Objawy zapalenia wątroby typu B u dzieci

W typowych przypadkach zapalenia wątroby typu B wyróżnia się cztery okresy: inkubację, początkowy (przedżółtaczkowy), okres szczytowy (żółtaczkowy) i rekonwalescencję.

Okres inkubacji zapalenia wątroby typu B trwa 60-180 dni, najczęściej 2-4 miesiące, w rzadkich przypadkach jest skracany do 30-45 dni lub wydłużany do 225 dni. Czas trwania okresu inkubacji zależy od dawki zakaźnej i wieku dzieci. W przypadku masywnego zakażenia (transfuzje krwi lub osocza) okres inkubacji jest krótki - 1,5-2 miesiące, a w przypadku manipulacji pozajelitowych (iniekcje podskórne i domięśniowe), a zwłaszcza w przypadku zakażenia domowego, czas trwania okresu inkubacji wynosi 4-6 miesięcy. U dzieci w pierwszych miesiącach życia okres inkubacji jest zwykle krótszy (92,8 ± 1,6 dnia) niż u dzieci w starszych grupach wiekowych (117,8 ± 2,6 dnia).

W tym okresie objawy kliniczne choroby są całkowicie nieobecne, jednak, podobnie jak w przypadku zapalenia wątroby typu A, pod koniec inkubacji krew charakteryzuje się stale wysoką aktywnością enzymów komórek wątrobowych i wykryciem markerów aktywnego zakażenia: HBsAg, HBeAg, anty-HBcIgM.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okres początkowy (przedżółtaczkowy)

Zapalenie wątroby typu B u dzieci często (65%) zaczyna się stopniowo. Wzrost temperatury ciała nie zawsze jest zauważalny (40%) i zwykle nie występuje w pierwszym dniu choroby. Pacjent może odczuwać letarg, osłabienie, zwiększone zmęczenie i utratę apetytu. Często objawy te są tak słabe, że są pomijane, a choroba wydaje się zaczynać od ciemnienia moczu i pojawienia się odbarwionych kałów. W rzadkich przypadkach początkowe objawy są ostro wyrażone: nudności, powtarzające się wymioty, zawroty głowy, senność. Często występują zaburzenia dyspeptyczne: zmniejszony apetyt aż do anoreksji, niechęć do jedzenia, nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia, rzadziej biegunka. Starsze dzieci skarżą się na tępy ból w jamie brzusznej. Podczas badania w tym okresie można wykryć ogólne osłabienie, anoreksję, powiększenie, stwardnienie i bolesność wątroby, a także ciemnienie moczu i często odbarwienie kału.

Bóle mięśni i stawów, które często występują u pacjentów dorosłych, bardzo rzadko występują u dzieci w okresie przedżółtaczkowym.

Rzadko, w okresie przedżółtaczkowym obserwuje się wysypki skórne, wzdęcia i zaburzenia jelitowe.

Objawy nieżytu nosa nie są wcale charakterystyczne dla zapalenia wątroby typu B.

Najbardziej obiektywnymi objawami w początkowym okresie są powiększenie, stwardnienie i ból wątroby.

Zmiany we krwi obwodowej w początkowym okresie zapalenia wątroby typu B nie są typowe. Można zauważyć jedynie niewielką leukocytozę, tendencję do limfocytozy; OB zawsze mieści się w granicach normy.

U wszystkich pacjentów już w okresie przedżółtaczkowym w surowicy krwi wykrywa się wysoką aktywność ALT, AST i innych enzymów hepatocytarnych; pod koniec tego okresu zawartość bilirubiny sprzężonej we krwi wzrasta, ale wskaźniki badań sedymentacyjnych z reguły nie ulegają zmianie, nie występuje dysproteinemia. HBsAg, HBcAg, anty-HBcIgM krążą we krwi w wysokich stężeniach, często wykrywa się wirusowe DNA.

Czas trwania okresu początkowego (przedżółtaczkowego) może wynosić od kilku godzin do 2-3 tygodni; średnio wynosi 5 dni.

Okres żółtaczki (szczyt choroby)

Na 1-2 dni przed wystąpieniem żółtaczki u pacjentów obserwuje się ciemnienie moczu i w większości przypadków zmianę zabarwienia kału. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu A, w zapaleniu wątroby typu B przejściu choroby w trzeci, żółtaczkowy okres w większości przypadków nie towarzyszy poprawa ogólnego stanu. Wręcz przeciwnie, u wielu dzieci nasilają się objawy zatrucia.

Żółtaczka nasila się stopniowo, zwykle w ciągu 5-7 dni, czasami 2 tygodni lub dłużej. Żółtaczka może być jasnożółta, kanarkowa lub cytrynowa, zielonkawożółta lub ochrowożółta, szafranowa. Nasilenie i odcień żółtaczki są związane z ciężkością choroby i rozwojem zespołu cholestazy.

Po osiągnięciu szczytowego nasilenia żółtaczka w zapaleniu wątroby typu B zwykle stabilizuje się w ciągu 5–10 dni i dopiero później zaczyna się zmniejszać.

Rzadkim objawem zapalenia wątroby typu B u dzieci może być wysypka na skórze. Wysypka jest umiejscowiona symetrycznie na kończynach, pośladkach i tułowiu, może być plamisto-grudkowa, w kolorze czerwonym, do 2 mm średnicy. Po ściśnięciu wysypka przyjmuje kolor ochry, po kilku dniach w centrum grudek pojawia się delikatne złuszczanie. Wysypki te należy interpretować jako zespół Gianottiego-Crostiego, opisany przez włoskich autorów dla zapalenia wątroby typu B.

W cięższych postaciach, w szczytowym stadium choroby, mogą wystąpić objawy zespołu krwotocznego: punktowe lub większe krwotoki do skóry.

Równocześnie ze wzrostem zachorowań na żółtaczkę w przebiegu zapalenia wątroby typu B, wątroba powiększa się, jej brzegi stają się pogrubione, a przy palpacji pojawia się ból.

Powiększenie śledziony obserwuje się rzadziej niż powiększenie wątroby. Śledziona jest często powiększona w cięższych przypadkach i podczas długiego przebiegu choroby. Powiększenie śledziony obserwuje się w całym okresie ostrym z powolną dynamiką odwrotną. Często śledziona jest palpowana nawet po ustąpieniu innych objawów (oprócz powiększenia wątroby), co z reguły wskazuje na przedłużający się lub przewlekły przebieg choroby.

We krwi obwodowej w szczytowym stadium żółtaczki liczba erytrocytów ma tendencję do zmniejszania się. W ciężkich postaciach rozwija się anemia. W rzadkich przypadkach możliwe są poważniejsze zmiany w szpiku kostnym, aż do rozwoju panmyeloftyzy.

W okresie żółtaczkowym liczba leukocytów jest prawidłowa lub obniżona. W formule leukocytarnej w szczytowym stadium zatrucia ujawnia się skłonność do neutrofilii, a w okresie rekonwalescencji – do limfocytozy. OB zwykle mieści się w granicach normy. Niskie OB (1-2 mm/h) przy ciężkim zatruciu u pacjenta z ciężką postacią zapalenia wątroby typu B jest niekorzystnym objawem.

Rekonwalescencja, okres rekonwalescencji

Całkowity czas trwania okresu żółtaczkowego w zapaleniu wątroby typu B waha się od 7-10 dni do 1,5-2 miesięcy. Wraz z ustąpieniem żółtaczki dzieci nie skarżą się już, są aktywne, powraca im apetyt, ale połowa pacjentów nadal ma hepatomegalię, a 2/3 ma niewielką hiperfermentemię. Odczyn tymolowy może być podwyższony, możliwa jest dysproteinemia itp.

W okresie rekonwalescencji w surowicy krwi zazwyczaj nie wykrywa się już antygenu HBsAg, a zwłaszcza antygenu HBeAg, natomiast zawsze wykrywa się przeciwciała anty-HBe, anty-HBc IgG i często anty-HBs.

Złośliwa postać zapalenia wątroby typu B u dzieci

Postać złośliwa występuje niemal wyłącznie u dzieci w pierwszym roku życia. Objawy kliniczne postaci złośliwych zależą od częstości występowania martwicy wątroby, szybkości jej rozwoju i stadium procesu patologicznego. Rozróżnia się początkowy okres choroby, czyli okres prekursorów, okres rozwoju masywnej martwicy wątroby, który zwykle odpowiada stanowi przedśpiączkowemu i szybko postępującej dekompensacji funkcji wątroby, klinicznie objawiającej się śpiączką I i śpiączką II.

Choroba często zaczyna się ostro: temperatura ciała wzrasta do 38-39 °C, pojawia się letarg, adynamia, czasami senność, po której następują ataki lęku lub pobudzenia ruchowego. Wyrażają się zaburzenia dyspeptyczne: nudności, cofanie się treści pokarmowej, wymioty (często powtarzające się), czasami biegunka.

Przy pojawieniu się żółtaczki najbardziej stałymi objawami są: pobudzenie psychoruchowe, powtarzające się wymioty z krwią, tachykardia, szybki oddech toksyczny, wzdęcia brzucha, wyraźny zespół krwotoczny, podwyższona temperatura ciała i zmniejszona diureza. Wymioty „fusami kawy”, inwersja snu, zespół drgawkowy, hipertermia, tachykardia, szybki oddech toksyczny, zapach wątroby z ust i zmniejszenie wątroby obserwuje się tylko w złośliwych postaciach choroby. Po tych objawach lub równocześnie z nimi występuje zamglenie świadomości z objawami klinicznymi śpiączki wątrobowej.

Spośród wskaźników biochemicznych najbardziej informatywne są:

• dysocjacja bilirubiny z białkiem – przy dużej zawartości bilirubiny w surowicy krwi poziom kompleksów białkowych gwałtownie spada;
• dysocjacja bilirubiny-enzymu - przy wysokiej zawartości bilirubiny obserwuje się spadek aktywności enzymów komórek wątrobowych, a także obniżenie poziomu czynników krzepnięcia krwi.