Selektywny niedobór immunoglobuliny A: objawy, diagnoza, leczenie

Wśród znanych niedoborów odporności najczęściej występującym w populacji jest selektywny niedobór immunoglobuliny A (IgA). W Europie jego częstość występowania wynosi 1/400-1/600 osób, w krajach azjatyckich i afrykańskich jest nieco niższa.

Niedobór selektywny to stan, w którym poziom IgA w surowicy wynosi mniej niż 0,05 g/l, przy prawidłowych wskaźnikach ilościowych innych części układu odpornościowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza selektywnego niedoboru immunoglobuliny A

Molekularna podstawa genetyczna niedoboru IgA jest nadal nieznana. Zakłada się, że patogeneza wady jest spowodowana defektem funkcjonalnym komórek B, o czym świadczy w szczególności spadek liczby komórek B ekspresujących IgA u pacjentów z tym zespołem. Wykazano, że u tych pacjentów wiele limfocytów B IgA-dodatnich ma niedojrzały fenotyp, ekspresując zarówno IgA, jak i IgD. Jest to prawdopodobnie spowodowane defektem czynników wpływających na aspekty funkcjonalne przełączania ekspresji i syntezy IgA przez komórki B. Mogą się do tego przyczyniać defekty zarówno w produkcji cytokin, jak i zaburzenia w odpowiedzi komórek B na różne mediatory układu odpornościowego. Rozważana jest rola cytokin, takich jak TGF-b1, IL-5, IL-10, a także układ ligandów CD40-CD40.

Większość przypadków niedoboru IgA jest sporadyczna, ale zgłaszano przypadki rodzinne, w których defekt można prześledzić przez wiele pokoleń. Tak więc w literaturze opisano 88 rodzinnych przypadków niedoboru IgA. Odnotowano autosomalne recesywne i autosomalne dominujące formy dziedziczenia defektu, a także autosomalną dominującą formę z niepełną ekspresją cechy. W 20 rodzinach selektywny niedobór IgA i pospolity zmienny niedobór (CVID) obserwowano jednocześnie u różnych członków, co sugeruje wspólny defekt molekularny w tych dwóch stanach niedoboru odporności. Ostatnio naukowcy są coraz bardziej przekonani, że selektywny niedobór IgA i CVID są fenotypowymi objawami tego samego, jak dotąd niezidentyfikowanego defektu genetycznego. Ponieważ gen dotknięty niedoborem IgA jest nieznany, bada się kilka chromosomów, które mogą być zaangażowane w ten proces.

Główną uwagę zwrócono na chromosom 6, gdzie znajdują się geny głównego kompleksu zgodności tkankowej. Niektóre prace wskazują na udział genów MHC klasy III w patogenezie niedoboru IgA.

Delecje krótkiego ramienia chromosomu 18 występują w połowie przypadków niedoboru IgA, ale dokładna lokalizacja defektu u większości pacjentów nie została opisana. W innych przypadkach badania wykazały, że lokalizacja delecji ramienia chromosomu 18 nie koreluje z fenotypowym nasileniem niedoboru odporności.

Objawy selektywnego niedoboru immunoglobuliny A

Pomimo wysokiej częstości występowania takiego niedoboru odporności jak selektywny niedobór IgA, osoby z tym defektem często nie mają żadnych objawów klinicznych. Jest to prawdopodobnie spowodowane różnymi zdolnościami kompensacyjnymi układu odpornościowego, chociaż pytanie to pozostaje otwarte do dziś. Przy klinicznie wyrażonym selektywnym niedoborze IgA głównymi objawami są choroby oskrzelowo-płucne, alergiczne, żołądkowo-jelitowe i autoimmunologiczne.

Objawy zakaźne

Niektóre badania wykazały, że infekcje dróg oddechowych są częstsze u pacjentów z niedoborem IgA i obniżonym lub nieobecnym wydzielaniem IgM. Możliwe jest, że tylko połączenie niedoboru IgA i jednej lub więcej podklas IgG, które występuje w 25% przypadków u pacjentów z niedoborem IgA, prowadzi do poważnych chorób oskrzelowo-płucnych.

Najczęstszymi chorobami związanymi z niedoborem IgA są zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. W takich przypadkach czynnikami wywołującymi zakażenia są głównie bakterie niskopatogenne: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, które często wywołują u tych pacjentów zapalenie ucha, zapalenie zatok, zapalenie spojówek, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc. Istnieją doniesienia, że do klinicznego ujawnienia się niedoboru IgA konieczny jest niedobór jednej lub więcej podklas IgG, który występuje w 25% przypadków niedoboru IgA. Taki defekt prowadzi do poważnych chorób oskrzelowo-płucnych, takich jak częste zapalenie płuc, przewlekłe obturacyjne choroby płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli. Za najbardziej niekorzystny uważa się łączony niedobór podklasy IgA i IgG2, który niestety występuje najczęściej.

Pacjenci z selektywnym niedoborem IgA często cierpią na różne choroby przewodu pokarmowego o podłożu zakaźnym i niezakaźnym. Dlatego też zakażenie Gardia Lamblia (giardioza) jest powszechne wśród tych pacjentów. Inne zakażenia jelitowe są również powszechne. Prawdopodobnie spadek wydzielniczego IgA, który jest częścią odporności miejscowej, prowadzi do częstszych zakażeń i proliferacji drobnoustrojów w nabłonku jelitowym, a także do częstych ponownych zakażeń po odpowiednim leczeniu. Konsekwencją przewlekłego zakażenia jelit jest często przerost limfoidalny, któremu towarzyszy zespół złego wchłaniania.

Zmiany żołądkowo-jelitowe

Nietolerancja laktozy jest również częstsza w przypadku selektywnego niedoboru IgA niż w populacji ogólnej. Różne biegunki związane z niedoborem IgA, guzkowatym rozrostem limfoidalnym i malabsorbcylem są zazwyczaj trudne do leczenia.

Częste powiązanie celiakii i niedoboru IgA jest godne uwagi. Około 1 na 200 pacjentów z celiakią ma ten defekt immunologiczny (14,26). To powiązanie jest wyjątkowe, ponieważ do tej pory nie zidentyfikowano żadnego powiązania enteropatii glutenowej z żadnym innym niedoborem odporności. Opisano połączenie niedoboru IgA z chorobami autoimmunologicznymi przewodu pokarmowego. Takie schorzenia jak przewlekłe zapalenie wątroby, marskość żółciowa wątroby, niedokrwistość złośliwa, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zapalenie jelit są powszechne.

Choroby alergiczne

Większość klinicystów uważa, że niedobór IgA wiąże się ze zwiększoną częstością występowania niemal całego spektrum objawów alergicznych. Są to alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek, pokrzywka, atopowe zapalenie skóry i astma oskrzelowa. Wielu specjalistów twierdzi, że astma oskrzelowa u tych pacjentów ma bardziej oporny przebieg, co może być spowodowane rozwojem częstych chorób zakaźnych, które nasilają objawy astmy. Jednak nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań na ten temat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patologia autoimmunologiczna

Patologia autoimmunologiczna dotyczy nie tylko przewodu pokarmowego pacjentów z niedoborem IgA. Często pacjenci ci cierpią na reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, cytopenie autoimmunologiczne.

Przeciwciała anty-IgA występują u pacjentów z niedoborem IgA w ponad 60% przypadków. Etiologia tego procesu immunologicznego nie jest w pełni poznana. Obecność tych przeciwciał może powodować reakcje anafilaktyczne, gdy pacjentom tym przetacza się produkty krwiopochodne zawierające IgA, ale w praktyce częstość takich reakcji jest dość niska i wynosi około 1 na 1 000 000 podanych produktów krwiopochodnych.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka selektywnego niedoboru immunoglobuliny A

Podczas badania odporności humoralnej u dzieci dość często spotyka się obniżony poziom IgA na tle prawidłowych wskaźników IgM i IgG. Możliwy jest przejściowy niedobór IgA, w którym poziomy IgA w surowicy mieszczą się zwykle w granicach 0,05-0,3 g/l. Stan ten najczęściej obserwuje się u dzieci poniżej 5 roku życia i jest związany z niedojrzałością układu syntezy immunoglobulin.

W przypadku częściowego niedoboru IgA poziom IgA w surowicy, chociaż niższy niż wahania związane z wiekiem (mniej niż dwa sigma odchylenia od normy), nadal nie spada poniżej 0,05 g/l. Wielu pacjentów z częściowym niedoborem IgA ma prawidłowy poziom wydzielniczej IgA w ślinie i są klinicznie zdrowi.

Jak wspomniano powyżej, selektywny niedobór IgA jest definiowany jako poziom IgA w surowicy poniżej 0,05 g/l. W takich przypadkach prawie zawsze stwierdza się spadek wydzielniczego IgA. Zawartość IgM i IgG może być prawidłowa lub, rzadziej, podwyższona. Częsty jest również spadek poszczególnych podklas IgG, szczególnie IgG2 i IgG4.

[ 14 ]

Leczenie selektywnego niedoboru immunoglobuliny A

Nie ma specyficznego leczenia niedoboru IgA, ponieważ nie ma leków, które aktywują komórki B produkujące IgA. Teoretycznie wlew surowicy IgA lub osocza zawierającego IgA może tymczasowo skorygować niedobór IgA, ale należy wziąć pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych u uczulonych pacjentów z przeciwciałami anty-IgA. U pacjentów z ciężką patologią zakaźną na tle niedoboru IgA związanego z niedoborem podklas IgG lub ze zmniejszeniem swoistej odpowiedzi przeciwciał na antygeny bakteryjne i szczepionkowe wskazane jest dożylne podanie immunoglobuliny z minimalną zawartością IgA lub jej całkowitym brakiem w leku.

Choroby niezakaźne u pacjentów z niedoborem IgA leczy się w taki sam sposób jak u pacjentów zdrowych. Na przykład pacjenci z toczniem rumieniowatym układowym i niedoborem IgA dobrze reagują na leczenie immunosupresyjne. Pacjenci z niedoborem IgA i astmą oskrzelową są leczeni według standardowych schematów. Jednak oporność na terapię jest częstsza u takich pacjentów, prawdopodobnie z powodu rozwoju współistniejących infekcji.

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w tej chorobie jest pomyślne, powikłania zagrażające życiu zdarzają się rzadko.

[ 15 ]