Uraz kręgosłupa szyjnego

Uraz kręgosłupa szyjnego, zwłaszcza u dorosłych, jest jednym z najpoważniejszych rodzajów urazów. Tego typu urazy charakteryzują się:

• wysokie ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań neurologicznych, w tym tetraplegii;
• wysoka częstość śmiertelnych obrażeń, zgon często następuje na etapie przedszpitalnym;
• zróżnicowany charakter uszkodzeń kości, spowodowany unikalną budową anatomiczną kręgosłupa szyjnego.

Ciężkość urazu kręgosłupa szyjnego często pogarsza się z powodu nieodpowiedniej opieki medycznej. Jest to spowodowane kilkoma czynnikami, zarówno obiektywnymi, jak i subiektywnymi:

• lekarze, w tym traumatolodzy i neurochirurdzy, są praktycznie nieświadomi specyfiki urazów kręgosłupa szyjnego i metod ich leczenia;
• Obecnie „rynek” ortez szyjnych nie jest dostatecznie zapełniony, a ich rola na etapach leczenia urazów kręgosłupa szyjnego jest trudna do przecenienia;
• Wyraźnie widać ciągły niedobór nowoczesnych krajowych instrumentów do mało traumatycznych operacji kręgosłupa szyjnego, w tym środków do jego wewnętrznej fiksacji instrumentalnej. Nie pozwala to na wystarczającą liczbę pełnoprawnych interwencji chirurgicznych na wszystkich odcinkach kręgów szyjnych i w strefie czaszkowo-kręgowej.

Wszystko to spowodowało konieczność zapoznania Czytelnika z najczęstszymi rodzajami urazów stawu szczytowo-obrotowego i kręgów szyjnych, niektórymi typowymi mechanizmami ich powstawania, a także podstawowymi zasadami ich leczenia.

Przednie zwichnięcie Q, któremu towarzyszy zerwanie więzadła poprzecznego i ostre zwężenie odległości retrodentalnej (SAC, patrz skrót), jest w większości przypadków śmiertelnym urazem spowodowanym uciskiem dystalnego rdzenia przedłużonego i rdzenia kręgowego czaszki przez ząb C2. Ten rodzaj urazu wymaga unieruchomienia kręgosłupa szyjnego i głowy w pozycji wyprostu głowy. Metody konserwatywne z reguły nie zapewniają odpowiedniej stabilizacji odcinka Q-C2, co prowadzi do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu szczytowo-obrotowego, która w tym przypadku jest potencjalnie śmiertelna i wymaga wczesnej lub opóźnionej stabilizacji chirurgicznej.

Przednie podwichnięcie C1 ze złamaniem podstawy zęba C2 jest korzystniejszym urazem pod względem powikłań neurologicznych w porównaniu z przednim zwichnięciem C1. U dzieci analogiem złamania zęba C2 jest pęknięcie chrząstki zębowo-korzeniowej lub epifizjoliza zęba C1. Leczenie tego urazu polega na trakcji na pętli Glissona lub w aparacie Halo w pozycji wyprostu głowy. Po usunięciu podwichnięcia, potwierdzonego badaniem radiologicznym, wykonuje się stabilizację gipsową lub ortopedyczną przez 12-16 tygodni u dorosłych lub 6-8 tygodni u dzieci w sztywnym bandażu kraniowo-szyjnym, takim jak Minerva lub stabilizacja sprzętowa Halo-cast. W przypadku braku gojenia się złamania w dłuższej perspektywie, potwierdzonego przez czynnościowe zdjęcia rentgenowskie w pozycji zgięcie/wyprost, zaleca się chirurgiczną stabilizację strefy kraniowo-kręgowej.

Tylne transdentalne zwichnięcie C1 jest typowe dla urazu z towarzyszącym ostrym wyprostem głowy, często stwierdzanym uderzeniem w strefę podżuchwową (u dorosłych). U noworodków uraz ten występuje przy nadmiernym wyprostowaniu głowy podczas porodu, szczególnie przy stosowaniu różnych technik położniczych do porodu. Nastawienie (redukcja) zwichnięcia uzyskuje się poprzez umiarkowaną trakcję osiową na głowie z późniejszym ruchem wyprostu-zgięcia głowy. Więzadło poprzeczne nie jest uszkodzone w tego typu urazie, więc unieruchomienie w gorsecie, takim jak Minerva lub Halo-cast przez 6-8 tygodni jest zwykle wystarczające. Stabilizacja chirurgiczna jest podejmowana w przypadku obecności patologicznej ruchomości segmentu w dłuższej perspektywie lub w przypadku obecności zespołu bólowego.

Podwichnięcie rotacyjne Q jest najczęstszym rodzajem uszkodzenia stawu szczytowo-obrotowego, którego typowym objawem klinicznym jest ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego, któremu towarzyszy zespół bólowy. Mechanizm jego występowania jest różny, najczęściej wiąże się z gwałtownym skrętem głowy. Przy współistniejącej anomalii Kimerly'ego (patrz terminy) urazowi może towarzyszyć ostry udar naczyniowy mózgu. Leczenie polega na wyeliminowaniu podwichnięcia za pomocą trakcji funkcjonalnej na pętli Glissona, a następnie unieruchomieniu w kołnierzu Shantza przez 7-10 dni.

Należy zwrócić uwagę, że każdemu odchyleniu głowy od płaszczyzny czołowej na przednio-tylnych zdjęciach rentgenowskich strefy atlantoaxialnej towarzyszy asymetria projekcyjna przestrzeni przyzębnych, bocznych stawów atlantoaxialnych, bocznych mas kręgu szczytowego. Pozwala to uznać, że dla radiologicznego potwierdzenia rozpoznania podwichnięcia rotacyjnego kręgu C1 tomografia komputerowa jest bardziej obiektywna niż tradycyjne badanie radiologiczne tej strefy przez otwarte usta, któremu towarzyszy hiperdiagnostyka określonej patologii.

Specyfika budowy anatomicznej kręgu C2 wymaga zwrócenia uwagi na tak specyficzny uraz, jak złamanie jego wyrostka odontoidalnego. Istnieją trzy typowe warianty takiego uszkodzenia: poprzeczne lub skośne złamanie awulsyjne wierzchołka wyrostka odontoidalnego na poziomie więzadła skrzydłowego (złamanie typu I), poprzeczne złamanie podstawy wyrostka odontoidalnego (złamanie typu II) i złamanie przechodzące przez jeden lub oba górne wyrostki stawowe (złamanie typu III). Tego typu uszkodzenia charakteryzują się różnym stopniem niestabilności odcinka szczytowo-obrotowego. Złamaniu awulsyjnemu wierzchołka wyrostka odontoidalnego C2 rzadko towarzyszy przemieszczenie odłamów i niestabilność odcinka d-C2, podczas gdy w przypadku innych typów złamań typowa jest mechaniczna niestabilność szczytowo-obrotowa i powikłania neurologiczne.

Wcześniej wspomnieliśmy o osobliwościach powstawania synostozy korporo-zębowej, którą można pomylić z urazem pourazowym. Dodamy, że u dzieci wariant rozwoju anatomicznego, określany jako kość odontoidalna (patrz terminy), a także strefa wzrostu apofizycznego jej jądra kostnienia, można pomylić ze złamaniem kręgu C2.

Podwichnięcia i zwichnięcia kręgów szyjnych mogą występować zarówno jako niezależne urazy, jak i w połączeniu ze złamaniami kręgów szyjnych powikłanymi zerwaniem aparatu więzadłowego segmentów kręgowo-ruchowych. W zależności od stopnia przemieszczenia w stawach międzykręgowych kręgów szyjnych rozróżnia się podwichnięcia proste i górne, a także sprzężone zwichnięcia kręgów.

Radiologiczne objawy zwichnięcia (podwichnięcia) kręgów szyjnych, widoczne na zdjęciu rentgenowskim w projekcji przednio-tylnej, to:

• schodkowe odchylenie linii wyrostków kolczystych, podczas gdy:
• przy jednostronnym przemieszczeniu przednim stawów międzywyrostkowych wyrostek kolczysty zbacza w stronę chorą;
• przy jednostronnym przemieszczeniu tylnym wyrostek kolczysty zbacza w stronę zdrową (należy pamiętać, że brak deformacji wyrostków kolczystych nie wyklucza możliwości naruszenia relacji w stawach, co według V.P. Selivanova i M.N. Nikitina (1971) można wytłumaczyć zmiennością rozwoju wyrostków kolczystych);
• różna wielkość wyrostków poprzecznych zwichniętego kręgu po stronie prawej i lewej: wyrostek poprzeczny wystaje bardziej po stronie zwróconej do tyłu, a mniej po stronie zwróconej do przodu;
• zwiększenie odległości między wierzchołkami wyrostków kolczystych na poziomie uszkodzonego odcinka o więcej niż 1,5 raza;

Oznakami zwichnięć i podwichnięć kręgów szyjnych, widocznymi w projekcji bocznej, są wielkość kąta utworzonego przez linie poprowadzone wzdłuż dolnych krawędzi sąsiednich kręgów, większa niż 1G, oraz miejscowe zwężenie kanału kręgowego.

W zależności od charakteru zwichnięcia kręgów występują „przechylające się” przemieszczenia kręgów szyjnych pod kątem i „ślizgowe” przemieszczenia w płaszczyźnie poziomej. Ślizgowe zwichnięcia często towarzyszą schorzeniom kręgosłupa, co wiąże się ze zwężeniem kanału kręgowego, które występuje przy tym urazie.

Niektóre rodzaje urazów kręgosłupa szyjnego, a mianowicie złamania kręgów szyjnych, otrzymały specjalne nazwy, którymi są określane w literaturze wertebrologicznej.

Złamanie Jeffersona to złamanie łuków i/lub mas bocznych kręgu szczytowego C1. Typowy mechanizm urazu to osiowe obciążenie pionowe głowy. Charakterystyczne są obecność rozległych krwiaków przed- i przykręgosłupowych, ból szyi. Wyróżnia się następujące typy urazów:

• typowe złamanie Jeffersona - wieloodłamowe pęknięcie („pęknięcie”) lub „prawdziwe” złamanie Jeffersona, z uszkodzeniem przedniego i tylnego półłuku szczytowego. Typowe jest występowanie złamań parzystych (dwa z przodu i dwa z tyłu). Przednie i tylne więzadła podłużne zwykle pozostają nienaruszone, rdzeń kręgowy nie ulega uszkodzeniu. Uraz może wystąpić bez zerwania więzadeł poprzecznych (uraz stabilny) i z zerwaniem więzadeł poprzecznych (potencjalnie niestabilny uraz);
• atypowe złamanie Jeffersona - złamanie mas bocznych kręgu szczytowego, zwykle obustronne, ale może być jednostronne. Złamanie jest stabilne.

Złamanie-zwichnięcie kata (złamanie kata) jest urazowym spondylolizą C2. Typowy mechanizm urazu to
ostre wysunięcie głowy z obciążeniem osiowym. Historycznie ustalony termin „złamanie kata” jest związany z faktem, że ten uraz kręgów szyjnych jest typowy dla osób straconych przez powieszenie.

Urazy kręgosłupa szyjnego mogą również wystąpić w wypadkach samochodowych (bezpośrednie uderzenie głową w przednią szybę). W zależności od stopnia listhezy wyróżnia się 3 rodzaje urazów:

• I - przemieszczenie przednie mniejsze niż 3 mm, bez zerwania więzadeł podłużnych przednich i tylnych; uraz stabilny;
• II - przemieszczenie przednie większe niż 3 mm bez zerwania więzadeł podłużnych przednich i tylnych, uszkodzenie jest warunkowo stabilne;
• III - uszkodzenia z zerwaniem więzadeł podłużnych przednich i tylnych oraz krążka międzykręgowego: z towarzyszącą rzeczywistą niestabilnością odcinka ruchowego kręgosłupa i powikłane uszkodzeniem rdzenia kręgowego, aż do jego zerwania włącznie.

Złamanie kopacza to złamanie awulsyjne wyrostków kolczystych C7, C6, T (kręgi są klasyfikowane według częstości urazu w tym urazie). Typowy mechanizm urazu to ostre zgięcie głowy i górnych kręgów szyjnych z napiętymi mięśniami szyi. Nazwa ta jest związana z urazem doznanym przez osobę znajdującą się w dole („kopacz”), na której głowę, pochyloną do przodu, spada ciężar (zawalona ziemia). Urazowi klinicznie towarzyszy miejscowy ból związany tylko z urazem tylnego słupa kręgosłupa. Uraz jest stabilny mechanicznie i neurologicznie.

Uraz nurkowy to pęknięcie kręgów szyjnych poniżej C2, któremu towarzyszy pęknięcie przednich i tylnych więzadeł podłużnych, tylnych więzadeł międzykostnych i krążka międzykręgowego. Typowy mechanizm urazu to obciążenie osiowe z nagłym zgięciem głowy i szyi. Uraz jest niestabilny mechanicznie i neurologicznie.

Urazy kręgosłupa szyjnego na poziomie kręgów C3-C7, którym towarzyszy rozciągnięcie przedniego i tylnego kompleksu podporowego, zaliczane są do typu „C” (najcięższego) w klasyfikacji AO/ASIF ze względu na najgorsze rokowanie i konieczność bardziej aktywnego leczenia operacyjnego.

Niestabilność kręgosłupa szyjnego. Termin niestabilność stał się w ostatnich latach szczególnie szeroko używany w odniesieniu do kręgosłupa szyjnego, co wiąże się ze wzrastającą uwagą na jego patologię. Rozpoznanie najczęściej stawia się na podstawie danych rentgenowskich, przy czym nie bierze się pod uwagę nie tylko cech związanych z wiekiem kręgosłupa szyjnego (fizjologiczna ruchomość segmentów ruchowych kręgosłupa szyjnego u dzieci jest znacznie wyższa niż u dorosłych), ale także cech konstytucjonalnych charakterystycznych dla niektórych dysplazji układowych, przede wszystkim takich jak hipermobilność segmentów ruchowych kręgosłupa.

Klasyfikacja NoAO/ASIF urazów kręgów szyjnych

Poziom uszkodzeń	Typ złamania
	A	W	Z
Złamanie kręgu szczytowego (C1)	Złamanie tylko jednego łuku	Złamanie pękające (złamanie Jeffersona)	Zwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego
Złamanie C2	Złamanie transistmalne (złamanie łuku kręgowego lub złamanie wisielcze)	Złamanie wyrostka zębodołowego	Złamanie transistalne połączone ze złamaniem zęba
Złamania (uszkodzenia)	Złamania kompresyjne	Uszkodzenie przedniego i tylnego kompleksu podporowego z rotacją lub bez	Jakiekolwiek uszkodzenie przednich i tylnych kompleksów podporowych w wyniku rozciągania

Aby ocenić nasilenie objawów klinicznych mielopatii szyjnej o różnej etiologii (spowodowanej wrodzonymi wadami kanału kręgowego szyjnego, urazami pourazowymi, spondylozą i innymi chorobami zwyrodnieniowymi), Japońskie Stowarzyszenie Ortopedyczne (JOA, 1994) zaproponowało 17-punktową skalę oceny. Skala ta wygląda nieco egzotycznie (ze względu na pewne cechy narodowe), ale nie umniejsza to jej znaczenia i przy odpowiedniej modyfikacji może być stosowana w każdym innym kraju. Zasady określone w skali JOA wykorzystaliśmy podczas tworzenia własnej skali oceny stanu adaptacji pacjentów z patologią kręgosłupa.

Jeśli nie można precyzyjnie określić ocenianego parametru (tzw. „wartość pośrednia”), przypisuje się mu najniższą ocenę. Jeśli istnieje asymetria w ocenianych wynikach po prawej i lewej stronie, cesze przypisuje się również najniższą wartość.

Skala JOA do oceny nasilenia objawów klinicznych mielopatii szyjnej

Oceniane wskaźniki	Kryteria oceny	Zwrotnica
Funkcje motoryczne kończyn górnych	Pacjent...
	Nie potrafi samodzielnie jeść posiłków przy użyciu sztućców (łyżki, widelca, pałeczek) i/lub nie potrafi zapinać guzików żadnej wielkości;	0
	Potrafi samodzielnie jeść przy użyciu łyżki i widelca, lecz nie potrafi używać pałeczek;	1
	Potrafi, lecz prawie nigdy nie używa pałeczek, potrafi pisać długopisem i zapinać mankiety;	2
	Potrafi jeść pałeczkami, pisze długopisem i zapina mankiety;	3
	Nie ma ograniczeń w zakresie funkcji kończyn górnych.	4
Funkcje motoryczne kończyn dolnych	Pacjent...
	Nie może ani stać, ani chodzić;	0
	Nie może stać ani chodzić bez laski lub innego zewnętrznego wsparcia na podłożu;	1
	Potrafi samodzielnie chodzić po powierzchni poziomej, ale potrzebuje pomocy przy wchodzeniu po schodach;	2
	Może chodzić szybko, ale niezgrabnie.	3
	Nie ma ograniczeń w zakresie funkcji kończyn górnych.	4
Wrażliwość
A. Kończyny górne	Widoczne zaburzenia sensoryczne	0
	Minimalne zaburzenia sensoryczne	1
	Norma	2
B. Kończyny dolne	Widoczne zaburzenia sensoryczne	0
	Minimalne zaburzenia sensoryczne	1
	Norma	2
S. Ciało	Widoczne zaburzenia sensoryczne	0
	Minimalne zaburzenia sensoryczne	1
	Norma	2
Oddawanie moczu	Zatrzymanie moczu i/lub nietrzymanie moczu	0
	Uczucie opóźnienia i/lub zwiększonej częstotliwości i/lub niepełnego opróżniania i/lub rozrzedzenia strumienia	1
	Zaburzenie częstości oddawania moczu	2
	Norma	3
Maksymalna liczba punktów		17

Poziom radiodiagnostyki różnych stanów patologicznych kręgosłupa szyjnego, który wzrósł w ostatnich latach, doprowadził do sytuacji, w której wykryte zmiany są a priori akceptowane jako przyczyna dolegliwości, najczęściej o charakterze ogólnomózgowym. Nie bierze się pod uwagę ani cech klinicznych objawów, ani braku objawów patologicznych ujawnionych innymi obiektywnymi metodami badawczymi - czyli wszystkiego, co pozwala zakwestionować wertebrogenny charakter przedstawionych dolegliwości. Rozpoznanie „uraz kręgosłupa szyjnego” powinno być ustalane wyłącznie na podstawie kombinacji objawów klinicznych, danych z metod diagnostyki radiologicznej (przede wszystkim RTG i/lub MRI) oraz badania czynnościowego przepływu krwi głównych naczyń głowy w okolicy szyi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]