Urazy krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Uszkodzenia krążków międzykręgowych piersiowych są rzadsze niż uszkodzenia krążków międzykręgowych lędźwiowych i szyjnych. Według obserwacji częściej występują u osób młodych, zwłaszcza sportowców, ale zdarzają się również u osób starszych. Względna rzadkość występowania tych ofiar, słaba znajomość lekarzy z takimi uszkodzeniami i znaczne trudności w postawieniu prawidłowej diagnozy sprawiają, że w ostrym okresie urazu ofiary są leczone nie z powodu uszkodzeń krążków międzykręgowych piersiowych, ale częściej z powodu stłuczeń, podejrzeń złamań lub podwichnięć końców kręgowych żeber, „naciągnięć” aparatu więzadłowego itp.

Dopiero po wielu miesiącach, a nawet latach od urazu, po wypróbowaniu licznych i najróżniejszych metod leczenia, które nie przyniosły im żadnych korzyści, tacy pacjenci trafiają do specjalistycznych placówek, gdzie stawiana jest prawidłowa diagnoza. U części operowanych pacjentów moment poprzedniego urazu był odległy o 4-7 lat lub nawet więcej od momentu interwencji chirurgicznej.

W praktyce zatem często mamy do czynienia nie ze świeżym uszkodzeniem krążków międzykręgowych w odcinku piersiowym, lecz ze starym uszkodzeniem lub jego następstwami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy uszkodzenia krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym

W ostatnich przypadkach skargi ofiar sprowadzają się zwykle do miejscowego bólu, który nasila się przy ruchu, głębokim oddychaniu, śmiechu itp. Dolegliwości te nie są specyficzne i nie dają podstaw do podejrzeń o uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym.

W późniejszym etapie po urazie dolegliwości są bardziej szczegółowe i pozwalają podejrzewać uszkodzenie dysku. Mogą one sprowadzać się do obecności stałego bólu na połączeniu żebra z wyrostkiem poprzecznym odpowiedniego kręgu. Pacjent opisuje te bóle jako bolesne i gryzące, męczące go w spoczynku i podczas ruchów. Charakterystyczne objawy uszkodzenia krążków międzykręgowych piersiowych - na początku ruchów lub przy zmianie pozycji bóle te opuszczają pacjenta na krótki okres, a następnie powracają z taką samą intensywnością. Bóle mogą zniknąć po tym, jak ofiara przyjmie bardzo dziwaczną pozę, w której nie może pozostać przez długi czas. Bóle mogą nabrać palącego odcienia, nasilając się przy połykaniu, wdychaniu, jedzeniu. Rzadziej przybierają charakter neuralgii międzyżebrowej. Te stałe bóle prowadzą do tego, że całkiem młodzi ludzie stają się bardzo drażliwi, nie wierzą w możliwość wyzdrowienia, łatwo pobudliwi lub odwrotnie, apatyczni, cierpiący na bezsenność.

Skargom na ból o różnym nasileniu i odcieniu mogą towarzyszyć skargi na osłabienie ręki i nogi lub osłabienie obu nóg, trudności w oddawaniu moczu i inne dolegliwości charakterystyczne dla podrażnienia, ucisku przednio-bocznej części rdzenia kręgowego lub jego niedokrwienia.

Badanie przedmiotowe zwykle nie ujawnia żadnych miejscowych specyficznych objawów, poza miejscową bolesnością i nieprzekonującym ograniczeniem ruchów. W przypadkach, którym towarzyszy zaangażowanie rdzenia kręgowego lub jego elementów, ujawniają się wyraźniejsze zmiany obiektywne w postaci zmian czucia, często z towarzyszącym odcieniem hiperpatycznym, obecnością subatrofii i atrofii, objawami ucisku korzeni nerwowych lub objawami charakterystycznymi dla spastycznego niedowładu kończyn dolnych lub dolnych. U niektórych naszych pacjentów obserwowano objawy stwardnienia zanikowego bocznego.

W związku z tym objawy urazów krążka międzykręgowego piersiowego nie mają typowych i specyficznych danych dla tego urazu, na podstawie których można by pewnie postawić diagnozę kliniczną. We wszystkich takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie jak najbardziej starannej diagnostyki różnicowej z chorobami czysto neurologicznymi lub neurochirurgicznymi, które mogą mieć podobne objawy.

Diagnostyka uszkodzeń krążka międzykręgowego piersiowego

Badanie rentgenowskie również nie ujawnia wiarygodnych danych. U młodszych ofiar w najlepszym razie można wykryć pewne, czasami bardzo nieprzekonujące, obniżenie wysokości krążka międzykręgowego, miejscową artrozę w stawie żebrowo-kręgowym i obecność małego osteofitu. U osób starszych występują zmiany związane z wiekiem, charakterystyczne dla inwolucyjnych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, co dodatkowo komplikuje rozpoznanie miejscowych uszkodzeń. Specyfika krążków międzykręgowych piersiowych i całego kręgosłupa piersiowego nie pozwala na uciekanie się do czynnościowej spondylografii.

Wykrycie pojedynczego zwapnienia jądra miażdżystego uszkodzonego dysku na ogólnym spondylogramie ułatwia rozpoznanie.

Przednia pneumomielografia może czasami ujawnić deformację przedniej ściany kanału kręgowego. Dyskografia kontrastowa może być przydatna tylko w badaniu dolnych dysków piersiowych.

Przebieg kliniczny uszkodzenia krążków międzykręgowych piersiowych może przebiegać w dwóch głównych wariantach. Pierwszy wariant charakteryzuje się uszkodzeniem jednego krążka międzykręgowego, klinicznie manifestującym się zespołem bólowym z uciskiem lub bez ucisku elementów rdzenia kręgowego.

W drugim wariancie dochodzi do uszkodzenia kilku dysków, co objawia się najczęściej zespołem bólowym, niewydolnością funkcjonalną kręgosłupa, obecnością lub brakiem objawów ze strony rdzenia kręgowego lub jego elementów.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie uszkodzeń krążka międzykręgowego piersiowego

Leczenie zachowawcze uszkodzeń krążka międzykręgowego piersiowego

Leczenie zachowawcze urazów krążków międzykręgowych piersiowych jest podobne do opisanego leczenia zachowawczego urazów krążków międzykręgowych lędźwiowych. Z reguły wszystkie świeże urazy krążków międzykręgowych piersiowych leczy się zachowawczo, przede wszystkim dlatego, że najczęściej nie są one diagnozowane i występują pod postacią siniaków, „rozciągania” itp. Jeśli objawy neurologiczne występują w okresie ostrym, to ich pojawienie się przypisuje się krwotokom, siniakom, wstrząsom mózgu. Kwestia leczenia operacyjnego pojawia się znacznie później, gdy pod wpływem różnych metod leczenia zachowawczego przez długi okres czasu nie następuje wyleczenie.

Leczenie operacyjne uszkodzeń krążka międzykręgowego piersiowego

Wskazania do leczenia operacyjnego: zespoły bólowe; pojedyncze uszkodzenia krążka międzykręgowego piersiowego, którym towarzyszą objawy ucisku rdzenia kręgowego; pojedyncze uszkodzenia krążka międzykręgowego piersiowego bez objawów ucisku rdzenia kręgowego lub jego elementów, ale z objawami ciężkiej niewydolności czynnościowej kręgosłupa; mnogie uszkodzenia krążków międzykręgowych piersiowych z zespołem bólowym i niewydolnością czynnościową kręgosłupa u ludzi młodych.

Celem zabiegu operacyjnego jest likwidacja zjawisk ucisku rdzenia kręgowego lub jego elementów, uwolnienie poszkodowanego od bólu oraz stabilizacja kręgosłupa.

W zależności od obecności uszkodzenia jednego lub kilku dysków międzykręgowych zadanie techniczne rozwiązuje się inaczej. W pierwszym przypadku interwencję wykonuje się jako całkowitą discektomię i corporodezę, w drugim – jako wielokrotną discektomię i przednią spondylodezę. W praktyce mamy do czynienia z przypadkami, gdy możliwe jest jedynie przybliżone zlokalizowanie uszkodzonego dysku międzykręgowego. W takich przypadkach stosujemy wielokrotną discektomię w okolicy podejrzenia uszkodzenia dysku.

Zabieg chirurgiczny przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym.

Przygotowanie przedoperacyjne tych pacjentów obejmuje działania opisane powyżej przy opisie zabiegów na kręgosłupie piersiowym z użyciem dostępu przezopłucnowego.

Pozycja pacjenta jest podobna do tej, jaką przyjmuje się podczas dostępu przezopłucnowego.

Technika interwencji chirurgicznej w przypadku pojedynczego urazu dysku piersiowego

Dotknięty dysk jest odsłaniany przez prawostronne podejście przezopłucnowe odpowiadające poziomowi uszkodzenia. Cechy i szczegóły techniki odsłaniania przednich odcinków kręgów piersiowych opisano powyżej. Ten dysk jest łatwo identyfikowany przez zmniejszenie jego wysokości. W wątpliwych przypadkach należy użyć kontrolnej radiografii z zaznaczaniem. Za pomocą cienkiego i ostrego dłuta wykonuje się całkowitą resekcję dotkniętego dysku wraz z płytkami granicznymi sąsiednich trzonów kręgowych. Tylne odcinki dysku międzykręgowego usuwa się za pomocą łyżki kostnej. Gąbczasty przeszczep autogenny pobrany z grzebienia skrzydła biodrowego wprowadza się do ubytku międzykręgowego. Ponieważ wysokość ubytku międzykręgowego jest zwykle nieznaczna w odcinku piersiowym, konieczne jest dodatkowe usunięcie części powierzchni stykających się sąsiednich trzonów kręgowych, tak aby powstał prostokątny rowek o głębokości 2/3 przednio-tylnej średnicy trzonów kręgowych. Jego szerokość jest równa 1/3 szerokości trzonu kręgowego, wysokość wynosi 1-1,5 cm. Wielkość i kształt autoprzeszczepu odpowiadają wielkości i kształtowi tego rowka. Zszywa się więzadło podłużne przednie. Rana ściany klatki piersiowej zszywa się warstwa po warstwie. Drenaż pozostawia się w jamie opłucnej. Okres pooperacyjny nie różni się od opieki pooperacyjnej nad pacjentami z interwencjami na trzonach kręgów piersiowych z powodu uszkodzenia trzonów kręgowych. Po 3-4 miesiącach zakłada się gorset gipsowy na okres 3-6 miesięcy. W tym czasie zwykle następuje zrost kostny zablokowanych kręgów.

Technika interwencji chirurgicznej w przypadku wielonarządowych uszkodzeń dysków piersiowych

Prawostronne podejście przezopłucnowe odpowiadające poziomowi uszkodzenia jest stosowane do odsłonięcia przedniego kolca w wymaganym zakresie. Przednie podłużne więzadło jest rozcinane w formie zastawki i składane w lewo na lewą podstawę. Określa się poziom uszkodzenia i poziom wymaganej stabilizacji kręgosłupa. Poziom ten jest zwykle ustalany przez zwężone dyski, zmniejszenie wysokości brzusznych odcinków trzonów kręgowych i obecność kostnych narośli kruczych. W przypadku trudności w określeniu poziomu stabilizacji należy zastosować radiografię z zaznaczaniem. Na przedniej powierzchni trzonów kręgowych wycina się bruzdę o szerokości do 2-2,5 cm i głębokości 1,5-2 cm przez odpowiadające im trzony i krążki międzykręgowe na całym poziomie podlegającym osteoplastycznej fiksacji za pomocą dłuta. Obowiązkowym warunkiem jest, aby bruzda kończyła się w obszarze trzonów kręgowych położonych powyżej i poniżej najbardziej zewnętrznych uszkodzonych dysków. Pozostałości wszystkich odsłoniętych dysków usuwa się przez utworzony rowek za pomocą łyżki kostnej. W utworzonym rowku umieszcza się kostno-gąbczasty przeszczep autogenny pobrany z górnej przynasady kości piszczelowej, którego długość, szerokość i grubość odpowiadają wymiarom rowka. Ze względu na to, że kręgosłup piersiowy zwykle znajduje się w pozycji kifozy, głębokość rowka w jego końcowych odcinkach powinna być nieco większa niż w jego części środkowej. Wówczas przeszczep zostanie równomiernie zanurzony w rowku i będzie równomiernie przylegał do jego ścian na całej długości. Na rowku umieszcza się płat więzadła podłużnego przedniego i zszywa. Rana ściany klatki piersiowej jest zszywana warstwa po warstwie.

Okres pooperacyjny przebiega w taki sam sposób jak w przypadku zabiegów po uszkodzeniu pojedynczego dysku piersiowego.