Ultrasonograficzne oznaki prawidłowej macicy

Echograficzne cechy prawidłowej budowy anatomicznej macicy

Badanie ultrasonograficzne rozpoczyna się od zbadania położenia macicy, co ma ogromne znaczenie przy wykonywaniu zabiegów inwazyjnych.

Położenie macicy. W ultrasonografii przezbrzusznej, skanowanie podłużne pozwala zdiagnozować przemieszczenie macicy wzdłuż osi strzałkowej na podstawie kąta nachylenia między ciałem a szyjką macicy: przy hiperantefleksji kąt ten maleje, przy retrofleksji wartość tego kąta w stosunku do pęcherza przekracza 180°. Badanie przekrojowe pozwala zidentyfikować odchylenie macicy w lewo lub w prawo.

Podczas badania USG przezpochwowego określenie topografii macicy wiąże się z pewnymi trudnościami, co wiąże się ze zmniejszeniem powierzchni projekcji fal ultradźwiękowych. W rezultacie, w zależności od położenia macicy w jamie miednicy, bada się kolejno jej różne przekroje; wykrycie dna macicy wskazuje na retrofleksję macicy, a szyjki macicy na antefleksję.

W przekroju przednio-tylnym ultrasonografia przezpochwowa pozwala ocenić stan szyjki macicy: kierunek osi kanału szyjki macicy, stan kanału szyjki macicy i ujścia wewnętrznego.

Kanał szyjki macicy jest bardzo łatwo widoczny i jest zdefiniowany jako kontynuacja endometrium. Endometrioza jest reprezentowana na echogramie przez liniowe echo o wysokim poziomie pochłaniania dźwięku. Obraz ultrasonograficzny zależy od ilości i jakości śluzu szyjkowego i zmienia się w zależności od fazy cyklu miesiączkowego: od cienkiej struktury echogenicznej do bardzo wyraźnej jamy hipoechogenicznej, szczególnie w okresie przedowulacyjnym.

W niektórych przypadkach w pewnej odległości od kanału szyjki macicy, bliżej ujścia zewnętrznego, znajdują się torbielowate, cienkościenne, okrągłe jamy o średnicy 20-30 mm (Ovulae Nabothi). W bezpośrednim sąsiedztwie wzdłuż kanału szyjki macicy można wykryć struktury płynne o różnych rozmiarach, które według większości badaczy są rozszerzonymi z powodu niedrożności gruczołami szyjki macicy.

Zwykle wielkość i kształt macicy różnią się znacznie w zależności od liczby ciąż i stanu układu rozrodczego. W okresie rozrodczym macica na echogramie jest gruszkowata, jej długość sięga 6 cm, a rozmiar przednio-tylny wynosi 4 cm.

U kobiet, które urodziły, wszystkie wymiary macicy zwiększają się o 0,7-1,2 cm. W okresie pomenopauzalnym obserwuje się zmniejszenie rozmiaru macicy.

Ocena stanu mięśnia macicy. Mięsień macicy dzieli się na 3 strefy.

Strefa wewnętrzna (hipoechogeniczna) jest najbardziej unaczynioną częścią mięśnia macicy, otaczającą echogeniczne endometrium. Strefa środkowa (echogeniczna) jest oddzielona od zewnętrznej warstwy mięśnia macicy naczyniami krwionośnymi.

Ważnym wskaźnikiem jest tzw. echo macicy linii pośrodkowej (M-echo), czyli odbicie fal ultradźwiękowych od endometrium i ścian jamy macicy. Ocenia się jego kształt, kontury, strukturę wewnętrzną i rozmiar przednio-tylny - parametr, który ma największą wartość diagnostyczną w stanach patologicznych endometrium. Przy interpretacji tego kryterium należy wziąć pod uwagę wiek pacjentki, fazę cyklu miesiączkowego u kobiet w wieku rozrodczym, a w przypadku występowania krwawienia macicznego jego czas trwania i cechy osobnicze.

Wyróżnia się 4 stopnie odpowiadające obrazowi ultrasonograficznemu charakteryzującemu procesy fizjologiczne zachodzące w endometrium:

• Stopień 0. Struktura macicy w linii środkowej ujawnia się jako liniowe echo o dużej gęstości akustycznej; jest ona stwierdzana we wczesnej fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego i wskazuje na niską zawartość estrogenów w organizmie.
• Stopień 1. Liniowe M-echo otoczone jest echem dodatnim, powstałym na skutek obrzęku podścieliska błony śluzowej jamy macicy; stwierdzane jest w późnej fazie folikularnej: pod wpływem estrogenów dochodzi do gwałtownego zwiększenia wielkości gruczołów cewkowych z pogrubieniem endometrium.
• Stopień 2 charakteryzuje się wzrostem echogeniczności dystalnej strefy M-echo (bezpośrednio przylegającej do endometrium). Zazwyczaj ten typ echogramu występuje w okresie przedowulacyjnym i odzwierciedla zakończenie dojrzewania dominującego pęcherzyka, zbiegając się ze wzrostem zawartości progesteronu.
• Stopień 3. Mediana M-echo definiowana jest jako jednorodna, wyraźnie hiperechogeniczna struktura i odpowiada fazie wydzielniczej cyklu jajnikowo-miesiączkowego; obraz ultrasonograficzny tłumaczy się zwiększonym stężeniem glikogenu w gruczołach endometrium, spowodowanym działaniem progesteronu

Prostszą interpretację echogramów zgodnie z fazami cyklu miesiączkowego zaproponowali Timor-Trisch i Rottem (1991). Podczas menstruacji endometrium jest reprezentowane przez cienką, przerywaną linię echogeniczną; gęste struktury hipoechogeniczne (skrzepy krwi) są widoczne w jamie macicy. W fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego grubość endometrium, izoechogenicznego w stosunku do mięśnia macicy, wynosi 4-8 mm. W okresie okołoowulacyjnym endometrium może być reprezentowane przez echo trójliniowe. W fazie wydzielniczej cyklu miesiączkowego grubość echogenicznego endometrium wynosi od 8 do 14 mm.

Po menopauzie endometrium jest zazwyczaj cienkie (mniej niż 10 mm w odcinku przednio-tylnym). Atroficzne endometrium charakteryzuje się na echogramie grubością mniejszą niż 5 mm. W okresie pomenopauzalnym M-echo można uwidocznić podczas badania przezbrzusznego w 27-30% przypadków, podczas badania przezpochwowego - w 97-100%. Czasami w jamie macicy można stwierdzić niewielką ilość płynu (2-3 ml).

Głównymi naczyniami miednicy małej, dostępnymi do wizualizacji za pomocą przezpochwowego USG i wykorzystywanymi w diagnostyce patologii macicy, są tętnice i żyły maciczne, a także naczynia endometrium. Naczynia maciczne są zazwyczaj łatwo widoczne na poziomie ujścia wewnętrznego, bliżej ścian bocznych macicy. Badania dopplerowskie przepływu krwi w tych naczyniach pozwalają nam ocenić perfuzję macicy.

Liczne badania wykazały zmiany w krzywych prędkości przepływu krwi w tętnicy macicznej w zależności od cyklu menstruacyjnego: wyraźny spadek wskaźnika pulsacji i wskaźnika oporu w fazie lutealnej. Do tej pory nie ma konsensusu co do zmian wskaźników przepływu krwi w tętnicy macicznej w okresie okołoowulacyjnym. Jednak dla prawidłowej interpretacji danych z badań przepływu krwi, należy zwrócić uwagę na rytm dobowy wskaźnika pulsacji w tętnicy macicznej w okresie okołoowulacyjnym: wskaźnik pulsacji jest znacznie niższy rano niż wieczorem (wzrasta w ciągu dnia).

Naczynia wewnątrz- i podśluzówkowe endometrium są dostępne do wizualizacji za pomocą przezpochwowego USG i kolorowego mapowania Dopplera. Ustalenie obecności lub braku przepływu krwi jest najprostszym badaniem, które jednak dostarcza najcenniejszych informacji o stanie endometrium. Tak więc to właśnie brak przepływu krwi w naczyniach podśluzówkowych Zaidi i in. (1995) wyjaśniają niepowodzenia w transferze zarodka podczas zapłodnienia in vitro.

Głębokość penetracji naczyniowej endometrium ocenia się na podstawie większej wewnętrznej części endometrium z tętniącymi naczyniami. W przypadku obecności trójwarstwowego endometrium (okres okołoowulacyjny) do oceny stopnia penetracji naczyniowej macicy stosuje się klasyfikację strefową Applebaum (1993):

• Strefa 1 – naczynia przenikają przez zewnętrzną, hipoechogeniczną warstwę mięśnia macicy otaczającą endometrium, ale nie przenikają przez hiperechogeniczną zewnętrzną warstwę endometrium.
• Strefa 2 - naczynia przenikają przez hiperechogeniczną zewnętrzną warstwę endometrium.
• Strefa 3 - naczynia przenikają przez hipoechogeniczną wewnętrzną część endometrium.
• Strefa 4 - naczynia docierają do jamy macicy.