Toksoplazmoza - objawy

Zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych przyjętą przez WHO w 1995 r. wyróżnia się następujące postacie nozologiczne toksoplazmozy: okulopatia toksoplazmatyczna (B.58.0), toksoplazmatyczne zapalenie wątroby (B.58L), toksoplazmatyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (B.58.2), toksoplazmoza płucna (B.58.3), toksoplazmoza z uszkodzeniem innych narządów (B.58.3): toksoplazmatyczne zapalenie mięśnia sercowego i toksoplazmatyczne zapalenie mięśni; toksoplazmoza nieokreślona (B.58.9), a także toksoplazmoza wrodzona.

Toksoplazmoza okulopatii występuje jako zapalenie naczyniówki i siatkówki lub ziarniniakowe zapalenie błony naczyniowej oka, zaćma. Może być również połączona z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego i serca. Uszkodzenie oka jest przewlekłe, z nawrotami, ogniska zwyrodnienia barwnikowego, ogniska zanikowe na siatkówce oka, zanik tarczy nerwu wzrokowego rozwijają się stopniowo, prowadząc do postępującego pogorszenia widzenia, ślepoty.

Toksoplazmatyczne zapalenie wątroby charakteryzuje się obecnością głównego objawu - powiększonej wątroby, która może być bolesna przy palpacji. Jednak zazwyczaj nie obserwuje się znaczących dysfunkcji wątroby. Często odnotowuje się również powiększoną śledzionę. Toksoplazmatyczne zapalenie wątroby rozwija się podczas przewlekłej infekcji.

Toksoplazmatyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ma niespecyficzne objawy toksoplazmozy: ogólne zatrucie, wysoka temperatura, silny ból głowy, zaburzenia świadomości, drgawki. Duże znaczenie diagnostyczne ma badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym można wykryć toksoplazmy.

Toksoplazmoza płucna zwykle rozwija się w ostrej fazie choroby z uogólnieniem zakażenia. Zapalenie płuc jest najczęściej obustronne, śródmiąższowe i ma przewlekły przebieg. Po ustąpieniu ostrego procesu w płucach pozostają drobne rozproszone zwapnienia.

Toksoplazmatyczne zapalenie mięśnia sercowego rozpoznaje się, gdy dominującym objawem choroby jest uszkodzenie serca. Należy jednak podkreślić, że obraz kliniczny nie różni się znacząco od zapalenia mięśnia sercowego o innej etiologii.

Toksoplazmatyczne zapalenie mięśni charakteryzuje się bólem mięśni. Badanie rentgenowskie ujawnia zwapnienia w mięśniach.

W zależności od charakteru zakażenia wyróżnia się formy ostre, przewlekłe i utajone. W ostrej postaci toksoplazmozy, po okresie prodromalnym (do 2 tygodni), w trakcie którego obserwuje się osłabienie, wzmożone zmęczenie, bóle mięśni, najbardziej charakterystycznym objawem jest pojawienie się powiększonych węzłów chłonnych (w okolicy szyjnej, potylicznej, podżuchwowej i pachowej), możliwy jest również wzrost temperatury. Może wystąpić powstawanie zwapnień, powiększenie wątroby i śledziony, zapalenie mięśnia sercowego i płuc, a także ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Okres inkubacji wynosi od 3 do 14 dni. Leczenie toksoplazmozy w postaci ostrej jest najskuteczniejsze.

Przewlekła postać choroby najczęściej nie daje żadnych objawów toksoplazmozy, ale pacjenci mogą również skarżyć się na osłabienie, szybkie męczenie się, czasami bóle głowy i stany podgorączkowe. Jeśli dotknięty jest ośrodkowy układ nerwowy, może rozwinąć się zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, zapalenie pajęczynówki; jeśli dotknięty jest narząd wzroku, może rozwinąć się zapalenie naczyniówki i siatkówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zanik nerwu wzrokowego. Mogą być również obserwowane uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wątroby i zapalenie błony śluzowej macicy.

Przewlekła nabyta toksoplazmoza charakteryzuje się długim przebiegiem z okresowymi zaostrzeniami. Toksoplazmoza nie jest ciężką chorobą, z wyjątkiem neurotoksoplazmozy. Leczenie przewlekłej toksoplazmozy zaleca się przeprowadzać w okresach zaostrzeń.

W formie utajonej zakażenie przebiega podstępnie, bez objawów klinicznych.

Okres inkubacji toksoplazmozy trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. W zależności od mechanizmu zakażenia wyróżnia się toksoplazmozę nabytą i wrodzoną.

Rozróżnia się także toksoplazmozę nabytą i wrodzoną.

Toksoplazmoza nabyta

Nabyta toksoplazmoza nie daje żadnych objawów (do 99% wszystkich przypadków zakażenia T. gondii). Są to osoby zdrowe, zazwyczaj z niskim poziomem przeciwciał przeciwtoksoplazmowych, które nie wymagają nadzoru lekarskiego ani leczenia. U osób z prawidłową odpowiedzią immunologiczną toksoplazmoza w większości przypadków występuje w postaci utajonej. Toksoplazmoza jawna występuje w postaci ostrej (do 0,01% zakażonych) i przewlekłej (1-5%), z tendencją do nawrotów i zaostrzeń.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ostra nabyta toksoplazmoza

U osób z prawidłową odpowiedzią immunologiczną choroba często nie objawia się klinicznie. O zakażeniu świadczy obecność specyficznych przeciwciał IgM we krwi ze wzrostem ich poziomu w czasie i następującą zmianą na IgG. Wraz z rozwojem jawnej postaci ostrej nabytej toksoplazmozy okres inkubacji trwa od kilku dni do tygodni. Pojawiają się następujące objawy toksoplazmozy: gorączka, zespół zatrucia, limfadenopatia, limfocytoza; występują wysypki skórne i biegunka. Uszkodzenie mięśni szkieletowych objawia się bólem mięśni. Często występują bóle stawów. Wyraża się zespół wątrobowo-śledzionowy i objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Możliwe są objawy nieżytowe, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplazmoza nabyta przewlekła

Przewlekła nabyta toksoplazmoza może rozwinąć się pierwotnie lub w wyniku ostrej postaci choroby. W jawnych przypadkach przewlekła toksoplazmoza ma objawy polimorficzne. Początek jest stopniowy, z łagodnymi objawami ogólnymi: ból głowy, ogólne osłabienie, zwiększone zmęczenie, utrata pamięci, zmiany nerwicowe, zaburzenia snu. Długotrwała podgorączkowa temperatura ciała. Większość pacjentów ma limfadenopatię, zapalenie mięśni, bóle stawów. W przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego pacjenci zauważają takie objawy toksoplazmozy jak: duszność, kołatanie serca, ból serca. Dane EKG wskazują na rozwój zapalenia mięśnia sercowego lub dystrofii mięśnia sercowego. Możliwe są śródmiąższowe zapalenie płuc, przewlekłe zapalenie żołądka, zapalenie jelit, zmiany dróg żółciowych i żeńskiego układu rozrodczego (nieregularne miesiączki, zapalenie jajowodów i jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy, niepłodność).

Ważną rolę w nabytej przewlekłej toksoplazmozie odgrywają uszkodzenia układu nerwowego: mózgu, jego błon, podwzgórza, nerwów obwodowych. Wykrywane są zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie pajęczynówki mózgu, zaburzenia międzymózgowia i psychiczne, zespół drgawkowy.

Gdy oczy są dotknięte chorobą, możliwe są zmiany patologiczne we wszystkich błonach, występują uszkodzenia nerwu wzrokowego i zewnętrznych mięśni gałki ocznej. W połączeniu z zapaleniem naczyniówki i siatkówki oraz innymi zmianami, czasami obserwuje się zapalenie rogówki i twardówki lub zapalenie rogówki i błony naczyniowej oka.

U osób z niedoborem odporności (np. AIDS, chłoniaki złośliwe, stany spowodowane stosowaniem leków immunosupresyjnych) utajona toksoplazmoza lub nowa infekcja, podobnie jak w przypadku innych zakażeń oportunistycznych, przekształca się w proces uogólniony z uszkodzeniem mózgu, mięśnia sercowego, płuc i innych tkanek i narządów. Aktywacja utajonej toksoplazmozy u osób zakażonych wirusem HIV występuje, gdy zawartość limfocytów CD4+ jest mniejsza niż 0,1x10 ⁹ komórek na litr krwi. W tym przypadku proces rozsiany rozwija się u 25-50% chorych ze specyficznymi przeciwciałami. Najczęściej dotknięty jest ośrodkowy układ nerwowy - rozwija się ciężkie martwicze zapalenie mózgu. Toksoplazmozę mózgową wykrywa się u 3-40% chorych na AIDS w różnych krajach. W obrazie klinicznym dominują objawy ogniskowego zapalenia mózgu, wskazujące na uszkodzenie półkul mózgowych, móżdżku lub pnia mózgu (niedowład połowiczy, afazja, dezorientacja, niedowidzenie połowicze, zespół drgawkowy i inne zmiany) i często połączone z encefalopatią. Pozamózgową lokalizację toksoplazmozy w AIDS wykrywa się w 1,5-2% przypadków, najczęściej w postaci uszkodzenia oka (50%), objawiającego się ogniskowym martwiczym zapaleniem naczyniówki i siatkówki bez reakcji zapalnej, ale mogą być również zajęte inne narządy (serce, węzły chłonne, szpik kostny, wątroba, trzustka, układ moczowo-płciowy itp.). Uszkodzenie płuc występuje w 2% przypadków.

U dzieci zakażonych wirusem HIV choroba występuje w formie utajonej. Wśród form klinicznych najczęściej wykrywa się mózgową, oczną, płucną, mięśnia sercowego, limfonowo-guzkową, a także uszkodzenia narządów trawiennych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Toksoplazmoza wrodzona

Występuje tylko wtedy, gdy kobieta zostanie zarażona w czasie ciąży. U kobiet zakażonych wirusem HIV może dojść do reaktywacji utajonej inwazji, która powstała przed ciążą. Toksoplazmoza wrodzona w 25-30% przypadków ma typowe objawy toksoplazmozy, w pozostałych przypadkach - utajone. W zależności od momentu zakażenia matki w czasie ciąży, toksoplazmoza wrodzona u dziecka może objawiać się w różnych postaciach.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ostra wrodzona toksoplazmoza

Ostra toksoplazmoza rozwija się, gdy zakażeniu ulega w późnych stadiach ciąży. Występuje jako ciężka uogólniona choroba z silnym zatruciem, gorączką, wysypką skórną, owrzodzeniami na błonie śluzowej nosogardła, żółtaczką, obrzękiem, hepatosplenomegalią. Później występuje toksoplazmatyczne zapalenie mózgu. Wykrywane są uszkodzenia oczu i innych narządów. Jeśli dziecko cierpi na ostrą postać w łonie matki, może urodzić się z objawami przewlekłej wrodzonej toksoplazmozy: ze skutkami zapalenia mózgu w postaci wodogłowia, oligofrenii, zespołu drgawkowego, z uszkodzeniem oczu (aż do mikro- i anoftalmii). Stopniowo proces przechodzi w postać wtórną przewlekłą ze zjawiskami resztkowymi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Przewlekła wrodzona toksoplazmoza

W przewlekłej wrodzonej toksoplazmozie (zjawisko resztkowe u dzieci i młodzieży) stwierdza się resztkowe skutki ze strony ośrodkowego układu nerwowego i narządów wzroku: opóźnienia rozwoju umysłowego i fizycznego, wodogłowie, małogłowie, niedowłady i porażenia, napady padaczkowe, małoocze, małorogówka, zapalenie naczyniówki i siatkówki, zanik nerwu wzrokowego, zaćma, zez, oczopląs.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Toksoplazmoza i ciąża

Istotność problemu toksoplazmozy determinuje poważne konsekwencje pierwotnego zakażenia kobiet w okresie organogenezy, we wczesnych stadiach ciąży (obumarcie płodu, deformacje itp.). Dlatego wszystkie kobiety planujące ciążę i kobiety w ciąży (najlepiej we wczesnych stadiach) powinny zostać przebadane na obecność przeciwciał przeciwko toksoplazmie w surowicy krwi. Badanie jest również konieczne w przypadku objawów limfadenopatii, zmęczenia, chorób mononukleozopodobnych. Badaniu podlegają również kobiety w ciąży, które przybyły z regionów o wysokiej zapadalności na toksoplazmozę, lub które w czasie ciąży zjadły niedogotowane mięso, lub miały kontakt z zakażonymi kotami.

Diagnostyka laboratoryjna przebytej toksoplazmozy lub wykrywanie ostrego zakażenia wywołanego przez T. gondii u kobiety ciężarnej odbywa się metodami serologicznymi. Monitorowanie serokonwersji odbywa się zazwyczaj poprzez oznaczenie IgG lub IgM na antygeny toksoplazmy w dwóch testach w odstępie dwóch do trzech tygodni. Zaleca się, aby monitorowanie serologiczne w czasie ciąży odbywało się w odstępach 1 do 3 miesięcy.

Jeśli u kobiety ciężarnej wykryto immunoglobuliny klasy M przeciwko antygenom toksoplazmy, podejrzewa się ostre zakażenie. Ważnym punktem diagnostycznym w tym przypadku jest obecność lub brak objawów klinicznych toksoplazmozy (gdyż możliwe jest, że zakażenie nastąpiło kilka miesięcy przed ciążą), a także uzyskanie wyników analizy serologicznej w dynamice. Jeśli wyniki analizy przeciwciał klasy M są ujemne, a IgG są dodatnie dla dwóch sparowanych surowic, ale bez zmiany miana, wyklucza się niedawne zakażenie. Kobiety z dodatnimi wynikami analizy obecności IgG i IgM przeciwko antygenom toksoplazmy w pierwszej surowicy należy zbadać ponownie po 2-3 tygodniach, a charakter nabytego zakażenia ocenia się na podstawie zmiany poziomu przeciwciał (wzrost lub spadek miana). Aktywacja toksoplazmozy w kolejnej ciąży jest możliwa tylko w przypadku ciężkiej immunosupresji (na przykład u kobiet zakażonych wirusem HIV).

Toksoplazmoza u dzieci

Toksoplazmoza wewnątrzmaciczna występuje w wyniku pierwotnego, klinicznie objawowego lub bezobjawowego zakażenia u matki. Objawy toksoplazmozy wewnątrzmacicznej u noworodków z pierwotnym zakażeniem w drugiej połowie ciąży, ujawniającym się w pierwszych miesiącach życia dziecka, są najczęściej neurologiczne. Konsekwencje lub nawrót choroby mogą pojawić się w późniejszych etapach rozwoju dziecka (zapalenie naczyniówki i siatkówki, retinopatia wcześniacza lub objawy subkliniczne).

Toksoplazmozę u noworodków podejrzewa się w przypadku zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego, wodogłowia, małogłowia, hepatosplenomegalii, trombocytopenii, zapalenia wątroby i obecności wybroczyn.

Ponadto pozytywne wyniki badania okulistycznego, analizy płynu mózgowo-rdzeniowego oraz tomografii komputerowej mózgu wykonanej przy urodzeniu mogą stanowić dowód zakażenia.

Serologiczne potwierdzenie toksoplazmozy u noworodków to dodatnie wyniki wykrywania swoistych immunoglobulin klasy M, natomiast zakażenie u matki rejestruje się również poprzez oznaczenie IgM na antygeny toksoplazmy. Wykazano, że przeciwciała klasy M nie przechodzą przez łożysko. Do wykrywania swoistych IgM często stosuje się surowicę pobraną z pępowiny. Należy jednak pamiętać o możliwości uzyskania wyniku fałszywie dodatniego z powodu zanieczyszczenia krwią matki. Wszystkie dodatnie wyniki uzyskane w badaniu krwi pępowinowej należy zweryfikować poprzez podobną analizę próbki krwi z żyły noworodka.

Tak więc, gdy w surowicy noworodka wykryto swoiste IgM, toksoplazmozę wewnątrzmaciczną diagnozuje się w laboratorium. Czułość tego testu wynosi jednak około 80%.

Przy oznaczaniu IgG na antygeny toksoplazmy u noworodków należy pamiętać, że przeciwciała te są biernie przekazywane od matki i utrzymują się do 6-8 miesiąca życia dziecka. Pozytywne wyniki analizy serologicznej, wskazujące na obecność swoistych przeciwciał po tym czasie, potwierdzają możliwe zakażenie wewnątrzmaciczne, natomiast w przypadku braku przeciwciał u matki świadczą o nabytej toksoplazmozie u dziecka.

Należy zauważyć, że w diagnostyce toksoplazmozy wewnątrzmacicznej żaden z testów serologicznych nie ma absolutnej czułości. Dlatego konieczne jest kompleksowe podejście do diagnozy, obejmujące, oprócz oceny objawów klinicznych i badania serologicznego, wykrycie pasożyta w materiale klinicznym (fragmenty łożyska, pępowiny, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy itp.).

W późnym okresie noworodkowym i u starszych dzieci można podejrzewać toksoplazmozę, jeśli występuje jeden lub więcej z następujących objawów: opóźnienie rozwoju, utrata wzroku lub słuchu. Dowodem będzie również wykrycie zmian patologicznych podczas dogłębnego badania narządów wzroku, słuchu i podczas tomografii komputerowej mózgu. Pozytywne wyniki badań serologicznych potwierdzają obecność zakażenia, które może być wrodzone lub nabyte. Tę grupę wiekową należy monitorować wspólnie ze specjalistami innych profili (okulistami, neurologami itp.).

Ocena ciężkiej toksoplazmozy u dziecka obejmuje:

• analiza historii ciąży kobiety, wywiadu medycznego (powiększenie węzłów chłonnych, zmęczenie, stany przypominające mononukleozę);
• wyniki badania USG płodu (jeśli takie były);
• Wyniki badania PCR płynu owodniowego, komory przedniej oka, płynu mózgowo-rdzeniowego itp. (jeżeli jest możliwość wykonania takiego badania);
• badanie fizyczne;
• szczegółowe badanie narządu wzroku;
• ogólne badanie krwi;
• oznaczanie wskaźników czynności wątroby;
• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego;
• wykonanie tomografii komputerowej mózgu (z kontrastem lub bez);
• analiza stężenia kreatyniny w surowicy i badania czynności nerek;
• badanie serologiczne matki i dziecka w czasie z określeniem miana przeciwciał.