Ultrasonografia dopplerowska układu żylnego

Sygnały akustyczne z tętnic i żył różnią się znacząco: jeśli te pierwsze mają pulsujący wysoki ton, synchroniczny ze skurczami serca, to szum żylny charakteryzuje się niskim niemodulowanym dźwiękiem, przypominającym surf i zmieniającym swoją intensywność w zależności od etapu cyklu oddechowego. Rejestracja graficzna wzorców flebo-Dopplera na konwencjonalnych urządzeniach nie jest możliwa ze względu na niską moc sygnału i niedoskonałość układów bezwładnościowych rejestratorów. Analiza spektrograficzna pozwala na klarowny zapis przepływu żylnego.

• Podczas badania krążenia w żyle ocznej pacjent leży na plecach z zamkniętymi oczami, głowa na małej poduszce. Żel nakłada się na wewnętrzny kącik oka. Czujnik ultradźwiękowy instaluje się w miejscu nałożenia żelu pod kątem 10% do projekcji zatoki strzałkowej i pod kątem 20% do szwu wieńcowego. Poprzez lekkie potrząsanie sondą z bardzo lekkim naciskiem na gałkę oczną, sygnał z żyły ocznej jest wyszukiwany i rozpoznawany. Lokalizację ułatwia zazwyczaj wstępne ustalenie sygnału z tętnicy nadbloczkowej, w bezpośrednim sąsiedztwie której zazwyczaj znajduje się poszukiwana żyła. Tę samą procedurę wykonuje się w symetrycznym obszarze po przeciwnej stronie. Nacisk sondy powinien być minimalny (słabszy niż przy lokalizowaniu tętnicy ocznej), aby uniknąć ucisku lokalizowanej żyły, co objawia się zanikiem sygnału dmuchania.
• Sygnał z żył szyjnych najłatwiej uzyskać w dolnej 1/3 szyi, nieco przed boczną powierzchnią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w okolicy trójkąta nadobojczykowego. Poszukiwanie i rozpoznawanie sygnału z żyły szyjnej jest łatwiejsze po otrzymaniu pulsującego sygnału z tętnicy szyjnej wspólnej: lekkie przesunięcie czujnika na zewnątrz przy zmniejszonym nacisku na skórę najczęściej pozwala na zarejestrowanie charakterystycznego sygnału dmuchania, który ma kierunek przeciwny do kierunku tętnicy szyjnej wspólnej - od jamy czaszki, w dół od izoliny.
• Określenie sygnału z żyły podobojczykowej zazwyczaj nie sprawia trudności. Położenie żyły podobojczykowej pozwala na jej bezbłędne nakłucie (w celu wprowadzenia cewnika dożylnego i późniejszej terapii infuzyjnej). Jest to szczególnie ważne w przypadkach cech anatomicznych i fizjologicznych w szyi pacjenta. Najpierw, umieszczając czujnik 0,5 cm poniżej obojczyka w jego zewnętrznej 1/3, identyfikuje się pulsujący sygnał z tętnicy podobojczykowej. Następnie, poprzez niewielkie zmiany kąta nachylenia i stopnia ucisku, stwierdza się charakterystyczny odgłos dmuchania żyły podobojczykowej. Znajduje się takie położenie i stopień ucisku czujnika, przy którym sygnał z żyły podobojczykowej jest maksymalny - to właśnie w tym miejscu i pod tym kątem wprowadza się igłę w celu cewnikowania żyły podobojczykowej.
• Sygnał z żył splotu kręgowego znajduje się mniej więcej w tym samym obszarze, co sygnał przepływu z tętnicy kręgowej – nieco poniżej i przyśrodkowo od wyrostka sutkowatego.

Najważniejszym aspektem semiologii krążenia żylnego mózgu jest ocena przepływu krwi w żyłach oczodołowych. U zdrowych ludzi krew z głębokich i powierzchownych żył twarzy kierowana jest przez żyłę szczękową do przyśrodkowej krawędzi oczodołu i przez żyłę oczodołową wchodzi do zatoki jamistej. Przez zatokę jamistą przechodzi tętnica szyjna wewnętrzna - znajduje się ona w centrum luki żylnej, której ściana sąsiaduje z przydanką tętnicy. Ściany zatoki żylnej są nieruchome i nieelastyczne, więc zmiana średnicy tętnicy szyjnej wewnętrznej, gdy pulsuje ona w świetle zatoki, zmienia jej objętość, co stymuluje odpływ krwi żylnej. Zwykle znacznie silniejszy sygnał przepływu przez tętnicę oczną w kierunku ortogradowym od jamy czaszki całkowicie lub częściowo tłumi znacznie słabszy sygnał żylny, który ma również przeciwny kierunek (w stronę zatoki jamistej). Dlatego u większości zdrowych osób badanie USG Dopplera okolicy oczodołu pozwala zarejestrować jedynie przepływ tętniczy z naczyń nabloczkowych i nadoczodołowych, przy braku komponenty żylnej.

Niefizjologiczny odpływ krwi żylnej z jamy czaszki daje następujące objawy:

• sygnał symetryczny lub asymetryczny z żył oczodołowych o umiarkowanym natężeniu;
• wzmożony sygnał przy lokalizacji okolicy splotu kręgowego u pacjenta leżącego, tzn. odpływ następuje zarówno przez żyły szyjne jak i przez splot kręgowy.

Należy wziąć pod uwagę, że takie warianty phlebocirculation mogą występować zarówno u praktycznie zdrowych ludzi, jak i u pacjentów z różnymi schorzeniami, w tym w taki czy inny sposób obejmującymi składnik dystonii wegetatywno-naczyniowej typu żylnego. Ponadto, jeśli pierwsza zidentyfikowana asymetria prędkości liniowej przepływu krwi w tętnicach mózgowych zostanie również odnotowana podczas kolejnych badań, to objawy dyscyrkulacji żylnej są bardzo zmienne i zależą od wielu czynników, przede wszystkim pozycyjnych. Jest to szczególnie wyraźnie wykazane w monitorowaniu klinicznym i instrumentalnym pacjentów z objawami encefalopatii żylnej, objawiającymi się w godzinach porannych. Jak wykazały niektóre badania z monitorowaniem za pomocą dopplerografii ultradźwiękowej przed i po śnie, objawy umiarkowanej lub ciężkiej dyscyrkulacji żylnej w postaci niefizjologicznej redystrybucji odpływu i/lub wyraźnego przepływu wstecznego wzdłuż żył oczodołowych występują u zdecydowanej większości pacjentów, jeśli powtarzana dopplerografia ultradźwiękowa jest wykonywana w łóżku, zanim wybudzony pacjent przejdzie do pozycji pionowej. Okazało się, że właśnie w tym czasie pojawiają się zarówno objawy kliniczne (bóle głowy, dzwonienie, szumy w uszach, obrzęki pod oczami, nudności), jak i wzorce USG Dopplera (ostre krążenie żylne wzdłuż tętnicy oczodołowej i/lub żył kręgowych). Po 5-10 minutach od wstania z łóżka i wykonania zabiegów higienicznych samopoczucie pacjentów ulega znacznej poprawie, równocześnie następuje wyraźne zmniejszenie objawów krążenia żylnego.

Jeśli wyżej wymienione wzorce umiarkowanej dysgemii żylnej są zmienne i niestałe, istnieje szereg stanów patologicznych, w których objawy zaburzeń odpływu żylnego są wyraźne i uporczywe. Są to ogniskowe zmiany mózgowe, zwłaszcza z lokalizacją w przednich i środkowych dołach czaszki oraz pourazowy krwiak podtwardówkowy. Triada objawów ultrasonograficznych tej patologii, oprócz przemieszczenia struktur linii środkowej i echa krwiaka, obejmuje objaw gwałtownego wzrostu przepływu wstecznego wzdłuż żyły ocznej po stronie nagromadzenia krwi oponowej, który opisaliśmy po raz pierwszy. Uwzględnienie wyżej wymienionych wzorców pozwala nam ustalić obecność, stronę zmiany i przybliżoną objętość krwiaka podtwardówkowego w 96% przypadków.

Dość wyraźny boczny wsteczny przepływ wzdłuż żyły ocznej obserwuje się także w ropniach uszno-ryno-żylnych, guzach półkulistych o lokalizacji ciemieniowo-skroniowej.