Toczeń rumieniowaty i toczniowe zapalenie nerek: leczenie

Leczenie tocznia rumieniowatego i toczniowego zapalenia nerek zależy od aktywności choroby, klinicznego i morfologicznego wariantu zapalenia nerek. Przeprowadzenie biopsji nerek jest niezbędne do określenia charakterystyki zmian morfologicznych w celu wyboru odpowiedniej terapii, a także do oceny rokowania choroby. Leczenie zapalenia nerek tocznia powinno odpowiadać aktywności choroby: im wyższa aktywność i im ostrzejsze kliniczne i morfologiczne objawy choroby, tym należy zalecić wcześniejszą aktywną terapię. Znaczące postępy w leczeniu toczniowego zapalenia nerek zostały osiągnięte w ciągu ostatnich 20 lat, dzięki opracowaniu złożonych schematów leczenia, które obejmują zasadniczo dwie grupy leków.

• Glukokortykoidy.
  • Dożylne „szok” dawka metyloprednizolon i prednizolon (terapii tętna glikokortykoidami) promuje szybsze osiągnięcie efektu u pacjentów z wysoką aktywnością choroby i może skrócić czas podawania doustnie w wysokich dawkach, co zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W obecności zespołu nerczycowego, szybkim pogorszeniem się czynności nerek lub zwłaszcza w połączeniu uzasadnione trzymającego terapii impulsowym we wczesnym stadium choroby.
  • Po terapii impulsowej, aby uzyskać trwały efekt, konieczne jest kontynuowanie przyjmowania glukokortykoidów w środku w dawce 0,5-1,0 mg / kg. Jednocześnie długotrwałe stosowanie glukokortykoidów prowadzi do rozwoju ciężkich, czasami zagrażających życiu powikłań.
  • Współistniejące ciężkie nadciśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do wyznaczenia glikokortykosteroidów, ponieważ w większości przypadków odzwierciedla aktywność tego procesu i znika, gdy choroba jest umarzana.
• Leki cytotoksyczne są drugą grupą leków, których stosowanie jest patogenetycznie uziemione w toczniowym zapaleniu nerek. Na ogół przepisuje się środki alkilujące (cyklofosfamid, rzadziej chlorobutynę) i antymetabolity (azatiopryna). Ostatnio coraz częściej stosuje się mykofenolan mikofenolanu mofetylu.
  • Wśród cytostatyków preferowany jest cyklofosfamid, podawany doustnie lub dożylnie (terapia pulsacyjna). Terapia cyklofosfamidem jest wskazana w aktywnych postaciach zapalenia nerek tocznia, szczególnie w przypadku szybko postępującego toczniowego zapalenia nerek z cechami morfologicznymi klasy IV.
  • Azatioprynę stosuje się zwykle w przypadku powoli postępujących postaci i w leczeniu podtrzymującym.
  • Mykofenolan mofetylu jest selektywnym lekiem cytotoksycznym o działaniu klinicznym podobnym do azatiopryny; lek jest podawany z aktywnym toczniowym zapaleniem nerek jako alternatywa dla azatiopryny i cyklofosfamidu.
  • Cyklosporyna kliniczne działanie glikokortykosteroidami wyższych poprzez ich zdolność do hamowania wytwarzania interleukiny-2 przez blokowanie komórek T pomocniczych, ale jej wpływ na syntezę przeciwciał z natywnym DNA jest minimalne. Okoliczność ta, jak również ograniczenie nefrotoksyczność sukces jej zastosowań w ostrym toczeń. Cyklosporyna A może być podawany powoli postępowych form tocznia zapalenie nerek, występujące bez poważnych nadciśnienia i tkanki nerkowej wyrażone rozsiane oraz w terapii podtrzymującej w postaci leku, co pozwala na zmniejszenie dawek glikokortykosteroidów i zmniejszania białkomoczu u pacjentów z ciężką zespół nerczycowy.
• Podstawą teoretyczną dożylnego podawania y-globuliny jest zmiana struktury antyidiotypowej przez przeciwciała antyidiotypowe. Leki te stosuje się tylko w przypadkach opornych na konwencjonalną terapię immunosupresyjną. Jednak po poprawie często dochodzi do nawrotów, a u pacjentów z zespołem nerczycowym obserwuje się przemijające zaburzenie czynności nerek, w niektórych przypadkach w wyniku osmotycznego działania glukozy.

Czasami antykoagulanty są stosowane w złożonym leczeniu toczniowego zapalenia nerek. Aminohinolinovye leki hamujące aktywność toczniowego zapalenia nerek są nieskuteczne i są przepisywane tylko w obwodowych postaciach układowego tocznia rumieniowatego. Nie stosuje się NLPZ, które mają znaczenie dla pozanerkowych objawów choroby, z toczniowym zapaleniem nerek, ponieważ leki te mogą prowadzić do zmniejszenia filtracji kłębuszkowej. Wśród pozaustrojowych metod leczenia, plazmafereza pozostaje aktualna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Współczesne leczenie toczniowego zapalenia nerek

Współczesne leczenie toczniowego zapalenia nerek (zarówno podczas debiutu, jak i podczas zaostrzenia) obejmuje okres intensywnej terapii immunosupresyjnej (terapia indukcyjna) oraz następujący okres przedłużonej i mniej intensywnej terapii podtrzymującej. Zadaniem terapii indukcyjnej jest spowolnienie rozwoju uszkodzenia, przywrócenie funkcji nerek i wywołanie remisji toczniowego zapalenia nerek, kontrolowanie aktywności immunologicznej tego procesu. Aby ustalić remisję i zapobiegać zaostrzeniom, należy przepisać leczenie podtrzymujące lekami lub schematami leczenia z mniejszym ryzykiem powikłań.

Leczenie indukcyjne aktywnych form tocznia nerek jest wyznaczenie kombinacji terapii impulsowym glikokortykoidami i cyklofosfamid i leczenie wspomagające może być kontynuacja leczenia cyklofosfamidem impulsów w mniejszych dawkach, a przy długich odstępach czasu, wymiana ostatni azatiopryna lub mykofenolanu mofetilu. Kryteria odpowiedzi na leczenie indukcyjne rozrostowej form tocznia nerek służyć zmniejszyć krwiomocz leukocyturię i ilość odlewów komórkowych w osadzie moczu, zmniejszenia lub przynajmniej stabilizacji stężenia kreatyniny w surowicy (z pacjentami z nieodwracalnych zmian morfologicznych w tkance nerki normalizacji kreatyniny nie mogą występować we krwi) oraz zmniejszenie białkomoczu. Jednakże maksymalne zmniejszenie wydalania albuminy odbywa się przez znacznie dłuższy okres czasu, niż zmniejszenie „aktywności” osadzie moczu, a nawet poprawie czynności nerek. Remisja toczniowe zapalenie nerek jest zdefiniowana jako „nieaktywna” osadzie moczu; Stężenie kreatyniny we krwi - nie więcej niż 1,4 mg / dl, a dzienna białkomocz - nie więcej niż 330 mg.

Ponadto immunosupresyjne po toczniowa pokazano również nefroprotekcyjny leczenie mające na celu zmniejszenie ryzyka progresji nieimmunologicznych zapalenia nerek spowodowane nadciśnieniem wewnątrzkłębuszkowe u nietkniętych kłębuszków.

• W tym celu, oprócz działania przeciwnadciśnieniowego, przeciwbiałkowego, przepisuje się inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II.
• Inną metodą renoprotekcji jest kontrola hiperlipidemii (której rozwój wiąże się z obecnością zespołu nerczycowego i / lub przeciwciał antyfosfolipidowych), dla których przepisywane są leki hipolipidemiczne.

Leczenie toczniowego zapalenia nerek, szczególnie jego aktywnych form, zakłada powołanie terapii immunosupresyjnej.

• W leczeniu szybko postępującego toczniowego zapalenia nerek, którego rokowanie jest niekorzystne i zależy od terminowego przeprowadzenia
  najbardziej aktywnego leczenia, cyklofosfamid w postaci terapii impulsowej jest uważany za lek z wyboru.
  • Leki podawano w dawce 15-20 mg / kg masy ciała w krwi doprowadzono do stężenia kreatyniny i GFR (kreatynina o zawartości we krwi, 350 mmol / l i co najwyżej 50 GFR ml / min lub mniej, dawka powinna zostać zredukowana o 2 razy) w odstępie 3-4 tygodnie w połączeniu z terapią glukokortykoidami. Terapię pulsową z cyklofosfamidem powinno odbywać się w sposób ciągły przez co najmniej 6 miesięcy (jedna sesja terapii impulsowym w miesiącu), a także w przyszłości - w zależności od dynamiki parametrów klinicznych i laboratoryjnych, całkowite przywrócenie funkcji nerek i minimalne formy zespołu moczu (brak krwiomocz) może zmniejszyć dawkę cyklofosfamidu i wydłużyć przerwy między sesjami terapii impulsowej (po 2, a następnie po 3 miesiącach), a następnie całkowite usunięcie leków.
  • Pierwsza sesja terapii tętna cyklofosfamid pożądane jest połączenie terapii tętna metyloprednizolonem (1 g w ciągu 3 dni), a jednocześnie w celu prednizolonu doustnie w dawce 1 mg / kg masy ciała na dzień. Możliwe jest powtarzanie pulsów metyloprednizolonu w sytuacjach, w których konieczne staje się szybkie zmniejszenie dawki glukokortykoidów podawanych wewnętrznie (z powodu powikłań), a aktywność procesu pozostaje wysoka. Po dożylnym podaniu metylprednizolonu można znacznie zmniejszyć dawkę doustnego prednizolonu. Kontynuować przyjmowania doustnego prednizolonu w dawce 1 mg / kg masy ciała na dzień powinna być w czasie 6-8 tygodni, przy stopniowym zmniejszeniem jej do 6 miesięcy do 20-30 mg / dzień, a w ciągu 6 miesięcy, z dawką podtrzymującą 5-10 mg / dzień , które powinny być podjęte w ciągu 2-3 lat, a czasem 5 lat i do końca życia. Zazwyczaj w przypadku tak szybkiego postępującego zapalenia nerek tocznia klinicznego i laboratoryjnego remisji osiąga się po 1,5-2 latach.
  • Z gwałtownym rozwojem niewydolności nerek mogą plazmaferezy (3 razy w tygodniu przez 1-3 tygodni, 1 raz na 2-3 tygodni, wszystkie zabiegi 6-8), korzystnie z wymiennego zdalnego odpowiedniej objętości osocza świeżo mrożonego osocza obliczania 15-20 mg / kg masy ciała. Plazmafereza jest stosowana do usuwania krążących immunoreaktywantów, ale nie ma zgodności co do celowości jej stosowania w toczniowym zapaleniu nerek.
  • Jeśli to konieczne, terapia immunosupresyjna powinna być wykonywana na tle sesji hemodializy. Przy określaniu klinicznych i laboratoryjnych oznak zespołu DIC wyświetla infuzji świeżego mrożonego osocza (lub plazmaferezy) w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi Termin (heparyna), środki przeciwpłytkowe, inhibitory proteolizy, reologiczne działania czynników. Konieczne jest skorygowanie nadciśnienia tętniczego przy obowiązkowym stosowaniu inhibitorów ACE.
• Z wolno postępującą wersją toczniowego zapalenia nerek z nefrotycznym lub aktywnym zespołem moczowym możliwy jest każdy morfologiczny wariant choroby.
  • Podejścia do leczenia różnorodnych lub ogniskowej toczniowe zapalenie nerek i kłębuszkowe zapalenie nerek mesangiocapillary powinna być prawie tak aktywne jak zapalenie nerek w toczniu szybko postępuje, ponieważ niewystarczająca leczenia choroby może prowadzić do niewydolności nerek.
  • W innych wykonaniach, morfologiczne (błoniaste i rozplemowego mezangialnego) reżim immunosupresyjny może być bardziej miękki: leczenie skojarzone impulsu metyloprednizolonem i cyklofosfamidu na początku leczenia, a następnie przydzielania prednizolonem w dawce 0,5 mg / kg masy ciała na dobę, w połączeniu z terapią impulsów cyklofosfamid lub prednizolonem w dawce 50-60 mg / dzień i cyklofosfamidu w dawce 100-150 mg / dobę przez 2-3 miesięcy. Następnie, dawki dzienne prednizolonu zmniejszono do 20-30 mg i cyklofosfamid mg do 100-50 (lub zastąpienie go azatiopryna w tej samej dawce) i kontynuować leczenie aż do remisji.
  • W przypadku braku potwierdzenia morfologiczne oznaczeń toczniowa aktywnej terapii jest zespół nerczycowy, wyrażone eritrotsiturii, nadciśnienie, objawy dysfunkcji nerek. Kiedy są wydzielane z nieistotnym białkomocz eritrotsiturii może mniej aktywnego leczenia (w monoterapii prednizolonem w dawce 50-60 mg / dzień), ale stabilną do leczenia zespołu moczu (utrzymujące się przez ponad 8 tygodni) do leczenia powinno dodawać leków cytostatycznych.

Redukcja dawki kortykosteroidów i cytostatyków powinna przebiegać bardzo powoli (znacznie wolniej niż w przypadku Bright Jade). Po osiągnięciu remisji, w każdym przypadku potrzebna jest długotrwała terapia podtrzymująca. Wskazania do redukowania leki immunosupresyjne, bez klinicznych i morfologiczne formy choroby, nie ma dowodów aktywności nerek (białkomocz nie więcej niż 0,5 g / dzień bez eritrotsiturii) i serologicznych objawów aktywności choroby przez co najmniej 2 lata.

Leczenie nerek z toczniowym zapaleniem nerek

Obecnie tylko 10-15% pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek rozwija się terminalną niewydolnością nerek. Wraz z rozwojem leku konieczna jest terapia nerkozastępcza - dializa i przeszczep nerki.

Około 30-35% pacjentów z toczniem nerek, którzy osiągnęli końcowego stadium niewydolności nerek, obchodzić remisji układowego tocznia rumieniowatego. Jednak cechą schyłkowej toczniowe zapalenie nerek, w przeciwieństwie do przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych, jest zachowywana w niektórych przypadkach proces toczeń wysoką aktywność przewidzianych objawów extrarenal (lub samodzielnie zaburzeń laboratoryjnych konserwatywna u około 30% pacjentów poddawanych hemodializie), mimo nefropatia rozwoju , który dyktuje potrzebę kontynuowania leczenia immunosupresyjnego przeciwko hemodializie. Przeżycia pacjentów z toczniem zapalenie nerek, poddawanych dializie, porównywalne z przeżycia pacjentów cierpiących na inne choroby i zmienia się od 70 do 90% (5 lat współczynnik przeżycia). Nie ma to wpływu na rodzaj dializy (hemodializy lub PD) w celu przeżycia.

Przeszczep nerki wykonuje się u pacjentów z rozwiniętym obrazem klinicznym mocznicy, koniecznie pod nieobecność objawów tocznia rumieniowatego układowego. Wyniki transplantacji są porównywalne z wynikami uzyskanymi w innych grupach pacjentów.