Sztuczna wentylacja płuc

Tradycyjna sztuczna wentylacja płuc

Wentylację kontrolowaną stosuje się, gdy u pacjenta nie występuje spontaniczne oddychanie lub gdy jest to niepożądane w danej sytuacji klinicznej.

U noworodków kontrolowana i wspomagana sztuczna wentylacja płuc wykonywana jest wyłącznie za pomocą respiratorów ciśnieniowych, włączanych na czas, z ciągłym przepływem gazu w obwodzie oddechowym. Urządzenia te umożliwiają łatwą kompensację nieszczelności gazu w obwodzie oddechowym, które zwykle występują podczas wentylacji u małych dzieci. Wysokie natężenia przepływu gazu w obwodzie takich respiratorów zapewniają szybkie dostarczanie wymaganych objętości gazu w przypadku wystąpienia spontanicznych wdechów, co minimalizuje pracę oddechową. Ponadto spowolniony przepływ wdechowy zapewnia lepszą dystrybucję gazu w płucach, zwłaszcza gdy występują obszary o nierównomiernych właściwościach mechanicznych.

Wskazania do sztucznej wentylacji

Wskazania do sztucznej wentylacji powinny być ustalane indywidualnie dla każdego noworodka. Należy wziąć pod uwagę ciężkość stanu i charakter choroby, wiek ciążowy i poporodowy dziecka, objawy kliniczne niewydolności oddechowej i sercowo-naczyniowej, dane rentgenowskie, równowagę kwasowo-zasadową i skład gazometrii krwi.

Główne wskazania kliniczne do wentylacji mechanicznej u noworodków:

• bezdech z bradykadią i sinicą,
• oporna hipoksemia,
• nadmierna praca oddechowa,
• ostra niewydolność sercowo-naczyniowa.

Dodatkowe kryteria mogą obejmować wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej i składu gazów we krwi:

• paO2 <50 mm. rt. Art. przy FiО2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg przy CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg i pH <7,25

Analizując dane z badań laboratoryjnych, bierze się pod uwagę zarówno wartości bezwzględne, jak i dynamikę wskaźników. Skład gazów we krwi może przez pewien czas pozostawać w dopuszczalnych granicach ze względu na obciążenie mechanizmów kompensacyjnych. Biorąc pod uwagę, że rezerwa czynnościowa układu oddechowego i sercowo-naczyniowego u noworodków jest znacznie niższa niż u dorosłych, należy podjąć decyzję o przejściu na wentylację sztuczną, zanim pojawią się objawy dekompensacji.

Celem sztucznej wentylacji jest utrzymanie paO2 na poziomie co najmniej 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Sposoby wentylacji sztucznej

Tryb normalny

Parametry początkowe:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• częstotliwość wentylacji (VR) - 40-60 na 1 min,
• czas trwania wdechu (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm wody. oczka,
• PEEP - 4-5 cm wody. Sztuka.

Po podłączeniu dziecka do respiratora należy przede wszystkim zwrócić uwagę na ruch klatki piersiowej. Jeśli jest on niewystarczający, należy co kilka oddechów zwiększać PIP o 1-2 cm H2O, aż stanie się on zadowalający, a VT osiągnie 6-8 ml/kg.

Dziecku zapewnia się komfortowy stan poprzez eliminację zewnętrznych bodźców drażniących (zaprzestanie manipulacji, wyłączenie jasnego światła, utrzymanie neutralnej temperatury).

Zalecane są środki uspokajające i (lub) narkotyczne leki przeciwbólowe: midazolam - dawka nasycająca 150 mcg/kg, dawka podtrzymująca 50-200 mcg/(kg h), diazepam - dawka nasycająca 0,5 mg/kg, trimeperydyna - dawka nasycająca 0,5 mg/kg, dawka podtrzymująca 20-80 mcg/(kg h), fentanyl - 1-5 mcg/(kg h).

Po 10-15 minutach od rozpoczęcia sztucznej wentylacji konieczne jest monitorowanie składu gazów we krwi i dostosowanie parametrów wentylacji. Hipoksemia jest eliminowana poprzez zwiększenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych, a hipowentylacja jest eliminowana poprzez zwiększenie objętości oddechowej.

Tryb „Dopuszczalna hiperkapnia”

Reżim „dopuszczalnej hiperkapnii” ustala się, jeśli istnieje duże ryzyko wystąpienia lub postępu urazu baro- i objętościowego.

Przybliżone kursy wymiany gazu:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT- 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hiperkapnia jest przeciwwskazana w przypadku krwotoku śródkomorowego, niestabilności układu sercowo-naczyniowego i nadciśnienia płucnego.

Odzwyczajanie od sztucznej wentylacji rozpoczyna się, gdy stan wymiany gazowej ulegnie poprawie, a hemodynamika się ustabilizuje.

Stopniowo zmniejszaj FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Następnie dziecko jest ekstubowane i przenoszone na CPAP przez kaniulę nosową.

Zastosowanie trybów wyzwalania (B1MU, A/S, RBU) w okresie odłączania od respiratora pozwala na osiągnięcie szeregu korzyści, związanych przede wszystkim ze zmniejszeniem częstości występowania urazów ciśnieniowych i objętościowych.

Wysokoczęstotliwościowa oscylacyjna sztuczna wentylacja płuc

Wentylacja oscylacyjna o wysokiej częstotliwości (HFOV) charakteryzuje się częstotliwością (300-900 na 1 minutę), niską objętością oddechową w przestrzeni martwej oraz obecnością aktywnego wdechu i wydechu. Wymiana gazowa podczas HFOV odbywa się zarówno poprzez bezpośrednią wentylację pęcherzykową, jak i w wyniku dyspersji i dyfuzji molekularnej.

Oscylacyjna sztuczna wentylacja płuc stale utrzymuje płuca w stanie wyprostowanym, co przyczynia się nie tylko do stabilizacji czynnościowej pojemności resztkowej płuc, ale także do mobilizacji niedowentylowanych pęcherzyków płucnych. Jednocześnie wydajność wentylacji jest praktycznie niezależna od regionalnych różnic we właściwościach mechanicznych układu oddechowego i jest taka sama przy wysokiej i niskiej podatności. Ponadto przy wysokich częstotliwościach zmniejsza się ilość wycieku powietrza z płuc, ponieważ bezwładność przetok jest zawsze wyższa niż dróg oddechowych.

Najczęstsze wskazania do HFOV u noworodków:

• niedopuszczalnie rygorystyczne parametry tradycyjnej wentylacji mechanicznej (MAP>8-10 cm H2O),
• obecność zespołu nieszczelności płuc (odma opłucnowa, rozedma śródmiąższowa).

Parametry HFV

• MAP (średnie ciśnienie w drogach oddechowych) bezpośrednio wpływa na poziom natlenienia. Jest ono ustawione o 2-5 cm H2O wyżej niż przy tradycyjnej wentylacji mechanicznej.
• Częstotliwość oscylacji (OF) jest zwykle ustawiona w zakresie 8-12 Hz. Zmniejszenie częstotliwości wentylacji prowadzi do zwiększenia objętości oddechowej i poprawia eliminację dwutlenku węgla.
• AP (amplituda oscylacji) jest zazwyczaj wybierana tak, aby pacjent miał widoczne drgania klatki piersiowej. Im wyższa amplituda, tym większa objętość oddechowa.
• BYu2 (frakcyjne stężenie tlenu). Jest ustawione tak samo jak przy tradycyjnej sztucznej wentylacji.

Korektę parametrów wentylacji mechanicznej HF należy przeprowadzać zgodnie ze wskaźnikami składu gazometrycznego krwi:

• w hipoksemii (pa02 <50 mm Hg),
• zwiększyć MAP o 1-2 cm słupa wody, do 25 cm słupa wody,
• zwiększ B102 o 10%,
• zastosuj technikę prostowania płuc,
• w hiperoksemii (pa02>90 mm Hg),
• zmniejszyć BYu2 do 0,4-0,3,
• w hipokapnii (paCO2 <35 mm Hg),
• zmniejszyć AR o 10-20%,
• zwiększyć częstotliwość (o 1-2 Hz),
• w hiperkapnii (paCO2>60 mm Hg),
• zwiększyć AP o 10-20%,
• zmniejszyć częstotliwość drgań (o 1-2 Hz),
• zwiększ MAR.

Zakończenie wentylacji mechanicznej HF

W miarę poprawy stanu pacjenta stopniowo (w krokach co 0,05-0,1) zwiększa się SO2 do 0,4-0,3. Stopniowo (w krokach co 1-2 cm H2O) zmniejsza się również MAP do 9-7 cm H2O. Następnie dziecko jest przenoszone albo na jeden z pomocniczych trybów wentylacji konwencjonalnej, albo na CPAP za pomocą kaniuli nosowych.