serca, podwyższonych enzymów sercowych. Zmiany te ujawniają się 2-3 tygodnie po procesie zakaźnym, towarzyszą im typowe subiektywne oznaki.

Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego składa się z serii zaostrzeń, które występują w nieokreślonych odstępach czasu. Każdy z zaostrzeń jest najpierw brany pod uwagę w przypadku ARI, a jedynie kolejne naruszenia stanu czynnościowego serca mogą ujawnić prawdziwą przyczynę pogorszenia.

Aby ustalić diagnozę "zapalenia mięśnia sercowego", nie ma powszechnie uznawanych kryteriów. Najbardziej znane kryteria to NYHA (1964.1973), które są uzupełniane i udoskonalane z czasem.

• Świetne znaki:
  • zmiany patologiczne w zapisie EKG (zaburzenia repolaryzacji, zaburzenia rytmu i przewodzenie);
  • zwiększenie stężenia we krwi kardioselektywnych enzymów i białek (CKK, KFK-MB, LDH, troponina T):
  • wzrost wielkości serca według radiografii lub EchoCG;
  • zastoinowa niewydolność krążenia;
  • wstrząs kardiogenny.
• Małe oznaki:
  • potwierdzenie laboratoryjne przeniesionej choroby wirusowej (wydalanie patogenu, wyniki reakcji neutralizacji, reakcja wiązania dopełniacza, reakcja hemaglutynacji, wzrost ESR, pojawienie się białka C-reaktywnego);
  • tachykardia (czasami bradykardia);
  • osłabienie pierwszego tonu;
  • "Rytm galopu".

Rozpoznanie "zapalenia mięśnia sercowego" jest właściwe, gdy łączy się poprzednią infekcję z jednym dużym i dwoma małymi znakami.

Kryteria NYHA - wstępny etap diagnozy chorób niedokrwiennych mięśnia sercowego. Aby ustalić ostateczną diagnozę w nowoczesnych warunkach, konieczne jest dodatkowe badanie z obrazem (tomografia emisyjna pojedynczego fotonu, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego [MRI]) lub histologiczne potwierdzenie diagnozy klinicznej (wstępnej).

Kryteria ostatecznej diagnozy "zapalenia mięśnia sercowego"

Egzamin	Zapalenie mięśnia sercowego	Zapalenie mięśnia sercowego
Histologii	Naciekanie komórek (więcej niż 5 komórek w polu widzenia ze wzrostem 400) w morfobiooptatach mięśnia sercowego	Obecność zwłóknienia "siatkowego" w morfocytocytach mięśnia sercowego
Emisja pojedynczych fotonów	Nagromadzenie radiofarmaceutyków w mięśniu sercowym w trakcie emisji pojedynczego fotonu za pomocą znakowanych leukocytów lub cytrynianu galu	Zakłócenie perfuzji mięśnia sercowego podczas emisji pojedynczego fotonu za pomocą Tc-tetrafosminy
MRT	Pozakomórkowa detekcja wody za pomocą MRI serca z kontrastem	Zaburzenie perfuzji mięśnia sercowego podczas MRI serca z kontrastem
Metody laboratoryjne	Przekracza normę testu - degranulacji bazofilów, ujawnia obecność antygenu sercowego i przeciwciał przeciwko mięśniu sercowemu, a także dodatnie hamowanie migracji limfocytów antygenem kardiologicznym

Instrumentalne i laboratoryjne metody badań umożliwiają potwierdzenie obecności zapalenia mięśnia sercowego, jednak negatywne wyniki nie są uznawane za kryterium wykluczenia diagnozy.

[27], [28], [29]

Diagnostyka różnicowa zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

W związku z nieswoistością obrazu klinicznego zapalenia mięśnia sercowego i danymi z badań instrumentalnych rozpoznanie tej choroby w niektórych przypadkach wykazuje pewną złożoność i wiąże się z dużą liczbą błędów diagnostycznych. Dlatego też, gdy podejrzewa się zapalenie mięśnia sercowego, diagnostyka różnicowa staje się bardzo ważna.

Przy określaniu kardio- i objawy dysfunkcji mięśnia sercowego u niemowląt powinny być usunięte zespół posthypoxic niedopasowania, układ sercowo-naczyniowy, lek spowodowane morfo-funkcjonalne uszkodzenie mięśnia sercowego, fetopathy cukrzycowej genetycznie uwarunkowanej nienormalne.

Na wczesnym wieku dzieci, należy najpierw różnicowania mięśnia sercowego z wrodzonymi wadami serca, takie jak tętniak koarktacją, nieprawidłowe wyładowania lewej tętnicy wieńcowej z pnia płucnego, niewydolności mitralnej.

U starszych dzieci diagnostyka różnicowa powinna być wykonywana przy reumatyzmie, infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, arytmogennej dysfunkcji mięśnia sercowego, nadciśnieniu tętniczo-żylnym.

Najtrudniejsza diagnostyka różnicowa ciężkiego zapalenia mięśnia sercowego z kardiomiopatią rozstrzeniową, w tym przypadku często nie można wykonać bez biopsji mięśnia sercowego.

[30], [31]