Urazy lędźwiowego krążka międzykręgowego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Uszkodzenie krążków międzykręgowych odcinka lędźwiowego i piersiowego jest znacznie częstsze niż się powszechnie uważa. Występuje w wyniku pośredniego ataku. Bezpośrednią przyczyną uszkodzenia krążków międzykręgowych odcinka lędźwiowego jest podnoszenie ciężkich przedmiotów, wymuszone ruchy obrotowe, ruchy zgięciowe, nagłe, ostre naprężenie i w końcu upadek.

Do uszkodzenia krążków międzykręgowych odcinka piersiowego dochodzi najczęściej wskutek uderzenia bezpośredniego lub uderzenia w okolicę końców kręgowych żeber, wyrostków poprzecznych w połączeniu z napięciem mięśni i wymuszonymi ruchami, co jest szczególnie często obserwowane u sportowców grających w koszykówkę.

Uszkodzenia krążków międzykręgowych prawie nigdy nie są obserwowane w dzieciństwie, ale występują w okresie dojrzewania i młodości, a szczególnie często występują u osób w 3. i 4. dekadzie życia. Wynika to z faktu, że izolowane uszkodzenie krążka międzykręgowego często występuje w obecności w nim procesów zwyrodnieniowych.

[ 1 ]

Jakie są przyczyny uszkodzenia krążka międzykręgowego?

Kręgosłup lędźwiowy i krzyżowy to obszary, w których najczęściej rozwijają się procesy zwyrodnieniowe. Najczęściej procesom zwyrodnieniowym ulegają dyski lędźwiowe IV i V. Sprzyjają temu następujące cechy anatomiczne i fizjologiczne tych dysków. Wiadomo, że kręg lędźwiowy IV jest najbardziej ruchomy. Największa ruchomość tego kręgu powoduje, że dysk międzykręgowy IV doświadcza znacznego obciążenia i najczęściej ulega urazom.

Występowanie procesów zwyrodnieniowych w V krążku międzykręgowym spowodowane jest anatomicznymi cechami tego stawu międzykręgowego. Cechy te składają się z rozbieżności między przednio-tylną średnicą trzonów V kręgu lędźwiowego i I kręgu krzyżowego. Według Willisa różnica ta waha się od 6 do 1,5 mm. Fletcher potwierdził to na podstawie analizy 600 zdjęć rentgenowskich kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Uważa on, że ta rozbieżność w rozmiarach tych trzonów kręgowych jest jedną z głównych przyczyn procesów zwyrodnieniowych w V krążku międzykręgowym. Sprzyja temu również czołowy lub przeważnie czołowy typ dolnych powierzchni lędźwiowych i górnych powierzchni krzyżowych, a także ich tylno-boczne nachylenie.

Wymienione powyżej relacje anatomiczne między wyrostkami stawowymi 1. kręgu krzyżowego, 5. lędźwiowymi i 1. krzyżowymi korzeniami rdzeniowymi mogą prowadzić do bezpośredniego lub pośredniego ucisku wspomnianych korzeni rdzeniowych. Te korzenie rdzeniowe mają znaczną długość w kanale kręgowym i znajdują się w jego bocznych wcięciach utworzonych z przodu przez tylną powierzchnię 5. krążka międzykręgowego lędźwiowego i trzon 5. kręgu lędźwiowego, a z tyłu - przez wyrostki stawowe kości krzyżowej. Często, gdy dochodzi do zwyrodnienia 5. krążka międzykręgowego lędźwiowego, z powodu nachylenia wyrostków stawowych, trzon 5. kręgu lędźwiowego nie tylko opada w dół, ale również przesuwa się do tyłu. Nieuchronnie prowadzi to do zwężenia bocznych wcięć kanału kręgowego. Dlatego w tym obszarze często występuje „konflikt dyskowo-korzenny”. Dlatego też najczęstszymi objawami zapalenia lędźwiowo-krzyżowego są objawy dotyczące korzenia V lędźwiowego i I krzyżowego.

Pęknięcia dysków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występują częściej u mężczyzn wykonujących pracę fizyczną. Są szczególnie powszechne wśród sportowców.

Według VM Ugryumowa pęknięcia zwyrodnionych dysków międzykręgowych lędźwiowych występują u osób w średnim i podeszłym wieku, zaczynając od 30-35 roku życia. Według naszych obserwacji urazy te występują również w młodszym wieku - w wieku 20-25 lat, a w niektórych przypadkach nawet w wieku 14-16 lat.

Krążki międzykręgowe: informacje anatomiczne i fizjologiczne

Krążek międzykręgowy, znajdujący się między dwiema sąsiadującymi powierzchniami trzonów kręgowych, jest dość skomplikowaną strukturą anatomiczną. Ta skomplikowana struktura anatomiczna krążka międzykręgowego wynika z unikalnego zestawu funkcji, które pełni. Krążek międzykręgowy ma trzy główne funkcje: funkcję silnego połączenia i utrzymywania sąsiednich trzonów kręgowych blisko siebie, funkcję półstawu, zapewniającą ruchomość trzonu jednego kręgu względem trzonu drugiego, i wreszcie funkcję amortyzatora, chroniącego trzony kręgowe przed ciągłym urazem. Elastyczność i wytrzymałość kręgosłupa, jego ruchomość i zdolność do wytrzymywania znacznych obciążeń są w dużej mierze determinowane przez stan krążka międzykręgowego. Wszystkie te funkcje może wykonywać tylko pełnoprawny, niezmieniony krążek międzykręgowy.

Powierzchnie czaszkowe i ogonowe trzonów dwóch sąsiadujących kręgów pokryte są kością korową tylko w częściach obwodowych, gdzie kość korowa tworzy obramowanie kostne - rąbek. Pozostała powierzchnia trzonów kręgowych pokryta jest warstwą bardzo gęstej, unikalnej gąbczastej kości, zwanej płytką graniczną trzonu kręgowego. Brzeg kostny (rąbek) wznosi się ponad płytkę graniczną i ją obramowuje.

Krążek międzykręgowy składa się z dwóch płytek szklistych, pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego. Każda z płytek szklistych ściśle przylega do płytki granicznej trzonu kręgu, jest mu równa pod względem wielkości i jest w niego włożona jak szkiełko zegarkowe obrócone w przeciwną stronę, którego brzegiem jest rąbek. Powierzchnia rąbka nie jest pokryta chrząstką.

Uważa się, że jądro miażdżyste jest pozostałością rdzenia kręgowego zarodka. W procesie ewolucji struna jest częściowo zredukowana, a częściowo przekształcona w jądro miażdżyste. Niektórzy twierdzą, że jądro miażdżyste krążka międzykręgowego nie jest pozostałością struny kręgowej zarodka, ale pełnoprawną strukturą funkcjonalną, która zastąpiła strunę w procesie rozwoju filogenetycznego zwierząt wyższych.

Jądro miażdżyste jest galaretowatą masą składającą się z niewielkiej liczby komórek tkanki chrzęstnej i łącznej oraz włóknisto splecionych spuchniętych włókien tkanki łącznej. Obwodowe warstwy tych włókien tworzą rodzaj torebki, która ogranicza galaretowate jądro. To jądro jest zamknięte w rodzaju jamy zawierającej niewielką ilość płynu przypominającego płyn stawowy.

Pierścień włóknisty składa się z gęstych wiązek tkanki łącznej zlokalizowanych wokół jądra galaretowatego i splecionych w różnych kierunkach. Zawiera niewielką ilość substancji śródmiąższowej oraz pojedyncze komórki tkanki chrzęstnej i łącznej. Obwodowe wiązki pierścienia włóknistego ściśle przylegają do siebie i, podobnie jak włókna Sharpeya, wprowadzane są do krawędzi kostnej trzonów kręgowych. Włókna pierścienia włóknistego zlokalizowane bliżej środka są luźniej ułożone i stopniowo przechodzą do torebki jądra galaretowatego. Część brzuszno-przednia pierścienia włóknistego jest mocniejsza od grzbietowo-tylnej.

Według Franceschiniego (1900) pierścień włóknisty krążka międzykręgowego składa się z płytek kolagenowych ułożonych koncentrycznie i podlegających znacznym zmianom strukturalnym w trakcie życia. U noworodka struktura warstwowa kolagenu jest słabo wyrażona. Do 3-4 roku życia w odcinku piersiowym i lędźwiowym oraz do 20 roku życia w odcinku szyjnym płytki kolagenowe układają się w formie czworokątnych formacji otaczających rdzeń dysku. W odcinku piersiowym i lędźwiowym od 3-4 roku życia, a w odcinku szyjnym od 20 roku życia następuje przekształcenie pierwotnych czworokątnych formacji kolagenowych w eliptyczne. Następnie, w wieku 35 lat, w odcinku piersiowym i lędźwiowym, jednocześnie ze zmniejszeniem rozmiaru rdzenia dysku, płytki kolagenowe stopniowo nabywają konfigurację w kształcie poduszki i odgrywają znaczącą rolę w funkcji amortyzującej dysku. Te trzy struktury kolagenowe, czworokątne - eliptyczne i poduszkowate, zastępujące się nawzajem, są wynikiem działania mechanicznego na jądro miażdżyste dysku. Franceschini uważa, że jądro dysku należy traktować jako urządzenie zaprojektowane do przekształcania sił działających pionowo w siły promieniowe. Siły te mają decydujące znaczenie w formowaniu struktur kolagenowych.

Należy pamiętać, że wszystkie elementy krążka międzykręgowego - płytki szkliste, jądro miażdżyste i pierścień włóknisty - są ze sobą ściśle powiązane strukturalnie.

Jak wspomniano powyżej, krążek międzykręgowy we współpracy z tylno-bocznymi stawami międzykręgowymi uczestniczy w ruchach wykonywanych przez kręgosłup. Całkowita amplituda ruchów we wszystkich segmentach kręgosłupa jest dość znacząca. W rezultacie krążek międzykręgowy jest porównywany do półstawu (Luschka, Schmorl, Junghanns). Jądro miażdżyste w tym półstawie odpowiada jamie stawowej, płytki szkliste odpowiadają końcom stawowym, a pierścień włóknisty odpowiada torebce stawowej. Jądro miażdżyste zajmuje różne pozycje w różnych częściach kręgosłupa: w kręgosłupie szyjnym znajduje się w centrum krążka, w górnych kręgach piersiowych - bliżej przodu, we wszystkich pozostałych częściach - na granicy środkowej i tylnej trzeciej części przednio-tylnej średnicy krążka. Gdy kręgosłup się porusza, jądro miażdżyste, które jest zdolne do przesuwania się w pewnym zakresie, zmienia swój kształt i położenie.

Krążki szyjne i lędźwiowe są wyżej w części brzusznej, a krążki piersiowe są wyżej w części grzbietowej. Wynika to najwyraźniej z obecności odpowiadających im fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Różne procesy patologiczne prowadzące do zmniejszenia wysokości krążków międzykręgowych powodują zmianę wielkości i kształtu tych fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

Każdy krążek międzykręgowy jest nieco szerszy od odpowiadającego mu trzonu kręgowego i wystaje do przodu i na boki w formie grzbietu. Krążek międzykręgowy jest pokryty z przodu i z boków przednim więzadłem podłużnym, które rozciąga się od dolnej powierzchni kości potylicznej wzdłuż całej przednio-bocznej powierzchni kręgosłupa do przedniej powierzchni kości krzyżowej, gdzie ginie w powięzi miednicy. Przednie więzadło podłużne jest mocno zrośnięte z trzonami kręgowymi i swobodnie przerzuca się nad krążek międzykręgowy. W odcinku szyjnym i lędźwiowym - najbardziej ruchomych częściach kręgosłupa, więzadło to jest nieco węższe, a w piersiowym - szersze i pokrywa przednie i boczne powierzchnie trzonów kręgowych.

Tylna powierzchnia krążka międzykręgowego jest pokryta tylnym więzadłem podłużnym, które zaczyna się od powierzchni mózgowej trzonu kości potylicznej i biegnie wzdłuż całej długości kanału kręgowego aż do kości krzyżowej włącznie. W przeciwieństwie do przedniego więzadła podłużnego, tylne więzadło podłużne nie ma silnych połączeń z trzonami kręgów, ale jest swobodnie narzucone na nie, będąc mocno i ściśle połączone z tylną powierzchnią krążków międzykręgowych. Odcinki tylnego więzadła podłużnego przechodzące przez trzony kręgów są węższe niż odcinki połączone z krążkami międzykręgowymi. W obszarze krążków tylne więzadło podłużne rozszerza się nieco i wplata się w włóknisty pierścień krążków.

Galaretowate jądro krążka międzykręgowego, ze względu na swój turgor, wywiera stały nacisk na płytki szkliste sąsiednich kręgów, próbując je rozsunąć. Jednocześnie potężny aparat więzadłowy i pierścień włóknisty starają się zbliżyć do siebie sąsiednie kręgi, przeciwdziałając miażdżystemu jądru krążka międzykręgowego. W rezultacie wielkość każdego pojedynczego krążka międzykręgowego i całego kręgosłupa jako całości nie jest wartością stałą, ale zależy od dynamicznej równowagi przeciwstawnie skierowanych sił jądra miażdżystego i aparatu więzadłowego dwóch sąsiednich kręgów. Na przykład po nocnym odpoczynku, gdy galaretowate jądro nabiera maksymalnego turgoru i w dużej mierze pokonuje sprężystą trakcję więzadeł, wysokość krążka międzykręgowego wzrasta, a trzony kręgów rozchodzą się. Natomiast pod koniec dnia, zwłaszcza po znacznym obciążeniu kręgosłupa martwym ciągiem, wysokość krążka międzykręgowego zmniejsza się z powodu zmniejszenia turgoru jądra miażdżystego. Ciała sąsiednich kręgów zbliżają się do siebie. Tak więc w ciągu dnia długość kręgosłupa albo wzrasta, albo maleje. Według AP Nikołajewa (1950) ta dzienna fluktuacja wielkości kręgosłupa sięga 2 cm. To również wyjaśnia zmniejszenie wzrostu osób starszych. Zmniejszenie turgoru krążków międzykręgowych i zmniejszenie ich wysokości prowadzi do zmniejszenia długości kręgosłupa, a w konsekwencji do zmniejszenia wzrostu człowieka.

Według współczesnych koncepcji zachowanie jądra miażdżystego zależy od stopnia polimeryzacji mukopolisacharydów, w szczególności kwasu hialuronowego. Pod wpływem pewnych czynników następuje depolimeryzacja głównej substancji jądra. Traci ona swoją zwartość, staje się gęstsza i ulega fragmentacji. Jest to początek zmian zwyrodnieniowych-dystroficznych w krążku międzykręgowym. Ustalono, że w krążkach zwyrodnieniowych następuje przesunięcie lokalizacji obojętnych i wyraźna depolimeryzacja kwaśnych mukopolisacharydów. W konsekwencji subtelne metody histochemiczne potwierdzają ideę, że procesy zwyrodnieniowe-dystroficzne w krążku międzykręgowym rozpoczynają się od subtelnych zmian w strukturze jądra miażdżystego.

Krążek międzykręgowy dorosłego człowieka znajduje się w mniej więcej takich samych warunkach jak chrząstka stawowa. Z powodu utraty zdolności regeneracji, niedostatecznego ukrwienia (Bohmig) i dużego obciążenia krążków międzykręgowych z powodu pionowej pozycji człowieka, procesy starzenia rozwijają się u nich dość wcześnie. Pierwsze objawy starzenia pojawiają się już w wieku do 20 lat w obszarze przerzedzonych odcinków płytek szklistych, gdzie chrząstka szklista jest stopniowo zastępowana przez chrząstkę tkanki łącznej z jej późniejszym strzępieniem. Prowadzi to do zmniejszenia wytrzymałości płytek szklistych. Jednocześnie zachodzą wyżej wymienione zmiany w jądrze miażdżystym, co prowadzi do zmniejszenia jego efektu amortyzującego. Z wiekiem wszystkie te zjawiska postępują. Dołączają się zmiany dystroficzne w pierścieniu włóknistym, którym towarzyszą jego pęknięcia nawet przy normalnych obciążeniach. Stopniowo: dołączają się zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych i żebrowo-kręgowych. Rozwija się umiarkowana osteoporoza trzonów kręgowych.

W stanach patologicznych wszystkie opisane procesy w różnych elementach krążka międzykręgowego rozwijają się nierównomiernie, a nawet w izolacji. Pojawiają się przed czasem. W odróżnieniu od zmian związanych z wiekiem, stanowią już zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne kręgosłupa.

Zdaniem zdecydowanej większości autorów zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne w krążku międzykręgowym powstają w wyniku przewlekłego przeciążenia. Jednocześnie u wielu pacjentów zmiany te są wynikiem indywidualnej nabytej lub konstytucjonalnej niższości kręgosłupa, u których nawet zwykłe codzienne obciążenie okazuje się nadmierne.

Bardziej dogłębne badanie patologicznej morfologii procesów zwyrodnieniowych dysków w ostatnich latach nie przyniosło jeszcze fundamentalnie nowych faktów do koncepcji procesów zwyrodnieniowych opisanych przez Hildebrandta (1933). Według Hildebrandta istota trwającego procesu patologicznego jest następująca. Zwyrodnienie jądra miażdżystego rozpoczyna się od zmniejszenia jego turgoru, staje się ono bardziej suche, fragmentuje się i traci swoją elastyczność. Badania biofizyczne i biochemiczne funkcji sprężystej dysków ustaliły, że wiąże się to z zastąpieniem struktury kolagenowej jądra miażdżystego tkanką włóknistą i zmniejszeniem zawartości polisacharydów. Na długo przed rozpadem jądra na oddzielne formacje w proces ten zaangażowane są inne elementy krążka międzykręgowego. Pod wpływem nacisku ze strony sąsiednich kręgów jądro miażdżyste, które utraciło swoją elastyczność, spłaszcza się. Wysokość krążka międzykręgowego maleje. Części rozbitego jądra miażdżystego przesuwają się na boki, wyginają włókna pierścienia włóknistego na zewnątrz. Pierścień włóknisty ulega postrzępieniu i rozdarciu. Stwierdzono, że przy pionowym obciążeniu dysku ciśnienie w zmienionym dysku jest znacznie niższe niż w normalnym. Jednocześnie pierścień włóknisty zdegenerowanego dysku doświadcza obciążenia 4-krotnie większego niż pierścień włóknisty normalnego dysku. Płytki szkliste i sąsiadujące powierzchnie trzonów kręgowych podlegają ciągłym urazom. Chrząstka szklista zostaje zastąpiona chrząstką włóknistą. W płytkach szklistych pojawiają się rozdarcia i pęknięcia, a czasami całe ich odcinki zostają odrzucone. Ubytki w jądrze miażdżystym, płytkach szklistych i pierścieniu włóknistym łączą się w jamy, które przecinają krążek międzykręgowy w różnych kierunkach.

Objawy uszkodzenia dysku lędźwiowego

Objawy uszkodzenia krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wpisują się w różne zespoły chorobowe i mogą wahać się od niewielkiego, nagłego bólu w odcinku lędźwiowym aż do najcięższego obrazu całkowitego poprzecznego ucisku elementów ogona końskiego z paraplegią i dysfunkcją narządów miednicy, a także całego szeregu objawów wegetatywnych.

Główną skargą ofiar jest nagły ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa po podniesieniu czegoś ciężkiego, wykonaniu nagłego ruchu lub, rzadziej, upadku. Ofiara nie może przyjąć naturalnej pozycji i nie jest w stanie wykonywać żadnych ruchów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Deformacja skoliotyczna często rozwija się ostro. Najmniejsza próba zmiany pozycji powoduje nasilenie bólu. Bóle te mogą być miejscowe, ale mogą promieniować wzdłuż korzeni rdzeniowych. W cięższych przypadkach można zaobserwować obraz ostrego niedowładu kończyn dolnych, który szybko rozwija się w paraplegię. Może wystąpić ostre zatrzymanie moczu i zatrzymanie stolca.

Badanie przedmiotowe ujawnia wygładzoną lordozę lędźwiową aż do powstania kątowej deformacji kifotycznej, skoliozę, przykurcz mięśni lędźwiowych - objaw "cugów"; ograniczenie wszystkich rodzajów ruchów, próba odtworzenia, która nasila ból; ból przy opukiwaniu wyrostków kolczystych dolnych kręgów lędźwiowych, odbity ból kulszowy przy opukiwaniu wyrostków kolczystych, bolesność punktów przykręgosłupowych, bolesność przy palpacji przednich odcinków kręgosłupa przez przednią ścianę brzucha; nasilony ból przy kaszlu, kichaniu, nagłym śmiechu, sprężaniu, z uciskiem żył szyjnych; niemożność stania na palcach.

Objawy neurologiczne uszkodzenia dysku lędźwiowego zależą od stopnia uszkodzenia dysku i stopnia zaangażowania elementów rdzenia kręgowego. Jak wspomniano powyżej, pęknięcia dysku z masywnym wypadnięciem jego substancji mogą powodować monoparezę, paraparezę, a nawet paraplegię, dysfunkcję narządów miednicy. Wyrażone obustronne objawy wskazują na masywność wypadnięcia substancji dysku. Przy zaangażowaniu czwartego korzenia lędźwiowego można wykryć niedoczulicę lub znieczulenie w okolicy pośladka, zewnętrznej części uda, wewnętrznej części stopy. Jeśli występuje niedoczulicę lub znieczulenie na grzbiecie stopy, należy pomyśleć o zaangażowaniu piątego korzenia lędźwiowego. Wypadnięcie lub zmniejszona czuciowość powierzchniowa na zewnętrznej powierzchni piszczeli, zewnętrznej części stopy, w okolicy czwartego i piątego palca sugeruje zaangażowanie pierwszego segmentu krzyżowego. Często obserwuje się objawy pozytywne na rozciąganie (objawy Kerniga, Lasegue'a). Można zauważyć zmniejszenie odruchów Achillesa i kolanowych. W przypadku uszkodzeń górnych dysków lędźwiowych, które zdarzają się znacznie rzadziej, może dojść do osłabienia siły lub utraty funkcji mięśnia czworogłowego uda oraz zaburzeń czucia na przedniej i wewnętrznej powierzchni uda.

Diagnostyka uszkodzeń krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

Metoda badania rentgenowskiego ma ogromne znaczenie w rozpoznawaniu uszkodzeń krążków międzykręgowych. Symptomatologia rentgenowska uszkodzeń krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym jest w rzeczywistości symptomatologią rentgenowską osteochondrozy międzykręgowej w odcinku lędźwiowym.

W pierwszym stadium osteochondrozy międzykręgowej (chondrosis według Schmorla) najwcześniejszym i najbardziej typowym objawem rentgenowskim jest obniżenie wysokości krążka międzykręgowego. Początkowo może być ono niezwykle nieznaczne i wykrywa się je jedynie poprzez porównanie porównawcze z sąsiednimi krążkami. Należy pamiętać, że najsilniejszym, „najwyższym” krążkiem jest zazwyczaj krążek międzykręgowy IV. Jednocześnie wykrywa się wyprostowanie kręgosłupa lędźwiowego - tzw. objaw „struny” lub „świecy”, opisany przez Guntza w 1934 r.

W tym okresie duże znaczenie diagnostyczne mają tzw. badania czynnościowe rentgenowskie. Badanie czynnościowe rentgenowskie składa się z następujących czynności. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w dwóch skrajnych pozycjach – w pozycji maksymalnego zgięcia i maksymalnego wyprostu. Przy normalnym, niezmienionym dysku, przy maksymalnym zgięciu, wysokość dysku zmniejsza się z przodu, przy maksymalnym wyproście – z tyłu. Brak tych objawów wskazuje na obecność osteochondrozy – wskazuje na utratę funkcji amortyzującej dysku, spadek turgoru i elastyczności jądra miażdżystego. W momencie wyprostu może wystąpić tylne przemieszczenie trzonu nadległego kręgu. Wskazuje to na zmniejszenie funkcji utrzymywania jednego trzonu kręgu względem drugiego przez dysk. Tylne przemieszczenie trzonu powinno być określone przez tylne kontury trzonu kręgu.

W niektórych przypadkach wysokiej jakości zdjęcia rentgenowskie i tomografie mogą wykazać wypadnięcie dysku.

Można również zaobserwować objaw „rozpórki”, polegający na nierównej wysokości dysku na przednio-tylnym zdjęciu rentgenowskim. Nierówność ta polega na obecności klinowatego odkształcenia dysku – na jednym brzegu trzonów kręgowych przestrzeń międzykręgowa jest szersza i stopniowo zwęża się klinowato w kierunku drugiego brzegu trzonów.

Przy bardziej wyraźnym obrazie radiograficznym ("osteochondroza" Schmorla) obserwuje się sklerotyzację płytek granicznych trzonów kręgowych. Pojawienie się stref sklerotyzacji należy tłumaczyć zjawiskami reaktywnymi i kompensacyjnymi ze strony odpowiadających powierzchni trzonów kręgowych, powstającymi w wyniku utraty funkcji amortyzującej krążka międzykręgowego. W rezultacie powierzchnie dwóch sąsiednich kręgów zwróconych ku sobie podlegają systematycznemu i stałemu urazowi. Pojawiają się narośla brzeżne. W przeciwieństwie do narośli brzeżnych w spondylozie, narośle brzeżne w osteochondrozie międzykręgowej są zawsze zlokalizowane prostopadle do długiej osi kręgosłupa, wywodzą się z rąbka trzonów kręgowych, mogą występować w dowolnej części rąbka, w tym w plecach, nigdy się nie łączą i występują na tle zmniejszenia wysokości krążka. Często obserwuje się wsteczną stopniową spondylolizę.

Vollniar (1957) opisał „zjawisko próżni” – objaw rentgenowski, który jego zdaniem charakteryzuje zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne w krążkach międzykręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa. To „zjawisko próżni” polega na tym, że na przedniej krawędzi jednego z kręgów lędźwiowych na zdjęciu rentgenowskim zaznacza się szczelinowate prześwit wielkości główki szpilki.

Spondylografia kontrastowa. Metody badania rentgenowskiego z kontrastem obejmują pneumomielografię i dyskografię. Te metody badania mogą być przydatne, gdy kliniczne i konwencjonalne dane rentgenowskie nie dają dokładnego obrazu obecności lub braku uszkodzenia dysku. Dyskografia jest ważniejsza w przypadku świeżego uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Dyskografia w przedstawionych przypadkach dostarcza szeregu przydatnych danych, które uzupełniają diagnostykę kliniczną. Nakłucie dysku pozwala nam określić pojemność jamy dysku, wywołać ból, który odtwarza nasilający się atak bólu, jakiego zwykle doświadcza pacjent, i wreszcie uzyskać dyskogram kontrastowy.

Nakłucie dolnych dysków lędźwiowych wykonuje się przeztwardówkowo, zgodnie z techniką zaproponowaną przez Lindbloma (1948-1951). Pacjent siedzi lub leży w pozycji z możliwie największą korekcją lordozy lędźwiowej. Plecy pacjenta są wygięte w łuk. Jeśli nakłucie dysku wykonuje się w pozycji siedzącej, przedramiona zgięte w łokciach opierają się na kolanach. Przestrzenie międzykolcowe są dokładnie określane i oznaczane roztworem błękitu metylenowego lub zieleni błyszczącej. Pole operacyjne traktuje się dwukrotnie 5% nalewką jodową. Następnie jod usuwa się serwetką nasączoną alkoholem. Skórę, tkankę podskórną i przestrzeń międzykolcową znieczula się 0,25% roztworem nowokainy. Igłę z mandrynem do nakłucia kręgosłupa wprowadza się tak jak do nakłucia kręgosłupa. Igła przechodzi przez skórę, tkankę podskórną, powierzchowną powięź, więzadła nadkolcowe i międzykolcowe, tylną tkankę nadtwardówkową i tylną ścianę worka oponowego. Mandryn zostaje usunięty. Przeprowadza się testy liquorodynamiczne, określa się ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy zostaje pobrany do badania. Mandryn zostaje ponownie wprowadzony. Igła jest przesuwana do przodu. Kierunek igły jest zmieniany w zależności od odczuć pacjenta. Jeśli igła zetknie się z elementami ogona konia, pacjent skarży się na ból. Jeśli ból jest odczuwany w prawej nodze, igłę należy lekko odciągnąć i przesunąć na lewą stronę i odwrotnie. Przebija się przednią ścianę worka oponowego, przednią tkankę nadtwardówkową, tylne więzadło podłużne, tylną część pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego. Igła wpada do jamy. Przebieg więzadła podłużnego tylnego jest determinowany przez reakcję pacjenta - skargi na ból wzdłuż kręgosłupa aż do tyłu głowy. Przebieg pierścienia włóknistego jest determinowany przez opór igły. Podczas nakłuwania dysku należy kierować się spondylogramem profilowym, który pomaga nawigować w wyborze właściwego kierunku igły.

Pojemność dysku określa się, wprowadzając do wnęki dysku przez igłę za pomocą strzykawki roztwór fizjologiczny soli kuchennej. Normalny dysk pozwala na wprowadzenie do wnęki 0,5-0,75 ml płynu. Większa ilość wskazuje na zwyrodnieniową zmianę dysku. Jeśli w pierścieniu włóknistym występują pęknięcia i rozerwania, ilość możliwego do wprowadzenia płynu jest bardzo duża, ponieważ przepływa on do przestrzeni nadtwardówkowej i rozprzestrzenia się w niej. Ilość wprowadzonego płynu można wykorzystać do przybliżonej oceny stopnia zwyrodnienia dysku.

Odtwarzanie prowokowanych bólów odbywa się poprzez nieco nadmierne wprowadzanie roztworu. Podnosząc ciśnienie śróddyskowe, wprowadzany roztwór nasila lub powoduje ucisk korzenia lub więzadeł i odtwarza bardziej intensywne bóle charakterystyczne dla danego pacjenta. Bóle te są niekiedy dość znaczne - pacjent nagle krzyczy z bólu. Wypytanie pacjenta o charakter bólu pozwala nam rozstrzygnąć kwestię korespondencji danego dysku z przyczyną cierpienia pacjenta.

Dyskografię kontrastową wykonuje się poprzez wstrzyknięcie roztworu kardiotrastu lub hepaque przez tę samą igłę. Jeśli środek kontrastowy swobodnie przepływa, nie należy wstrzykiwać więcej niż 2-3 ml. Podobne manipulacje powtarza się na wszystkich wątpliwych dyskach. Najtrudniejszy do nakłucia jest dysk V, znajdujący się między kręgami V lędźwiowym i I krzyżowym. Wynika to z faktu, że trzony tych kręgów znajdują się pod kątem otwartym do przodu, przez co przestrzeń między nimi jest znacznie zwężona z tyłu. Zazwyczaj na nakłucie dysku V poświęca się więcej czasu niż na nakłucie górnych.

Należy pamiętać, że radiografia jest wykonywana nie później niż 15-20 minut po wprowadzeniu środka kontrastowego. Dyskografia kontrastowa nie będzie działać po późniejszym okresie, ponieważ kardiotrast się rozpuści. Dlatego zalecamy, aby najpierw nakłuć wszystkie niezbędne dyski, określić ich pojemność i charakter bólu, który powodują. Igła zostaje w dysku, a w nią wbija się mandryn. Dopiero po wkłuciu igieł we wszystkie niezbędne dyski należy szybko wstrzyknąć środek kontrastowy i natychmiast wykonać dyskografię. Tylko w tym przypadku można uzyskać dobrej jakości dyskogramy.

Tylko trzy dolne dyski lędźwiowe można nakłuć przeztwardówkowo. Rdzeń kręgowy znajduje się powyżej, co wyklucza nakłucie przeztwardówkowe drugiego i pierwszego dysku lędźwiowego. Jeśli konieczne jest nakłucie tych dysków, należy zastosować podejście nadtwardówkowe zaproponowane przez Erlachera. Igła jest wprowadzana 1,5-2 cm na zewnątrz od wyrostka kolczystego po zdrowej stronie. Jest ona skierowana w górę i na zewnątrz od tylno-zewnętrznego stawu międzykręgowego do otworu międzykręgowego i wprowadzana do dysku przez przestrzeń między korzeniem a workiem oponowym. Ta metoda nakłucia dysku jest bardziej złożona i wymaga umiejętności.

Na koniec dysk można nakłuć, stosując podejście zewnętrzne sugerowane przez de Seze. W tym celu igła o długości 18-20 cm jest wbijana 8 cm na zewnątrz od wyrostka kolczystego i kierowana do wewnątrz i do góry pod kątem 45°. Na głębokości 5-8 cm opiera się o wyrostek poprzeczny. Omija się go od góry, a igłę wprowadza się głębiej w kierunku linii środkowej. Na głębokości 8-12 cm jej czubek opiera się o boczną powierzchnię trzonu kręgowego. Za pomocą radiografii sprawdza się położenie igły i wprowadza korekty, aż igła wejdzie w dysk. Metoda ta wymaga również pewnych umiejętności i zajmuje więcej czasu.

Istnieje jeszcze jedna możliwość wykonania punkcji dysku podczas operacji. Ponieważ zabieg przeprowadza się w znieczuleniu, w tym przypadku możliwe jest jedynie określenie pojemności jamy dysku i wykonanie dyskografii kontrastowej.

Charakter dyskogramu zależy od zmian w dysku. Normalny dyskogram pojawia się jako okrągły, kwadratowy, owalny, szczelinowaty cień zlokalizowany w środku (projekcja przednio-tylna). Na profilowym dyskogramie cień ten znajduje się bliżej tyłu, mniej więcej na granicy tylnej i środkowej trzeciej części przednio-tylnej średnicy dysku. W przypadku uszkodzenia krążków międzykręgowych charakter dyskogramu ulega zmianie. Kontrastowy cień w obszarze przestrzeni międzykręgowej może przybierać najdziwniejsze formy, aż do momentu, gdy kontrast wyjdzie do przednich lub tylnych więzadeł podłużnych, w zależności od tego, gdzie nastąpiło pęknięcie pierścienia włóknistego.

Do dyskografii sięgamy stosunkowo rzadko, gdyż najczęściej na podstawie danych klinicznych i radiologicznych możliwe jest postawienie prawidłowej diagnozy klinicznej i miejscowej.

[ 2 ]

Leczenie zachowawcze uszkodzeń krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

W zdecydowanej większości przypadków uszkodzenia dysków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym leczy się metodami zachowawczymi. Leczenie zachowawcze uszkodzeń dysków lędźwiowych powinno być kompleksowe. Kompleks ten obejmuje leczenie ortopedyczne, lecznicze i fizjoterapeutyczne. Metody ortopedyczne obejmują stworzenie odpoczynku i odciążenie kręgosłupa.

Ofiara z urazem krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zostaje umieszczona w łóżku. Błędnym jest przekonanie, że ofiara powinna zostać umieszczona na twardym łóżku w pozycji leżącej na plecach. U wielu ofiar taka wymuszona pozycja powoduje zwiększony ból. Przeciwnie, w niektórych przypadkach ból zostaje zmniejszony lub wyeliminowany, gdy ofiara zostanie umieszczona w miękkim łóżku, które umożliwia znaczne zgięcie kręgosłupa. Często ból znika lub zostaje zmniejszony w pozycji bocznej z biodrami podciągniętymi do brzucha. Dlatego w łóżku ofiara powinna przyjąć pozycję, w której ból znika lub zostaje zmniejszony.

Odciążenie kręgosłupa uzyskuje się poprzez poziome ułożenie poszkodowanego. Po pewnym czasie, po ustąpieniu ostrych skutków poprzedniego urazu, odciążenie to można uzupełnić ciągłym rozciąganiem kręgosłupa na pochyłej płaszczyźnie za pomocą miękkich pierścieni na pachy. Aby zwiększyć siłę rozciągania, można użyć dodatkowych ciężarków, zawieszonych na miednicy poszkodowanego za pomocą specjalnego pasa. Wielkość ciężarków, czas i stopień rozciągania są dyktowane przez odczucia poszkodowanego. Odpoczynek i odciążenie uszkodzonego kręgosłupa trwają 4-6 tygodni. Zazwyczaj w tym okresie ból zanika, pęknięcie w okolicy pierścienia włóknistego goi się z silną blizną. W późniejszych okresach po poprzednim urazie, przy bardziej uporczywym zespole bólowym, a czasami w świeżych przypadkach, przerywane rozciąganie kręgosłupa jest skuteczniejsze niż stała trakcja.

Istnieje kilka różnych metod przerywanego rozciągania kręgosłupa. Ich istotą jest to, że w stosunkowo krótkim okresie 15-20 minut, przy użyciu ciężarków lub dozowanej trakcji śrubowej, rozciąganie jest doprowadzane do 30-40 kg. Wielkość siły rozciągającej w każdym indywidualnym przypadku jest dyktowana przez budowę ciała pacjenta, stopień rozwoju jego mięśni, a także jego odczucia podczas procesu rozciągania. Maksymalne rozciąganie trwa 30-40 minut, a następnie przez kolejne 15-20 minut jest stopniowo zmniejszane do zera.

Trakcja kręgosłupa przy użyciu dozowanej trakcji śrubowej wykonywana jest na specjalnym stole, którego platformy rozłożone są na całej długości stołu za pomocą pręta śrubowego o szerokim skoku gwintu. Ofiara jest zabezpieczona na końcu stołu od strony głowy specjalnym biustonoszem, który zakłada się na klatkę piersiową, a na końcu od strony stóp - pasem wokół miednicy. Gdy platformy stóp i głowy rozchodzą się, kręgosłup lędźwiowy jest rozciągany. W przypadku braku specjalnego stołu, rozciąganie przerywane można wykonać na zwykłym stole, zawieszając ciężarki za pas miednicowy i biustonosz na klatce piersiowej.

Podwodne rozciąganie kręgosłupa w basenie jest bardzo przydatne i skuteczne. Ta metoda wymaga specjalistycznego sprzętu i wyposażenia.

Leczenie farmakologiczne uszkodzeń krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa polega na doustnym podawaniu leków lub ich miejscowym stosowaniu. W pierwszych godzinach i dniach po urazie, przy silnym zespole bólowym, leczenie farmakologiczne powinno być ukierunkowane na łagodzenie bólu. Można stosować analgin, promedol itp. Dobre działanie terapeutyczne mają duże dawki (do 2 g na dobę) salicylanów. Salicylany można podawać dożylnie. Przydatne mogą być również blokady nowokainowe w różnych modyfikacjach. Dobry efekt przeciwbólowy zapewniają wstrzyknięcia hydrokortyzonu w ilości 25-50 mg do bolesnych punktów przykręgosłupowych. Jeszcze skuteczniejsze jest wprowadzenie takiej samej ilości hydrokortyzonu do uszkodzonego krążka międzykręgowego.

Wstrzyknięcie do krążka międzykręgowego hydrokortyzonu (0,5% roztwór nowokainy z 25-50 mg hydrokortyzonu) wykonuje się podobnie do dyskografii, stosując metodę zaproponowaną przez de Seze. Ta manipulacja wymaga pewnych umiejętności i zdolności. Ale nawet wstrzyknięcie hydrokortyzonu do krążka międzykręgowego daje dobry efekt terapeutyczny.

Spośród zabiegów fizjoterapeutycznych najskuteczniejsze są prądy diadynamiczne. Można stosować popoforezę z nowokainą i zabiegi termiczne. Należy pamiętać, że zabiegi termiczne często powodują zaostrzenie bólu, co najwyraźniej następuje z powodu wzrostu miejscowego obrzęku tkanek. Jeśli stan pacjenta się pogorszy, należy je przerwać. Po 10-12 dniach, jeśli nie ma wyraźnych objawów podrażnienia korzeni rdzeniowych, bardzo przydatny jest masaż.

W późniejszym etapie takim ofiarom (Pyatigorsk, Saki, Cchaltubo, Belokurikha, Macesta, Karaczi) można zalecić balneoterapię. W niektórych przypadkach przydatne może być noszenie miękkich półgorsetów, gorsetów lub „gracji”.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie operacyjne uszkodzeń krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

Wskazania do leczenia operacyjnego urazów krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występują w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Zazwyczaj wskazania te występują w późnym stadium po poprzednim urazie, a w rzeczywistości interwencja jest wykonywana ze względu na skutki poprzedniego urazu. Takie wskazania obejmują uporczywą lumbalgię, niewydolność funkcjonalną kręgosłupa, przewlekły zespół ucisku korzeni kręgosłupa, który nie ustępuje leczeniu zachowawczemu. W przypadku świeżych urazów krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wskazania do leczenia operacyjnego występują w przypadku ostro rozwiniętego zespołu ucisku ogona końskiego z niedowładem kończyny dolnej lub porażeniem kończyny dolnej, dysfunkcji narządów miednicy.

Historia powstania i rozwoju metod operacyjnych leczenia uszkodzeń krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest w istocie historią leczenia operacyjnego osteochondrozy odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Leczenie chirurgiczne osteochondrozy międzykręgowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa („lumbosacral radiculitis”) po raz pierwszy wykonał Elsberg w 1916 roku. Pobierając materiał wypadniętego dysku w trakcie jego uszkodzenia w celu wytworzenia guzów międzykręgowych – „chondromas”, Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) usunęli je. Mixter, Barr (1934), udowodniwszy, że „chondromas” to nic innego jak wypadnięta część jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, wykonali laminectomię i usunęli wypadniętą część krążka międzykręgowego przez dostęp przez- lub zewnątrzoponowy.

Od tego czasu, zwłaszcza za granicą, metody leczenia operacyjnego osteochondrozy międzykręgowej odcinka lędźwiowego stały się szeroko stosowane. Wystarczy powiedzieć, że poszczególni autorzy opublikowali setki i tysiące obserwacji pacjentów operowanych z powodu osteochondrozy międzykręgowej odcinka lędźwiowego.

Obecnie stosowane metody chirurgicznego leczenia wypadnięcia dysku w osteochondrozie międzykręgowej można podzielić na paliatywne, radykalne warunkowo i radykalne.

Chirurgia paliatywna w przypadku uszkodzenia dysku lędźwiowego

Do takich operacji należy operacja zaproponowana przez Love'a w 1939 roku. Po pewnych zmianach i uzupełnieniach jest ona szeroko stosowana w leczeniu przepukliny krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Celem tej interwencji chirurgicznej jest jedynie usunięcie wypadniętej części dysku i wyeliminowanie ucisku korzenia nerwowego.

Ofiara jest umieszczana na stole operacyjnym w pozycji leżącej na plecach. Aby wyeliminować lordozę lędźwiową, różni autorzy stosują różne techniki. B. Boychev sugeruje umieszczenie poduszki pod dolną częścią brzucha. AI Osna nadaje pacjentowi „pozę modlącego się mnicha buddyjskiego”. Obie te metody prowadzą do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, a w konsekwencji do zastoju żylnego, powodując zwiększone krwawienie z rany operacyjnej. Friberg zaprojektował specjalną „kołyskę”, w której ofiara jest umieszczana w pożądanej pozycji bez trudności z oddychaniem i zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Zalecane jest znieczulenie miejscowe, znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie ogólne. Zwolennicy znieczulenia miejscowego uważają, że zaletą tego rodzaju znieczulenia jest możliwość kontrolowania przebiegu operacji poprzez ściskanie korzenia rdzeniowego i reakcji pacjenta na ten ucisk.

Technika operacji dysków dolnego odcinka lędźwiowego

Skóra, tkanka podskórna i powierzchowna powięź są rozcinane warstwa po warstwie za pomocą paravertebralnego półowalnego nacięcia. Dotknięty dysk powinien znajdować się w środku nacięcia. Po stronie dotkniętej chorobą powięź lędźwiowa jest rozcinana wzdłużnie na krawędzi więzadła nadgrzebieniowego. Boczna powierzchnia wyrostków kolczystych, półłuków i wyrostków stawowych jest starannie szkieletowana. Wszystkie tkanki miękkie powinny być z nich usuwane z największą ostrożnością. Tkanki miękkie są ciągnięte bocznie za pomocą szerokiego, mocnego haka. Półłuki, żółte więzadła i wyrostki stawowe znajdujące się między nimi są odsłonięte. Część żółtego więzadła jest wycinana na wymaganym poziomie. Odsłonięta zostaje opona twarda. Jeśli to nie wystarczy, część sąsiednich odcinków półłuków jest odgryzana lub sąsiednie półłuki są całkowicie usuwane. Hemilaminectomia jest całkiem akceptowalna i uzasadniona w celu poszerzenia dostępu chirurgicznego, ale trudno zgodzić się na szeroką laminectomię z usunięciem 3-5 łuków. Oprócz tego, że laminectomia znacznie osłabia tylny kręgosłup, istnieje opinia, że prowadzi do ograniczenia ruchu i bólu. Ograniczenie ruchu i ból są wprost proporcjonalne do rozmiaru laminectomii. Podczas całej interwencji wykonuje się ostrożną hemostazę. Worek opony twardej jest przemieszczany do wewnątrz. Korzeń rdzeniowy jest odsuwany na bok. Badana jest tylno-boczna powierzchnia dotkniętego krążka międzykręgowego. Jeśli przepuklina dysku znajduje się z tyłu od tylnego więzadła podłużnego, chwyta się ją łyżką i usuwa. W przeciwnym razie rozcina się tylne więzadło podłużne lub tylno wystający odcinek tylnego pierścienia włóknistego. Następnie usuwa się część wypadniętego dysku. Wykonuje się hemostazę. Na rany zakłada się szwy warstwowe.

Niektórzy chirurdzy wykonują dyssekcję opony twardej i stosują podejście przeztwardówkowe. Wadą podejścia przeztwardówkowego jest konieczność szerszego usunięcia tylnych części kręgów, otwarcia tylnej i przedniej warstwy opony twardej oraz możliwość późniejszych wewnątrztwardówkowych procesów bliznowatych.

W razie potrzeby można ściąć jeden lub dwa wyrostki stawowe, co poszerza dostęp chirurgiczny. Jednakże, na tym poziomie obniża to niezawodność stabilności kręgosłupa.

W ciągu dnia pacjent leży na brzuchu. Prowadzi się leczenie objawowe. Od 2. dnia pacjentowi wolno zmieniać pozycję. W 8-10. dniu pacjent zostaje wypisany do leczenia ambulatoryjnego.

Opisana interwencja chirurgiczna ma charakter czysto paliatywny i eliminuje jedynie ucisk korzenia rdzeniowego przez wypadnięty dysk. Interwencja ta nie ma na celu wyleczenia choroby podstawowej, a jedynie wyeliminowania powikłań, które ona powoduje. Usunięcie tylko części wypadniętego, dotkniętego dysku nie wyklucza możliwości nawrotu choroby.

Operacje warunkowo radykalne w przypadku uszkodzeń dysków lędźwiowych

Operacje te opierają się na propozycji Dandy'ego (1942), aby nie ograniczać się do usuwania tylko wypadniętej części dysku, ale usuwać cały uszkodzony dysk za pomocą ostrej łyżki kostnej. W ten sposób autor próbował rozwiązać problem zapobiegania nawrotom i stworzyć warunki do rozwoju włóknistej ankylozy między sąsiednimi ciałami. Jednak ta metoda nie doprowadziła do pożądanych rezultatów. Liczba nawrotów i niekorzystnych wyników pozostała wysoka. Zależało to od niepowodzenia proponowanej interwencji chirurgicznej. Możliwość całkowitego usunięcia dysku przez mały otwór w jego pierścieniu włóknistym jest zbyt trudna i problematyczna, żywotność włóknistej ankylozy w tym niezwykle ruchomym odcinku kręgosłupa jest zbyt mało prawdopodobna. Główną wadą tej interwencji, naszym zdaniem, jest niemożność przywrócenia utraconej wysokości dysku międzykręgowego i normalizacji relacji anatomicznych w tylnych elementach kręgów, niemożność uzyskania zrostu kostnego między trzonami kręgowymi.

Próby niektórych autorów, aby „ulepszyć” tę operację poprzez wprowadzenie pojedynczych przeszczepów kostnych do ubytku między trzonami kręgowymi, również nie przyniosły oczekiwanego rezultatu. Nasze doświadczenie w leczeniu chirurgicznym osteochondrozy międzykręgowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa pozwala nam z pewnością stwierdzić, że nie jest możliwe usunięcie płytek granicznych sąsiednich trzonów kręgowych za pomocą łyżki kostnej lub łyżeczki do odsłonięcia kości gąbczastej, bez czego nie można oczekiwać zrostu kostnego między trzonami kręgowymi. Naturalnie, umieszczenie pojedynczych przeszczepów kostnych w nieprzygotowanym podłożu nie może prowadzić do ankylozy kości. Wprowadzenie tych przeszczepów przez mały otwór jest trudne i niebezpieczne. Ta metoda nie rozwiązuje problemów przywrócenia wysokości przestrzeni międzykręgowej i przywrócenia prawidłowych relacji w tylnych elementach kręgów.

Do operacji warunkowo radykalnych zalicza się również próby łączenia usunięcia dysku z tylną spondylodezą (Ghormley, Love, Joung, Sicard itp.). Zdaniem autorów, liczbę niezadowalających wyników leczenia operacyjnego osteochondrozy międzykręgowej można zmniejszyć, dodając do interwencji chirurgicznej tylną spondylodezę. Oprócz tego, że w warunkach zaburzonej integralności tylnego kręgosłupa niezwykle trudno jest uzyskać artrodezę tylnego kręgosłupa, ta łączona metoda leczenia chirurgicznego nie jest w stanie rozwiązać problemu przywrócenia prawidłowej wysokości przestrzeni międzykręgowej i normalizacji relacji anatomicznych w tylnych kręgach. Jednak ta metoda była znaczącym krokiem naprzód w leczeniu operacyjnym osteochondrozy międzykręgowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Pomimo, że nie doprowadziło to do znaczącej poprawy wyników leczenia operacyjnego osteochondrozy międzykręgowej, to jednak pozwoliło wyraźnie sobie wyobrazić, że nie da się rozwiązać problemu leczenia zmian zwyrodnieniowych krążków międzykręgowych za pomocą jednego „neurochirurgicznego” podejścia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Operacje radykalne w przypadku uszkodzeń dysków lędźwiowych

Przez radykalną interwencję należy rozumieć interwencję chirurgiczną, która rozwiązuje wszystkie główne aspekty patologii spowodowanej uszkodzeniem krążka międzykręgowego. Te główne aspekty to usunięcie całego dotkniętego dysku, stworzenie warunków do rozpoczęcia zrostu kostnego trzonów sąsiednich kręgów, przywrócenie prawidłowej wysokości przestrzeni międzykręgowej i normalizacja relacji anatomicznych w tylnych odcinkach kręgów.

Podstawą radykalnych interwencji chirurgicznych stosowanych w leczeniu urazów krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest operacja VD Chaklina, zaproponowana przez niego w 1931 r. w leczeniu spondylolizy. Główne punkty tej operacji to odsłonięcie przednich odcinków kręgosłupa z przednio-zewnętrznego dostępu pozaotrzewnowego, resekcja 2/3 stawu międzykręgowego i wszczepienie przeszczepu kostnego w powstały ubytek. Późniejsze zgięcie kręgosłupa pomaga zmniejszyć lordozę lędźwiową i rozpocząć zrost kostny między trzonami sąsiednich kręgów.

W odniesieniu do leczenia osteochondrozy międzykręgowej interwencja ta nie rozwiązała problemu usunięcia całego dotkniętego chorobą dysku i normalizacji relacji anatomicznych tylnych elementów kręgów. Klinowe wycięcie przednich odcinków stawu międzykręgowego i umieszczenie przeszczepu kostnego o odpowiedniej wielkości i kształcie w powstałym klinowatym ubytku nie stworzyło warunków do przywrócenia prawidłowej wysokości przestrzeni międzykręgowej i rozbieżności na długości wyrostków stawowych.

W 1958 roku Hensell opisał 23 pacjentów z międzykręgową osteochondrozą lędźwiową, którzy zostali poddani leczeniu chirurgicznemu przy użyciu następującej techniki. Pacjent jest ułożony na plecach. Skóra, tkanka podskórna i powierzchowna powięź są rozcinane warstwa po warstwie za pomocą nacięcia paramedialnego. Otwierana jest pochewka mięśnia prostego brzucha. Mięsień prosty brzucha jest odciągany na zewnątrz. Otrzewna jest odsłaniana, aż dolne kręgi lędźwiowe i krążki międzykręgowe między nimi staną się dostępne. Dotknięty krążek jest usuwany przez obszar rozwidlenia aorty. Z grzebienia biodrowego pobierany jest klin kostny o wielkości około 3 cm i wprowadzany do ubytku między trzonami kręgowymi. Należy uważać, aby przeszczep kostny nie powodował nacisku na korzenie i worek opony twardej. Autor ostrzega o konieczności odpowiedniej ochrony naczyń podczas wprowadzania klina. Gorset gipsowy jest zakładany przez 4 tygodnie po operacji.

Do wad tej metody zalicza się możliwość interwencji jedynie na dwóch dolnych kręgach lędźwiowych, obecność dużych naczyń krwionośnych ograniczających pole operacyjne ze wszystkich stron oraz konieczność użycia przeszczepu kostnego w kształcie klina do wypełnienia ubytku między trzonami sąsiednich kręgów.

Całkowita discektomia i klinowanie korporodezy

Nazwa ta oznacza zabieg chirurgiczny, podejmowany w przypadkach uszkodzeń krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, podczas którego usuwa się cały uszkodzony krążek międzykręgowy z wyjątkiem tylno-zewnętrznych odcinków pierścienia włóknistego, stwarza się warunki do zrostu kostnego pomiędzy trzonami sąsiednich kręgów, przywraca się prawidłową wysokość przestrzeni międzykręgowej oraz następuje zaklinowanie - pochylenie - nachylonych wyrostków stawowych.

Wiadomo, że gdy krążek międzykręgowy traci wysokość, pionowa średnica otworów międzykręgowych zmniejsza się z powodu nieuchronnego późniejszego pochylenia wyrostków stawowych. Ograniczają one otwory międzykręgowe na znacznej odległości, w których przebiegają korzenie rdzeniowe i naczynia korzeniowe, a w których znajdują się zwoje rdzeniowe. Dlatego w procesie podejmowanej interwencji chirurgicznej niezwykle ważne jest przywrócenie prawidłowej pionowej średnicy przestrzeni międzykręgowych. Normalizację stosunków anatomicznych w tylnych odcinkach dwóch kręgów uzyskuje się przez klinowanie.

Badania wykazały, że w procesie klinowania korporodezy pionowa średnica otworów międzykręgowych zwiększa się do 1 mm.

Przygotowanie przedoperacyjne składa się ze standardowych manipulacji wykonywanych przed interwencją w przestrzeni zaotrzewnowej. Oprócz ogólnych procedur higienicznych, jelita są dokładnie czyszczone, a pęcherz opróżniany. Rano przed operacją golone są łono i przednia ściana brzucha. W noc poprzedzającą operację pacjent otrzymuje środki nasenne i uspokajające. Pacjenci z niestabilnym układem nerwowym przechodzą przez kilka dni przed operacją przygotowanie farmakologiczne.

Znieczulenie - znieczulenie dotchawicze z kontrolowanym oddychaniem. Rozluźnienie mięśni znacznie ułatwia techniczne wykonanie operacji.

Ofiarę kładzie się na plecach. Za pomocą poduszki umieszczonej pod dolną częścią pleców zwiększa się lordozę lędźwiową. Należy to robić tylko wtedy, gdy ofiara jest pod znieczuleniem. Przy zwiększonej lordozie lędźwiowej kręgosłup wydaje się zbliżać do powierzchni rany - jej głębokość staje się mniejsza.

Technika całkowitej discektomii i zespolenia klinowego

Odsłonięcie kręgosłupa lędźwiowego odbywa się przy użyciu opisanego wcześniej przedniego lewostronnego paramedialnego dostępu pozaotrzewnowego. W zależności od poziomu dotkniętego dysku stosuje się dostęp bez resekcji lub z resekcją jednego z dolnych żeber. Dostęp do dysków międzykręgowych przeprowadza się po mobilizacji naczyń, rozcięciu powięzi przedkręgowej i przemieszczeniu naczyń na prawą stronę. Penetracja dolnych dysków lędźwiowych przez obszar podziału aorty brzusznej wydaje się nam trudniejsza, a co najważniejsze, bardziej niebezpieczna. Przy stosowaniu dostępu przez rozwidlenie aorty pole operacyjne jest ograniczone ze wszystkich stron dużymi pniami tętniczymi i żylnymi. Tylko dolny kran ograniczonej przestrzeni pozostaje wolny od naczyń, w którym chirurg musi manipulować. Podczas manipulowania dyskami chirurg musi zawsze uważać, aby narzędzie chirurgiczne nie uszkodziło przypadkowo pobliskich naczyń. Podczas przemieszczenia naczyń w prawo cała przednia i lewa boczna część dysków i trzonów kręgowych jest od nich wolna. Tylko mięsień biodrowo-lędźwiowy pozostaje przy kręgosłupie po lewej stronie. Chirurg może bezpiecznie manipulować instrumentami z prawej do lewej bez ryzyka uszkodzenia naczyń krwionośnych. Przed przystąpieniem do manipulacji na dyskach wskazane jest odizolowanie i przesunięcie lewej granicy pnia współczulnego w lewo. Znacznie zwiększa to zakres manipulacji na dysku. Po rozcięciu powięzi przedkręgowej i przesunięciu naczyń w prawo, przednio-boczna powierzchnia trzonów kręgów lędźwiowych i dysków, pokryta przednim więzadłem podłużnym, jest szeroko odsłonięta. Przed przystąpieniem do manipulacji na dyskach, pożądany dysk powinien zostać odsłonięty wystarczająco szeroko. Aby wykonać całkowitą discektomię, pożądany dysk i sąsiednie części trzonów sąsiednich kręgów powinny zostać odsłonięte na całej ich długości. Na przykład, aby usunąć 5. dysk lędźwiowy, górna część trzonu 1. kręgu krzyżowego, 5. dysk lędźwiowy i dolna część trzonu 5. kręgu lędźwiowego powinny zostać odsłonięte. Przemieszczone naczynia muszą być niezawodnie chronione przez dźwigi, aby chronić je przed przypadkowym urazem.

Przednie więzadło podłużne jest rozcinane albo w kształcie litery U, albo w kształcie litery H, ułożonej w pozycji poziomej. Nie ma to fundamentalnego znaczenia i nie wpływa na późniejszą stabilność tego odcinka kręgosłupa, po pierwsze, ponieważ w obszarze usuniętego dysku dochodzi następnie do zrostu kostnego między trzonami sąsiednich kręgów, a po drugie, ponieważ w obu przypadkach przednie więzadło podłużne zrasta się następnie z blizną w miejscu przecięcia.

Rozcięte przednie więzadło podłużne rozdziela się w postaci dwóch bocznych lub jednego fartuchowatego płata na prawej podstawie i przesuwa na boki. Przednie więzadło podłużne rozdziela się tak, że odsłania się brzeżny rąbek i sąsiednią część trzonu kręgowego. Odsłania się pierścień włóknisty krążka międzykręgowego. Dotknięte dyski mają osobliwy wygląd i różnią się od zdrowego dysku. Nie mają swojego zwykłego turgoru i nie wyróżniają się w postaci charakterystycznego grzbietu ponad trzonami kręgowymi. Zamiast srebrzystobiałego koloru charakterystycznego dla normalnego dysku, nabierają żółtawego lub kości słoniowej koloru. Dla niewprawnego oka może się wydawać, że wysokość dysku jest zmniejszona. To fałszywe wrażenie powstaje, ponieważ kręgosłup lędźwiowy jest nadmiernie wyprostowany na grzbiecie, co sztucznie zwiększa lordozę lędźwiową. Rozciągnięte przednie odcinki pierścienia włóknistego tworzą fałszywe wrażenie szerokiego dysku. Pierścień włóknisty oddziela się od więzadła podłużnego przedniego na całej powierzchni przednio-bocznej. Za pomocą szerokiego dłuta i młotka wykonuje się pierwszy odcinek równolegle do płytki granicznej trzonu kręgowego sąsiadującego z dyskiem. Szerokość dłuta powinna być taka, aby odcinek przechodził przez całą szerokość trzonu, z wyjątkiem bocznych zwartych płytek. Dłuto powinno wnikać na głębokość 2/3 średnicy przednio-tylnej trzonu kręgowego, co średnio odpowiada 2,5 cm. Drugi odcinek wykonuje się w ten sam sposób w obszarze drugiego trzonu kręgowego sąsiadującego z dyskiem. Te równoległe odcinki wykonuje się w taki sposób, aby płytki graniczne oddzielały się wraz z usunięciem dysku, a gąbczasta kość sąsiednich trzonów kręgowych została odsłonięta. Jeśli dłuto zostanie ustawione nieprawidłowo i płaszczyzna przekroju w trzonie kręgowym nie przejdzie w pobliżu płytki granicznej, może dojść do krwawienia żylnego z zatok żylnych trzonów kręgowych.

Węższym dłutem wykonuje się dwa równoległe przekroje wzdłuż krawędzi pierwszego w płaszczyźnie prostopadłej do pierwszych dwóch przekrojów. Za pomocą osteotomu wprowadzonego do jednego z przekrojów, izolowany dysk łatwo wysuwa się z jego łożyska i usuwa. Zazwyczaj niewielkie krwawienie żylne z jego łożyska zatrzymuje się przez tamponadę gazikiem zwilżonym ciepłym roztworem fizjologicznym soli kuchennej. Tylne odcinki dysku usuwa się za pomocą kostnych łyżeczek. Po usunięciu dysku tylna część pierścienia włóknistego staje się wyraźnie widoczna. Wyraźnie widoczny jest „otwór przepuklinowy”, przez który można usunąć opadłą część jądra miażdżystego. Pozostałości dysku w okolicy otworów międzykręgowych należy usuwać szczególnie ostrożnie za pomocą małej zakrzywionej kostnej łyżeczki. Manipulacje należy wykonywać ostrożnie i delikatnie, aby nie uszkodzić przechodzących tędy korzeni.

To kończy pierwszy etap operacji - całkowitą discektomię. Porównując masy dysku usunięte przy użyciu podejścia przedniego z ilością usuniętą przy użyciu podejścia tylno-zewnętrznego, staje się całkiem oczywiste, jak paliatywna jest operacja wykonana przy użyciu podejścia tylnego.

Drugim, nie mniej ważnym i odpowiedzialnym momentem operacji jest „klinowa” korporodeza. Przeszczep wprowadzony do powstałego ubytku powinien sprzyjać zrostowi kostnemu między trzonami sąsiednich kręgów, przywrócić prawidłową wysokość przestrzeni międzykręgowej i zaklinować tylne odcinki kręgów tak, aby stosunki anatomiczne w nich zostały znormalizowane. Przednie odcinki trzonów kręgowych powinny wygiąć się nad przednią krawędzią przeszczepu umieszczonego między nimi. Następnie tylne odcinki kręgów – łuki i wyrostki stawowe – rozchodzą się wachlarzowato. Zostaną przywrócone zaburzone prawidłowe stosunki anatomiczne w tylno-zewnętrznych stawach międzykręgowych, a dzięki temu otwory międzykręgowe, zwężone z powodu zmniejszenia wysokości dotkniętego dysku, nieco się poszerzą.

Zatem przeszczep wszczepiany pomiędzy trzony sąsiadujących kręgów musi spełniać dwa podstawowe wymagania: musi umożliwiać jak najszybsze wprowadzenie bloku kostnego pomiędzy trzony sąsiadujących kręgów, a jego przednia część musi być na tyle wytrzymała, aby wytrzymać duże ciśnienie wywierane na nią przez trzony sąsiadujących kręgów podczas klinowania.

Skąd należy pobrać ten przeszczep? Jeśli grzebień skrzydła biodrowego jest dobrze zdefiniowany i dość masywny, przeszczep należy pobrać z grzebienia. Można go pobrać z górnej przynasady kości piszczelowej. W tym drugim przypadku przednia część przeszczepu będzie składać się z mocnej kości korowej, grzebienia kości piszczelowej i gąbczastej kości przynasady, która ma dobre właściwości osteogenne. Nie ma to fundamentalnego znaczenia. Ważne jest, aby przeszczep został pobrany prawidłowo i odpowiadał wymaganemu rozmiarowi i kształtowi. Co prawda pod względem struktury przeszczep z grzebienia skrzydła biodrowego jest bliższy strukturze trzonów kręgowych. Przeszczep powinien mieć następujące wymiary: wysokość jego przedniej części powinna być o 3-4 mm większa niż wysokość ubytku międzykręgowego, szerokość jego przedniej części powinna odpowiadać szerokości ubytku w płaszczyźnie czołowej, długość przeszczepu powinna być równa 2/3 przednio-tylnego rozmiaru ubytku. Jego przednia część powinna być nieco szersza od tylnej części - zwęża się nieco ku tyłowi. W przypadku ubytku międzykręgowego przeszczep powinien być tak umieszczony, aby jego przednia krawędź nie wystawała poza przednią powierzchnię trzonów kręgowych. Jego tylna krawędź nie powinna stykać się z tylną częścią włóknistego pierścienia dysku. Powinna być pewna przestrzeń między tylną krawędzią przeszczepu a włóknistym pierścieniem dysku. Jest to konieczne, aby zapobiec przypadkowemu uciskowi przedniej części worka oponowego lub korzeni rdzeniowych przez tylną krawędź przeszczepu.

Przed umieszczeniem przeszczepu w ubytku międzykręgowym wysokość poduszki pod kręgosłupem lędźwiowym jest nieznacznie zwiększana. To dodatkowo zwiększa lordozę i wysokość ubytku międzykręgowego. Wysokość poduszki należy zwiększać ostrożnie, w dawkach. Przeszczep umieszcza się w ubytku międzykręgowym tak, aby jego przednia krawędź wchodziła w ubytek na 2-3 mm i aby powstała odpowiednia szczelina między przednią krawędzią trzonów kręgowych a przednią krawędzią przeszczepu. Poduszkę stołu operacyjnego obniża się do poziomu płaszczyzny stołu. Lordoza zostaje wyeliminowana. W ranie wyraźnie widać, jak trzony kręgowe są do siebie zbliżane, a przeszczep umieszczony między nimi jest dobrze zaklinowany. Jest on mocno i pewnie trzymany przez trzony zamkniętych kręgów. Już w tym momencie następuje częściowe zaklinowanie tylnych odcinków kręgów. Następnie, gdy pacjentowi w okresie pooperacyjnym zostanie nadana pozycja zgięcia kręgosłupa, to zaklinowanie jeszcze bardziej się zwiększy. Nie należy wprowadzać żadnych dodatkowych przeszczepów w postaci wiórów kostnych do ubytku, ponieważ mogą one przesunąć się do tyłu i następnie, podczas formowania się kości, spowodować kompresję przedniej części worka oponowego lub korzeni. Przeszczep powinien być uformowany tak, aby wypełniał ubytek międzykręgowy w określonych granicach.

Płaty rozdzielonego więzadła podłużnego przedniego umieszczane są nad przeszczepem. Krawędzie tych płatów zszywa się. Należy pamiętać, że te płaty często nie pokrywają całkowicie obszaru przedniej części przeszczepu, ponieważ ze względu na przywrócenie wysokości przestrzeni międzykręgowej, rozmiar tych płatów jest niewystarczający.

Ostrożna hemostaza podczas operacji jest absolutnie konieczna. Rana przedniej ściany brzucha jest zszywana warstwa po warstwie. Podawane są antybiotyki. Zakładany jest aseptyczny opatrunek. Podczas operacji uzupełniana jest utrata krwi, zwykle jest ona nieznaczna.

Przy odpowiednim znieczuleniu, spontaniczne oddychanie jest przywracane do końca operacji. Wykonuje się ekstubację. Gdy ciśnienie tętnicze jest stabilne i utrata krwi jest uzupełniona, transfuzja krwi jest przerywana. Zazwyczaj nie ma znaczących wahań ciśnienia tętniczego ani w trakcie interwencji chirurgicznej, ani w okresie pooperacyjnym.

Pacjenta kładzie się w łóżku na twardej desce w pozycji leżącej. Uda i piszczele zgina się w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 30° i 45°. W tym celu pod stawy kolanowe umieszcza się wysoki wałek. Uzyskuje się w ten sposób pewne zgięcie kręgosłupa lędźwiowego i rozluźnienie mięśni lędźwiowo-krzyżowych i mięśni kończyn. Pacjent pozostaje w tej pozycji przez pierwsze 6-8 dni.

Stosuje się leczenie objawowe. Może wystąpić krótkotrwałe zatrzymanie moczu. Aby zapobiec niedowładowi jelit, podaje się dożylnie 100 ml 10% roztworu chlorku sodu, a roztwór proseriny podaje się podskórnie. Stosuje się leczenie antybiotykami. W pierwszych kilku dniach zaleca się dietę łatwo strawną.

W 7-8 dniu pacjent zostaje umieszczony w łóżku wyposażonym w specjalne urządzenia. Hamak, w którym siedzi pacjent, wykonany jest z grubego materiału. Podnóżek i oparcie wykonane są z plastiku. Urządzenia te są bardzo wygodne dla pacjenta i higieniczne. Pozycja zgięcia kręgosłupa lędźwiowego dodatkowo klinuje tylne odcinki kręgów. Pacjent pozostaje w tej pozycji przez 4 miesiące. Po tym okresie zakładany jest gorset gipsowy i pacjent zostaje wypisany ze szpitala. Po 4 miesiącach gorset zostaje usunięty. W tym czasie obecność bloku kostnego między trzonami kręgowymi jest zwykle zauważana radiologicznie, a leczenie uważa się za zakończone.