Sekwestrektomia

Sekwestrektomia jest rodzajem nekrektomii, której istotą jest usunięcie martwego sekwestru – fragmentu martwej tkanki (np. martwiczego segmentu kości w zapaleniu kości i szpiku). Sekwestrektomia jest wykonywana po całkowitym oddzieleniu się martwaka od zdrowej tkanki i utworzeniu torebki sekwestralnej. [ 1 ]

Najczęściej sekwestrektomia nie jest samodzielnym zabiegiem, lecz częścią bardziej rozległej operacji mającej na celu wyeliminowanie pierwotnego procesu patologicznego (np. w przewlekłym zapaleniu kości).

Wskazania do zabiegu

W większości przypadków sekwestrektomię wykonuje się w przypadku przewlekłych ropno-martwiczych zmian kostnych, np. w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku, gdy obserwuje się powstawanie przetok, sekwestracji, stawów rzekomych i jam. Operacja jest wskazana, jeśli występują częste nawroty, występuje złośliwość dotkniętego obszaru lub rozwijają się inne procesy patologiczne z powodu obecności przewlekłego ogniska zakaźnego. [ 2 ]

Sekwestrektomia może być wskazana na każdym etapie zapalenia kości i szpiku (zarówno ostrego, jak i przewlekłego), jeżeli dojdzie do nieodwracalnego zniszczenia kości.

Inne możliwe wskazania do przeprowadzenia zabiegu sekwestrektomii obejmują:

• Procesy wrzodziejące rozwijające się na tle zaniedbanego stadium zapalenia kości i szpiku;
• Powstawanie przetok, krost, jako następstwo wewnętrznych procesów zakaźnych o ostrym przebiegu;
• Nowotwory złośliwe, które rozprzestrzeniają się na tkankę kostną i prowadzą do zniszczenia kości;
• Dysfunkcja narządów wewnętrznych, będąca następstwem długotrwałego zatrucia wywołanego zapaleniem kości i szpiku.

Przygotowanie

Sekwestrektomia, jak każda inna interwencja, wymaga specjalnych środków przygotowawczych. Przeprowadzana jest wstępna diagnostyka, która może obejmować:

• Konsultacje stomatologiczne, laryngologa, chirurga szczękowo-twarzowego, klatki piersiowej, wertebrologa, ortopedy (w zależności od lokalizacji ogniska patologicznego);
• Badanie rentgenowskie okolicy zmienionej chorobowo w 2-3 projekcjach, a w razie braku informacji – podłączenie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej;
• Fistulografia z podaniem środka kontrastowego do przetoki.

Jeżeli podczas sekwestrektomii będzie stosowane znieczulenie ogólne, wówczas należy zastosować dodatkowe środki:

• Konsultacja z terapeutą, anestezjologiem;
• Elektrokardiografia;
• Ogólne badania kliniczne krwi i moczu;
• Badania chemiczne krwi, koagulogram;
• Testy mające na celu identyfikację czynnika zakaźnego.

W zależności od indywidualnych wskazań można zastosować także inne procedury diagnostyczne.

Przygotowanie przedoperacyjne do sekwestrektomii może obejmować następujące działania terapeutyczne:

• Hamowanie procesu zapalnego w obrębie ogniska patologicznego (płukanie antyseptyczne, leczenie przejść i jam przetokowych enzymami proteolitycznymi);
• Dezynfekcja skóry w obszarze proponowanego pola operacyjnego;
• Wzmocnienie aktywności immunobiologicznej organizmu;
• Normalizacja funkcjonowania układów życiowych.

Podstawowym warunkiem wstępnym leczenia sekwestracji jest radykalna operacja. Może ona obejmować zarówno sekwestrację, jak i wycięcie przetoki, trepanację kości z otwarciem kostno-mielicznego sekwestralnego pudełka, usunięcie martwej ziarniny i ścian ropnych do zdrowej tkanki, powtarzaną sanację jamy antyseptykami. [ 3 ]

Technika sekwestrektomie

Do najczęstszych możliwych interwencji chirurgicznych w przypadku przewlekłego zapalenia kości i szpiku należą:

• Resekcja kości;
• Osteoperforacja;
• Sekwestrektomia.

Sekwestrektomia w przypadku zapalenia kości i szpiku dzieli się z kolei na następujące warianty:

• Sekwestrektomia z osteoperforacją;
• Sekwestrektomia z przeszczepem skrzepu krwi (proksymalnym lub dystalnym);
• Sekwestrektomia z przeszczepem kości.

Przeszczep jamy kostnej jest możliwy przy użyciu tkanki autogenicznej, heterogenicznej, jednorodnej lub materiału alloplastycznego.

Wypełnienie ubytku kością wykonuje się:

• Z wypełnieniami wszczepialnymi (gąbka, materiały porowate);
• Skrzepy krwi z antybiotykami (możliwe do stosowania w przypadku małych ubytków);
• Płat mięśniowy, rozdrobniony mięsień, chrząstka, kość lub fragmenty kości.

U chorych z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku pourazowym powikłanym stawem rzekomym sekwestrektomia jest uzupełniana resekcją stawu rzekomego z dalszą repozycją kości. [ 4 ]

Zabieg chirurgiczny wykonuje się zazwyczaj na tle długotrwałej terapii, która polega na wyeliminowaniu ropnego stanu zapalnego i przywróceniu zaburzonej funkcji motorycznej. Sekwestrektomię wykonuje się zgodnie z następującymi zasadami:

• Aby zapewnić odpływ treści ropnej;
• Wycięcie tkanki, które pozwala na jakościowe usunięcie martwaka bez jego uszkodzenia;
• Wycięcie kanałów przetoki;
• Zachowanie nowo powstałej, normalnej tkanki kostnej w celu zapewnienia procesów regeneracji kości.

Sekwestrektomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Nacięcie można wykonać albo przez kanał przetoki, albo w innym dogodnym miejscu w obrębie zdrowych tkanek. Aby wyjaśnić lokalizację sekwestru i ognisk ropno-zapalnych, wykorzystuje się informacje uzyskane podczas radiografii i fistulografii.

Chirurg rozcina skórę, podskórną tkankę tłuszczową, powięź, mięśnie, po czym odsłania obszar okostnej i wycina powierzchowne ogniska wraz z nią. Jeśli występują głęboko osadzone ogniska, lekarz wykonuje rozcięcie i peeling okostnej.

Po usunięciu wszystkich martwych tkanek chirurg zszywa ranę, instalując cewnik do przemywania i drenażu środkami antyseptycznymi i antybakteryjnymi. Ranę opatruje się bandażem, w razie potrzeby unieruchamia bandażem z gipsu lub plastiku. Po pewnym czasie, jeśli jest to wskazane, można wykonać przeszczep kości.

Sekwestrektomia w przypadku osteomyelitis szczęki jest często wykonywana w połączeniu z radykalną interwencją na zatoce szczękowej. Gdy trzon i gałąź żuchwy są dotknięte, wykonuje się ekstraustną sekwestrektomię:

• Zaczniemy od znieczulenia przewodowego;
• Brzegi żuchwy odcina się od zewnątrz (nacięcie około 2 cm poniżej brzegu żuchwy i kolejne nacięcie równoległe do niego);
• Za pomocą specjalnej łyżki usuwa się chorą tkankę kostną;
• W przypadku dużych sekwestracji są one oddzielane i usuwane stopniowo, sekcja po sekcji;
• Powstałą jamę zamyka się biomateriałem, który aktywuje tworzenie się nowej tkanki kostnej;
• Zszyj tkankę warstwami;
• Poddano leczeniu środkami antyseptycznymi.

W niektórych przypadkach cewnik jest zakładany przed zszyciem w celu umycia i osuszenia rany. Jeśli wymagane jest unieruchomienie szczęki, zakłada się bandaż.

Sekwestrektomię żuchwy można również wykonać z dostępu wewnątrzustnego:

• Po znieczuleniu chirurg odkleja trapezoidalny płat śluzówkowo-adżebrowy z żuchwy w jamie ustnej pacjenta;
• Sekwestr wyjmuje się specjalną łyżką;
• Usunąć granulki;
• Powstałą jamę wypełnia się biomateriałem, który aktywuje tworzenie tkanki kostnej i ma właściwości antyseptyczne i antybakteryjne;
• Tkanka zostaje zszyta.

Sekwestrektomia trzustki wykonywana jest przez górną laparotomię pośrodkową, rzadziej stosuje się lewe skośne lub poprzeczne nacięcie. Podczas otwierania jamy brzusznej i sieci w strefie projekcji trzustki wykrywane są obszary martwicy, które łatwo oddzielić od sąsiednich tkanek zmienionych zapalnie za pomocą jałowej sondy-tamponu lub palca. Prawdopodobieństwo krwawienia jest minimalne, z wyjątkiem przypadków, gdy sekwestr jest połączony z naczyniami śledziony. [ 5 ]

W późnych stadiach procesu patologicznego można wykryć gęstą włóknistą torebkę: jej przednia ściana jest rozcinana, a sekwestry o różnych rozmiarach są ekstrahowane. Jama torebki jest przemywana roztworem antyseptycznym i osuszana ze wszystkich dostępnych kieszeni i przedziałów za pomocą termoplastycznej rurki i systemu drenażowego i porolonu. W ciągu pierwszych 24 godzin po sekwestrektomii wykonuje się aktywną aspirację, a następnie dializę. Optymalny wylot drenażu znajduje się w okolicy lędźwiowej.

Sekwestrektomia kręgosłupa polega wyłącznie na usunięciu martwaka (przepukliny dysku), co jest mniej traumatyczne; jednak u 50% pacjentów może dojść do nawrotu w tym miejscu. Operacja jest zazwyczaj wykonywana etapami:

• W pierwszej kolejności usuwa się sam sekwestr;
• Następnie usuwa się resztki zniszczonego krążka międzykręgowego;
• Zajmują się rekonstrukcją (operacją plastyczną).

Idealnym rozwiązaniem jest wykonanie kolejnej protezy, aby zastąpić zniszczony dysk nowym implantem wykonanym z nowoczesnych materiałów. Jednak w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie spondylozy - zespolenia sąsiednich kręgów w monolityczny segment.

Sekwestrektomia płuca najczęściej obejmuje usunięcie płata (zwykle dolnego płata) zawierającego nieprawidłowe miejsce sekwestracji. W zależności od wieku i wagi pacjenta wykonuje się standardową wentylację dotchawiczą lub wentylację pojedynczego płuca. Pacjent leży na plecach z uniesioną stroną po stronie interwencji. Zakres operacji zależy od zmienności anatomicznej wady. [ 6 ]

Sekwestrektomia u dzieci

Przewlekłe destrukcyjne zapalenie kości i szpiku w dzieciństwie wymaga złożonego leczenia. Zalecane są środki konserwatywne (odczulanie, terapia tonizująca, antybiotykoterapia, immunoterapia, witaminy i fizjoterapia). W takich przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna - sekwestrektomia:

• Obecność dużych, swobodnie zlokalizowanych sekwestracji, bez tendencji do samoresorpcji;
• Wykrywanie martwych zawiązków zębów stałych;
• Zwiększone ryzyko wystąpienia amyloidozy narządów wewnętrznych.

Sekwestrektomię w dzieciństwie wykonuje się nie wcześniej niż 8-12 tygodni od początku procesu patologicznego. Ważne: u pacjentów z przewlekłym polio należy usunąć:

• Wszystkie zęby będące przyczyną problemu;
• Stałe zęby wielokorzeniowe, które są częścią sekwestru;
• Zęby wielokorzeniowe zlokalizowane w obszarze dotkniętym chorobą.

Stałe zęby jednokorzeniowe z żywą miazgą bywają czasami zachowywane: w niektórych przypadkach wymagają trepanacji i wypełnienia.

Potrzeba sekwestrektomii u dzieci zależy w dużej mierze od czasu trwania procesu patologicznego. Na początkowym etapie problem można wyeliminować za pomocą terminowej terapii antybiotykowej, zabiegów przeciwzapalnych i fizjoterapeutycznych, usunięcia dotkniętych zębów. Na wczesnych etapach skuteczne są szczepienia, fizjoterapia, terapia enzymatyczna.

Długotrwały proces wymaga interwencji chirurgicznej, która obejmuje usunięcie nadmiaru narośli kostnych, zmienionych chorobowo zawiązków zębów, modelowanie kości itp.

Deformacje estetyczne i zaburzenia czynnościowe (np. problemy z otwieraniem ust) są dodatkowymi wskazaniami do zabiegu. W przypadku zaburzeń estetycznych modelowanie kości wykonuje się po 13-14 roku życia lub po zakończeniu wzrostu kości.

Przeciwwskazania do zabiegu

Za główne przeciwwskazania do sekwestrektomii uważa się:

• Stany dekompensacji, ciężkie patologie uniemożliwiające bezpieczną operację (m.in. zawał mięśnia sercowego, ostre zaburzenia krążenia mózgowego itp.);
• Choroby przewlekłe, które mogą nawrócić podczas zabiegu chirurgicznego lub powodować powikłania;
• Stany niedoboru odporności w fazie aktywnej charakteryzują się gwałtownym spadkiem odporności.

Przeciwwskazania względne do sekwestrektomii mogą obejmować:

• Astma oskrzelowa, niewydolność układu oddechowego;
• Zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie, żylaki;
• Ostre zapalenie wątroby, marskość wątroby;
• Wyraźna anemia, zaburzenia krzepnięcia krwi, białaczka;
• Cukrzyca;
• Wysoki stopień otyłości.

Konsekwencje po procedurze

Możliwe konsekwencje są przede wszystkim związane z przewlekłym procesem osteomielicznym w organizmie:

• Blizny, przykurcze mięśni;
• Krzywizna, skrócenie kończyn;
• Rozprzestrzenianie się zmian osteomielicznych na przynasadowe odcinki kości długich, aż do najbliższych stawów, z rozwojem reaktywnego procesu zapalnego i zniszczeniem stawowych odcinków kostnych;
• Ankyloza, zniszczenie powierzchni stawowej;
• Rozwój procesów ropno-martwiczych, patologicznych złamań kości.

Zapalenie kości i szpiku należy do grupy chorób, które są niebezpieczne nie tylko w okresie nawrotu: mogą prowadzić do rozwoju działań niepożądanych nawet po zakończeniu leczenia.

Możliwe powikłania po zabiegu sekwestrektomii:

• Ropienie rany pooperacyjnej;
• Krwawienie;
• Rozbieżność szwów.

Procesy ropno-zapalne w okolicy zabiegu sekwestrektomii mogą być związane z niepełnym usunięciem martwiczych tkanek, z naruszeniem zasad aseptyki podczas zakładania szwów, z niewłaściwym prowadzeniem okresu pooperacyjnego (przypadkowe uszkodzenie szwów, przeciążenie fizyczne, niewłaściwa pielęgnacja rany itp.), z obecnością innych problemów w organizmie (otyłość, cukrzyca).

Jeśli szczęka nie zostanie odizolowana na czas, infekcja może rozprzestrzenić się na twarz i szyję. W takich przypadkach może rozwinąć się zapalenie opon mózgowych, zmiany oczodołowe i uogólnienie infekcji z sepsą.

Opieka po zabiegu

Głównym celem działań rehabilitacyjnych po sekwestrektomii jest przyspieszenie gojenia i zapobieganie rozwojowi powikłań (w tym przykurczów, procesów zapalnych, zaników mięśni). Rehabilitacja powinna odbywać się pod nadzorem lekarza prowadzącego.

Bezpośrednio po interwencji rozpoczyna się wczesny okres rekonwalescencji. Trwa on najczęściej trzy dni (do momentu usunięcia drenażu pooperacyjnego).

W tym okresie można stosować następujące leki:

• Środki przeciwbólowe;
• Środki antybakteryjne;
• Leki ogólnie tonizujące.

Jeśli jest to wskazane, zaleca się bieliznę uciskową, bandaże elastyczne, szyny lub ortezy. W pierwszym okresie ważne jest kontrolowanie aktywności ruchowej, a jeśli chodzi o kończynę, utrzymywanie jej w uniesionej pozycji. Należy zminimalizować nacisk na dotknięte kości i stawy.

W początkowym okresie rekonwalescencji obowiązkowe są proste zestawy ćwiczeń, które pacjent wykonuje w pozycji leżącej lub półsiedzącej. Ćwiczenia dobiera lekarz. Jeśli podczas ćwiczeń występuje silny ból, zaczerwienienie lub obrzęk, należy przerwać LFK i skonsultować się z lekarzem.

Wczesny etap gojenia trwa czasami 5-7 dni. 2-3 dni po zabiegu sekwestrektomii rozpoczyna się dodawanie obciążeń pod nadzorem specjalisty. W razie potrzeby zaleca się sesje specjalnego masażu drenażowego.

Ważne: Po sekwestrektomii rana powinna być starannie pielęgnowana, utrzymywana w stanie suchym i sterylnym. Jeśli pacjent wykonuje zabiegi wodne, powinien używać sprzętu ochronnego, aby zapobiec przedostawaniu się wilgoci do rany.

Szwy są najczęściej usuwane 7-8 dnia po sekwestrektomii. Plastry są usuwane czwartego dnia.

Szczególną uwagę zwraca się również na odżywianie. Pacjentowi zaleca się wzbogacenie diety o produkty białkowe, kwasy tłuszczowe Omaga-3 i siarkę. W jadłospisie powinny znaleźć się owoce morza (ryby, wodorosty), miód, jaja, produkty mleczne i z kwaśnego mleka, suszone owoce, przeziębienia i galaretki. Takie odżywianie poprawi stan mięśni, przyspieszy ogólną regenerację.

Referencje

Sekwestrektomia jest dość radykalną opcją leczenia. Jest skuteczna, jeśli zachodzi potrzeba usunięcia ubytków kostno-mielicznych, sekwestracji i ziarnin. Opinie na temat operacji są przeważnie pozytywne, zwłaszcza jeśli interwencja została przeprowadzona z powodu częstych nawrotów choroby, silnego bólu, zatrucia, dysfunkcji dotkniętych stawów.

Aby poprawić rokowanie po wypisie ze szpitala, należy przestrzegać prostych zasad:

• Unikaj kontrastowych procedur wodnych i nagłych zmian temperatury;
• Utrzymuj suchą skórę w okolicy rany pooperacyjnej;
• W przypadku wystąpienia obrzęku, guzków w okolicy szwu, upławów, gorączki należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

W niektórych przypadkach radykalna sekwestrektomia nie jest możliwa (np. ze względu na umiejscowienie procesu patologicznego), więc pozostałe mikroogniska zakaźne mogą sprowokować ponowny rozwój sekwestracji. W takiej sytuacji stosuje się intensywną antybiotykoterapię, a w razie potrzeby wykonuje się drugą operację.

Literatura używana

Timofeev AA Podręcznik chirurgii szczękowo-twarzowej i chirurgii stomatologicznej, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. PODSTAWY CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ. Choroby ropne i zapalne. Tom 2, 2011