Leczenie zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

Wskazania do hospitalizacji z powodu zapalenia mięśnia sercowego

Taktyka leczenia pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego zależy od charakteru choroby. Ostre wirusowe zapalenie mięśnia sercowego często przebiega pomyślnie i kończy się wyzdrowieniem bez żadnego leczenia. Pacjenci z ostrym klinicznie wyrażonym zapaleniem mięśnia sercowego podlegają hospitalizacji.

Przewlekłe zapalenie mięśnia sercowego u 30-50% dzieci przyjmuje przebieg nawracający, prowadząc do postępu przewlekłej niewydolności serca. W takim przypadku konieczne jest przeprowadzenie konsekwentnego, wieloetapowego kompleksu działań leczniczo-rehabilitacyjnych najpierw w szpitalu, a następnie w sanatorium lub przychodni. Stacjonarny etap leczenia pacjentów z przewlekłym zapaleniem mięśnia sercowego trwa od 6 do 8 tygodni i obejmuje leczenie nielekowe (ogólne) i farmakologiczne, sanitację ognisk przewlekłego zakażenia, a także wstępną rehabilitację fizyczną.

Leczenie zapalenia mięśnia sercowego u dzieci bez leków

Leczenie bez użycia leków polega na eliminacji czynników, które mogą hamować czynność mięśnia sercowego:

• ograniczenie aktywności fizycznej (w fazie ostrej zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej dziecka przez okres 2-4 tygodni, biorąc pod uwagę ciężkość choroby);
• pełnowartościowa, racjonalna dieta z odpowiednią ilością witamin, białek i ograniczoną ilością soli kuchennej;
• Schemat picia zależy od ilości wydalanego moczu (o 200-300 ml mniej), średnio ilość wypijanych płynów na dobę u dzieci w pierwszych latach życia z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego wynosi od 400 do 600 ml (pod kontrolą diurezy).

Leczenie farmakologiczne zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

Główne kierunki leczenia farmakologicznego zapalenia mięśnia sercowego są określone przez główne ogniwa patogenezy zapalenia mięśnia sercowego: stan zapalny wywołany zakażeniem, niewystarczającą odpowiedź immunologiczną, śmierć kardiomiocytów (z powodu martwicy i postępującej dystrofii, kardiosklerozy mięśnia sercowego) i zaburzenie metabolizmu kardiomiocytów. Należy wziąć pod uwagę, że u dzieci zapalenie mięśnia sercowego często występuje na tle przewlekłego ogniskowego zakażenia, które staje się niekorzystnym tłem (zatrucie i uwrażliwienie organizmu), przyczyniając się do rozwoju i postępu zapalenia mięśnia sercowego.

Leczenie farmakologiczne zapalenia mięśnia sercowego obejmuje kilka kierunków:

• wpływ na procesy zapalne, autoimmunologiczne i alergiczne;
• redukcja syntezy substancji biologicznie czynnych;
• przywracanie i utrzymanie hemodynamiki;
• wpływ na metabolizm mięśnia sercowego;
• aktywne leczenie ognisk zakażenia.

Leczenie zapalenia mięśnia sercowego różni się w zależności od etiologii.

W zapaleniu mięśnia sercowego wywołanym przez czynniki zakaźne wszyscy pacjenci wymagają niespecyficznego leczenia wspomagającego i objawowego (leżakowanie w łóżku ze stopniową aktywacją, detoksykacja i ogólna terapia wzmacniająca, witaminy, leki przeciwhistaminowe), a także przepisania specyficznych leków, jeśli to możliwe.

W zapaleniu mięśnia sercowego, które występuje na tle układowych chorób tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów) lub chorób endokrynologicznych (tyreotoksykoza, guz chromochłonny nadnerczy), wskazane jest przede wszystkim leczenie choroby podstawowej.

W zapaleniu mięśnia sercowego wywołanym reakcją alergiczną (najczęściej na sulfonamidy, metyldopę, antybiotyki, ukąszenia owadów) zaleca się wyeliminowanie działania alergenu i w razie potrzeby przepisanie leków przeciwhistaminowych.

W toksycznym zapaleniu mięśnia sercowego (alkohol, kokaina, fluorouracyl, cyklofosfamid, doksorubicyna, streptomycyna, kwas acetylosalicylowy) wskazane jest wyeliminowanie czynnika prowokującego.

Leczenie etiotropowe zapalenia mięśnia sercowego u dzieci

Nasilenie procesu zapalnego w mięśniu sercowym jest determinowane przez wirulencję patogenu i adekwatność odpowiedzi immunologicznej organizmu. Najbardziej wyraźną reakcję zapalną wywołują patogeny zewnątrzkomórkowe (paciorkowce, gronkowce, pneumokoki). Leczenie etiotropowe zapalenia mięśnia sercowego (zwykle ostrego) wywołanego przez bakterie zewnątrzkomórkowe przeprowadza się dość skutecznie, przepisując antybiotyki (cefalosporyny, makrolidy). Udział patogenów wewnątrzkomórkowych (w większości przypadków reprezentowanych przez asocjację mikroorganizmów) w procesie patologicznym w zapaleniu mięśnia sercowego komplikuje całkowitą sanitację organizmu i z góry determinuje inne podejście do terapii etiotropowej. Istnieje potrzeba uciekania się do powtarzanych kursów antybiotyków, które mają zdolność oddziaływania na najczęstsze wewnątrzkomórkowe patogeny niewirusowe, w przypadku których stosuje się makrolidy i fluorochinolony. Jednocześnie należy podjąć działania w celu opanowania zakażenia wirusowego, m.in. poprzez przepisywanie leków immunomodulujących.

Leczenie zapalenia mięśnia sercowego w zależności od patogenu

Czynnik wywołujący zapalenie mięśnia sercowego	Terapia etiotropowa
Wirusy grypy typu A i B	Rimantadyna doustnie 1,5 mg/kg/dzień (dzieci w wieku 3-7 lat), 100 mg/dzień (dzieci w wieku 7-10 lat). 150 mg/dzień (dzieci powyżej 10 lat), w 3 dawkach przez 7 dni. Lek przepisuje się nie później niż 48 godzin od wystąpienia objawów.
Wirus ospy wietrznej i półpaśca, wirus opryszczki zwykłej, wirus Epsteina-Barr	Acyklowir doustnie 15-80 mg/kg/dobę lub dożylnie 25-60 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 7-10 dni
Wirus cytomegalii	Ganciclovir dożylnie 5 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 14-21 dni + immunoglobulina ludzka przeciw cytomegalowirusowi (cytotect) 2 ml/kg 1 raz dziennie dożylnie powoli (5-7 ml/h) co drugi dzień 3-5 wlewów
Chlamydia i mykoplazma	Azytromycyna doustnie 10 mg/kg/dobę w 2 dawkach pierwszego dnia, następnie 5 mg/kg/dobę raz dziennie od 2. do 5. dnia lub erytromycyna dożylnie w kroplówce 20-50 mg/kg/dobę, wlew co 6 godzin
Borrelia burgdorferi (choroba z Lyme)	Azitromycyna doustnie 10 mg/kg/dzień w 2 dawkach przez 1 dzień, następnie 5 mg/kg raz dziennie przez 4 dni lub benzylopenicylina dożylnie przez kroplówkę 50 000-100 000 IU/kg/dzień w 6 dawkach przez 2-3 tygodnie lub ceftriakson dożylnie przez kroplówkę 50-100 mg/dzień raz dziennie przez 2-3 tygodnie. Ze względu na częste zaburzenia przewodzenia pacjenci wymagają stałego monitorowania danych EKG. W przypadku wystąpienia bloków AV wysokiego stopnia może być wymagana tymczasowa stymulacja serca.
Gronkowiec złocisty	Przed określeniem wrażliwości na antybiotyki stosuje się terapię wankomycyną: dożylnie w kroplówce 40 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 7-10 dni. Na podstawie wyników określania wrażliwości na antybiotyki, w razie potrzeby, koryguje się terapię przeciwdrobnoustrojową.
Corynebacterium diphtheriae	Doraźnie wykonuje się podanie antytoksyny błoniczej. Dawka zależy od ciężkości choroby. Ludzka immunoglobulina przeciwbłonicza (oczyszczona skoncentrowana płynna surowica przeciwbłonicza końska) dożylnie przez kroplówkę przez 1 godzinę 20 000-150 000 IU raz + erytromycyna dożylnie przez kroplówkę 20-50 mg/kg/dzień w 2-3 podaniach przez 14 dni. Ze względu na częste występowanie arytmii i zaburzeń przewodzenia pacjenci wymagają stałego monitorowania danych EKG i, w razie potrzeby, podawania leków przeciwarytmicznych. W przypadku wystąpienia bloków AV wysokiego stopnia może być wymagana tymczasowa stymulacja serca.
Kryptokok neolormans	Amfoterycyna B IV powoli 0,1-0,3 mg/kg raz dziennie, następnie stopniowo zwiększać dawkę do 1,0 mg/kg/dzień. Dokładny czas trwania leczenia nie został ustalony
Toxoplasma gondii (toksoplazmoza)	Pirymetamina doustnie 2 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 3 dni, następnie 1 mg/kg/dobę w 2 dawkach raz na 2 dni przez 4-6 tygodni + sulfadiazyna doustnie 120 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 4-6 tygodni + kwas foliowy doustnie 5-10 mg raz na dobę do zakończenia terapii pirymetaminą. Kwas foliowy podaje się w celu zapobiegania zahamowaniu hematopoezy
Trichinella spiralis (włosień spiralny)	Mebendazol 200 mg/dobę w 3 dawkach przez 10 dni
W zapaleniu mięśnia sercowego o podłożu reumatycznym, niezależnie od hodowli paciorkowca beta-hemolizującego A	Benzylopenicylina domięśniowo 50 000–100 000 IU/kg/dobę 3 razy dziennie przez 10 dni lub amoksycylina doustnie 45–90 mg/kg/dobę 3 razy dziennie przez 10 dni lub benzatyna benzylopenicylina domięśniowo 600 000 IU dla dzieci o masie ciała poniżej 25 kg i 1 200 000 IU dla dzieci o masie ciała powyżej 25 kg jednorazowo

Nie opracowano jeszcze specyficznego leczenia zapalenia mięśnia sercowego wywołanego przez wirusy Coxsackie A i B, wirusy ECHO, wirus polio, enterowirusy, a także wirusy świnki, odry i różyczki.

Terapia przeciwzapalna nieswoista

Oprócz czynników zakaźnych, na mięsień sercowy negatywnie wpływają również procesy zapalne i autoimmunologiczne, co uzasadnia konieczność stosowania terapii przeciwzapalnej i immunomodulacyjnej.

Tradycyjne NLPZ są szeroko stosowane w złożonym leczeniu zapalenia mięśnia sercowego. NLPZ mają aktywne działanie przeciwzapalne, zmniejszają fosforylację oksydacyjną, co prowadzi do ograniczenia tworzenia się adenozynotrifosforanu (ATP), zmniejszają zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych i mają stabilizujący wpływ na błony lizosomów.

Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku zapalenia mięśnia sercowego o etiologii wirusowej w ostrej fazie choroby (pierwsze 2-3 tygodnie) przeciwwskazane jest podawanie NLPZ, gdyż mogą one nasilać uszkodzenie kardiomiocytów, natomiast w późniejszym okresie ich stosowanie jest uzasadnione.

NLPZ należy przyjmować wewnętrznie po posiłku, popijając galaretką lub mlekiem:

• kwas acetylosalicylowy doustnie po posiłkach 0,05 mg/kg/dobę w 4 dawkach przez 1 miesiąc, następnie 0,2-0,25 mg/kg/dobę w 4 dawkach przez 1,5-2 miesiące, lub
• diklofenak doustnie po posiłkach lub doodbytniczo 3 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 2-3 miesiące, lub
• indometacyna doustnie po posiłkach lub doodbytniczo 3 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 2-3 miesiące.

Kwas acetylosalicylowy jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu gorączki reumatycznej i choroby Kawasaki. W przypadku choroby Kawasaki kwas acetylosalicylowy jest przepisywany doustnie w dawce 30–40 mg/kg/dzień w 4 dawkach przez 14 dni, a następnie w dawce 3–5 mg/kg/dzień w 4 dawkach przez 1,5–2 miesiące.

Leczenie zapalenia mięśnia sercowego u dzieci za pomocą glikokortykosteroidów

Glikokortykoidy przepisuje się jedynie w wyjątkowo ciężkich przypadkach zapalenia mięśnia sercowego (ciężka, postępująca niewydolność serca lub ciężkie zaburzenia rytmu oporne na leczenie przeciwarytmiczne) oraz w przypadkach, gdy udowodniono wyraźny autoimmunologiczny komponent stanu zapalnego (wykryto wysokie miano przeciwciał przeciwko mięśniowi sercowemu).

Uzasadnione przepisywanie glikokortykosteroidów pomaga szybko zatrzymać reakcje zapalne i autoimmunologiczne. Prednizolon należy przepisać w krótkim okresie. Pozytywne efekty kliniczne po przepisaniu prednizolonu są zauważalne dość szybko (obrzęk, zmniejszenie duszności, zwiększenie frakcji wyrzutowej). Biorąc pod uwagę, że przewlekłe patogeny wewnątrzkomórkowe utrzymują się w organizmie podczas długotrwałego i przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego, przed przepisaniem glikokortykosteroidów należy przeprowadzić cykl terapii przeciwwirusowej.

• Prednizolon doustnie 1 mg/kg na dobę w 3 dawkach przez 1 miesiąc, a następnie stopniowa redukcja o 1,25 mg co 3 dni przez 1,0–1,5 miesiąca.

Jeżeli efekt jest niewystarczający, dawkę podtrzymującą prednizolonu (0,5 mg/kg/dobę) należy kontynuować zgodnie ze wskazaniami przez kilka miesięcy (6 miesięcy lub dłużej).

W przypadku ostrego reumatycznego zapalenia mięśnia sercowego zaleca się następujące leki:

• prednizolon doustnie 0,7-1,0 mg/kg na dobę w 3 dawkach, uwzględniając fizjologiczny biorytm kory nadnerczy przez 2-3 tygodnie, następnie
• diklofenak 2-3 mg/kg w 3 dawkach przez 1-1,5 miesiąca.

Leki wpływające na proces autoimmunologiczny

Jako leki immunomodulujące o działaniu przeciwwirusowym wskazane jest stosowanie egzogennych interferonów, endogennych induktorów interferonu i przeciwwirusowych immunoglobulin w ostrym okresie choroby. Obecnie są to jedyne skuteczne leki w przypadku wirusowego uszkodzenia mięśnia sercowego. Ich stosowanie jest również wskazane w przypadku nawrotów przewlekłego zapalenia mięśnia sercowego.

• Immunoglobulina ludzka normalna |IgG + IgA + IgM] dożylnie 2 g/kg raz dziennie przez 3-5 dni.
• Interferon alfa-2 (czopki) 150 tys. j.m. (dla dzieci poniżej 7 lat); 500 tys. j.m. (dla dzieci powyżej 7 lat) 2 razy dziennie przez 14 dni, 2 kursy w odstępie 5 dni.

W okresie rekonwalescencji i remisji dziecku podaje się profilaktyczną terapię szczepionkową lekami, które przywracają układ fagocytozy, aktywując aktywność funkcjonalną granulocytów obojętnochłonnych i monocytów-makrofagów. W naszej praktyce stosujemy niskocząsteczkową terapeutyczną szczepionkę pochodzenia rybosomalnego rybomunil.

Ribomunil (niezależnie od wieku) przepisuje się doustnie rano na pusty żołądek, 3 tabletki w pojedynczej dawce, 1 tabletkę w potrójnej dawce lub jedną saszetkę (po rozcieńczeniu w szklance wody) 4 dni w tygodniu przez 3 tygodnie w 1. miesiącu leczenia, a następnie pierwsze 4 dni każdego miesiąca przez kolejnych 5 miesięcy. W przypadku małych dzieci zaleca się przepisywanie leku w postaci granulatu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie zapalenia mięśnia sercowego u dzieci cytostatykami

W podostrym i przewlekłym zapaleniu mięśnia sercowego glikokortykosteroidy można stosować w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi (cyklosporyną). Nie uzyskano przekonujących dowodów na skuteczność terapii immunosupresyjnej, chociaż według niektórych danych 60% pacjentów wykazało poprawę. Cyklosporynę przepisuje się doustnie w dawce 3-5 mg/kg/dzień w 2 dawkach przez 3-4 tygodnie.

Terapia kardiotroficzna i metaboliczna

Aby poprawić metabolizm energetyczny mięśnia sercowego, do kompleksowej terapii niewydolności mięśnia sercowego włącza się leki metaboliczne.

W przypadku zmniejszonej frakcji wyrzutowej lewej komory, zespołu „niskiego wyrzutu”, objawów przebudowy mięśnia sercowego stosuje się neoton. Po dożylnym podaniu neotonu objawy niedoboru energii zostają zatrzymane, ponieważ wnikając bezpośrednio do komórki, sprzyja on pełnemu skurczowi miofibryli.

Neoton podaje się dożylnie w kroplówce, 1-2 g w 50-100 ml 5% roztworu glukozy, 1-2 razy na dobę; czas trwania leczenia wynosi 7-10 dni.

W przewlekłym zapaleniu mięśnia sercowego optymalizację zaopatrzenia mięśnia sercowego w energię można osiągnąć poprzez zmniejszenie zużycia wolnych kwasów tłuszczowych przez mięsień sercowy, zmniejszenie intensywności ich utleniania, pobudzenie syntezy (mieszanina glukozy i insuliny) oraz zastąpienie makroergów (neoton). W tym celu stosuje się bezpośrednie inhibitory β-oksydacji wolnych kwasów tłuszczowych (trimetazydyna), a także inhibitory kompleksu karnityna-palmityna, który zapewnia dopływ kwasów tłuszczowych do mitochondriów (meldonium, lewokarnityna):

• trimetazydyna doustnie 35 mg 2 razy dziennie przez 1 miesiąc lub
• lewokarnityna dożylnie w kroplówce 5-10 ml 10% roztworu raz dziennie przez 5 dni lub doustnie 50-200 mg/kg dziennie w 1-2 dawkach przez 1-2 miesiące, lub
• meldonium doustnie 100 mg 2 razy dziennie przez 1 miesiąc.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie objawowe zapalenia mięśnia sercowego

Leczenie ostrej niewydolności serca

W leczeniu ostrej niewydolności serca można wyróżnić dwa etapy: opiekę doraźną i leczenie wspomagające, które obejmuje zarówno oddziaływanie na chorobę podstawową, jak i terapię kardiologiczną.

Przede wszystkim należy ułożyć pacjenta w pozycji uniesionej (co zmniejszy dopływ krwi żylnej do serca - zmniejszy obciążenie wstępne), zastosować inhalację tlenową (za pomocą 30% alkoholu etylowego) lub 2-3 ml 10% polioksymetyloheptametylotetrasiloksanu (antyfoamsilan), a na kończyny dolne założyć opaski uciskowe dożylne.

Aby zmniejszyć objętość krążącego płynu, podaje się dożylnie szybko działający lek moczopędny:

• furosemid dożylnie 2-5 mg/kg na dobę w 1-2 podaniach, aż do uzyskania poprawy klinicznej.

Pierwsza dawka furosemidu stanowi połowę lub jedną trzecią dawki dobowej. Następnie, w zależności od ciężkości niewydolności serca, następuje przejście na domięśniowe lub doustne podawanie furosemidu, dawka jest miareczkowana i zmniejszana do 0,5-1,0 mg/kg na dobę.

W celu złagodzenia wtórnego skurczu oskrzeli i zmniejszenia nadciśnienia płucnego podaje się również dożylnie 2,4% roztwór aminofiliny: 2,4% roztwór 1 ml/rok życia (nie więcej niż 5 ml) do czasu poprawy klinicznej. Po podaniu więcej niż 5 ml aminofiliny może wystąpić tachykardia i niedociśnienie tętnicze.

W obrzęku płuc trimeperydyna ma duże znaczenie; podaje się ją dożylnie lub domięśniowo. Lek działa uspokajająco, pomaga zmniejszyć wrażliwość ośrodka oddechowego na niedotlenienie, a także prowadzi do redystrybucji krwi ze względu na wpływ na naczynia obwodowe ze zmniejszeniem napływu żylnego do prawej części serca:

• roztwór trimeperydyny 2%, dawka jednorazowa dożylnie 0,1 ml/rok życia aż do klinicznej poprawy stanu.

W sytuacjach krytycznych stosuje się glikokortykosteroidy, których korzystny efekt hemodynamiczny wiąże się z dodatnim działaniem inotropowym, wazodylatacyjnym, oskrzelowo-skurczowym, przeciwalergicznym i przeciwwstrząsowym:

• prednizolon dożylnie 3-5 mg/kg na dobę, zaleca się podać od razu połowę dawki dobowej, a następnie - w zależności od stanu pacjenta.

W przypadku hipokinetycznego typu zaburzeń krążenia stosuje się glikozydy nasercowe. Preferowane są leki szybko działające - strofantyna-K i glikozyd ziela konwalii:

• ziele konwalii glikozyd 0,06% roztwór dożylnie strumieniem strumieniowym wolnym 0,1 ml (dzieci 1-6 miesięcy). 0,2-0,3 ml (dzieci 1-3 lata), 0,3-0,4 ml (dzieci 4-7 lat), 0,5-0,8 ml (dzieci powyżej 7 lat) 3-4 razy dziennie do uzyskania poprawy klinicznej lub
• strofantyna-K 0,05% roztwór dożylnie strumieniem strumieniowym o objętości 0,05-0,1 ml (dzieci 1-6 miesięcy), 0,1-0,2 ml (dzieci 1-3 lata), 0,2-0,3 ml (dzieci 4-7 lat), 0,3-0,4 ml (dzieci powyżej 7 lat) 3-4 razy dziennie, aż do uzyskania poprawy klinicznej.

Aminy sympatykomimetyczne również przyczyniają się do poprawy kurczliwości mięśnia sercowego. Leki te można uznać za leki z wyboru w krótkotrwałym leczeniu w ciężkich przypadkach. Leczenie tymi lekami powinno odbywać się na oddziale intensywnej terapii pod ścisłym nadzorem danych EKG, ponieważ są one podawane w ciągłym wlewie dożylnym do momentu ustabilizowania się stanu:

• dobutamina IV 2-10 mcg/kg na minutę lub
• dopamina dożylnie 2-20 mcg/kg na minutę przez okres 4-48 godzin.

W przypadku zaburzeń krążenia o typie hiperkinetycznym przepisuje się blokery zwojów nerwowych lub neuroleptyki:

• bromek azametonium 5% roztwór dożylnie powoli przez 6-8 minut 0,16-0,36 ml/kg (dzieci poniżej 2 lat), 0,12-0,16 ml/kg (dzieci 2-4 lata), 0,8-0,12 ml/kg (dzieci 5-7 lat), 0,04-0,08 ml/kg (dzieci powyżej 8 lat) w 20 ml 20% roztworu dekstrozy (glukozy), w zależności od stanu, lub
• Roztwór Droperidolu 0,25% 0,1 ml/kg (w zależności od warunków).

Terapia zaburzeń rytmu i przewodzenia

Leczenie tachyarytmii przeprowadza się za pomocą leków przeciwarytmicznych wraz ze środkami stosowanymi w celu korygowania przewlekłej niewydolności serca. Jeśli zaburzenia czynności skurczowej mięśnia sercowego są wyraźne, wówczas preferowany jest amiodaron ze względu na jego najmniejszy wpływ na funkcję pompowania serca; można stosować sotalol (pod warunkiem, że jest przepisywany metodą miareczkowania). Stosowanie leków z innych grup może wiązać się ze zmniejszeniem czynności skurczowej mięśnia sercowego.

Terapia przewlekłej niewydolności serca

Leki obecnie stosowane w leczeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca dzielą się na trzy główne kategorie, w zależności od stopnia wiarygodności dowodów: leki niezbędne, dodatkowe i pomocnicze.

• Leki niezbędne – leki, których działanie zostało udowodnione ponad wszelką wątpliwość, są zalecane specjalnie w leczeniu przewlekłej niewydolności serca (poziom wiarygodności A). Ta grupa obejmuje sześć klas leków:
  • Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) wskazane są u wszystkich chorych z przewlekłą niewydolnością serca, niezależnie od etiologii, stadium procesu i rodzaju dekompensacji;
  • beta-blokery - modulatory neurohormonalne stosowane w skojarzeniu z inhibitorem ACE;
  • antagonisty receptora aldosteronu stosowane łącznie z inhibitorem ACE i beta-blokerem u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca;
  • leki moczopędne - wskazane u wszystkich chorych z objawami klinicznymi związanymi z nadmiernym zatrzymywaniem sodu i wody w organizmie;
  • glikozydy nasercowe - w małych dawkach;
  • Antagonisty receptora AN można stosować nie tylko w przypadkach nietolerancji inhibitorów ACE, ale także razem z inhibitorami ACE jako leki pierwszego rzutu w blokowaniu układu renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów z klinicznie wyraźną dekompensacją.
• Dodatkowe środki, których skuteczność i bezpieczeństwo wykazano w indywidualnych dużych badaniach, ale wymagają dalszych wyjaśnień (poziom dowodów B):
  • statyny zalecane do stosowania u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca związaną z chorobą wieńcową;
  • pośrednie leki przeciwzakrzepowe, wskazane do stosowania u większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.
• Adjuwanty - wpływ i skuteczność tych leków na rokowanie chorych na przewlekłą niewydolność serca są nieznane (nieudowodnione), co odpowiada zaleceniom klasy III, czyli poziomowi wiarygodności C:
  • leki przeciwarytmiczne (oprócz beta-blokerów) stosowane w przypadku zagrażających życiu arytmii komorowych;
  • kwas acetylosalicylowy (i inne leki przeciwpłytkowe);
  • nieglikozydowe leki pobudzające inotropowo - w przypadku zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca, przebiegającej z małym rzutem serca i utrzymującym się niedociśnieniem tętniczym;
  • leki rozszerzające naczynia krwionośne obwodowe (azotany), stosowane wyłącznie w przypadku współistniejącej dławicy piersiowej; blokery kanału wapniowego w przypadku utrzymującego się nadciśnienia tętniczego.