Transplantacja rogówki (keratoplastyka)

Keratoplastyka (przeszczep rogówki) jest główną sekcją w chirurgii rogówki. Przeszczepienie rogówki ma inne ustawienie docelowe. Głównym celem operacji jest optyczne, czyli przywrócenie utraconego widzenia. Istnieją jednak sytuacje, w których cel optyczny nie może być osiągnięty natychmiast, na przykład z ciężkimi oparzeniami, głębokimi wrzodami, które nie leczą zapalenia rogówki przez długi czas. Prognozy dotyczące przeszczepienia przeszczepionego przeszczepu u takich pacjentów są wątpliwe. W takich przypadkach można wykonać keratoplastykę w celu terapeutycznym, czyli wycięcia martwiczej tkanki i oszczędzenia oka jako narządu. W drugim etapie plastyka optyczna wykonywana jest na spokojnej rogówce, gdy nie występuje infekcja, nadmierne unaczynienie, a przeszczep nie zostanie otoczony przez rozpadającą się tkankę rogówki. Te dwa typy przeszczepów rogówki, różniące się w ustalaniu celu, nie różnią się zbytnio od siebie pod względem faktycznej techniki chirurgicznej. Dlatego w praktyce klinicznej przypadki, gdy po terapeutycznej keratoplastyce przeszczep jest przemijający, nie są rzadkie, a pacjent ma jednocześnie zarówno efekt terapeutyczny, jak i optyczny.

Melioracyjny przeszczep rogówki (keratoplastyka) jest przeszczepem przeprowadzanym w celu poprawy stanu gleby jako etapu przygotowawczego do późniejszej keratoplastyki optycznej. W przypadku tektoniki zabieg wykonuje się w przypadku przetok i innych wad rogówki. Można uznać, że operacje melioracyjne i tektoniczne są odmianami przeszczepu rogówki.

Transplantacja kosmówki rogówki (keratoplastyka) wykonywana jest na ślepych oczach, gdy niemożliwe jest przywrócenie wzroku, ale pacjent jest zdezorientowany przez jasną białą plamkę na rogówce. W tym przypadku gardło wycina się trefiną o odpowiedniej średnicy, a wadę zastępuje się przezroczystą rogówką. Jeśli na obrzeżach znajdują się białe obszary, które nie są uchwycone w strefie trepanacji, są one maskowane tuszem lub sadzą za pomocą metody tatuowania.

Refrakcyjny przeszczep rogówki (keratoplastyka) wykonuje się w zdrowych oczach, aby zmienić optykę oka, jeśli pacjent nie chce nosić okularów i soczewek kontaktowych. Operacje mają na celu zmianę kształtu całej przezroczystej rogówki lub tylko profilu jej powierzchni.

Na podstawie fundamentalnych różnic w technice chirurgii wyodrębnia się warstwę i przeszczepienie rogówki.

Warstwowy przeszczep rogówki (keratoplastyka) wykonywany jest w przypadkach, gdy zmętnienia nie wpływają na głębokie warstwy rogówki. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Powierzchniową część mętnej rogówki odcięto, biorąc pod uwagę głębokość zmętnienia i granice powierzchni. Powstały defekt zostaje zastąpiony przezroczystą rogówką o tej samej grubości i kształcie. Przeszczep wzmocniono szwami węzłowymi lub jednym ciągłym szwem. Centralnie położone okrągłe przeszczepy są wykorzystywane do optycznej rozwarstwionej keratoplastyce. Medyczne przeszczepy warstwy po warstwie różnego rodzaju mogą być wytwarzane zarówno w centrum, jak i na obrzeżach rogówki w strefie jej zniszczenia. Przeszczep może mieć kształt okrągły i inny.

Jako materiał dawcy stosuje się głównie rogówkę ludzkiego oka zwłok. Dla terapeutycznego płytkowej przeszczepu rogówki odpowiedniego materiału zachowanej na różne sposoby (zamrażanie, suszenie i przechowywanie w formalinie, miód, różne balsamów, surowica gamma globuliny i t. D.). Jeśli przeszczep jest mętnie wszczepiony, można wykonać drugą operację.

Przeszczepienie rogówki (rogowacenie) rogówki najczęściej wykonuje się w celach optycznych, chociaż może być zarówno lecznicze, jak i kosmetyczne. Istota operacji polega na wycięciu środkowej części błotnistej rogówki pacjenta i zastąpieniu ubytku przezroczystym przeszczepem oka od dawcy. Wycinanie rogówki biorcy i dawcy odbywa się za pomocą okrągłego noża-trefiny. W zestawie chirurgicznym znajdują się trefiny z koroną tnącą o różnych średnicach od 2 do 11 mm.

W aspekcie historycznym dobre wyniki keratoplastyki uzyskano najpierw za pomocą przeszczepów o małej średnicy (2-4 mm). Ta operacja została nazwana częściową poprzez keratoplastykę i była związana z nazwami Cyrram (1905), Elshniga (1908) i VP Filatov (1912).

Przeszczepienie rogówki o dużej średnicy (powyżej 5 mm) nazywane jest subtotalem przez keratoplastykę. Wszczepienie przeszczepu dużego przeszczepu uzyskano po raz pierwszy przez NA Puchkovskaya (1950-1954) - ucznia VP Filatova. Masa skuteczne zastąpienie dużej płyty rogówki był możliwy dopiero po operacji technikach mikrochirurgii i najlepszych bezurazowego szwów. Nowy kierunek w chirurgii oka - przebudowa przedniej i tylnej segmentów na podstawie swobodnego podejścia chirurgicznego, z szerokim otwarciem trepanacji rogówki. W tych przypadkach, jaskry wytwarzać w połączeniu z innymi działaniami, takie jak rozwarstwienie zrostów i przywracając w komorze przedniej, tęczówki i chirurgii plastycznej położenie źrenicy zaćmy, wprowadzenie sztucznej soczewki, witrektomii, soczewki i lyuksirovannogo usuwania ciał obcych itp

Podczas wykonywania całkowitej plastyki keratoplastycznej wymagane jest dobre przygotowanie pacjenta do znieczulenia i niezwykle ostrożna operacja chirurga. Niewielkie napięcie mięśni, a nawet nierównomierne oddychanie pacjenta może prowadzić do utraty soczewki do rany i innych powikłań, tak więc u dzieci i osób dorosłych z problemami operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym.

Poprzeczny przeszczep rogówki (keratoplastyka), w którym średnica przeszczepionej rogówki jest równa średnicy rogówki biorcy, nazywa się całkowitą. W przypadku zastosowania optycznego ta operacja praktycznie nie jest używana.

Biologiczny wynik keratoplastyki ocenia się na podstawie stanu przeszczepionego przeszczepu: przezroczystego, półprzezroczystego i mętnego. Funkcjonalny wynik operacji zależy nie tylko od stopnia przeźroczystości przeszczepu, ale także od bezpieczeństwa aparatu nerwowo-wzrokowego oka. Często, w obecności przezroczystego przeszczepu, ostrość wzroku jest niska z powodu występowania pooperacyjnego astygmatyzmu. W związku z tym ważne jest, aby spełnić środki śródoperacyjnego zapobiegania astygmatyzmowi.

Najlepsze wyniki można uzyskać, wykonując operacje na cichych oczach, które nie mają dużej liczby naczyń. Najniższe parametry funkcjonalne po operacji odnotowano we wszystkich typach oparzeń, długotrwałych gojeniach i obrzękniętych białaczkach.

Transplantacja rogówki (keratoplastyka) jest częścią dużego ogólnego biologicznego problemu transplantacji narządów i tkanek. Należy zauważyć, że rogówka jest wyjątkiem wśród innych tkanek do przeszczepu. Nie ma naczyń krwionośnych i jest oddzielony od przewodu naczyniowego oka przez płyn wewnątrzgałkowy, co wyjaśnia względną izolację immunologiczną rogówki, co umożliwia skuteczne wykonanie keratoplastyki bez ścisłej selekcji dawcy i biorcy.

Wymagania dotyczące materiału dawcy do wykonania przez keratoplastykę są znacznie wyższe niż w przypadku warstwowych keratoplastów. Dzieje się tak, ponieważ przeszczep zawiera wszystkie warstwy rogówki. Wśród nich jest warstwa bardzo wrażliwa na zmieniające się warunki życia. Jest to wewnętrzna jednorzędowa warstwa komórek nabłonka tylnego rogówki, która ma specjalne, glejowe pochodzenie. Te komórki zawsze umierają jako pierwsze, nie są zdolne do pełnej regeneracji. Po operacji, wszystkie konstrukcje są stopniowo zastępowane przez dawcy rogówki przyjmujący tkanki rogówki, niż tylnej komórek nabłonkowych, które żyją na, zapewniając tylko życia przeszczepu przenikającym keratoplastyki dlatego nazywane sztukę transplantacji spodniej warstwy rzędów komórek nabłonkowych. Wyjaśnia to wysokie wymagania jakości materiału dawcy w przypadku keratoplastyki i maksymalnej dbałości o tylną powierzchnię rogówki przy wszystkich manipulacjach podczas operacji. Do zabiegu keratoplastycznego stosuje się rogówkę zwłok, która jest przechowywana nie dłużej niż 1 dzień po śmierci dawcy bez konserwacji. Rogówka jest również przeszczepiana, konserwowana w specjalnych mediach, w tym w niskich i bardzo niskich temperaturach.

W dużych miastach organizowane są specjalne usługi banków oczu, które gromadzą, konserwują i kontrolują przechowywanie materiałów od dawców zgodnie z wymogami obowiązującego prawodawstwa. Metody konserwacji rogówki są stale ulepszane. Materiał dawcy jest koniecznie badany pod kątem obecności AIDS, zapalenia wątroby i innych infekcji; przeprowadzić biomikroskopię oka dawcy, aby wykluczyć patologiczne zmiany w rogówce, aby ujawnić konsekwencje zabiegów chirurgicznych w przedniej części oka.

Przeszczepienie rogówki (keratoplastyka) i reakcja odrzucenia

Wiadomym jest, że główną rolę w osiąganiu sukcesów w przesadzania aplogennyh narządów i tkanek (w tym rogówki) odgrywają ich zgodności z narządów i tkanek biorcy genów HLA klasy II (zwłaszcza DR) i antygenów HLA-B I klasy, a także obowiązkową immunosupresji. Po zakończeniu zgodności dla genów DR i B i operacji posiadających po odpowiedniej terapii immunosupresyjnej (optymalny sposób rozpoznawane cyklosporyna A), istnieje wysokie prawdopodobieństwo dawcy wszczepienie przezroczystego rogówki. Jednak nawet przy tak optymalnym podejściu nie ma gwarancji całkowitego sukcesu; ponadto nie zawsze jest to możliwe (także ze względów ekonomicznych). Jednocześnie znane są liczne przypadki kliniczne, w których bez specjalnej selekcji dawcy i biorcy oraz bez odpowiedniej terapii immunosupresyjnej transplant przeszczepu był całkowicie przezroczysty. Dzieje się tak przede wszystkim w przypadku, gdy rogówki wytwarzanych na jałowa zaćmy odchodzenia od obwódki (jeden z „odpornościowa” wokół oczu), wtedy gdy jest w technicznych warunkach eksploatacyjnych. Istnieją również inne sytuacje, w których prawdopodobieństwo konfliktu immunologicznego po operacji jest bardzo wysokie. Przede wszystkim odnosi się to do sandacza po oparzeń, głębokie i długotrwałe gojenie wrzodów rogówki, bogato unaczynionej sandacza, utworzonej na tle cukrzycy i związanych z infekcjami. W związku z tym szczególne znaczenie nabyć przedoperacyjne metody immunologiczne przewidzieć ryzyko odrzucenia przeszczepu oraz monitorowania pooperacyjnego (ciągłego śledzenia).

Wśród pacjentów, których dotyczyła keratoplastyka, szczególnie często występują osoby z zaburzeniami odporności. Na przykład tylko 15-20% pacjentów z poparzonym brzuchem wykrywa normalne parametry immunologiczne. Znaki wtórnego niedoboru odporności wykazywać więcej niż 80% pacjentów: połowa z nich - nieprawidłowości układowych głównie w 10-15% - selektywne lokalne przesunięcia, w przybliżeniu 20% - w połączeniu zaburzenia odporności miejscowego i układowego. Stwierdzono, że nie tylko nasilenie i charakter oparzeń, ale także interwencje chirurgiczne wykonane wcześniej, mają pewien wpływ na rozwój wtórnego niedoboru odporności. U pacjentów, którzy wcześniej przeszli keratoplastyki lub jakiejkolwiek innej operacji na wypalonej oczu normoreaktivnye Tłumaczenie około 2-krotnie mniejsze, a w połączeniu odporności w przypadku zakłóceń w tych pacjentów wykryto 2 razy częściej niż w poprzednio operowanych.

Transplantacja rogówki może prowadzić do nasilenia zaburzeń odporności obserwowanych przed operacją. Objawy immunopatologiczne są najbardziej widoczne po przejściu przez keratoplastykę (w porównaniu z warstwami), wielokrotnym zabiegom chirurgicznym (w tym samym lub w parze oka), przy braku odpowiedniej terapii immunosupresyjnej i immunoreceptycznej.

Aby przewidzieć wyniki optycznej i rekonstrukcyjnej keratoplastyki, bardzo ważne jest monitorowanie zmian stosunku immunoregulacyjnych subpopulacji limfocytów T. Stopniowy wzrost krwi CD4 ⁺ limfocytów (pomocniczy) i zmniejszenia poziomu CD8 ⁺ komórek beta (supresji) ze wzrostem wskaźnika CD4 / CD8 sprzyja autoimmunizacji systemowego tkankowo specyficzny. Zwiększenie ekspresji (przed lub po operacji) reakcji autoimmunologicznych skierowanych przeciwko rogówce jest zwykle związane z niekorzystnym wynikiem. Uznana jest badanie prognostyczne „hamowanie” migracji leukocytów w kontakcie z antygenami rogówki in vitro (w RTML) wskazuje wzrost specyficznej komórkowej odpowiedzi immunologicznej (immunologiczny kluczowym czynnikiem w transplantacji). Jest oznaczany przy różnych częstotliwościach (od 4 do 50%) w zależności od powyższych zaburzeń odporności, keratoplastyce charakter typu przed- i pooperacyjnego leczenia zachowawczego. Szczyt jest zwykle odnotowywany w 1-3 tygodniu po operacji. Ryzyko reakcji biologicznej przeszczepu w takich przypadkach jest znacznie zwiększone.

Testowanie przeciwciał przeciw-wieńcowych (w RIGA) nie jest zbyt pouczające, co najwyraźniej wynika z tworzenia swoistych kompleksów immunologicznych.

Immunologiczne przewidywanie wyników keratoplastyki jest możliwe na podstawie badania cytokin. Wykrywanie (przed lub po zabiegu) łzy i / lub IL-1b w surowicy (odpowiedzialne za rozwój swoistej antygenowo odpowiedzi komórkowej) wiąże się z ryzykiem choroby przeszczepionej. W płynie łzowym ta cytokina jest wykrywana tylko w pierwszych 7-14 dniach po operacji, a nie u wszystkich pacjentów (około 1/3) .W surowicy można ją wykryć znacznie dłużej (w ciągu 1-2 miesięcy) i częściej (do 50% przypadków po warstwie po warstwie, do 100% - po keratoplastyce), szczególnie przy niewystarczającej terapii immunosupresyjnej. Prognostycznie niekorzystnym sygnałem jest także wykrycie w płynie łzowym lub surowicy innej cytokiny - TNF-α (synergetyk IL-1, zdolny do wywoływania reakcji zapalnych, cytotoksycznych). Fakty te powinny być brane pod uwagę przy kontrolowaniu skuteczności leczenia i określaniu czasu stosowania leków immunosupresyjnych hamujących wytwarzanie prozapalnych cytokin.

Chociaż niedoboru odporności u pacjentów z penetrujące rany i oparzenia oczu może być spowodowany przez nadmierne wytwarzanie prostaglandyn, hamując wydzielanie IL-2 (jedna z głównych indukujące odpowiedź immunologiczną) oraz w zależności od tego IFN-y, przyporządkowanie IL-2 (preparat Roncoleukin) lub swoje produkty pobudzające przeszczep rogówki jest przeciwwskazane, ponieważ mogą one powodować aktywację limfocytów cytotoksycznych, co skutkuje zwiększonym ryzykiem przeszczepu.

Wyraźny wpływ na wynik keratoplastyki wywiera stan interferonu pacjenta. Zwiększenie stężenia IFN-a w surowicy (do 150 pg / ml lub więcej), stwierdzono w każdym z piątym po spalić pacjentów z zaćmą i 1,5-2 razy bardziej po transplantacji spalone rogówki (w ciągu 2 miesięcy) wiąże się ze szkodliwymi wynikami keratoplastyce . Te obserwacje są zgodne z danymi na niekorzystnej patogennych nadprodukcji znaczenia interferonów i przeciwwskazania dla stosowania interferonu (szczególnie rekombinacji i ₂ -interferon-reoferon) podczas przeszczepu innych narządów i tkanek. Immunopatologiczne efekty ze względu na zdolność interferonów wszystkich rodzajów, aby zwiększyć ekspresję cząsteczek HLA klasy I (IFN-a, IFN-p, IFN-y) i klasy II (IFN-gamma), aby stymulować wytwarzanie IL-1, a zatem, IL-2, w ten sposób przyczyniając się do największą aktywację limfocytów cytotoksycznych, reakcje autoimmunologiczne i rozwój reakcji biologicznej szczepu, a następnie jego zmętnienie.

Niestosowanie się do umiarkowanego opracowanie interferony (zwłaszcza IFN-a, IFN-b), m. E. W stężeniach wymaganych do ochrony przeciwko utajonej przewlekłych infekcji wirusowych (nasilony w warunkach terapii immunosupresyjnej), jak również nadprodukcję interferonu niekorzystnie wpływ na wyniki keratoplastyki. Przykładem jest obserwacja pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, dla których niedobór INF jest szczególnie charakterystyczny. W tej grupie reakcja odrzucenia przeszczepu rogówki była 4-krotnie częstsza niż u niezakażonych pacjentów. Obserwacje te sugerują, że u pacjentów z defektem odpowiednim interferonogenesis łagodnego stymulacji (do aktywacji ochrony antywirusowej w poziomie całego organizmu), bez niepożądanego przyrostu immunopatologicznych reakcji. Takie leczenie może być prowadzone w połączeniu z leczeniem immunosupresyjnym i agentów objawowych użyciu miękkich immunomodulatory dla układowy (ale nie lokalny!) Ich stosowania.