Ruchy gałek ocznych

Prawidłowym położeniem gałek ocznych jest równoległe położenie osi wzrokowych podczas fiksacji wzroku na odległym przedmiocie lub ich przecięcie się podczas fiksacji wzroku na bliskim przedmiocie.

1. Zez to nieprawidłowe położenie gałek ocznych.
2. Ortoforia – idealne położenie gałek ocznych (bez wysiłku), także przy braku bodźca pobudzającego odruch fuzyjny, występuje rzadko (większość osób ma lekką heteroforię).
3. Heteroforia (foria) to tendencja gałek ocznych do odchylania się (utajony zez). Aby utrzymać prawidłową pozycję, wymagany jest dodatkowy wysiłek.
4. Heterotropia (zez) – nieprawidłowe położenie gałek ocznych (postać jawna); foria może stać się zezem, jeżeli:
   • Niewystarczająca siła mięśniowa w celu utrzymania oczu w prawidłowej pozycji.
   • Osłabieniu ulega bodziec do odruchu fuzyjnego (jednooczne rozmycie obrazu wzrokowego).
   • Neurogenne mechanizmy koordynujące widzenie obuoczne ulegają zaburzeniu.
5. Przedrostki „eso” i „exo” oznaczają odpowiednio odchylenie gałki ocznej do wewnątrz i na zewnątrz. Exophoria to tendencja gałek ocznych do odchylania się na zewnątrz, esotropia to jawny zez zbieżny. Odchylenie może być pionowe (wtedy przedrostki „gityu” – w dół i „hyper” – w górę) lub skrętne.
6. Oś wzrokowa (linia wzroku) łączy dołek środkowy z punktem fiksacji, przechodząc przez środek gałki ocznej. Zazwyczaj osie wzrokowe obu oczu przecinają się w punkcie fiksacji. Dołek środkowy znajduje się nieco skroniowo względem bieguna tylnego (środka geometrycznego); oś wzrokowa przechodzi nieco nosowo do środka rogówki.
7. Oś anatomiczna to linia przechodząca przez biegun tylny i środek rogówki.
8. Kąt kappa to kąt między osią wzrokową a osią anatomiczną, zwykle około 5. Dodatni kąt kappa występuje, gdy dołek środkowy znajduje się skroniowo względem bieguna tylnego, a ujemny kąt kappa występuje, gdy znajduje się bardziej nosowo. Nieprawidłowy kąt kappa może powodować zeza fałszywego (patrz poniżej).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wprowadzenia

Monokularne ruchy oka wokół osi Ficka obejmują przywodzenie, odwodzenie, unoszenie, obniżanie, skręcanie i wykręcanie. Ocenia się je pod monokularną okluzją, gdy pacjent podąża za obiektem w każdej pozycji spojrzenia.

[ 4 ]

Wersje

Istnieją wersje ruchów gałek ocznych obuocznych, jednoczesnych i sprzężonych (jednokierunkowych).

• Dextrowersja i lewatorwersja (patrz w prawo, patrz w lewo), uniesienie (patrzenie w górę) i depresja (patrzenie w dół). Te cztery czynności przenoszą gałkę oczną do pozycji wtórnego spojrzenia poprzez obrót wokół poziomej (X) lub pionowej (Z) osi Ficka.
• Dextroelevation i dextrodepression (spojrzenie w górę w prawo; spojrzenie w dół w prawo), lewa elewacja i lewa depresja (spojrzenie w górę w lewo i w dół w lewo). Te cztery skośne pozycje to trzeciorzędne pozycje spojrzenia, do których gałka oczna jest przenoszona przez obrót wokół osi poziomej i pionowej.
• Dekstrocyklowersja i lewostronna cyklowersja (ruchy skrętne górnego rąbka obu oczu w prawo, skręt w lewo).

Wergencja

Są to obuoczne, jednoczesne, rozbieżne ruchy oczu (przeciwnie skierowane). Konwergencja jest jednoczesną addukcją (rotacją do wewnątrz). Dywergencja jest obrotem na zewnątrz od pozycji konwergencji. Konwergencja może być odruchem dowolnym składającym się z 4 komponentów.

1. Konwergencja toniczna z obowiązkowym napięciem unerwienia mięśnia prostego wewnętrznego, gdy pacjent jest przytomny.
2. Konwergencja proksymalna jest spowodowana świadomością bliskości obiektu.
3. Konwergencja fuzyjna to odruch optomotoryczny, który utrzymuje widzenie obuoczne i zapewnia projekcję identycznych obrazów na odpowiadające sobie obszary siatkówki każdego oka. Odruch ten jest inicjowany przez dwuskroniową dysparację obrazu, a zmiany w refrakcji nie występują.
4. Konwergencja akomodacyjna jest indukowana przez akomodację i jest częścią odruchu synkinetycznego. Każdej dioptrii akomodacji towarzyszy wzrost konwergencji akomodacyjnej z pewnym stosunkiem konwergencji akomodacyjnej do akomodacji (LC/L). Wskaźnik jest stosunkiem liczby dioptrii pryzmatycznych (D) do dioptrii akomodacji (litr). Zwykle wynosi on 3-5 D (na 1 D akomodacji przypada 3-5 D konwergencji akomodacyjnej). Patologiczny wskaźnik AC/L ma znaczenie w rozwoju zeza.

Pozycje spojrzenia

1. Sześć podstawowych pozycji spojrzenia to pozycje gałki ocznej zależne od działania jednego z mięśni.
   • Dekstrowersja (prawy mięsień zewnętrzny i lewy mięsień wewnętrzny).
   • Lewostronność (mięśnie zewnętrzne lewe i wewnętrzne prawe).
   • Dekstroelewacja (prawy górny mięsień prosty i lewy dolny mięsień skośny).
   • Lewa elewacja (lewy górny mięsień prosty i prawy dolny mięsień skośny).
   • Dekstrodepresja (prawy dolny mięsień prosty i lewy górny mięsień skośny).
   • Lewodepresja (mięsień prosty dolny lewy i mięsień skośny górny prawy).
2. Dziewięć diagnostycznych położeń spojrzenia, w których ocenia się odchylenie gałki ocznej: sześć położeń głównych, położenie podstawowe, uniesienie i obniżenie (ryc.).

Prawa ruchu oka

1. Agonista i antagonista - para mięśni jednego oka, powodująca jego ruch w przeciwnych kierunkach. Agonista - główny mięsień powodujący ruch oka w określonym kierunku, antagonista - działa w przeciwnym kierunku. Na przykład prawy zewnętrzny mięsień prosty jest antagonistą prawego wewnętrznego mięśnia prostego.
2. Synergiści to mięśnie tego samego oka, które działają w tym samym kierunku. Na przykład górny mięsień prosty i dolny mięsień skośny jednego oka to synergistyczne dźwigacze.
3. Mięśnie parzyste to para mięśni różnych oczu, które wytwarzają ruchy sprzężone. Na przykład mięsień parzysty lewego górnego skośnego - dolnego prostego prawego oka.
4. Prawo Sherringtona dotyczące wzajemnej inerwacji (hamowania) mówi, że wzrost inerwacji mięśnia zewnątrzgałkowego (np. wewnętrznego mięśnia prostego oka prawego) jest połączony z wzajemnym spadkiem inerwacji antagonisty (zewnętrznego mięśnia prostego oka lewego). Oznacza to, że skurczowi wewnętrznego mięśnia prostego towarzyszy rozluźnienie zewnętrznego mięśnia prostego i odwrotnie. Prawo Sherringtona dotyczy wersji i wergencji.
5. Prawo Heringa o równej inerwacji mówi, że podczas sprzężonych ruchów oczu, sparowane mięśnie otrzymują jednocześnie równy impuls. W przypadku zeza porażennego, symetryczna inerwacja obu mięśni jest określana przez oko fiksujące, więc kąt zeza będzie się różnić w zależności od oka fiksującego. Na przykład, w przypadku niedowładu zewnętrznego mięśnia lewego oka, okiem fiksującym jest prawe oko; odchylenie lewego oka do wewnątrz występuje z powodu napięcia wewnętrznego mięśnia prostego przy braku funkcji antagonisty - niedowładnego zewnętrznego mięśnia prostego lewego oka. Ten kąt odchylenia gałki ocznej nazywany jest kątem pierwotnym. Dodatkowa inerwacja jest wymagana do utrzymania fiksacji przez niedowładne oko. Jednak zgodnie z prawem Heringa, impuls o tej samej sile jest kierowany do wewnętrznego mięśnia prostego prawego oka (mięsień parzysty), co prowadzi do jego nadczynności i nadmiernego przywodzenia prawego oka. Kąt odchylenia między dwoma oczami nazywany jest kątem wtórnym. W zezie porażennym kąt wtórny jest większy od pierwotnego.

Anatomia mięśni oka

Zewnętrzna i wewnętrzna ściana oczodołu znajdują się pod kątem 45 stopni względem siebie. Tak więc kąt między osią oczodołu a boczną i przyśrodkową ścianą oczodołu wynosi 11,4, ale dla uproszczenia jest równy 23. Gdy patrzymy bezpośrednio w punkt fiksacji na horyzoncie i głowa jest uniesiona (podstawowa pozycja spojrzenia), oś wzrokowa tworzy kąt 23 stopni z osią oczodołu. Działanie mięśni zewnątrzgałkowych zależy od położenia gałki ocznej w momencie skurczu mięśnia.

1. Podstawową czynnością mięśnia jest jego główna czynność w podstawowym położeniu oczu.
2. Efektem wtórnym jest dodatkowy wpływ na położenie gałki ocznej.
3. Płaszczyzna Listinga to wyimaginowana płaszczyzna czołowa przechodząca przez środek obrotu gałki ocznej, która obraca się wokół osi Ficka przecinającej płaszczyznę Listinga.
   • Obrót w lewo i prawo wokół pionowej osi Z.
   • Ruch w górę i w dół względem poziomej osi X.
   • Ruchy skrętne względem osi Y, która biegnie od bieguna przedniego do tylnego, stanowiąc oś widzenia.

Mięśnie proste oka o działaniu poziomym

W podstawowym położeniu oczu mięśnie proste poziome wykonują ruch tylko w płaszczyźnie poziomej w stosunku do pionowej osi Z, tzn. są ograniczone przez swoje działanie podstawowe.

1. Mięsień prosty wewnętrzny bierze swój początek w pierścieniu Zinna na szczycie oczodołu i przyczepia się do twardówki nosowo 5,5 mm do tyłu od rąbka. Jego jedyną funkcją jest przywodzenie.
2. Mięsień prosty boczny bierze swój początek w pierścieniu Zinna i przyczepia się do twardówki skroniowo 6,9 mm od rąbka. Jego jedyną funkcją jest odwodzenie.

Mięśnie proste oka o działaniu pionowym

Mięśnie proste pionowe przebiegają wzdłuż osi oczodołu i przyczepiają się do gałki ocznej przed równikiem, tworząc kąt 23° z osią wzrokową.

Mięsień prosty górny bierze swój początek w górnej części pierścienia Zinna i kończy się 7,7 mm za górnym rąbkiem żuchwy.

• Podstawową funkcją jest uniesienie gałki ocznej. Drugorzędnymi czynnościami są addukcja i introdukcja.
• Gdy gałka oczna jest odwiedziona przez 23, oś wzrokowa i oś oczodołu pokrywają się. W tej pozycji mięsień nie ma działania wtórnego i działa jako unoszenie, co sprawia, że pozycja odwodzenia jest optymalna do badania funkcji mięśnia prostego górnego.
• Gdyby gałkę oczną można było przywieść do kąta 67°, kąt między osią wzrokową a osią oczodołu wynosiłby 90°, a mięsień prosty górny pełniłby jedynie funkcję mięśnia introwertycznego.

Mięsień prosty dolny bierze swój początek w dolnej części pierścienia Zinna i kończy się 6,5 mm za dolnym rąbkiem.

• Funkcja podstawowa - depresja gałki ocznej. Wtórna - przywodzenie i wypychanie.
• Gdy gałka oczna jest odwiedziona do 23, mięsień prosty dolny działa jedynie jako depresor. Podobnie jak w przypadku mięśnia prostego górnego, jest to najlepsza pozycja do badania funkcji mięśnia prostego dolnego.
• Gdyby gałkę oczną można było przywieść do 67, mięsień prosty dolny działałby jedynie jako siła ściągająca.

Spirala Tillaux

Wyimaginowana linia biegnąca wzdłuż przyczepów mięśni prostych oka jest ważnym punktem orientacyjnym anatomicznym w chirurgii zeza. Przyczepy oddalają się od rąbka, linia tworzy spiralę. Przyczep wewnętrznego mięśnia prostego oka znajduje się najbliżej rąbka (5,5 mm), a następnie dolny mięsień prosty oka (6,5 mm), zewnętrzny mięsień prosty oka (6,9 mm) i górny mięsień prosty oka (7,7 mm).

Mięśnie skośne oka

Mięśnie skośne przyczepiają się za równikiem; kąt między mięśniami a osią wzrokową wynosi 51.

Mięsień skośny górny bierze swój początek w górnej wewnętrznej krawędzi otworu wzrokowego. Przechodzi przez bloczek pod kątem między ścianami górnymi i przyśrodkowymi oczodołu, a następnie przechodzi ku tyłowi i bocznie, wchodząc do tylnego górnego kwadrantu skroniowego gałki ocznej.

• Podstawową funkcją jest introdukcja. Drugorzędną funkcją jest opuszczanie i abdukcja.
• Gdy gałka oczna znajduje się w pozycji 51 przywodzenia, oś wzrokowa pokrywa się z linią działania mięśni, mięsień działa jedynie jako depresor, co sprawia, że taka pozycja jest optymalna do badania funkcji mięśnia skośnego górnego.
• Gdy gałka oczna zostanie odwiedziona do kąta 39 stopni, oś wzrokowa i mięsień skośny górny tworzą kąt 90 stopni. W tej pozycji mięsień skośny górny pełni jedynie funkcję introtora.

Mięsień skośny dolny bierze swój początek w małym dole za szczeliną oczodołową, bocznie od worka łzowego, przebiega ku tyłowi i bokom, a kończy się w tylnym dolno-skroniowym kwadrancie gałki ocznej, w pobliżu plamki żółtej.

• Podstawową funkcją jest wypychanie, funkcją drugorzędną jest unoszenie i odwodzenie.
• Gdy gałka oczna znajduje się w pozycji przywodzenia 51, mięsień skośny dolny działa wyłącznie jako dźwigacz.
• Gdy oko jest przywiedzione do 39', główną czynnością jest wyciskanie.

Unerwienie mięśni oka

1. Mięśnie proste zewnętrzne unerwione są przez szóstą parę nerwów czaszkowych (nerw odwodzący - mięsień odwodzący).
2. Mięśnie skośne górne unerwione są przez IV parę nerwów czaszkowych (nerw bloczkowy - mięsień przebiega nad bloczkiem).
3. Pozostałe mięśnie oraz mięsień dźwigacz oka górny unerwione są przez trzecią parę nerwów czaszkowych (nerwy okoruchowe).

[ 5 ], [ 6 ]