Paraliż spastyczny

Paraliż dzieli się na dwie duże grupy: paraliż spastyczny i wiotki. Spastyczność występuje w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym lub piersiowym i jest również charakterystyczna dla większości przypadków mózgowego porażenia dziecięcego. Paraliż jest również klasyfikowany według stopnia uszkodzenia. Wyróżnia się częściowy paraliż, zwany niedowładem, i całkowity paraliż, zwany plegią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Brak danych na temat obszaru występowania porażenia spastycznego i częstości występowania choroby. Jeśli chodzi o mózgowe porażenie dziecięce, według Światowej Organizacji Zdrowia średnia częstość występowania wynosi 2,5-4 przypadki na 1000 urodzeń.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przyczyny porażenie spastyczne

Jest to konsekwencja patologii neuronów ruchowych. Ponieważ wiązki piramidowe są dość ściśle ze sobą połączone, paraliż często dotyka całej kończyny lub całej lewej lub prawej strony ciała. Paraliż obwodowy zwykle dotyka pewnych mięśni lub grupy mięśni. Jednak te zasady mają wyjątki. Na przykład, niewielka zmiana zlokalizowana w korze mózgowej może powodować paraliż dłoni, mięśni twarzy itp.; i odwrotnie, znaczne uszkodzenie włókien nerwowych może powodować rozległy paraliż obwodowy.

Ponadto częstą przyczyną paraliżu jest uraz mózgu i stwardnienie rozsiane. Główną przyczyną paraliżu spastycznego jest zaburzenie przekazywania sygnałów nerwowych, co prowadzi do hipertoniczności mięśni.

Spastyczność może być również konsekwencją innych zaburzeń i chorób:

• Dysfunkcja mózgu spowodowana niedotlenieniem;
• Choroby zakaźne mózgu (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych);
• Stwardnienie zanikowe boczne;
• Czynnik dziedziczny. Odnosi się do rodzinnego spastycznego porażenia Strumpella, powolnej choroby, która jest dziedziczona i rozwija się z czasem. Układ nerwowy stopniowo ulega degradacji, ponieważ dotknięte zostają drogi piramidowe w rdzeniu kręgowym. Ten typ paraliżu otrzymał swoją nazwę dzięki A. Strumpellowi, który zidentyfikował rodzinny charakter choroby. W literaturze medycznej jest on również znany jako „rodzinna spastyczna paraplegia Erba-Charcota-Strumpella”.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia paraliżu w łonie matki lub podczas porodu są osobno identyfikowane:

• Niska masa urodzeniowa i poród przedwczesny;
• Ciąża mnoga;
• Zakażenia przebyte w czasie ciąży;
• Niezgodność grup krwi ze względu na czynnik Rh;
• Zatrucie (np. narażenie na działanie metylortęci);
• Dysfunkcja tarczycy u matki;
• Komplikacje w czasie porodu;
• Niskie wyniki w skali Apgar;
• Żółtaczka;
• Mrówki.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Objawy porażenie spastyczne

Oprócz zaburzeń funkcji motorycznych, porażeniu spastycznemu w większości przypadków towarzyszą inne zaburzenia, w tym zaburzenia świadomości, wzroku, słuchu, mowy, uwagi i zachowania.

Pierwszym objawem paraliżu i głównym czynnikiem uniemożliwiającym przywrócenie funkcji motorycznych jest spastyczność. Spastyczność objawia się hipertonicznością i mimowolnymi skurczami w dotkniętych chorobą mięśniach. Skurcze występują w tych mięśniach, które wcześniej podlegały świadomej kontroli. W pierwszym okresie po doznaniu urazu lub po chorobie rdzeń kręgowy znajduje się w stanie szoku, a sygnały z mózgu nie są przekazywane przez ten obszar. Odruchy w ścięgnach nie są wykrywane. Gdy reakcja na wstrząs zanika, odruchy te powracają, ale funkcja często jest zaburzona.

Mięśnie są napięte, gęste, podczas ruchów biernych odczuwalny jest opór, który niekiedy jest pokonywany wysiłkiem. Taka spastyczność występuje z powodu wysokiego napięcia odruchowego, a jej rozkład jest nierównomierny, przez co pojawiają się typowe przykurcze. Taki paraliż łatwo rozpoznać. Zazwyczaj jedna ręka jest dociśnięta do ciała i zgięta w łokciu, zgięta jest również dłoń i palce. Noga jest wyprostowana, zgięta jest tylko stopa, a palec skierowany jest do wewnątrz.

Hiperrefleksja jest kolejnym objawem hiperaktywności rdzenia kręgowego. Funkcja odruchowa ścięgien jest znacznie wzmocniona, objawia się to najmniejszym podrażnieniem: obszar odruchu staje się szerszy: odruch jest wywoływany zarówno ze zwykłej strefy, jak i ze stref sąsiednich. Odruchy ścięgniste i skórne natomiast słabną lub całkowicie zanikają.

Ruchy skojarzone (nazywane również synkinezą) mogą występować mimowolnie w dotkniętych chorobą ramionach i nogach, na przykład, gdy kurczą się zdrowe mięśnie. Zjawisko to jest tłumaczone tendencją impulsów w rdzeniu kręgowym do rozprzestrzeniania się na sąsiednie segmenty, które są normalnie ograniczone przez pracę kory mózgowej. W porażeniu spastycznym impulsy rozprzestrzeniają się z większą siłą, co prowadzi do występowania „dodatkowych”, mimowolnych skurczów w dotkniętych chorobą mięśniach.

Patologiczne odruchy są kluczowymi i trwałymi objawami mózgowego porażenia dziecięcego spastycznego. Na szczególną uwagę zasługują odruchy stóp w spastycznym porażeniu nóg: często występują objawy Babińskiego, Rossolimo i Bekhterewa. Inne patologiczne odruchy stóp występują rzadziej. Takie zjawiska nie są tak wyraźnie wyrażone na sparaliżowanych rękach, dlatego nie ma na ich temat danych. Jeśli mówimy o patologicznych odruchach mięśni twarzy, to wskazują one na obustronne uszkodzenie w korze mózgowej, w pniu mózgu lub w okolicy podkorowej.

Diagnostyka porażenie spastyczne

W diagnostyce różnicowej porażenia spastycznego bierze się pod uwagę objawy oraz wyniki badań.

Podczas konsultacji neurolog bada pacjenta: zwraca uwagę na pozycję ciała, funkcje motoryczne, napięcie mięśni, sprawdza odruchy.

Aby wykluczyć inne schorzenia o tych samych objawach – guz mózgu czy dystrofię mięśniową – przeprowadza się badania z wykorzystaniem diagnostyki instrumentalnej i laboratoryjnej:

• Badania krwi;
• Zdjęcie rentgenowskie czaszki;
• Tomografia komputerowa głowy i kręgosłupa;
• Rezonans magnetyczny mózgu i kręgosłupa;
• Neurosonografia.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie porażenie spastyczne

Środki zwiotczające mięśnie likwidują hipertoniczność mięśni. W zależności od mechanizmu działania rozróżnia się środki zwiotczające o działaniu ośrodkowym i obwodowym. Praktyka pokazuje, że stosowanie środków zwiotczających mięśnie często prowadzi do wystąpienia niepożądanych następstw i powikłań. Do środków zwiotczających mięśnie, które oddziałują na ośrodkowy układ nerwowy i są często stosowane w celu eliminowania objawów porażenia spastycznego zalicza się baklofen, sirdalud, diazepam.

Baklofen jest podobny do kwasu gamma-aminomasłowego, który bierze udział w presynaptycznym hamowaniu sygnałów. Lek hamuje odruchy synaptyczne i funkcję eferentów gamma. Lek łatwo pokonuje barierę krew-mózg. Ma najlepsze działanie w rdzeniowych formach spastyczności: lek nie tylko eliminuje hipertoniczność i skurcze mięśni ruchowych, ale także korzystnie wpływa na funkcjonowanie narządów miednicy. Jeśli pacjent ma zaburzenia mózgu, baklofen może wpływać na zdolność koncentracji i zapamiętywania. Dorosłym przepisuje się 10-15 mg leku na dobę, dawkowanie dzieli się na 2-3 dawki. Następnie dawkowanie stopniowo zwiększa się o 5-15 mg, aż do uzyskania pożądanego efektu. Zwykle dawkowanie waha się od 30 do 60 mg na dobę. Możliwe działania niepożądane przyjmowania baklofenu - utrata siły, niskie ciśnienie krwi, ataksja - znikają po zmniejszeniu dawki. Dawkę leku należy zmniejszać stopniowo: nagłe odstawienie może powodować drgawki i halucynacje. Nie ma badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania baklofenu w leczeniu paraliżu dziecięcego, dlatego przepisuje się go dzieciom ze szczególną ostrożnością.

Sirdalud (tyzanidyna) selektywnie oddziałuje na szlaki polisynaptyczne rdzenia kręgowego. Zmniejsza produkcję aminokwasów o działaniu pobudzającym, zmniejszając tym samym częstotliwość sygnałów pobudzających do neuronów rdzenia kręgowego. Pod względem skuteczności zmniejszania hipertonii sirdalud jest podobny do baklofenu, ale jest znacznie lepiej tolerowany i daje rezultaty zarówno w centralnym porażeniu spastycznym, jak i porażeniu rdzenia. Dorosłym przepisuje się dawkę do 2 mg na dobę (podzieloną na 2-3 dawki) z dalszym zwiększeniem dawki dobowej do 12-14 mg (podzielonej na 3-4 dawki). Podczas leczenia sirdaludem mogą wystąpić działania niepożądane: nieznaczne obniżenie ciśnienia krwi, utrata sił, zaburzenia snu.

Diazepam (lub Valium) łagodzi działanie kwasu gamma-aminomasłowego, który powoduje presynaptyczne hamowanie sygnałów i tłumienie odruchów rdzeniowych. Głównym powodem, dla którego diazepam nie jest szeroko stosowany, jest jego zauważalne działanie uspokajające i negatywny wpływ na funkcje poznawcze. Jego stosowanie rozpoczyna się od dawki 2 mg na dobę i stopniowo zwiększa się ją do 60 mg na dobę, rozłożonej na 3-4 dawki.

Do środków zwiotczających mięśnie, które są skuteczne w leczeniu spastyczności pochodzenia rdzeniowego, należy dantrolen. Lek ten wpływa na kompleks aktyna-miozyna, który odpowiada za skurcz mięśni. Ponieważ dantrolen powoduje uwalnianie mniejszej ilości wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej, zmniejsza to kurczliwość tkanki mięśniowej. Dantrolen nie zakłóca mechanizmów rdzeniowych regulujących napięcie mięśni. Ma silniejszy wpływ na włókna mięśniowe, zmniejszając w większym stopniu objawy odruchów fazowych i w pewnym stopniu odruchów tonicznych.

Najlepsze efekty daje w leczeniu spastyczności pochodzenia mózgowego (paraliż po udarze, mózgowe porażenie dziecięce) i ma niewielki wpływ na funkcje poznawcze. Lek przyjmuje się w małej dawce - 25-50 mg na dobę, następnie zwiększa się do 100-125 mg. Konsekwencje i powikłania związane z przyjmowaniem dantrolenu: utrata sił, zawroty głowy i nudności, zaburzenia układu trawiennego. W 1 na 100 przypadków u pacjentów występują objawy uszkodzenia wątroby, dlatego dantrolenu nie należy przyjmować w przewlekłych chorobach wątroby. Lek jest również przeciwwskazany w przypadku niewydolności serca.

Wybór leku w leczeniu porażenia spastycznego zależy od pochodzenia choroby, stopnia hipertoniczności mięśni i specyficznego mechanizmu działania każdego leku.

Oprócz opisanych leków zaleca się również przyjmowanie leków ogólnie wzmacniających: witamin z grupy B, leków metabolicznych i leków aktywujących krążenie krwi.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Popularne metody fizjoterapeutyczne obejmują miejscowe stosowanie zimna lub odwrotnie, ciepła, a także elektryczną stymulację nerwów obwodowych.
Miejscowe stosowanie zimna pomaga zmniejszyć przerostowe odruchy ścięgniste, zwiększyć zakres ruchomości stawów i poprawić pracę mięśni antagonistycznych. Zimny kompres zmniejsza hipertonus na krótki czas, najprawdopodobniej z powodu przejściowego zmniejszenia wrażliwości receptorów skórnych i spowolnienia przewodzenia nerwowego. Podobny efekt uzyskuje się stosując środki znieczulające miejscowo. Aby uzyskać najlepszy efekt, stosuje się aplikacje lodu przez 20 minut lub dłużej. Cykl leczenia wynosi 15-20 zabiegów.

Miejscowe stosowanie ciepła ma również na celu zmniejszenie hipertoniczności mięśni. W tym celu stosuje się aplikacje parafinowe lub ozokerytowe, które nakłada się w postaci szerokich pasków, rękawiczek, skarpetek. W tym czasie pacjent musi przyjąć pozycję, aby dotknięty mięsień był maksymalnie rozciągnięty. Temperatura ozokerytu lub parafiny powinna mieścić się w granicach 48-50 stopni, czas trwania aplikacji wynosi 15-20 minut. Przebieg terapii wynosi 15-20 aplikacji. Podczas wykonywania ciepłych aplikacji u pacjentów ze skłonnością do wysokiego ciśnienia krwi należy kontrolować ciśnienie.

Elektryczna stymulacja została po raz pierwszy użyta do leczenia spastyczności dawno temu - około 150 lat temu. Obecnie do łagodzenia hipertoniczności mięśni stosuje się powierzchniowe, podskórne, zewnątrzoponowe stosowanie elektrod, a nawet implantację. Elektryczna stymulacja nerwów obwodowych jest zwykle stosowana w przypadku spastycznego porażenia nóg w pozycji stojącej, podczas chodzenia i podczas aktywności fizycznej. Powierzchowna elektryczna stymulacja jest skuteczna w leczeniu pacjentów, którzy doznali porażenia w wyniku udaru.

Mechanizm stymulacji elektrycznej jest wyjaśniony przez modulację neuroprzekaźnika na poziomie określonych obszarów. Ton zmniejsza się na krótko - dosłownie na kilka godzin. Parametry stymulacji elektrycznej dobiera się biorąc pod uwagę przyczyny, lokalizację uszkodzenia i stadium porażenia. W przypadku spastyczności zaleca się elektrogimnastykę mięśni antagonistycznych: oddziaływanie na mięśnie spastyczne może prowadzić do jeszcze silniejszego tonu. Stymulację elektryczną wykonuje się zazwyczaj przy użyciu prądów o wysokiej częstotliwości: prądy o niskiej częstotliwości silnie drażnią skórę i mogą być bolesne, co również zwiększa hipertoniczność.

Masaż

Specjalny masaż na porażenie spastyczne ma na celu rozluźnienie mięśni z hipertonią w jak największym stopniu. Dlatego techniki masażu ograniczają się do głaskania, potrząsania i delikatnego i spokojnego rozgrzewania. Ostre techniki, które powodują ból, wręcz przeciwnie, prowadzą do zwiększenia napięcia. Oprócz masażu klasycznego stosuje się techniki masażu punktowego. Technika hamowania tego typu masażu jest wykonywana ze stopniowym zwiększaniem nacisku palców na określone punkty. Po osiągnięciu optymalnego nacisku palec jest przytrzymywany przez jakiś czas, a następnie nacisk jest stopniowo zmniejszany, aż do całkowitego ustania. Praca z każdym punktem trwa od 30 sekund do 90 sekund.

Fizjoterapia

Fizjoterapia w przypadku porażenia spastycznego polega na ćwiczeniach mających na celu rozluźnienie mięśni, zahamowanie patologicznej synkinezy i rozwinięcie rozciągliwości dotkniętych mięśni. Umiarkowane rozciąganie mięśni pomaga na jakiś czas zmniejszyć hipertoniczność i zapewnić zwiększoną ruchomość stawów. Mechanizm takiego działania tych ćwiczeń nie został w pełni zbadany. Prawdopodobnie ćwiczenia wpływają na właściwości mechaniczne aparatu mięśniowo-ścięgnowego i modulację przekaźnictwa synaptycznego. Tonus zmniejsza się na krótko, więc kinezyterapeuta dąży do maksymalnego wykorzystania tego okresu na pracę nad ruchami, które były ograniczone przez spastyczność.

Fizjoterapia w przypadku porażenia spastycznego ma swoje własne cechy:

• należy przerwać sesję, jeżeli napięcie mięśni wzrośnie ponad poziom początkowy;
• aby uniknąć synkinezy, pracę nad ruchami łączonymi, angażującymi więcej niż jeden staw, przeprowadza się dopiero po osiągnięciu wyraźnych ruchów w oddzielnym stawie (najpierw rozwija się go w jednym kierunku i płaszczyźnie, w kolejnym etapie - w różnych);
• realizacja zasady objętości „częściowych” – praca nad mięśniem w fazie początkowej odbywa się w strefie małych amplitud, a dopiero gdy mięsień jest dostatecznie silny, amplituda zostaje zwiększona do poziomu fizjologicznego;
• możliwie najwcześniejsze przejście od „abstrakcyjnego” rozwoju mięśni do rozwoju umiejętności potrzebnych w życiu codziennym;
• Podczas ćwiczeń należy kontrolować oddech: powinien być równomierny, bez trudności i duszności.

Najlepsze efekty można uzyskać, ucząc pacjenta ćwiczeń autogennych i włączając te elementy do sesji ćwiczeń terapeutycznych.

Homeopatia

Preparaty homeopatyczne są wskazane do stosowania w okresie rekonwalescencji. Pomogą one przywrócić funkcje przewodzenia impulsów nerwowych i pracę narządów miednicy. Preparaty dobiera homeopata, biorąc pod uwagę stan pacjenta, stopień uszkodzeń i choroby współistniejące.

Do najczęściej stosowanych leków należą:

• Lachesis aktywuje krążenie krwi w mózgu. Lek jest najskuteczniejszy w przypadku udarów z objawami lewostronnymi.
• Bothrops pobudza również krążenie mózgowe, zwalcza zakrzepy krwi i jest skuteczny w przypadku paraliżu prawostronnego.
• Lathyrus sativus jest wskazany w przypadku chodu spastycznego, gdy podczas chodzenia kolana stykają się ze sobą i nie jest możliwe przyjęcie pozycji ze skrzyżowanymi lub przeciwnie, wyprostowanymi nogami w pozycji siedzącej.
• Nux vomica poprawia przewodnictwo impulsów mózgowych, wykazuje zauważalne rezultaty w przypadku spastycznego porażenia nóg. Korzystny wpływ na funkcjonowanie narządów miednicy.

Leczenie chirurgiczne

Jeśli inne metody leczenia okazały się nieskuteczne, rozważa się możliwość rozszerzenia funkcji motorycznych pacjenta poprzez operację. Przy podejmowaniu decyzji o interwencji chirurgicznej bierze się pod uwagę wiele czynników:

• Jak długo układ nerwowy jest dotknięty chorobą? Leczenie chirurgiczne stosuje się tylko wtedy, gdy wyczerpano wszystkie metody przywracania funkcji motorycznych (nie wcześniej niż sześć miesięcy po udarze i rok lub dwa po urazie mózgu).
• Charakter spastyczności może być dwojakiego rodzaju - dynamiczny lub statyczny. Przy spastyczności dynamicznej napięcie wzrasta podczas ruchów (np. krzyżowania nóg podczas chodzenia w mózgowym porażeniu dziecięcym). Statyczny charakter porażenia spastycznego pojawia się w wyniku długotrwałego wzrostu napięcia mięśni, powodując powstawanie przykurczów, które są równie wyraźne zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. Czasami w celu ustalenia charakteru spastyczności konieczne jest zastosowanie blokad nerwowych ze środkami znieczulającymi.
• Wrażliwość kończyny, stopień jej deformacji. Operacja ręki lub nogi może nie dać rezultatów, jeśli pacjent ma wyraźne upośledzenie zdolności wykonywania celowych ruchów.
• Uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego (złamania, zwichnięcia, zapalenie stawów). Jeśli nie weźmiemy pod uwagę tych warunków, korzystne rokowanie interwencji chirurgicznej może nie być uzasadnione.

Środki ludowe

Medycyna tradycyjna ma własne sposoby leczenia spastyczności:

• Łyżeczkę rozgniecionych korzeni piwonii zalewamy szklanką wrzątku. Po godzinie wywar jest gotowy. Filtrujemy go i pijemy po 1 łyżce do 5 razy dziennie.
• Olejek laurowy. Aby go przygotować, zalej 30 g liści laurowych 200 g oleju słonecznikowego i pozostaw do zaparzenia w ciepłym miejscu na 55-60 dni. Następnie przecedź olej i podgrzej do wrzenia. Dotknięte obszary leczy się tym olejkiem każdego dnia.
• Zielona herbata, jeśli zaparzona prawidłowo, pomaga w rekonwalescencji po paraliżu będącym skutkiem udaru.
• Wywar z korzenia dzikiej róży przygotowuje się do kąpieli. Pełna seria kąpieli to 20-30 zabiegów.

Sparaliżowane mięśnie leczy się maścią lotną. Przygotowuje się ją bardzo prosto: alkohol i olej słonecznikowy miesza się w stosunku 1:2. Do przygotowania maści można również użyć eteru, ale należy pamiętać, że łatwo się zapala.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Leczenie ziołowe

• Napar ziołowy sporządza się z kwiatów rumianku (2 części), melisy lekarskiej (1 część), szyszek chmielowych (1 część) i korzenia bylicy piołunu (1 część). Pić 100 ml naparu trzy razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem.
• Napar z kwiatów arniki górskiej. W tym celu należy zalać 1 łyżeczkę kwiatów szklanką wrzątku, odstawić na chwilę do zaparzenia i przecedzić. Pić napar po 1 łyżce 3 razy dziennie. Arnika zmniejsza pobudliwość, pomaga łagodzić ból i skurcze.
• Z kwiatów białej akacji sporządza się nalewkę alkoholową. Naciera się nią chore mięśnie. Do sporządzenia nalewki potrzebne będą 4 łyżki kwiatów i 200 ml wódki. Po tygodniu odcedź nalewkę i pij 1 łyżeczkę 3 razy dziennie.

Włączenie środków ludowych do kompleksu leczniczego jest możliwe tylko za zgodą lekarza prowadzącego. Nie warto podejmować samodzielnych decyzji w takich sprawach: porażenie spastyczne jest poważną chorobą, która wymaga kompleksowego podejścia do leczenia w celu przywrócenia funkcji motorycznych. Jeśli lekarze, krewni i sam pacjent dołożą wszelkich starań, w wielu przypadkach całkowite wyleczenie lub częściowe przywrócenie utraconych funkcji jest całkiem możliwe.

Zapobieganie

Głównym środkiem zapobiegawczym w zapobieganiu porażeniom spastycznym jest zapobieganie chorobom powodującym takie konsekwencje i powikłania. Przede wszystkim chodzi o choroby układu krążenia: najczęstszym przypadkiem jest porażenie w wyniku udaru.

[ 36 ], [ 37 ]