Analiza objawów klinicznych zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym (LSS), będąc dobrze określone z punktu widzenia morfologicznego, jest niejednorodne w objawach klinicznych. Polimorfizm zespołów klinicznych u pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym sugeruje rozproszenie zmian morfologicznych w strukturach kanału kręgowego i ich niejednoznaczność.

Ściany kanału kręgowego są wyłożone zewnętrzną płytką opony twardej rdzenia kręgowego i są utworzone przez formacje kostne (tylna część trzonu kręgowego, korzenie łuków, stawy międzykręgowe) i więzadłowe (więzadło podłużne tylne, więzadła żółte), a także krążek międzykręgowy. Każda struktura może odgrywać rolę w zespołach klinicznych stenozy kręgosłupa lędźwiowego.

Kliniczne sedno stenozy kręgosłupa lędźwiowego stanowią różnorodne zaburzenia bólowe, neurodystroficzne i wegetatywno-naczyniowe, które z reguły są subkompensowane i mają niewielki wpływ na jakość życia pacjenta. Zdaniem LA Kadyrovej, z klinicznego i anatomicznego punktu widzenia, stenoza kręgosłupa lędźwiowego nadal jest Kopciuszkiem współczesnej neuroortopedii.

Zgodnie z analizowanymi przez nas danymi obrazowania rezonansu magnetycznego, podstawą mechanizmów powstawania zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym są procesy hiperplastyczne i zwichnięcia kręgosłupa: obniżenie wysokości krążka międzykręgowego, antelistheza, retrolistheza i lateralizacja kręgów, zwichnięcia stawów międzywyrostkowych, osteofity trzonów kręgowych, przerostowa deformacja łuków i wyrostków stawowych, osteofity powierzchni stawowych, przerost i kostnienie więzadła podłużnego tylnego i żółtego, prowadzące do zmniejszenia rozmiarów środkowej części kanału kręgowego, jego bocznych kieszonek.

Oczywiste jest, że w celu wyjaśnienia mechanizmu powstawania objawów klinicznych zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa konieczne jest porównanie maksymalnej liczby zespołów klinicznych z danymi badań radiacyjnych i rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego.

Celem naszej pracy była analiza cech objawów klinicznych zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym u chorych.

Przebadano łącznie 317 pacjentów w wieku od 48 do 79 lat. Byli oni leczeni w Państwowej Instytucie „Instytut Chirurgii Pokorekcyjnej im. MI Sitenko Narodowej Akademii Nauk Medycznych Ukrainy” w latach 2008-2011 i zdiagnozowano u nich zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym na podstawie badania klinicznego, radiologicznego i MRI. Pacjentów podzielono na dwie grupy: Grupa I (n = 137) obejmowała pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym i utrzymującym się deficytem neurologicznym, Grupa II (n = 180) obejmowała pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym i objawami obiektywnych przemijających zaburzeń neurologicznych.

U wszystkich badanych przeprowadzono kompleksowe badanie kliniczne i neurologiczne. W badaniu wykorzystano skalę ilościowej oceny ciężkości zaburzeń neurologicznych (Z), skalę ogólnego stopnia niepełnosprawności przed i po leczeniu (Oswestri), skalę JOA (skala Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego), skalę ASIA oraz wskaźnik Barthel ADL.

Przetwarzanie statystyczne wyników przeprowadzono przy użyciu programu Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., USA). Stopień współzależności poszczególnych wskaźników obliczono przy użyciu metod analizy korelacji parzystej i wielokrotnej. Niezawodność różnic określono przy użyciu testu t-Studenta.

Najczęściej pierwszym objawem był ból o różnym nasileniu w odcinku lędźwiowym (u 94,95% chorych) z napromieniowaniem kończyny/kończyn dolnych (u 78,86% chorych). Czas trwania okresu lumbago był różny - od kilku dni do kilku lat, następnie dołączał się ból korzeniowy w jednej lub obu nogach. Szczegółowy wywiad pozwolił nam wyróżnić dwie grupy pacjentów: z przebiegiem postępowo-remisyjnym i z nawrotowym. W pierwszym przypadku obserwowano stały wzrost zespołu bólowego, a każdemu kolejnemu zaostrzeniu towarzyszyło zmniejszenie przebytego dystansu, czyli powstawały objawy chromania przestankowego. W grupie z przebiegiem nawrotowym naprzemiennie następował wzrost i spadek zespołu bólowego, jednak według pacjentów nie miało to wpływu na czas chodzenia. Ciekawostką, naszym zdaniem, było to, że większość pacjentów z postępowo-remisyjnym przebiegiem zespołu bólowego stanowili pacjenci z grupy I.

Wyniki naszych obserwacji wykazały, że jednym z wczesnych objawów stenozy kręgosłupa lędźwiowego są bolesne skurcze - osobliwy i słabo zbadany objaw stenozy kręgosłupa lędźwiowego, związany z napadowymi zaburzeniami obwodowego układu nerwowego. W naszym badaniu odnotowano je u 39,41% i 21,11% pacjentów w grupach I i II, odpowiednio, ale były częstsze u pacjentów ze stenozą boczną i uszkodzeniem kilku korzeni po jednej stronie. Skurcze występowały równocześnie z pierwszymi bolesnymi odczuciami w poszczególnych grupach mięśni, częściej w mięśniach brzuchatych łydki, rzadziej w mięśniach pośladkowych i przywodzicielach uda.

Wynik JOA był wyższy u pacjentów z grupy II, co naszym zdaniem jest absolutnie uzasadnione ze względu na brak objawów deficytu neurologicznego u tej kategorii pacjentów. Skala ADL wykazała obniżenie poziomu codziennej aktywności przez grupy bez statystycznie istotnych różnic. Średnie wartości ogólnego nasilenia zaburzeń neurologicznych były najniższe w grupie pacjentów ze zwężeniem centralnym, średnie wartości skali Z u pacjentów z grupy I wykazały obecność cięższych zmian neurologicznych u pacjentów ze zwężeniem bocznym. Badając zależność wskaźników zawartych w Kwestionariuszu Oswestry Index Questionare od grupy obserwacyjnej stwierdzono, że obecność zaburzeń neurologicznych, zgodnie z oczekiwaniami, pogarszała samopoczucie i, co za tym idzie, jakość życia pacjentów ze zwężeniem kręgosłupa lędźwiowego.

Średnia liczba punktów w częściach czuciowej i ruchowej skali ASIA odpowiadała miejscowo poziomowi deficytu korzeniowo-ogonowego występującego u pacjentów i wskazywała na poważniejsze uszkodzenie korzeni ogona końskiego w podgrupach z bocznym i mieszanym zwężeniem odcinka lędźwiowego.

Zgodnie z literaturą, klasycznym i najczęstszym objawem zwężenia kręgosłupa lędźwiowego jest neurogenne chromanie przestankowe (NIC). Potwierdziło to nasze badanie. Anamnestycznie, prawie wszyscy pacjenci wykazywali kliniczne prekursory neurogennego chromania przestankowego w postaci nasilenia bólu lub przejściowych objawów wypadania, występowania bólu, drętwienia i osłabienia nóg podczas chodzenia; objawy ustępowały, gdy pacjent zatrzymał się i pochylił do przodu.

Neurogenne chromanie przestankowe stwierdzono u 81,02% chorych w grupie I i u 76,66% chorych w grupie II, a w naszym badaniu podzielono je pod względem cech klinicznych i topograficznych na chromanie przestankowe kaudogenne i radikulogenne. Najczęstszą postacią chromania było chromanie przestankowe kaudogenne - u 64,86% chorych w grupie I i u 70,29% chorych w grupie II; jednostronne chromanie przestankowe radikulogenne stwierdzono odpowiednio u 35,14% i 29,71% chorych. Chromanie przestankowe kaudogenne najczęściej stwierdzono w grupie chorych ze skojarzoną stenozą kanału kręgowego - odpowiednio u 36,93% i 40,58% chorych w podgrupach 1C i 2C.

Ciężkie chromanie przestankowe (< 100 m) odnotowano u 24,32% pacjentów w Grupie I i u 30,43% pacjentów w Grupie II. Dystans od 100 do 200 m podczas testu marszowego oceniono jako ciężkie chromanie przestankowe (odpowiednio u 28,82% i 28,98% pacjentów). Umiarkowane chromanie przestankowe (200-500 m) stwierdzono u większości (46,85% i 40,58% pacjentów w obserwowanych grupach). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między podgrupami.

Wśród osób poniżej 54 roku życia odnotowano najwięcej przypadków ciężkiego chromania przestankowego – 15,67% chorych. W grupie wiekowej od 55 do 71 roku życia wszystkie stopnie chromania przestankowego występowały z mniej więcej taką samą częstością. W grupie chorych powyżej 72 roku życia chromanie przestankowe częściej było wyrażone umiarkowanie (16,06%).

Zaobserwowaliśmy bezpośrednią korelację między NPH a nadwagą i przewlekłą niewydolnością żylną krążenia krwi w kończynach dolnych (p < 0,0005, r = 0,77). Stwierdzono również słabszą, ale statystycznie istotną korelację między NPH a nadciśnieniem (p < 0,0021, r = 0,64). Nie stwierdzono jednak statystycznie istotnej różnicy między podgrupami.

Nasze dane wskazują, że u obserwowanych pacjentów częściej niż u innych obserwowano zespół korzeniowy – u 125 (91,24%) pacjentów z grupy I. Zespół monokorzeniowy częściej diagnozowano w podgrupie IB (30%), biradikulopatię rozpoznawano równie często w podgrupach IA i 1C (odpowiednio 24,14% i 24,49%), ucisk częściej miał charakter wielokorzeniowy u pacjentów z podgrupy 1C (18,97%); poliradikulopatii nie obserwowano w podgrupie IB.

Zmiany wrażliwe nie były specyficzne w zależności od grupy obserwacyjnej. Zaburzenia ruchu zdiagnozowano u 86,13% pacjentów w grupie I. Najczęściej występowało osłabienie siły mięśniowej prostowników (25,55%) i zginaczy stóp (18,98%), osłabienie długiego prostownika palucha i czworogłowego uda u 14,59% pacjentów, a trójgłowego łydki u 10,94%, co odpowiadało poziomowi zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym. U pacjentów w grupie I ze zwężeniem centralnym nasilenie niedowładu często ograniczało się do 3-4 punktów (84,44%). Jednocześnie u pacjentów ze zwężeniem mieszanym niedowład występował z takim samym stosunkiem umiarkowanych i znacznych zaburzeń ruchu (odpowiednio 42,25% i 40,84%). U chorych ze zwężeniem bocznym niedowład wystąpił w 72,41% przypadków, natomiast odsetek niedowładów umiarkowanych i ciężkich nie różnił się statystycznie (35,71% i 38,09%).

Zaburzenia wegetatywne obserwowano u odpowiednio 30,61%, 63,33% i 55,17% pacjentów w postaci uczucia zimna i nadmiernej potliwości w zajętej kończynie. Hipotrofia mięśni łydki i pośladków była umiarkowana i zawsze odpowiadała strefie unerwienia zajętego korzenia i niezależnie od grupy częściej obserwowano ją u pacjentów ze zwężeniem bocznym (66,67% pacjentów).

Zaburzenia zwieraczy nie występowały u chorych ze zwężeniem bocznym, częściej obserwowano je w grupie chorych ze zwężeniem kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa - 37,93%.

Stwierdziliśmy dodatnią korelację (p < 0,05, r = 0,884) między przerostem stawów międzywyrostkowych a nasileniem bólu podczas testów obciążeniowych. Ponadto u pacjentów ze spondyloartrozą odnotowaliśmy istotnie (p < 0,05) niższe (5,9+1,13) wyniki w skali JOA, tzn. pacjenci ci mieli gorszy stan funkcjonalny kręgosłupa lędźwiowego w porównaniu do pacjentów bez zmian spondyloartrozowych (6,8±1,23).

W ten sposób nasze badanie potwierdziło polimorfizm zespołów klinicznych u pacjentów ze zwężeniem kręgosłupa lędźwiowego. Wyniki kompleksowej diagnostyki zwężenia kręgosłupa lędźwiowego pozwalają stwierdzić, że tylko kompleksowe badanie pacjentów z wykorzystaniem nie tylko wizualizacyjnych metod badawczych, ale także szczegółowej analizy klinicznej pozwoli na opracowanie racjonalnych taktyk leczenia i przewidywanie wyników choroby. Aby ujawnić mechanizm powstawania objawów klinicznych zwężenia kręgosłupa lędźwiowego, konieczne jest porównanie danych klinicznych i wizualizacyjnych, a także uwzględnienie zidentyfikowanych korelacji.

PhD IF Fedotova. Analiza objawów klinicznych stenozy kręgosłupa lędźwiowego // International Medical Journal No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]