Porażenie prądem

Uraz elektryczny to uraz powstały w wyniku narażenia narządów i tkanek na działanie prądu elektrycznego o dużej mocy lub wysokim napięciu (w tym piorunów). Charakteryzuje się uszkodzeniem układu nerwowego (drgawki, utrata przytomności), zaburzeniami krążenia i/lub oddychania oraz głębokimi oparzeniami.

Oparzenie elektryczne to oparzenie powstałe w wyniku przepływu przez tkankę prądu elektrycznego o dużej sile i napięciu. Charakteryzuje się ono dużą głębokością uszkodzeń.

Kod ICD-10

• T75.4 Skutki działania prądu elektrycznego.
• W85 Wypadek z udziałem linii energetycznej.
• W86 Wypadek z udziałem innego określonego źródła prądu elektrycznego.
• W87 Wypadek z udziałem nieokreślonego źródła prądu elektrycznego.
• XZZ Ofiara uderzenia pioruna.

Epidemiologia

Urazy elektryczne występują w 1-2,5% wszystkich rodzajów urazów. Najczęściej urazy elektryczne obserwuje się u osób pracujących przy urządzeniach i instalacjach, które są pod napięciem. Według międzynarodowych statystyk urazy elektryczne stanowią 0,2% wszystkich wypadków przemysłowych, a śmiertelne obrażenia z ich powodu - 2-3%, co znacznie przewyższa śmiertelność z innych rodzajów urazów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co jest przyczyną obrażeń spowodowanych prądem elektrycznym?

Czynnikiem etiologicznym urazów i oparzeń elektrycznych jest prąd elektryczny o zmiennym napięciu i natężeniu.

Jak dochodzi do porażenia prądem?

Uraz elektryczny jest szczególnym rodzajem uszkodzenia termicznego. Na specyficzny efekt składają się efekty elektrochemiczne, termiczne i mechaniczne. Do elektrochemicznych zalicza się elektrolizę, w wyniku której równowaga jonowa w komórkach zostaje zaburzona, a potencjał biologiczny ulega zmianie. Redystrybucja jonów naładowanych ujemnie i dodatnio znacząco zmienia stan funkcjonalny komórek i powoduje powstawanie martwicy skrzepowej w niektórych obszarach i martwicy kolikwacyjnej w innych. Termiczne działanie prądu elektrycznego prowadzi do oparzeń skóry i tkanek podskórnych aż do zwęglenia. W wyniku mechanicznego działania prądu obserwuje się rozwarstwienie i pękanie tkanek miękkich, rzadziej - odrywanie części ciała.

Niespecyficzne działanie prądu elektrycznego jest spowodowane przez inne rodzaje energii. W szczególności łuk elektryczny (temperatura do 40 000 °C) powoduje oparzenia termiczne skóry i oczu. Upadek z wysokości z porażeniem prądem elektrycznym może skutkować zwichnięciami stawów, złamaniami kości i uszkodzeniami narządów wewnętrznych. Konwulsyjne skurcze mięśni mogą prowadzić do złamań awulsyjnych kości. Jeśli ubranie ofiary zapali się w wyniku narażenia na działanie prądu, obrażenia elektryczne mogą łączyć się z poważnymi oparzeniami skóry. Czynnikami, które pogarszają stopień obrażeń spowodowanych prądem elektrycznym, są wysoka wilgotność powietrza, przegrzanie organizmu, wyczerpanie, przewlekłe choroby i zatrucie alkoholowe.

Prąd elektryczny powoduje zmiany miejscowe i ogólne w ciele ofiary. Ciężkość obrażeń zależy od parametrów prądu elektrycznego, dróg jego rozchodzenia się w ciele, charakteru uszkodzenia narządów i tkanek oraz ogólnego stanu ofiary. Śmierć może czasami nastąpić natychmiast po urazie (w ciągu 2-3 minut) z powodu porażenia ważnych struktur rdzenia przedłużonego. Gdy prąd przechodzi przez górną pętlę (ramię-ramię), śmierć następuje z powodu zatrzymania akcji serca w wyniku uszkodzenia mięśnia sercowego.

Często ofiary doświadczają stanu „pozornej śmierci” – głębokiej depresji ośrodkowego układu nerwowego, prowadzącej do zahamowania ośrodków układu sercowo-naczyniowego i oddechowego w wyniku działania prądu o wysokim napięciu lub, w pewnych warunkach, niskiego napięcia (220 V). W takiej sytuacji za przyczynę „pozornej śmierci” uważa się tłumienie funkcji rdzenia przedłużonego, migotanie komór serca i skurcz tężcowy mięśni oddechowych.

Specyfiką oparzeń kontaktowych jest miejscowe uszkodzenie głębokich tkanek z minimalnym oparzeniem skóry, a strefa martwicy jest większa, gdy naczynia są zaangażowane wzdłuż ścieżki prądu z powodu ich zakrzepicy. Gdy dotknięte są główne tętnice kończyn, występuje gangrena, a możliwości zakrzepicy naczyń płuc i mózgu nie można wykluczyć.

Przebieg procesu rannego w oparzeniach elektrycznych podlega ogólnym schematom i obejmuje stan zapalny, ropienie, odrzucenie martwej tkanki, tworzenie ziarniny, bliznowacenie. W przeciwieństwie do oparzeń termicznych okres odrzucenia martwicy wynosi do 6-7 tygodni, znacznie częściej występują powikłania (ropowica, zapalenie stawów, zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie naczyń chłonnych).

Objawy porażenia prądem

Podczas urazu elektrycznego w ciele ofiary zachodzą różne procesy patologiczne. Przede wszystkim dotyczy to ośrodkowego układu nerwowego: możliwe są utrata przytomności, często pobudzenie ruchowe i mowy, wzrost lub spadek odruchów ścięgnistych i skórnych. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym charakteryzują się wzrostem lub spadkiem ciśnienia krwi, migotaniem przedsionków, migotaniem komór. Zazwyczaj zmiany te stwierdza się w momencie urazu lub w ciągu kilku godzin po nim, czasami utrzymują się przez dłuższy czas.

W okresie ostrym często występuje rozległy skurcz naczyniowy i zwiększony ogólny opór obwodowy, któremu towarzyszą zimne kończyny, sinica i zmniejszona wrażliwość. Obserwuje się również zakrzepicę tętnic, prowadzącą do uszkodzenia mięśni w miejscach, przez które przechodzi prąd elektryczny. Taką patologię czasami trudno zdiagnozować, ponieważ skóra nad nimi prawie zawsze pozostaje niezmieniona. Do wczesnej diagnozy stosuje się angio- i scyntygrafię, diagnostyczne nacięcia nekrotomiczne. Następnie dotknięta tkanka mięśniowa ulega ropnemu roztopieniu, któremu towarzyszy ciężkie zatrucie, rozwój sepsy i ostra niewydolność nerek.

Prąd elektryczny oddziałuje również na narządy wewnętrzne: martwicę gniazdową można zaobserwować w przewodzie pokarmowym, wątrobie, płucach, trzustce, która jest spowodowana zaburzeniami krążenia. Diagnoza jest trudna ze względu na niejasne i słabo wyrażone objawy. Jeśli miejscem zastosowania prądu elektrycznego jest głowa, można zaobserwować zaburzenia widzenia (uszkodzenie rogówki, odwarstwienie siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego, jaskrę) i zaburzenia słuchu.

Przy przepływie prądu o niskim natężeniu (do 10 mA) może wystąpić ból w miejscu kontaktu z przedmiotem pod napięciem, uczucie „gęsiej skórki”; przy silniejszym prądzie (do 15 mA) ból rozprzestrzenia się na cały obszar kontaktu, następuje mimowolny skurcz mięśni, a ofiara nie może oderwać się od przewodu elektrycznego. Pod wpływem prądu o natężeniu 50 mA i większym obserwuje się mimowolne skurcze mięśni klatki piersiowej, utratę przytomności, osłabienie czynności serca, depresję oddechową aż do „pozornej śmierci”. Prądy o natężeniu 0,1 A są bardzo niebezpieczne, a 0,5 A są śmiertelne dla człowieka.

Klasyfikacja obrażeń elektrycznych

Zgodnie z obowiązującą klasyfikacją, urazy elektryczne dzielimy na stopnie, jednak uzasadnione jest wyróżnienie tylko dwóch z nich, ponieważ są one niemal zawsze głębokie: III - martwica skóry i tkanki tłuszczowej podskórnej, IV - martwica mięśni i kości.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jak rozpoznać uszkodzenie spowodowane prądem elektrycznym?

Miejscowe zmiany w oparzeniach elektrycznych mogą mieć charakter kontaktowy - na wejściu, wyjściu i drodze propagacji prądu; możliwe są uszkodzenia od płomienia łuku elektrycznego lub palącej się odzieży. „Ślady prądu” częściej zlokalizowane są na kończynach górnych, mają okrągły kształt o średnicy od kilku milimetrów do 2-3 cm, niekiedy mają wygląd rany ciętej, otarcia, punktowego krwotoku. Możliwe są również uszkodzenia mieszane: połączenie z oparzeniem od płomienia łuku elektrycznego lub z urazem mechanicznym.

Najczęściej uraz elektryczny jest reprezentowany przez biały lub czarny strup. Czasami przy oparzeniu napięciem 6000-10 000 V, rozerwane ciemne mięśnie wystają do rany. Obrzęk tkanek miękkich narasta dość szybko, czemu w dużej mierze sprzyja zwiększona przepuszczalność ściany naczyniowej.

Urazom elektrycznym często towarzyszą uszkodzenia kości sklepienia czaszki ze względu na niewielką grubość tkanek miękkich. W miejscu oparzenia tworzy się gęsty, nieruchomy, ciemno zabarwiony strup, a często odsłaniają się obszary zwęglonej kości. W przypadku oparzenia sklepienia czaszki możliwe jest uszkodzenie struktur mózgowych, co potwierdzają dane z badań klinicznych i instrumentalnych (encefalografia, TK). Możliwe jest również wystąpienie niedowładu, zaburzeń wzrokowych i słuchowych. W dłuższej perspektywie u tej kategorii ofiar mogą rozwinąć się ropne powikłania wewnątrzczaszkowe - zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ropnie.

W przeciwieństwie do oparzeń elektrycznych, oparzenia łukiem elektrycznym prawie zawsze dotyczą odsłoniętych części ciała (twarz, ręce). Uszkodzenia są zawsze powierzchowne i goją się w ciągu 5-10 dni.

Badania laboratoryjne

Uraz elektryczny zmienia skład jakościowy i ilościowy uformowanych elementów krwi: aktywność fagocytarna leukocytów jest stale zmniejszana, rozwija się erytrocytopenia z powodu wzrostu szybkości rozpadu komórek. Pod względem parametrów biochemicznych często wzrasta poziom azotu resztkowego, glukozy i bilirubiny, zmniejsza się współczynnik albuminowo-globulinowy, możliwe są zaburzenia układu krzepnięcia krwi.

Diagnostyka różnicowa

We wczesnych stadiach po urazie czasami trudno jest odróżnić oparzenie elektryczne od głębokiego oparzenia płomieniem, które jest wynikiem zapalenia się ubrania w przypadku połączonego urazu. W takich przypadkach przyczynę urazu ustala się później w procesie leczenia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W szpitalu pacjenci z urazami spowodowanymi porażeniem prądem wymagają obserwacji przez różnych specjalistów (terapeutę, neurologa, psychiatrę) na oddziale intensywnej terapii lub w oddziale intensywnej terapii.

Przykład sformułowania diagnozy

Uraz elektryczny. Oparzenie elektryczne III-IV stopnia lewej ręki, 3% powierzchni ciała. Oparzenie płomieniem I-II stopnia twarzy i prawej ręki, 5% powierzchni ciała.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie obrażeń elektrycznych

Ogólne leczenie urazów elektrycznych ma na celu normalizację funkcji narządów wewnętrznych i układów organizmu, zapobieganie i leczenie powikłań infekcyjnych.

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie osoby, u których wystąpiło porażenie prądem, objawiające się utratą przytomności, śladami porażenia prądem lub poważniejszymi oparzeniami elektrycznymi, podlegają hospitalizacji.

Leczenie urazów elektrycznych bez użycia leków

Ważne jest, aby znać zasady pierwszej pomocy w przypadku porażenia prądem. Zastosowanie stosunkowo prostych środków może często uratować życie poszkodowanego i zapobiec obrażeniom osób udzielających pomocy. Przede wszystkim należy powstrzymać działanie prądu elektrycznego na poszkodowanego. W przypadku prądu niskiego napięcia (nie większego niż 380 V) należy wyłączyć wyłącznik lub odkręcić bezpieczniki na tablicy rozdzielczej. Przewód można zrzucić z poszkodowanego suchym patykiem lub przeciąć go siekierą. Można bezpiecznie podejść do poszkodowanego. Jeśli kończyna jest „przytwierdzona” do przewodu, przez który płynie prąd, poszkodowanego należy odciągnąć od źródła, używając przedmiotów, które nie przewodzą prądu elektrycznego (suche deski, gumowe rękawice). Pomocy ofiarom porażenia prądem wysokiego napięcia należy udzielać w gumowych butach i rękawicach. W przypadku kontaktu przewodów elektrycznych z ziemią do poszkodowanego należy podchodzić małymi krokami, nie odrywając podeszwy od podłoża ani nie skacząc na dwóch ściśle złączonych nogach. W przeciwnym razie ratownik może również zostać poważnie porażony prądem.

Jeśli rozwinie się zespół objawów „pozornej śmierci”, konieczne jest przeprowadzenie szeregu działań reanimacyjnych: sztuczne oddychanie i pośredni masaż serca. Defibrylacja jest stosowana w przypadku zaburzeń rytmu serca. Czasami wykonuje się intubację tchawicy lub tracheostomię w celu najskuteczniejszej wentylacji płuc. Czasami wykonuje się terapię infuzyjną w celu pobudzenia czynności serca i zwalczania obrzęku mózgu i płuc.

Leczenie medyczne urazów elektrycznych

Wskazane jest leczenie ofiar poparzeń elektrycznych w szpitalach oparzeniowych. Należy przestrzegać podstawowych zasad terapii infuzyjno-transfuzyjnej stosowanej w przypadku wstrząsu oparzeniowego. Kryteriami dotyczącymi objętości i składu mediów, szybkości podawania i czasu trwania terapii powinny być takie wskaźniki, jak hemokoncentracja, zaburzenia hemodynamiczne, równowaga elektrolitowa i kwasowo-zasadowa oraz dysfunkcja nerek. Terapia infuzyjno-transfuzyjna ma również duże znaczenie w innych okresach choroby; różni się ona nieznacznie od tej w przypadku rozległych oparzeń termicznych.

Leczenie chirurgiczne urazów elektrycznych

Wskazaniem do leczenia operacyjnego są oparzenia elektryczne III-IV stopnia.

Miejscowe leczenie oparzeń elektrycznych przeprowadza się według standardowych ogólnych zasad chirurgicznych, uwzględniających fazy procesu rany i podobnie jak w przypadku leczenia zachowawczego głębokich oparzeń w urazach termicznych, nastawionych na jak najszybsze przygotowanie ran do wolnego przeszczepu skóry. Do metod leczenia chirurgicznego zalicza się dekompresyjną nekrotomię, nekrektomię, osteonekrektomię, podwiązanie naczyń na całej długości, amputację kończyny, otwarcie ropni i ropowicy, autodermoplastykę.

W odróżnieniu od urazów termicznych, urazy elektryczne znacznie częściej wymagają nekrektomii z wycięciem tkanek głębokich (mięśni, ścięgien, kości), co wydłuża czas przygotowania rany do zamknięcia chirurgicznego. Częściej zachodzi potrzeba amputacji kończyn, często jednocześnie z podwiązaniem naczyń krwionośnych na całej długości. W przypadku uszkodzenia kości sklepienia czaszki, po wycięciu martwicy tkanek miękkich, wykonuje się kraniotomię. W tym celu w martwej kości wykonuje się wielokrotne otwory trepanacyjne o średnicy 1-1,5 cm za pomocą frezu do krwawiącej tkanki. Taka manipulacja wspomaga drenaż rany, skraca czas jej oczyszczania z martwicy kości i zapobiega wewnątrzczaszkowym powikłaniom ropnym. Ponadto podczas kraniotomii uściśla się głębokość uszkodzenia kości. Po 1,5-2 tygodniach wykonuje się otwory trepanacyjne z ziarnin: albo z diploe (w przypadku martwicy tylko zewnętrznej płytki), albo z opony twardej lub mózgu w przypadku całkowitego uszkodzenia kości. Po 1,5-2 miesiącach od zabiegu rana zostaje całkowicie oczyszczona z tkanki martwiczej i pokryta tkanką ziarninową. W tym okresie wykonuje się autodermoplastykę.

W przypadku oparzeń elektrycznych kończyn często wskazane jest profilaktyczne podwiązanie naczyń. Taka operacja jest konieczna, aby zapobiec ewentualnemu krwawieniu z nadżerek ściany naczyniowej w strefie oparzenia. Podwiązanie naczyń wykonuje się powyżej miejsca urazu poza strefą martwicy.

Do odtworzenia utraconej skóry stosuje się wszystkie rodzaje nowoczesnej chirurgii plastycznej skóry: dermatom wolny, chirurgia plastyczna z miejscowymi tkankami i płatami na szypułce, włoska i indyjska chirurgia plastyczna, „łodyga Filatowa”. Niewolne metody chirurgii plastycznej skóry są szczególnie wskazane w przypadku defektów tkanek miękkich i skóry w strefach funkcjonalnie aktywnych (obszar stawowy, powierzchnia podporowa stóp, odsłonięte kości i ścięgna).

Możliwe powikłania pooperacyjne

Podobnie jak w przypadku leczenia chirurgicznego głębokich oparzeń termicznych, najczęstszymi objawami są topnienie przeszczepów skóry i ropienie ran dawcy. Podczas wykonywania przeszczepów skóry bez skóry ropienie rany chirurgicznej nie jest rzadkością.

Dalsze zarządzanie

Wczesne i profesjonalne leczenie poważnych oparzeń elektrycznych w wielu przypadkach nie uchroni ofiar przed powstaniem bliznowatych deformacji i przykurczów, dlatego większość takich pacjentów w dłuższej perspektywie wymaga rekonstrukcyjnego i naprawczego leczenia chirurgicznego.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

Nie można mówić o przybliżonych okresach niepełnosprawności, ponieważ wahają się one w bardzo szerokich granicach i zależą od ciężkości i lokalizacji uszkodzenia. Wśród takich pacjentów odsetek niepełnosprawności jest dość wysoki.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]