Ultrasonograficzne objawy niedrożności aorty brzusznej

Wśród przyczyn chorób okluzyjnych aorty brzusznej zmiany miażdżycowe zajmują jedno z czołowych miejsc. Zgodnie z wynikami skanowania kolorowego Dopplera można wyróżnić następujące stopnie zmian aortalnych: wczesne zmiany miażdżycowe; zwężenie; niedrożność.

Wczesne zmiany miażdżycowe w aorcie ograniczają się do lokalizacji procesu wyłącznie w ścianie aorty. Podczas badania w trybie B można zauważyć nierównomierne pogrubienie ścian aorty, obecność hiperechogenicznych wtrąceń odpowiadających odkładaniu się wapnia w postaci pojedynczych grudek, nierówny kontur wewnętrzny aorty z nienaruszonym światłem naczynia oraz główny typ przepływu krwi według spektrogramu Dopplera.

Diagnostyka stenozy aortalnej opiera się na wizualizacji w trybie B mas echogenicznych, które zmniejszają światło aorty. Masy echogeniczne mogą być spowodowane obecnością miejscowych, rzadziej przedłużonych blaszek miażdżycowych i/lub obecnością zakrzepicy ściennej. Zmiany miażdżycowe są najczęściej zlokalizowane w okolicy podnerkowej, w obszarze rozwidlenia aorty brzusznej, a w znacznej liczbie obserwacji - wzdłuż ściany tylnej. Proces miażdżycowy tej lokalizacji charakteryzuje się obecnością sygnałów echa o wysokiej intensywności w blaszkach jednorodnych i niejednorodnych, w niektórych przypadkach towarzyszy mu obecność cienia akustycznego morfologicznie odpowiadającego zwapnieniu. Masy zakrzepowe ścienne są hipoechogeniczne, przeważnie jednorodne w formacjach strukturalnych, które są zwykle zlokalizowane wzdłuż ściany aorty i mają echogeniczność nieznacznie wyższą niż echogeniczność światła naczynia. Zakres i kształt blaszki, a także przyścienne masy zakrzepowe można jednoznacznie określić podczas pracy w trybie CDC i/lub EDC. Stopień uszkodzenia aorty diagnozuje się na podstawie wyników rejestracji obrazu ultrasonograficznego z obliczeniem procentu zwężenia za pomocą programu komputerowego i uzupełnionego danymi z analizy widmowej przepływu krwi. Według Th. Karasch i in., lokalny wzrost skurczowej prędkości liniowej przepływu krwi (SLV) o ponad 200 cm/s wskazuje na obecność hemodynamicznie istotnego zwężenia aorty. W niektórych przypadkach zwężeniowe uszkodzenie aorty może być połączone z jej odchyleniem, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

W zależności od lokalizacji wyróżnia się trzy rodzaje niedrożności aorty brzusznej:

1. niedrożność niska – niedrożność rozwidlenia aorty brzusznej w odcinku dalszym od odejścia tętnicy krezkowej dolnej;
2. niedrożność środkowa - w pobliżu odejścia tętnicy krezkowej dolnej;
3. wysoka niedrożność - na poziomie tętnic nerkowych lub w odległości 2 cm dystalnie.

Diagnostyka ultrasonograficzna niedrożności aorty brzusznej opiera się na następujących kryteriach:

1. Obecność mas echogenicznych, blokujących światło aorty i brak przepływu krwi w świetle aorty na podstawie danych obrazowania Dopplera kolorowego i/lub EDC oraz widma przesunięcia częstotliwości Dopplera.
2. Zmniejszona skurczowa i rozkurczowa prędkość przepływu krwi w aorcie proksymalnie do miejsca zamknięcia.
3. Rejestracja przepływu krwi obocznego w tętnicach dystalnych od miejsca niedrożności.

Kompensacja przepływu krwi w przypadku niedrożności aorty brzusznej realizowana jest poprzez krążenie oboczne wzdłuż różnych dróg anatomicznych, których przebieg, zgodnie ze skanowaniem kolorowym Dopplerem (CDS), nie zawsze jest możliwy do prześledzenia. Jednak w tej sytuacji CDS pozwala uzyskać informacje o poszczególnych składnikach układu krążenia obocznego, w szczególności tętnicy krezkowej dolnej, tętnicach lędźwiowych i tętnicy krezkowej górnej.

W zależności od warunków badania uwidocznienie tętnicy krezkowej dolnej (IMA) jest możliwe w 56-80% przypadków. Uwidocznienie IMA w początkowym odcinku wykonuje się podczas badania w płaszczyznach strzałkowych lub poprzecznych skanowania 50-60 mm proksymalnie od rozwidlenia aorty na poziomie kręgów lędźwiowych III-IV. Normalnie średnica IMA wynosi 2-3 mm. Jakościowe cechy widma przepływu krwi wskazują na wysoki opór obwodowy w tętnicy biorącej udział w ukrwieniu lewej części okrężnicy poprzecznej i zstępującej, esicy i proksymalnej części odbytnicy. Wysoki opór obwodowy w IMA jest jednym z kryteriów ultrasonograficznych diagnostyki różnicowej IMA i tętnic nerkowych, które charakteryzują się niskim oporem obwodowym.

Tętnice lędźwiowe to naczynia parzyste zlokalizowane w aorcie podnerkowej. Jakościowa ocena widmowa wskazuje na obecność wysokiego oporu obwodowego. Podczas wykonywania funkcji naczyń obocznych w tętnicach lędźwiowych wzrasta poziom krążenia krwi, co poprawia możliwość obrazowania ultrasonograficznego tych tętnic.

W przypadku zmian okluzyjnych aorty brzusznej tętnice krezkowe dolna, górna i tętnice lędźwiowe ponoszą obciążenie kompensacyjne, co powoduje wzrost prędkości przepływu krwi wraz ze stopniowym wzrostem ich średnicy. Cechą kompensacyjnego przepływu krwi jest rejestracja wzrostu prędkości liniowej przepływu krwi na całej długości naczynia, dostępnej dla wizualizacji ultrasonograficznej, podczas gdy w hemodynamicznie istotnych zwężeniach tętnic krezkowych dolnej lub górnej, lokalne zmiany hemodynamiki są wykrywane w miejscu zwężenia tętniczego.

Inną przyczyną chorób okluzyjnych aorty brzusznej jest niespecyficzne zapalenie aorty i tętnic. Według AV Pokrovsky'ego i wsp., w zależności od lokalizacji zwężenia aorty, wyróżnia się trzy warianty uszkodzenia piersiowo-brzusznego odcinka aorty. W wariancie I zmiany w procesie bierze udział tylko aorta piersiowa zstępująca. Ten typ występuje w 4,5% obserwacji. W wariancie II zmiany charakterystyczna jest lokalizacja procesu w segmentach nad-, między- i podnerkowych aorty, przy niemal obowiązkowym równoczesnym zajęciu tętnic trzewnych i nerkowych w różnych kombinacjach. Ten najbardziej typowy i najczęściej spotykany typ uszkodzenia aorty autorzy odnotowali w 68,5% obserwacji. W typie III - 27% obserwacji - w procesie biorą udział jednocześnie aorta piersiowa zstępująca, jej odcinki nad-, między- i podnerkowe oraz tętnice trzewne i nerkowe.

Wykonując badanie Dopplera kolorowego w tej grupie pacjentów, zaleca się przestrzeganie następujących punktów metodycznych:

1. Aby zoptymalizować obraz aorty i szczegółowo zbadać obszar zainteresowania, którym w tym przypadku jest ściana aorty, konieczne jest użycie funkcji urządzenia ultradźwiękowego, która pozwala uzyskać obraz obszaru zainteresowania w powiększonym rozmiarze. Ponadto, aby poprawić jakość obrazu ultradźwiękowego aorty w trybie B, wskazane jest użycie trybu harmonicznego tkanki.
2. Stopień zwężenia aorty oceniany na podstawie badania ultrasonograficznego należy mierzyć na podstawie obliczenia pola przekroju poprzecznego.

Zwiększenie grubości tylnej i/lub przedniej ściany aorty wskazuje na obecność niespecyficznego zapalenia aorty i tętnic. Jednak ilościowa ocena grubości ściany nie jest wartością stałą i może się zmieniać w zależności od aktywności procesu zapalnego. Badanie ultrasonograficzne pozwala zdiagnozować zakres zmian w aorcie, które charakteryzują się długotrwałym uszkodzeniem, stopniowo przechodzącym w niezmienione obszary aorty. Echogeniczność ściany aorty może być prawidłowa lub podwyższona.

Informacje o stopniu zwężenia aorty są ważne dla określenia taktyki postępowania z pacjentem i decyzji o wskazaniach do leczenia operacyjnego. Rozróżniamy dwie opcje: zwężenie hemodynamicznie nieistotne, które charakteryzuje się obecnością pogrubienia ściany, odsetek zwężenia według obrazowania ultrasonograficznego nie przekracza 70%, zachowane są prawidłowe wartości wskaźników LBFV w aorcie brzusznej; zwężenie hemodynamicznie istotne, które charakteryzuje się pogrubieniem ściany aorty w połączeniu ze wzrostem prędkości przepływu krwi, odsetek zwężenia według obrazowania ultrasonograficznego przekracza 70%.

Uzyskane dane można ponadto uzupełnić o informacje dotyczące roli tętnic krezkowych dolnej i górnej oraz tętnic lędźwiowych w rozwoju krążenia obocznego.