Diagnoza zawrotów głowy

Algorytm diagnostyczny zawrotów głowy można przedstawić następująco.

• Stwierdzenie faktu występowania zawrotów głowy.
• Określanie rodzaju zawrotów głowy.
• Dowiedz się, co jest przyczyną zawrotów głowy.
• Rozpoznanie objawów neurologicznych i otologicznych (badanie przez lekarza laryngologa).
• Badania instrumentalne w zależności od stwierdzonych objawów (neuroobrazowanie, badania słuchu, potencjały wywołane itp.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wywiad i badanie fizykalne

Badanie pacjenta skarżącego się na zawroty głowy polega na ustaleniu samego faktu zawrotów głowy i wyjaśnieniu jego przynależności miejscowej i nozologicznej. Dość często pacjenci przypisują pojęciu zawrotów głowy szeroką gamę znaczeń, w tym na przykład niewyraźne widzenie, nudności, ból głowy itp. W takiej sytuacji zadaniem lekarza jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej zawrotów głowy i dolegliwości o innym charakterze. Podczas wywiadu nie należy namawiać pacjenta do podania konkretnego terminu; znacznie bardziej stosowne jest uzyskanie od niego jak najbardziej szczegółowego opisu dolegliwości. Duże znaczenie ma badanie neurologiczne, w szczególności wykrycie i określenie charakteru oczopląsu (jego kierunku, symetrii, związku z położeniem głowy itp.), stanu nerwów czaszkowych i jasności wykonania testów koordynacyjnych, a także wykrycie ogniskowego deficytu neurologicznego. Wielu pacjentów wymaga badania przez otologa lub otoneurologa z wykorzystaniem instrumentalnych metod diagnostyki stanu narządu przedsionkowego, słuchu i wzroku. Nawet pełne badanie w niektórych przypadkach nie pozwala na ustalenie rozpoznania, co wymaga dynamicznej obserwacji pacjenta. W szczególności diagnostyka mieszanych form zawrotów głowy jest trudna. Tempo rozwoju choroby, zdarzenia ją poprzedzające i czynniki prowokujące mają istotne znaczenie diagnostyczne: ostry początek jest bardziej typowy dla zmian obwodowych, podczas gdy stopniowy rozwój jest bardziej typowy dla zmian centralnych. Zmiany obwodowe charakteryzują się upośledzeniem słuchu (dzwonienie w uszach, przekrwienie, utrata słuchu), podczas gdy objawy uszkodzeń innych części mózgu (półkul mózgowych, tułowia) wskazują na zmiany centralne. Ciężkie zaburzenia przedsionkowe z silnymi nudnościami, powtarzającymi się wymiotami częściej obserwuje się w procesach patologicznych przedsionka. Występowanie lub nasilenie zawrotów głowy ze zmianą położenia głowy w zdecydowanej większości przypadków wskazuje na zmiany obwodowe i stosunkowo łagodny charakter procesu. Informacje o wcześniejszych chorobach zapalnych, autoimmunologicznych, zatruciach (w tym polekowych) i urazach głowy mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania.

Podczas badania neurologicznego szczególną uwagę należy zwrócić na oczopląs. Najpierw sprawdza się obecność oczopląsu przy patrzeniu na wprost (oczopląs samoistny), a następnie przy patrzeniu na boki, gdy gałki oczne są przesunięte o 30° od położenia środkowego (oczopląs wywołany spojrzeniem). Wystąpienie oczopląsu wywołanego intensywnym potrząsaniem głową (około 20 s) wskazuje na uszkodzenie obwodowe.

Wyjątkowo ważny w diagnozie BPPV jest test Hallpike’a. Pacjent siada na kanapie z otwartymi oczami, obracając głowę o 45° w prawo. Lekko podparty ramionami, pacjent szybko kładzie się na plecach, tak aby jego głowa zwisała nad krawędzią kanapy o 30°. Następnie test jest powtarzany z głową obróconą na drugą stronę. Test uważa się za pozytywny, jeśli po kilku sekundach w pozycji końcowej wystąpią zawroty głowy o charakterze systemowym i pojawi się poziomy oczopląs.

Badanie otiatryczne obejmuje badanie przewodu słuchowego zewnętrznego (obecność woskowiny, ślady niedawnych urazów, ostrych lub przewlekłych infekcji), błony bębenkowej, badanie przewodnictwa kostnego i powietrznego (test Webera i Rinnego).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna zawrotów głowy

TK lub MRI głowy mają wyjątkowe znaczenie w celu wykluczenia nowotworów, procesów demielinizacyjnych, innych zmian strukturalnych o charakterze nabytym i wrodzonym. Rentgen czaszki jest mniej informatywny, chociaż pozwala na identyfikację złamań kości czaszki, poszerzenia przewodu słuchowego wewnętrznego w przypadku nerwiaka przedsionkowo-ślimakowego.

W przypadku podejrzenia naczyniowej etiologii choroby należy wykonać USG Dopplerowskie głównych tętnic głowy i naczyń wewnątrzczaszkowych (lub angiografię MR). Należy jednak pamiętać, że wykryte zmiany naczyniowe nie zawsze są przyczyną istniejących zaburzeń przedsionkowych. Dotyczy to w jeszcze większym stopniu zmian w kręgosłupie szyjnym: wykryte osteochondrozy, osteoartrozy, spondylozy niezwykle rzadko mają związek z występowaniem zawrotów głowy.

W przypadku podejrzenia choroby zakaźnej wskazane jest zbadanie składu komórkowego krwi i określenie obecności przeciwciał przeciwko podejrzanym patogenom.

W przypadku współistniejących niedosłuchów wskazane jest przeprowadzenie audiometrii tonalnej, a także rejestracja potencjałów wywołanych słuchowych. Rejestracja audiogramu po podaniu glicerolu (badanie z odwodnieniem, które pozwala na zmniejszenie nasilenia wodniaka śródchłonnego) pozwala na wykrycie poprawy w percepcji niskich częstotliwości i poprawy zrozumiałości mowy, co przemawia za chorobą Meniere’a. Elektrokochleografia jest również obiektywną metodą diagnozowania choroby Meniere’a.

Nie należy zapominać o wykonaniu badania EEG w celu wykluczenia napadowej lub padaczkowej aktywności w odprowadzeniach skroniowych lub objawów dysfunkcji pnia mózgu.

Badania diagnostyczne w przypadku dolegliwości związanych z zawrotami głowy

Pełna morfologia krwi; poziom cukru we krwi na czczo; azot mocznikowy we krwi; elektrolity (Na, K, O) i CO2; analiza płynu mózgowo-rdzeniowego; prześwietlenie klatki piersiowej, czaszki i wewnętrznego przewodu słuchowego; prześwietlenie kręgosłupa szyjnego; USG Doppler głównych tętnic głowy; testy kompresyjno-czynnościowe, skanowanie dupleksowe, przezczaszkowe badanie Dopplera z testami farmakologicznymi, TK lub MRI; EKG; badanie otoneurologiczne z audiografią i badaniem paszportu przedsionkowego; oftalmodynamometria; masaż zatoki szyjnej; testy sercowo-naczyniowe. W razie potrzeby terapeuta może zalecić inne testy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kryteria diagnostyczne zawrotów głowy o podłożu fobicznym

Diagnozę tę stawia się przede wszystkim na podstawie następujących 6 charakterystycznych objawów.

1. Zawroty głowy i dolegliwości występują podczas stania i chodzenia, pomimo prawidłowego wykonania testów stabilności, takich jak test Romberga, chodzenie na tandemie, stanie na jednej nodze i rutynowa posturografia.
2. Zawroty głowy opisują pacjenci jako wahania stabilności, często występujące w formie napadów (trwających kilka sekund lub minut) lub jako wrażenie pozornej utraty stabilności ciała trwające ułamek sekundy.
3. Napady zawrotów głowy występują spontanicznie, ale często są związane ze specyficznymi bodźcami percepcyjnymi (przechodzenie przez most, schody, pustą przestrzeń) lub sytuacją społeczną (dom towarowy, restauracja, sala koncertowa, spotkanie itp.), którym trudno jest się oprzeć i które są przez niego odbierane jako czynniki prowokujące.
4. Zawrotom głowy towarzyszą lęk i objawy autonomiczne, choć zawroty głowy mogą występować również bez lęku.
5. Do typowych cech należą: typ osobowości obsesyjno-kompulsywnej, chwiejność afektywna i łagodna reaktywna depresja (w odpowiedzi na zawroty głowy).
6. Początek choroby następuje często po okresie stresu lub chorobie z zaburzeniami przedsionkowymi.

Podobne zawroty głowy mogą występować w obrazie zaburzeń agorafobicznych i (rzadziej) ataków paniki, w obrazie zaburzeń funkcjonalno-neurologicznych (demonstracyjnych) lub być częścią złożonych zaburzeń somatoformicznych wraz z innymi (żołądkowo-jelitowymi, bólowymi, oddechowymi, seksualnymi i innymi) zaburzeniami somatycznymi, których nie można wytłumaczyć żadną rzeczywistą chorobą. Najczęściej w takich przypadkach występuje „pseudoataksja” w kontekście zaburzeń lękowo-fobicznych i (lub) konwersyjnych. Ten rodzaj zawrotów głowy jest trudny do obiektywizacji i diagnozuje się go na podstawie pozytywnej diagnozy zaburzeń psychicznych (nerwicowych, psychopatycznych) i wykluczenia organicznego charakteru choroby.

Jednocześnie obecność afektywnego towarzyszenia zawrotom głowy w postaci uczuć niepokoju, strachu, a nawet przerażenia, nie wyklucza organicznego charakteru zawrotów głowy, gdyż wszelkie zawroty głowy: zarówno układowe (zwłaszcza napadowe), jak i nieukładowe, są same w sobie niezwykle stresujące, co zawsze należy brać pod uwagę w procesie ich leczenia.

Przy przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej zawrotów głowy najważniejsza jest analiza dolegliwości pacjenta i towarzyszących im objawów somatycznych i neurologicznych.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]