Skolioza jako czynnik rozwoju bólu pleców

Wśród strukturalnych deformacji kręgosłupa najczęściej występują skoliozy idiopatyczne (czyli skoliozy o niejasnej etiologii), których częstość występowania w populacji sięga 15,3%. Częste występowanie objawów stanu dysraficznego u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną pozwoliło EA Abalmasovej wyróżnić w tej grupie skoliozę dysplastyczną. Jednocześnie objawy kliniczne, charakter progresji i zasady prognozowania deformacji idiopatycznych i dysplastycznych są często tego samego typu.

W literaturze zagranicznej termin „skolioza dysplastyczna” praktycznie nie jest używany. W krajach zagranicznych wiodącą zasadą klasyfikacji skoliozy idiopatycznej jest obecnie zaproponowany przez JIP Jamesa (1954) podział wiekowy deformacji:

• Skolioza u małych dzieci: rozwija się w pierwszych 2 latach życia, częściej występuje u chłopców, jest częściej lewostronna, ma długie, łagodne łuki, w większości przypadków ulega regresji.
• Skolioza młodzieńcza: rozwija się między 3 rokiem życia a początkiem dojrzewania, występuje częściej u dziewczynek, jest częściej prawostronna i ma charakter postępujący.
• Skolioza młodzieńcza: początek rozwoju pokrywa się z okresem dojrzewania i trwa do końca wzrostu kości. W zdecydowanej większości przypadków (do 85%) obserwuje się ją u dziewcząt, postęp choroby jest determinowany przez siłę wzrostu kości.
• Skolioza u dorosłych: rozwija się po zakończeniu wzrostu kości.

Na podstawie badania przebiegu klinicznego idiopatycznej skoliozy u prawie 25 tysięcy nastolatków King JH Moe, DS Bradford, RB Winter (1983) zidentyfikowali pięć typowych wariantów deformacji. Następnie podział ten stał się znany jako klasyfikacja Kinga (nazwana na cześć pierwszego autora). Niestety, klasyfikacja Kinga została opublikowana w literaturze rosyjskiej dopiero w 1998 roku.

Klasyfikacja idiopatycznej skoliozy u młodzieży według Kinga

Rodzaj deformacji	Charakterystyka deformacji
Ścieżka	Skolioza w kształcie litery S: prawa piersiowa, Lewostronna krzywizna lędźwiowa; Oba łuki są strukturalne, przy czym łuk lędźwiowy jest sztywniejszy; Wielkość krzywizny lędźwiowej przekracza Wielkość łuku piersiowego; Odkształcenie jest zazwyczaj kompensowane.
Typ II	Skolioza w kształcie litery S: skrzywienie piersiowe prawostronne, lędźwiowe lewostronne; obie krzywizny mają charakter strukturalny; wielkość skrzywienia piersiowego jest większa od wielkości skrzywienia lędźwiowego; skrzywienie lędźwiowe jest bardziej ruchome; deformacja jest zwykle kompensowana
Typ III	Prawostronna skolioza piersiowa w kształcie litery C (zwykle T4 do T12-L1); Brak lub minimalne skrzywienie odcinka lędźwiowego; Dekompensacja jest niewielka lub nie występuje wcale
Typ IV	Długie, prawe wygięcie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego w kształcie litery C (najniższy kręg - L3 lub L4); znaczna dekompensacja
Typ V	Podwójny łuk piersiowy w kształcie litery S: łuk górny lewy (T1-T5), dolny prawy; oba łuki są strukturalne, łuk górny jest bardziej sztywny

Należy podkreślić, że deformacje przedstawione w tej klasyfikacji są klasyfikowane w literaturze zagranicznej jako „typowa” idiopatyczna skolioza nastolatków. Klasyfikacja ta jest szczególnie cenna również z tego powodu, że deformacja typu II według Kinga jest obecnie stosowana jako podstawowy model w określaniu taktyki stosowania struktur podporowych instrumentacji CD.

Użycie terminu typowa skolioza młodzieńcza doprowadziło do wprowadzenia pojęcia deformacji atypowych. Nie znaleźliśmy żadnych opisów skoliozy atypowej w literaturze rosyjskiej, dlatego zwracamy na nie szczególną uwagę:

• lewostronna skolioza środkowej i dolnej części klatki piersiowej,
• skolioza piersiowa z krótkimi łukami 3-4-segmentowymi,
• skolioza, której nie towarzyszy skręt kręgosłupa.

Obecność objawów atypowości, niezależnie od wielkości deformacji, jest wskazaniem do dogłębnego badania klinicznego i radiologicznego. Według RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992) w prawie 40% przypadków atypowych deformacji wykrywa się dość rzadką patologię kręgosłupa lub rdzenia kręgowego - guzy, syringomielię, nerwiakowłókniakowatość, zespół Arnolda-Chiariego, różne typy fiksacji rdzenia kręgowego. Jednocześnie w typowej idiopatycznej skoliozie różne typy mielopatii i mielodysplazji autorzy wykryli tylko w 3-5% przypadków. Dane te wyjaśniają potrzebę wczesnego MRI kręgosłupa i rdzenia kręgowego w atypowej skoliozie u nastolatków.

Określenie prawdopodobieństwa progresji deformacji skoliotycznych. Jednym z kluczowych momentów w określaniu taktyki leczenia skoliozy jest przewidywanie prawdopodobnej progresji deformacji. Wskaźnik ten jest określany przez wiele czynników - przede wszystkim takich jak wielkość łuku skoliotycznego, wiek dziecka w momencie początkowego wykrycia deformacji, stopień dojrzałości szkieletu itp.

Prawdopodobieństwo progresji skoliozy u nastolatków (dane podsumowujące).

Autor	Rok	Liczba obserwacji	Wielkość łuku skoliozy	Prawdopodobieństwo progresji
Brooks	1975	134	Nie określono	5,2%
Rogala	1978	603	Nie określono	6,8%
Klarysa	1974	11O	10°-29°	35%
Fustier	1980	70	<30°	56%
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20%-40%
Lonstein	1984	727	5°-29°	23%

Należy zauważyć, że deformacje sięgające 45-50° postępują najintensywniej w okresie wzrostu, ale mogą się także nasilać u pacjentów, u których wzrost już się zakończył.

Objawy radiologiczne postępującej i niepostępującej skoliozy idiopatycznej badał MN Mehta (1972) i dlatego nazywane są pierwszym i drugim objawem MN Mehty:

Pierwszy objaw MN Mehty odzwierciedla prawdopodobieństwo postępu deformacji skoliotycznej w zależności od wartości kąta żebrowo-kręgowego. Jeżeli różnica wartości kątów żebrowo-kręgowych a i b, mierzonych na poziomie wierzchołków kręgów po stronie wypukłej i wklęsłej łuku skoliotycznego, nie przekracza 20°, prawdopodobieństwo postępu deformacji wynosi 15-20%; jeżeli różnica ta przekracza 20°, postęp deformacji obserwuje się w 80% przypadków.

Drugi znak MN Mehta określa prawdopodobieństwo progresji deformacji skoliozy w zależności od stosunku projekcji głowy żebra i trzonu kręgu wierzchołkowego na wypukłej stronie łuku. Autor wyróżnia dwie fazy znaku:

• faza 1 - głowy żeber wystają bocznie z trzonu kręgu szczytowego: prawdopodobieństwo progresji jest niewielkie;
• Faza 2 - głowa żebra po stronie wypukłej deformacji skoliotycznej nakłada się na trzon kręgu szczytowego: prawdopodobieństwo progresji jest duże.

Drugi objaw MHMehty charakteryzuje stopień zaawansowania zmian skrętnych w szczytowych kręgach.

Późniejsze badania, w tym nasze, wykazały, że obecność skrętu II-IV stopnia, mierzonego metodą nasadową, wiąże się z niekorzystnym rokowaniem co do postępu skoliozy u nastolatków, u których okres wzrostu jeszcze się nie zakończył.

Niektóre znane oznaki prognostyczne postępu skoliozy mają obecnie znaczenie historyczne, ponieważ nie znalazły szerokiego zastosowania praktycznego lub nie są wystarczająco wiarygodne, aby przewidzieć przebieg deformacji. Jednym z nich jest definicja strefy stabilności Harringtona, znajdującej się między dwoma prostopadłymi przywróconymi przez korzenie łuków kręgów L5 do linii łączącej skrzydła kości biodrowych. Jeśli większa część kręgu wierzchołkowego łuku lędźwiowego znajduje się wewnątrz tej strefy, deformację uważa się za stabilną, jeśli poza nią – za postępującą. Koncepcję „strefy stabilności” autor wykorzystał również do określenia długości strefy spondylodezy tylnej i określenia łuków podporowych kręgów, które przy instalacji dystraktora powinny znajdować się wewnątrz strefy stabilności.

Ciekawostką historyczną jest również oznaka postępu skoliozy opisana przez II Kon, która jednak nie doczekała się potwierdzenia statystycznego.

Podsumowując rozdział poświęcony prognozowaniu deformacji skoliotycznych, należy zauważyć, że absolutnie obiektywnym dowodem postępu deformacji kręgosłupa jest radiograficzne potwierdzenie wzrostu łuku skoliotycznego. W przypadkach, gdy jest to możliwe, uważamy za konieczne przewidzenie możliwego przebiegu deformacji z pewnym stopniem wiarygodności już w trakcie badania wstępnego i poinformowanie o tym pacjenta i jego rodziców. Szczególne znaczenie w dynamicznej obserwacji pacjenta ze skoliotyczną deformacją ma częstotliwość (wielokrotność) badań pacjenta i kontrolnych zdjęć rentgenowskich.

W przypadku prognostycznie korzystnych deformacji kręgosłupa, pacjent powinien być badany przez ortopedę lub wertebrologa co 6 miesięcy, a badanie rentgenowskie powinno być wykonywane raz w roku. Jeśli ryzyko progresji skoliozy jest wystarczająco wysokie lub jeśli rodzice lub sam pacjent subiektywnie zauważają zwiększenie deformacji, badanie specjalistyczne i badanie rentgenowskie powinno być wykonywane co 4-6 miesięcy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]