Technika ultrasonograficznego obrazowania dopplerowskiego naczyń krwionośnych

Do badania USG Doppler nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie. Konieczne jest, aby pacjent nie otrzymywał leczenia wpływającego na stan naczyń ani fizjoterapii na 2 godziny przed badaniem.

Badanie dopplerowskie naczyń krwionośnych metodą USG wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach, najlepiej bez poduszki. Lekarz siada obok niego i najpierw dokładnie bada okolicę twarzy i szyi. Szczególną uwagę zwraca się na identyfikację obecności, lokalizacji i nasilenia wzmożonego tętna w projekcji tętnic szyjnych i żył szyjnych. Następnie lekarz dokładnie bada palpacyjnie wszystkie dostępne odcinki tętnic szyjnych: szyjną wspólną, rozwidlenia, gałęzie tętnic szyjnych zewnętrznych - twarzowe w okolicy kąta żuchwy, skroniowe powierzchowne - na wysokości skrawka małżowiny usznej. Wskazane jest wstępne osłuchiwanie projekcji tętnicy szyjnej wspólnej, rozwidleń, tętnic podobojczykowych i tętnic oczodołowych przy opuszczonych powiekach. W tym przypadku wygodniej jest użyć stożkowatego dzwonka stetoskopu. Obecność szmeru skurczowego nad projekcją tętnicy szyjnej i/lub podobojczykowej jest zwykle charakterystyczna dla zwężenia stenozy. Czasami można usłyszeć gwizd w oczodole z wyraźnym zwężeniem syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Po orientacyjnym palpacyjnym i osłuchiwaniu czujnik smaruje się żelem kontaktowym, a następnie rozpoczyna się lokalizację zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic szyjnych oznaczonych palpacją. Najważniejszym warunkiem adekwatności manipulacji diagnostycznej jest naprzemienne badanie symetrycznych przekrojów naczyń zewnątrzczaszkowych po prawej i lewej stronie. Na początku mogą pojawić się trudności w określeniu siły docisku czujnika do skóry. Ważne jest, aby ręka badacza trzymająca sondę nie zwisała bez podparcia - taka pozycja jest niewygodna i uniemożliwia uzyskanie stabilnego sygnału przepływu krwi, ponieważ nie ma jednolitego i stałego kontaktu czujnika ze skórą. Przedramię lekarza powinno leżeć swobodnie na klatce piersiowej pacjenta. Znacznie upraszcza to ruch ręki podczas lokalizacji naczyń i jest szczególnie ważne dla prawidłowego wykonywania testów uciskowych. Po zdobyciu pewnego doświadczenia lekarz wykrywa optymalną pozycję i nacisk czujnika na skórę, co pozwala, poprzez niewielkie zmiany kąta czujnika (kąt 45° jest uważany za optymalny), uzyskać najbardziej rezonansowy i czysty sygnał tętniczy lub żylny.

Badanie układu tętnic szyjnych rozpoczyna się od zlokalizowania tętnicy szyjnej wspólnej na wewnętrznym brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w jego dolnej jednej trzeciej.

Czujnik 4 MHz jest umieszczony pod kątem 45° do linii przepływu krwi w naczyniu w kierunku czaszkowym. Widmo tętnicy szyjnej wspólnej jest śledzone na całej jej dostępnej długości aż do rozwidlenia. Należy zauważyć, że przed rozwidleniem - tuż pod górną krawędzią chrząstki tarczowatej - zwykle odnotowuje się niewielki spadek liniowej prędkości przepływu krwi przy umiarkowanym poszerzeniu widma, co wiąże się z niewielkim zwiększeniem średnicy tętnicy szyjnej - tzw. opuszką tętnicy szyjnej wspólnej. W niektórych obserwacjach, mniej więcej w tej samej strefie, ale nieco bardziej przyśrodkowo, można zlokalizować sygnał tętniczy o średniej amplitudzie o przeciwnym kierunku. Jest to przepływ krwi rejestrowany wzdłuż tętnicy tarczowej górnej - gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej homolateralnej.

Powyżej rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej znajdują się początki tętnic szyjnych wewnętrznych i zewnętrznych. Ważne jest podkreślenie, że miejsce, w którym zaczyna się tętnica szyjna, należy nazwać „początkiem”, a nie „ujściem” (ustalone, ale niepoprawne określenie). Ponieważ mówimy o przepływie płynu (w tym przypadku krwi), użyte terminy naturalnie sugerują analogię z rzeką. Ale w tym przypadku początkowy lub proksymalny odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej nie może być nazywany ujściem - jest źródłem, a ujście powinno być nazywane dystalną częścią tętnicy szyjnej, w miejscu, w którym rozgałęzia się ona na tętnice mózgowe środkowe i przednie.

Lokalizując obszar po rozwidleniu, należy wziąć pod uwagę, że źródło tętnicy szyjnej wewnętrznej często znajduje się z tyłu i z boku tętnicy szyjnej zewnętrznej. W zależności od poziomu rozwidlenia, czasami możliwe jest dalsze zlokalizowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej aż do kąta żuchwy.

Tętnica szyjna wewnętrzna charakteryzuje się znacznie wyższą prędkością przepływu rozkurczowego ze względu na niski opór krążenia w naczyniach wewnątrzczaszkowych i zazwyczaj wydaje charakterystyczny „śpiewający” dźwięk.

Natomiast tętnica szyjna zewnętrzna jako naczynie obwodowe o wysokim oporze krążeniowym ma szczyt skurczowy wyraźnie przewyższający rozkurcz i charakterystyczną, nagłą i wyższą barwę. W zależności od kąta rozbieżności na odgałęzieniu tętnicy szyjnej wspólnej sygnały z tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej mogą być zlokalizowane zarówno w izolacji, jak i nałożone na siebie.

Lokalizacja przepływu krwi wzdłuż gałęzi tętnic ocznych (nadbloczkowych i nadoczodołowych) jest najważniejszą częścią dopplerografii ultradźwiękowej. Według niektórych badaczy to właśnie ta składowa lokalizacji dopplerowskiej niesie główne informacje w rozpoznawaniu hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy szyjnej. Czujnik z żelem kontaktowym jest ostrożnie instalowany w wewnętrznym kąciku oczodołu. Doświadczenie pokazuje, że podczas insonyfikacji okołooczodołowej wygodniej i bezpieczniej jest pacjentowi trzymać drut u jego podstawy, a nie za korpus czujnika. Pozwala to na bardziej ostrożne dozowanie stopnia docisku głowicy czujnika do oczodołu i minimalizację możliwego (zwłaszcza dla początkującego lekarza) nacisku na powiekę podczas wykonywania ucisku tętnicy szyjnej wspólnej. Nieznacznie zmieniając stopień docisku i pochylenia, uzyskujemy maksymalną amplitudę pulsującego sygnału tętniczego - jest to odbicie przepływu krwi wzdłuż tętnicy nadbloczkowej. Po ocenie spektrograficznej należy koniecznie zarejestrować kierunek przepływu: od jamy czaszki - antegradowo (ortogradowo, fizjologicznie); do oczodołu - wstecznie; lub dwukierunkowo.

Po symetrycznej insonacji przeciwległej gałęzi nadbloczkowej, sondę umieszcza się nieco wyżej i bocznie, aby zarejestrować przepływ w tętnicy nadoczodołowej.

Tętnica kręgowa znajduje się w punkcie nieco poniżej i przyśrodkowo od wyrostka sutkowatego. Uzyskanie pulsującego sygnału tętniczego w tym obszarze nie gwarantuje jednak lokalizacji tętnicy kręgowej, ponieważ w tym samym obszarze znajduje się tętnica potyliczna (gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej). Różnicowanie tych naczyń przeprowadza się za pomocą dwóch znaków.

• Zwykle Dopplerogram tętnicy kręgowej ma wyraźniejszy składnik rozkurczowy. Wartości jej składowych skurczowo-rozkurczowych są około 2 razy niższe niż w przypadku tętnicy szyjnej wewnętrznej, a wzór krzywej tętniącej bardziej przypomina kompleksy trapezowe ze względu na niższy opór obwodowy. Charakter spektrogramu tętnicy potylicznej jest typowy dla naczynia obwodowego - wysoki spiczasty skurcz i niski rozkurcz.
• Test kompresji z 3-sekundowym uciskiem homolateralnej tętnicy szyjnej wspólnej pomaga odróżnić tętnicę kręgową od tętnicy potylicznej. Jeśli sygnał z czujnika znajdującego się w projekcji domniemanej tętnicy kręgowej przestaje być rejestrowany, oznacza to, że zlokalizowano tętnicę potyliczną, a nie tętnicę kręgową. W takim przypadku konieczne jest niewielkie przesunięcie czujnika, a po otrzymaniu nowego sygnału należy powtórzyć ucisk tętnicy szyjnej wspólnej. Jeśli przepływ z lokalizowanej tętnicy nadal jest rejestrowany, oznacza to, że operator znalazł pożądane naczynie kręgowe.

Aby zlokalizować tętnicę podobojczykową, czujnik umieszcza się 0,5 cm poniżej obojczyka. Zmieniając kąt nachylenia i stopień ciśnienia, uzyskuje się zazwyczaj pulsujący zespół tętniczy o wzorze charakterystycznym dla naczynia obwodowego – wyraźny skurcz, niski rozkurcz i element przepływu „odwrotnego” poniżej izoliny.

Po wstępnym badaniu głównych tętnic głowy przeprowadza się szereg klarujących testów uciskowych, pozwalających na pośrednie określenie funkcjonowania układu obocznego mózgu, które mają duże znaczenie zarówno w patogenezie, jak i w sanogenezie zmian zwężających i okluzyjnych. Wyróżnia się kilka typów obocznych:

• przepływy pozaczaszkowe:
  • zespolenie tętnicy potylicznej (gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej) z tętnicami szyjnymi (gałąź mięśniowa tętnicy kręgowej);
  • połączenie tętnicy tarczowej górnej (gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej) z tętnicą tarczową dolną (gałąź tętnicy podobojczykowo-kręgowej);
• przepływy zewnątrzmózgowe - zespolenie tętnicy nadbloczkowej (gałąź tętnicy skroniowej, odchodząca od tętnicy szyjnej zewnętrznej) z tętnicą oczną (gałąź tętnicy szyjnej wewnętrznej);
• przepływy wewnątrzmózgowe - wzdłuż tętnic łączących koło mózgowe Willisa.

W przypadku zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej ponad 70% głównych naczyń obocznych stanowią najczęściej:

• tętnica szyjna zewnętrzna homolateralna (tętnica szyjna zewnętrzna → tętnica skroniowa → tętnica nadbloczkowa → tętnica oczna);
• przeciwstronna tętnica szyjna wewnętrzna → przepływ przez przednią tętnicę łączącą do półkuli niedokrwionej
• przepływa przez tętnicę łączącą tylną z układu tętnic kręgowych.