Szok

Wstrząs jest zbiorczym pojęciem oznaczającym ekstremalne napięcie stresowe mechanizmów regulacji homeostazy pod wpływem różnych pierwotnych wpływów endogennych i egzogennych.

W zależności od przyczyny, istnieją różne formy wstrząsu, jest ich wiele, nie ma jednej klasyfikacji. Najpopularniejsza klasyfikacja opiera się na zasadzie etiologicznej:

1. ból zewnętrzny (ból pourazowy, oparzeniowy, porażenie prądem itp.);
2. endogenne-bólowe (kardiogenne, nerkowe, brzuszne itp.);
3. humoralne (hemotransfuzyjne lub pohemotransfuzyjne, hemolityczne, insulinowe, anafilaktyczne, toksyczne itp.);
4. psychogenny.

[ 1 ]

Wstrząs anafilaktyczny

Jest to stan zagrażający życiu, który rozwija się wraz z reakcją alergiczną organizmu na leki (zwykle antybiotyki, surowice, środki kontrastowe) i produkty spożywcze. W większości przypadków rozwija się natychmiast, ale może również wystąpić po 30-40 minutach.

Główne objawy charakteryzujące wstrząs to: uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszności, osłabienie, ból głowy i zawroty głowy, uczucie gorąca, osłabienie. Charakterystyczny jest rozwój obrzęku Quinckego z depresją oddechową, szybkie zahamowanie czynności serca z niedociśnieniem i tachykardią, obniżenie świadomości aż do śpiączki. Śmierć może nastąpić w ciągu kilku minut.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wstrząs krwotoczny

Rozwój wstrząsu krwotocznego zależy od ilości i szybkości utraty krwi. Wstrząs krwotoczny rozwija się przy utracie krwi powyżej 30% BCC i powoduje nieuniknioną postać przy utracie krwi powyżej 60% BCC, ale jest to związane z powolną utratą krwi i jej szybkim powrotem do zdrowia.

Przy szybkiej utracie krwi w ciągu 15-20 minut nawet 30% BCC i spowolnienie jego uzupełniania w ciągu godziny powodują nieodwracalne zmiany w organizmie. W związku z tym klinicyści oferują przybliżoną indeksację odwracalności wstrząsu według koloru skóry: typ szary (z powodu zastoju erytrocytów w naczyniach włosowatych) - wstrząs odwracalny; typ biały.

Nieodwracalny wstrząs. Podobnie jak większość innych form wstrząsu, wstrząs krwotoczny rozwija się w dwóch etapach. Etap erekcji jest bardzo krótki, dosłownie kilka minut. Towarzyszy mu pobudzenie pacjenta, nieodpowiednie zachowanie, a w większości przypadków agresja. Ciśnienie krwi jest lekko podwyższone.

Fazie ospałości wstrząsu towarzyszy depresja dużego, jego obojętność. W zależności od stanu hemodynamiki i nasilenia hipowolemii, umownie rozróżnia się 4 stopnie wstrząsu krwotocznego: I stopień - ciśnienie krwi spada do 100-90 mm Hg, tachykardia do 100-110 na minutę; II stopień - ciśnienie krwi spada do 80-70 mm Hg, tachykardia wzrasta do 120 na minutę; III stopień - ciśnienie krwi poniżej 70 mm Hg, tachykardia do 140 na minutę; IV stopień - ciśnienie krwi poniżej 60 mm Hg, tachykardia do 160 na minutę. Wstrząs hipowolemiczny przebiega w ten sam sposób.

Wstrząs kardiogenny

Jedno z najpoważniejszych powikłań zawału mięśnia sercowego, charakteryzujące się zaburzeniem hemodynamiki, jej regulacji nerwowej i humoralnej oraz zaburzeniem czynności życiowych organizmu.

Ze względu na patogenezę wyróżnia się cztery formy wstrząsu:

1. odruch wstrząsowy, który opiera się na stymulacji bólowej (najłagodniejszy);
2. „prawdziwy” wstrząs wywołany zaburzeniem funkcji skurczowej mięśnia sercowego;
3. wstrząs reaktywny wywołany wieloma czynnikami (nieodwracalny);
4. wstrząs arytmiczny wywołany blokiem przedsionkowo-komorowym z rozwojem tachy- lub bradystolicznej postaci arytmii.

Zespół bólowy może być wyrażony ostro, słabo lub wcale, zwłaszcza w przypadku powtarzających się zawałów. Objawy obwodowe: bladość skóry, często o popielatym lub siniczym odcieniu, sinica kończyn, zimne poty, zapadnięte żyły, małe i częste tętno, sinica błon śluzowych - zależą od ciężkości wstrząsu. Marmurkowaty wzór skóry z bladymi inkluzjami na tle sinicy jest wyjątkowo niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Może wystąpić zespół żołądkowo-sercowy.

Głównymi obiektywnymi kryteriami obecności i ciężkości wstrząsu kardiogennego są: spadek ciśnienia tętniczego poniżej 90 mm Hg (u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i bardzo wysokim ciśnieniem tętniczym wstrząs może wystąpić przy względnie prawidłowych wartościach, ale spadek ciśnienia tętniczego w porównaniu do poziomu wyjściowego jest zawsze wyraźny); arytmia - postać tachystoliczna (do przedsionków) lub bradystoliczna; skąpomocz; dysfunkcja ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (pobudzenie lub adynamia psychoruchowa, splątanie bez silnego zahamowania lub przejściowa utrata przytomności, zmiany odruchów i czucia).

Wyróżnia się 3 stopnie wstrząsu, w zależności od jego nasilenia:

• I stopień. Poziom ciśnienia krwi - 85/50 - 60/40 mm Hg. Czas trwania 3-5 godzin. Reakcja presyjna trwa godzinę. Objawy obwodowe są umiarkowane.
• II stopień. Poziom ciśnienia tętniczego - 80/50 - 40/20 mm Hg. Czas trwania 5-10 godzin. Reakcja presyjna jest powolna i niestabilna. Objawy obwodowe są wyraźne; obrzęk pęcherzykowy płuc występuje u 20%.
• Stopień 3. Ciśnienie krwi wynosi 60/50 i mniej. Czas trwania wynosi 24-72 godziny lub niewydolność serca postępuje wraz z rozwojem obrzęku pęcherzykowego płuc. Reakcja presyjna nie jest wyrażona w większości przypadków.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wstrząs pourazowy

Jest to fazowa kompensacyjno-adaptacyjna odpowiedź organizmu na agresywne, głównie bolesne oddziaływanie czynników środowiska zewnętrznego, której towarzyszą dysfunkcyjne, energetyczne, regulacyjne zaburzenia układu homeostazy i reaktywności neurohumoralnej organizmu z rozwojem hipowolemii. Cechą charakterystyczną jest fazowy charakter przebiegu i charakterystyczne zmiany hemodynamiki, decydujące o nasileniu wstrząsu.

Faza wstrząsu jest określana przez następujące postanowienia. Mózg każdej osoby może odbierać tylko określoną liczbę bodźców bólowych, co nazywa się „progiem wstrząsu”, może on być niski i wysoki. Im niższy próg wstrząsu, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu i nasilenie rozwijających się zmian hemodynamicznych, czyli stopień wstrząsu. W okresie kumulacji bodźców bólowych do progu wstrząsu rozwija się faza wstrząsu erekcyjnego (pobudzenia), której towarzyszy nieodpowiednie zachowanie ofiary, jest ona pobudzona. Zachowanie, co do zasady, zależy od sytuacji poprzedzającej uraz. Ofiara może być przyjazna, ale może być również agresywna, występuje pobudzenie ruchowe, a pacjent może nawet poruszać się na uszkodzonej kończynie. Skóra jest blada, na twarzy występuje gorączkowy rumieniec, oczy są błyszczące, źrenice są rozszerzone. Ciśnienie krwi w tej fazie nie jest obniżone, może być podwyższone, występuje umiarkowana tachykardia.

Po osiągnięciu progu wstrząsu rozwija się faza ospałości (hamowania) wstrząsu, której towarzyszy stopniowe obniżenie świadomości, rozwój hipowolemii i niewydolności układu krążenia z powodu utraty krwi i osocza. To właśnie na podstawie zespołu hipowolemicznego i niewydolności układu krążenia (bardzo warunkowo, gdyż stan adaptacji ofiary jest specyficzny w każdym konkretnym przypadku) ocenia się ciężkość wstrząsu pourazowego według klasyfikacji Keitha. Ciężkość wstrząsu określa się dopiero w fazie ospałości.

• I stopień (wstrząs łagodny). Ogólny stan poszkodowanego nie budzi obaw o jego życie. Przytomność zachowana, ale chory jest nieaktywny i obojętny. Skóra blada, temperatura ciała lekko obniżona. Reakcja źrenic zachowana. Tętno rytmiczne; normalne wypełnienie i napięcie, przyspieszone do 100 na minutę. Ciśnienie tętnicze krwi utrzymuje się na poziomie 100/60 mm Hg. Oddech przyspieszony do 24 na minutę, nie występuje duszność. Odruchy zachowane. Diureza prawidłowa, powyżej 60 ml na godzinę.
• II stopień (wstrząs umiarkowany). Przytomność jest nasenna. Skóra blada, o szarawym odcieniu, zimna i sucha. Źrenice słabo reagują na światło, odruchy są osłabione. Ciśnienie krwi wynosi 80/50 mm Hg. Tętno do 120 na minutę. Oddech wzrasta do 28-30 na minutę z dusznością, osłabioną przez osłuchiwanie. Diureza jest zmniejszona, ale utrzymuje się na poziomie 30 ml na minutę.
• Stopień 3 (ciężki wstrząs). Towarzyszy mu głęboka depresja świadomości w postaci otępienia lub śpiączki. Skóra jest blada, o ziemistym odcieniu. Brak reakcji źrenic, zauważa się ostry spadek odruchów lub arefleksję obwodową. Ciśnienie krwi spada do 70/30 mm Hg. Tętno jest nitkowate. Występuje ostra niewydolność oddechowa lub jej brak, co w obu przypadkach wymaga sztucznej wentylacji płuc (ALV). Diureza jest albo gwałtownie zmniejszona, albo rozwija się bezmocz.

DM Sherman (1972) zaproponował wprowadzenie IV stopnia wstrząsu (terminalnego; synonimy: skrajny, nieodwracalny), który zasadniczo reprezentuje stan śmierci klinicznej. Jednak środki reanimacyjne są w tym przypadku absolutnie nieskuteczne.

Istnieje wiele dodatkowych kryteriów określania ciężkości wstrząsu na podstawie badań laboratoryjnych i instrumentalnych (zasada Allgevera – stosunek tętna do ciśnienia krwi; określenie objętości krwi krążącej; układ mleczanowo-pirogronianowy wskaźnika kreatyniny; stosowanie wzorów obliczeniowych dla wskaźników wstrząsu itp.), ale nie zawsze są one dostępne i nie mają wystarczającej dokładności. Uważamy, że klasyfikacja kliniczna Keitha jest najbardziej dostępna, dokładna i akceptowalna.

Wstrząs poparzeniowy

Jest to początkowy etap choroby oparzeniowej. Faza erekcji wstrząsu oparzeniowego charakteryzuje się ogólnym pobudzeniem, wzrostem ciśnienia krwi, przyspieszeniem oddechu i tętna. Zwykle trwa 2-6 godzin. Po czym rozpoczyna się faza ospałości wstrząsu. Wczesna i wysokiej jakości pomoc dla ofiary może zapobiec „rozwojowi fazy ospałości wstrząsu”. Z drugiej strony, dodatkowy uraz ofiary, późna i niekompetentna pomoc przyczyniają się do ciężkości wstrząsu. W przeciwieństwie do wstrząsu pourazowego, wstrząs oparzeniowy charakteryzuje się długotrwałym utrzymaniem podwyższonego ciśnienia krwi, co tłumaczy się masywną utratą osocza w obrzęku i wyraźnym napięciem naczyniowym oraz bolesnymi podrażnieniami. Spadek ciśnienia krwi podczas wstrząsu jest wyjątkowo niekorzystnym objawem prognostycznym.

W fazie letargu, w zależności od nasilenia wstrząsu, wyróżnia się 3 stopnie.

• I stopień. Wstrząs łagodny. Rozwija się przy oparzeniach powierzchniowych nie większych niż 20% i przy oparzeniach głębokich nie większych niż 10%. Poszkodowani są zwykle spokojni, rzadziej pobudzeni lub euforyczni. Obserwuje się: dreszcze, bladość, pragnienie, gęsią skórkę, drżenie mięśni, sporadyczne nudności i wymioty. Oddech nie jest szybki. Tętno w granicach 100-110 na minutę. Ciśnienie krwi mieści się w granicach normy. Centralne ciśnienie żylne jest prawidłowe. Funkcja nerek jest umiarkowanie obniżona, godzinna diureza wynosi ponad 30 ml/godzinę. Zagęszczenie krwi jest nieznaczne: hemoglobina wzrasta do 150 g/l, erytrocyty - do 5 milionów w 1 μl krwi, hematokryt - do 45-55%. BCC zmniejsza się o 10% normy.
• II stopień. Ciężki wstrząs. Rozwija się z oparzeniami obejmującymi obszar ponad 20% powierzchni ciała. Stan jest ciężki, ofiary są pobudzone lub zahamowane. Objawy obejmują dreszcze, pragnienie, nudności i wymioty. Skóra jest blada, sucha, zimna w dotyku. Oddech jest szybki. Tętno wynosi 120-130 na minutę. Ciśnienie krwi spada do 110-100 mm Hg. BCC zmniejsza się o 10-30%. Występuje wyraźne zagęszczenie krwi: hemoglobina wzrasta do 160-220 g/l, erytrocyty - do 5,5-6,5 mln w μl krwi, hematokryt - do 55-65%. Powstaje niewydolność nerek, godzinna diureza wynosi mniej niż 10 ml/godzinę, często występują krwiomocz i białkomocz, ciężar właściwy moczu znacznie wzrasta; Zwiększają się żużle we krwi: azot resztkowy, kreatynina, mocznik. W wyniku zaburzeń mikrokrążenia dochodzi do zmniejszenia metabolizmu tkankowego, rozwoju kwasicy oraz zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej we krwi: hiperkaliemii i hiponatremii.
• Stopień III. Wstrząs skrajnie ciężki. Rozwija się, gdy ponad 60% powierzchni ciała jest uszkodzone przez powierzchowne oparzenia lub 40% przez głębokie oparzenia. Stan jest skrajnie ciężki, świadomość jest zdezorientowana. Występuje bolesne pragnienie, często niekontrolowane wymioty. Skóra jest blada, o marmurkowym odcieniu, sucha, jej temperatura jest znacznie obniżona. Oddech jest szybki, z silną dusznością. Ciśnienie krwi jest poniżej 100 mm Hg. Tętno jest nitkowate. BCC zmniejsza się o 20-40%, co powoduje zaburzenia krążenia we wszystkich narządach i tkankach. Zagęszczenie krwi jest ostre: hemoglobina wzrasta do 200-240 g/l, erytrocyty do 6,5-7,5 mln na μl krwi, hematokryt - do 60-70%. Moczu jest całkowicie nieobecny (bezmocz) lub jest go bardzo mało (skąpomocz). Toksyny we krwi wzrastają. Niewydolność wątroby rozwija się wraz ze wzrostem stężenia bilirubiny i spadkiem wskaźnika protrombinowego.

Czas trwania fazy odrętwienia wstrząsu wynosi od 3 do 72 godzin. Przy korzystnym wyniku, który zależy od ciężkości oparzenia i wstrząsu, terminowości pomocy, prawidłowości leczenia, krążenie obwodowe i mikrokrążenie zaczynają się odradzać, wzrasta temperatura ciała, a diureza normalizuje się.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]