Uraz nerwów obwodowych: objawy, leczenie

Obwodowych uraz nerwu jest, według różnych autorów, od 1,5 do 3,5% ogółu wypadków w czasie pokoju i na niepełnosprawność jest jednym z pierwszych miejsc, a często prowadzi do ciężkiej niepełnosprawności u osób z prawie 65% przypadków.

Chirurgii urazów i chorób obwodowego układu nerwowego jako zamiennik części zysków neurochirurgii w naszych czasach jest niezwykle ważne, przede wszystkim ze względu na wzrost urazów, w tym przemocy domowej, ruchu drogowego oraz uszkodzenia postrzałowa nerwów, wraz ze wzrostem liczby uszkodzeń nerwów obwodowych, w połączeniu , a także zmiany jatrogenne. Jednocześnie, wielu pacjentów z urazami i chorobami obwodowego układu nerwowego, nie zawsze otrzymują szybką i odpowiedniej opieki medycznej, co prowadzi do ich uporczywego niepełnosprawności (wg różnych źródeł w 28-75% przypadków). Przytłaczająca większość tych pacjentów to osoby w młodym wieku w stanie sprawności.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co powoduje uszkodzenie nerwów obwodowych?

Uraz nerwów na kończynach górnych powstaje w dolnej trzeciej części przedramienia i dłoni (prawie 55% wszystkich zmian w kończynie górnej), przy czym około 20% z nich towarzyszyło urazom kilku nerwów. Uszkodzenia w okolicy pachowej i górnej trzeciej części barku, stanowiące zaledwie 6% wszystkich urazów, są często (prawie połowę czasu) połączone z uszkodzeniem dwóch lub więcej nerwów. W przypadku kończyny dolnej obszar ryzyka to obszar dolnej części uda - górna jedna trzecia goleni, która stanowi prawie 65% wszystkich urazów nerwów obwodowych.

Do tej pory nie opracowano ogólnie przyjętej jednolitej klasyfikacji uszkodzeń nerwów obwodowych. Ogromna większość klasyfikacji uszkodzeń nerwów obwodowych różni się znacznie zarówno pod względem formy, jak i zawartości od schematów klasyfikacji innych urazów, na przykład układu mięśniowo-szkieletowego.

Charakter uszkodzenia nerwów obwodowych:

• gospodarstwo domowe;
• produkcja;
• walczący;
• transport;
• jatrogenny.

Objawy uszkodzenia nerwów

Gdy badanie neurologiczne ujawnia charakterystyczne objawy uszkodzenia nerwów:

• Zaburzenia wrażliwości (od znieczulenia w odpowiadającej strefie unerwienia z całkowitym uszkodzeniem pnia nerwu, do hyposthenicznej lub parestezji z częściowymi uszkodzeniami).

Schemat oceny zaburzeń wrażliwości:

1. S0 - znieczulenie w autonomicznej strefie unerwienia;
2. S1 - nieokreślone odczucia bólowe;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - niedoczulica o obniżonej przerostach;
5. S4 - umiarkowana hipoestezja bez nadmiernej przerostu;
6. S5 normalna wrażliwość na ból

• Naruszenie siły mięśni (odpowiednio w postaci rozwoju niedowładu obwodowego i porażenia, unerwienie nerwu).

Schemat oceny siły mięśni

1. M0 - brak skurczy mięśni (paraliż);
2. M1 - słabe skurcze mięśni bez przekonujących oznak ruchów w stawach;
3. M2 - ruch pod warunkiem, że ciężar kończyny zostanie usunięty;
4. MZ - ruch z pokonywaniem ciężaru kończyny;
5. M4 - ruch z pokonaniem pewnego oporu;
6. M5 - całkowite wyleczenie kliniczne.

• Naruszenie trofizmu mięśni i skóry w obszarze uszkodzonego nerwu.

W niektórych przypadkach, uszkodzenie nerwów obwodowych zdefiniowano ból (ból pniu nerwu promieniowaniem w strefie obecności unerwienie objawu Tinel - znak strzelanie ból promieniujący wzdłuż pnia nerwu pokalachivanii miejscu uszkodzenia, a czasami rozwój złożone zespoły bólowe typu amputacji ból i ból złożony regionalny zespół typu 2 w rozwoju kauzalgia). Dość często towarzyszy ból częściowe uszkodzenie nerwów, zwłaszcza mediany piszczelowej części nerwu kulszowego.

Wśród uszkodzeń nerwów obwodowych specjalnej grupy, ale nasilenie, cechy kliniczne i leczenie urazu splotu ramiennego zajmują. Najczęściej są one spowodowane przez trakcji pni nerwowych, takich jak upadek z roweru na zwichnięcia stawu barkowego, i tak dalej. N. Jeden z pierwszych opisów obrazu klinicznego splotu ramiennego kontuzji należący II Pirogov i „Podstawy chirurgii wojskowej” (1866), Duchenn (1872) opisał obrażenia górnej pierwotnego pnia splotu ramiennego i Erb (1874), bardziej szczegółowy opis tego rodzaju uszkodzenia na podstawie badań klinicznych i elektrofizjologicznych badań doszedł do wniosku, że najczęstszą miejsce złamania w takich przypadkach część na styku C5-C6 nerwów rdzeniowych (punkt Erba). Dla ramiennej uszkodzenia splotu śluzu dystrofii-Erba (korzystnie zaburzeń suprascapular, pach, musculocutaneous a częściowo promieniowo nerwów) są najbardziej charakterystyczne niedowład lub paraliż mięśni i ramienia w stosunku do zapisanego w zależności od przedramienia oraz dłoni mięśni i zaburzenia czucia w obszarze unerwienia C5 -C6.

Objawy uszkodzeń dna beczki opisano Dejerine-klumpke (1885), zwracając uwagę, że pierwszy zespół Hornera jest związane z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego pierwszego nerwu współczulnego lub jego gałęziach. W przeciwieństwie do górnej typu uszkodzenie splotu ramiennego typu Dejcrine-Klumpke (korzystnie zaburzenia kości łokciowej i nerw pośrodkowy), znamienny niedowład i paraliż mięśni kończyn dystalnych (przedramienia, nadgarstka) i zaburzeń czułości w obszarze unerwienia C7, C8 Th1.

Oprócz tych klasycznych typów izolowany jest cały wariant uszkodzenia splotu ramiennego.

Istnieje kilka poziomów uszkodzenia splotu ramiennego:

• I poziom - przedszkowe uszkodzenia korzeni splotu ramiennego;
• Poziom II - uszkodzenie nerwu kręgowego:
  • z wyraźnymi zmianami wstecznymi aż do przednich rogów rdzenia kręgowego;
  • z drobnymi zmianami wstecznymi;
• Poziom III - uszkodzenie pni, wiązek lub długich gałęzi splotu ramiennego.

Rozpoznanie uszkodzenia nerwów obwodowych

Rozpoznanie uszkodzenia nerwu jest umieszczony na podstawie kompleksowego badania, w tym: skargi pacjenta, historii choroby z obowiązkowe wyjaśnienia okoliczności powstania szkody, dokładne badanie pacjenta i miejsca uszkodzenia (szacowane prawdopodobieństwa uszkodzenia pnia nerwu, biorąc pod uwagę wierzchołki uszkodzeń), badanie neurologiczne i inne metody badań.

Wśród dodatkowych metod diagnostycznych urazach nerwów obwodowych czołowych wartość mają technik elektrofizjologicznych. Metody najbardziej informacyjna badania funkcji układu nerwowo-mięśniowego są badania wywołały potencjalną (BP), nerwów i mięśni, electroneuromyography (electroneuromyographic), domięśniowe elektromiografii (EMG), rejestracja somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP) spowodowaną skórnych potencjałów współczulnych (VSKP). Aby ocenić zastosowanie funkcji nerwowych czynników mechanicznych, takich jak okres utajenia amplituda M-odpowiedź (potencjał powstające w mięśniach podczas stymulacji elektrycznej nerwu silnika), szybkości przewodzenia wzbudzenia (prędkości fali tętna). Aby ocenić wrażliwość nerwów obwodowych funkcji metodą stosowaną do oznaczania szybkości fali tętna w antydromowym lub orto- stymulacji.

Radiografia kości wykonywana jest w przypadku podejrzenia złamań, ucisku nerwu za pomocą kalusa lub metalowej płytki, w obecności dyslokacji. Ponadto zastosowanie tej metody jest uzasadnione, aby wyjaśnić stopień konsolidacji fragmentów kości, który w większości przypadków determinuje taktykę zachowawczą i chirurgiczną.

MRI jako wysoce informacyjny metody badawcze stosowane tylko w niektórych trudnych diagnostycznie przypadkach uszkodzenia łopatki i lędźwiowo splotu, w nerwie kulszowym i w procesie diagnostyce różnicowej uszkodzeń rdzenia kręgowego i są nawzajem. Dla MRI diagnostycznym ma wyjątkową zawartość informacyjną w porównaniu z innymi metodami, ponieważ pozwala na wizualizację bezpośrednio rdzenia korzenie zidentyfikować traumatyczne oponową, wynikające z rozdzielenia korzeni rdzenia kręgowego, ciężkość zanikowego procesu rdzenia, a otaczają kondycję mięśni, które unerwione są przez pojedynczych nerwów lub splot w ogóle.

[7]

Leczenie uszkodzenia nerwów obwodowych

Świadczenie pomocy ofiarom z urazem nerwów obwodowych renderuje etap po etapie. Na etapie udzielania pomocy medycznej pacjentom z uszkodzeniem nerwów obwodowych standardem opieki Organizacji jest pilny przewóz poszkodowanego do placówki medycznej (centrów urazowych, traumatologii, oddziałów chirurgicznych, oddziałów wielonarządowych). Optymalne dla izolowanych urazów nerwów obwodowych jest natychmiastowa hospitalizacja pacjenta w specjalistycznym oddziale mikrochirurgicznym lub neurochirurgicznym.

Główne działania, które należy wykonać na etapie nagłej pomocy medycznej:

1. Kontrola i ocena charakteru i zakresu uszkodzeń, w tym związanych z nimi urazów.
2. Ocena ogólnego stanu ofiary.
3. Przestań krwawić.
4. Unieruchomienie uszkodzonej kończyny (kończyn).
5. W obecności wskazań - wprowadzenie środków przeciwbólowych, wykonanie środków przeciwwstrząsowych i resuscytacyjnych.

W przypadku trudności z wykonaniem inspekcji neurologiczne uszkodzenie nerwów obwodowych należy podejrzewać, jeśli są dostępne: uszkodzenie dużych naczyń, uszkodzenia motocykla (splotu ramiennego szkody), złamania kości miednicy i obojczyka.

W niezwiązanych z podstawowymi instytucjami medycznymi interwencje neurochirurgiczne na nerwy obwodowe są nieodpowiednie. Na tym etapie konieczne jest wykluczenie współistniejących zmian; ustalić wstępną diagnozę; przeprowadzać reanimację w działaniach przeciwwstrząsowych; zapobiegać rozwojowi powikłań infekcyjnych (wykonywaniu pierwotnego leczenia chirurgicznego, przepisywaniu terapii antybakteryjnej); interweniować, aby ostatecznie zatrzymać krwawienie i unieruchomić złamania; w przypadku zamkniętych urazach nerwów obwodowych i splotów wyznaczyć rehabilitacji i do regularnego (co najmniej 1 raz w ciągu 2-4 lat) elektroneyromiografnchesky funkcje kontrolne przywrócenia jakości układu nerwowo-mięśniowego.

W profilach szpitali neurochirurgicznych konieczne jest przewożenie pacjentów bez zaburzeń oddychania i ze stabilną hemodynamiką. Mikrochirurgiczne wyspecjalizowane szpitale lub neurochirurgiczne powinien przeprowadzić szczegółową ocenę stanu neurologicznego, aby określić poziom neurologicznym uszkodzeniem nerwu obwodowego i / lub sploty trzymać ENMG oceny funkcji i szczegółową Poterna określania poziomu zamkniętego urazu. Po badaniu konieczne jest ustalenie rozpoznania, które odzwierciedlałoby charakter, rodzaj i poziom uszkodzenia, rodzaj i lokalizację współistniejących zmian, objawy neurologiczne, powikłania.

Leczenie chirurgiczne w przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych powinno być przeprowadzone tak szybko, jak pozwala na to stan pacjenta. W celu uniknięcia błędów technicznych na etapie chirurgicznym leczeniu urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych, trzeba mieć pewne warunki, bez których operacja na pniach nerwowych jest przeciwwskazane (obecność profesjonalisty, który posiada umiejętności technik mikrochirurgicznych z doskonałej znajomości topograficznej anatomii nerwów obwodowych, które może zapewnić dokładne rozpoznanie rodzaju, zakresu i poziom uszkodzenia nerwów, obecność sprzętu mikrochirurgicznego, narzędzi, szew yla, aparatura do elektrody śródoperacyjnej dla gnostyków).

W przypadku otwartego uszkodzenia nerwów obwodowych, szwy nerwowe podczas początkowego zabiegu chirurgicznego (PXO) są optymalne, jeśli istnieją do tego powyższe warunki. W przypadku braku tych stanów interwencja chirurgiczna powinna być przeprowadzona tak szybko, jak to możliwe (najlepiej do dwóch tygodni lub, w skrajnych przypadkach, w ciągu pierwszego miesiąca po urazie).

Przy zamkniętych zmianach wskazane jest wczesne skierowanie pacjentów do wyspecjalizowanych placówek medycznych, intensywne leczenie zachowawcze i stałe monitorowanie w dynamice z obowiązkową kontrolą ENMG. W przypadku braku oznak powrotu funkcji nerwu podczas 4-6 tygodni lub nieefektywnego odzysku pośród intensywnej opieki medycznej w zakresie 3-6 miesięcy (w zależności od kliniki i danych ENMG) zaleca operację w specjalnej komorze.

Z izolowanym uszkodzeniem nerwów obwodowych i splotów, co do zasady, nie ma trudności w diagnozowaniu, a jakość opieki nad pacjentami zależy wyłącznie od określenia optymalnej taktyki leczenia i jego wsparcia technicznego. Szacunek za podstawowy warunek w świadczeniu opieki dla pacjentów z urazami nerwów może rozwiązać kwestię leczenia chirurgicznego w optymalnym czasie - pierwsze 14 dni (lub nawet pierwsze 12 godziny) z otwartymi zmian oraz 1-3 miesięcy w zamkniętych urazach nerwów obwodowych, najwłaściwszy należy uznać pomoc w warunkach wyspecjalizowanych oddziałów mikrochirurgicznych i neurochirurgicznych.

Przy połączonych uszkodzeniach nerwów obwodowych, jakość opieki nad pacjentem zależy od rodzaju zmiany i ciężkości stanu pacjenta. Po pokazaniu zamkniętych złamań kości i dyslokacji z równoczesnym uszkodzeniem nerwu obwodowego:

1. Przy zamkniętym repozycjonowaniu (repozycjonowaniu) - terapii regeneracyjnej, obserwacji i ENMG w dynamice. W przypadku braku objawów przywrócenia funkcji nerwowej (nieskutecznego powrotu do zdrowia) z intensywnym leczeniem odtwórczym wskazana jest interwencja chirurgiczna w specjalistycznym oddziale w okresie 1-3 miesięcy (w zależności od kliniki i danych ENMG).
2. Z otwartym repozycjonowaniem (repozycjonowaniem) - rewizją nerwu podczas operacji z późniejszą taktyką, w zależności od ustaleń operacyjnych. Przy uszkodzeniach ścięgien i nerwów jednoetapową rekonstrukcyjną interwencję chirurgiczną należy uznać za optymalną w celu przywrócenia integralności tych anatomicznych struktur. Przy uszkodzeniach nerwów i naczyń pożądane jest również jednoetapowe rekonstrukcyjne zabiegi chirurgiczne.

Pacjenci tacy powinni być zabierani do specjalistycznych oddziałów i operowani jak najszybciej, przede wszystkim, aby przywrócić normalny obieg kończyny. Kwestia interwencji nerwów obwodowych w tym przypadku powinna być rozwiązana w zależności od złożoności interwencji operacyjnej, czasu jej trwania i stanu somatycznego pacjenta.

Złożone, przede wszystkim w planie diagnostycznym, grupa pacjentów z obrażeniami stawów obwodowych jest wierna pacjentom, którzy potrzebują pilnej opieki medycznej w zakresie ważnych wskazań. Są to ofiary, które oprócz urazów splotu i poszczególnych pni nerwowych, mają urazy czaszki i mózgu, narządów wewnętrznych, dużych naczyń krwionośnych, liczne złamania kości. Potrzebują pomocy reanimacyjnej zarówno na miejscu zdarzenia, jak i podczas ewakuacji. Strona NOR w tym przypadku ma na czas transport takich ofiar do wyspecjalizowanych instytucji medycznych zgodnie z lokalizacją dominujących szkód. Początkowy okres leczenia pacjentów w tej grupie to głównie reanimacja. Towarzyszące urazom sploty i pojedyncze pnie nerwowe zwykle nie przyciągają uwagi lekarzy i dlatego często nie są diagnozowane. Jednak nawet zdiagnozowane uszkodzenie nerwu nie może być wykonane z powodu ciężkości stanu pacjentów. Optymalna jest hospitalizacja takich pacjentów w oddziałach lub szpitalach urazu wielonarządowego pod nadzorem doświadczonych specjalistów o różnych kwalifikacjach, w tym neurochirurgów.

Inną złożoną grupą ofiar są pacjenci z jatrogennymi uszkodzeniami nerwów obwodowych. Biorąc pod uwagę, że większość z tych pacjentów są w potrzebie natychmiastowej specjalistycznej opieki ze względu na możliwość wystąpienia nieodwracalnych zmian w pniach nerwowych, wraz ze środkami zapobiegawczymi i obowiązkowego neurologiczne czujności personelu medycznego, należy do obowiązkowego kierunku tych pacjentów do specjalistycznych instytucji neurochirurgicznych jak najszybciej.

Przeciwwskazania do interwencji neurochirurgicznej w urazach nerwów obwodowych:

• wstrząs, upośledzenie oddychania i układ sercowo-naczyniowy;
• rozwój powikłań infekcyjnych w miejscu urazu lub podejrzenia dostępu chirurgicznego.
• brak warunków do wykonywania interwencji chirurgicznych na nerwy obwodowe,

Absolutne wskazania do interwencji neurochirurgicznej są;

• otwarte urazy nerwów obwodowych z całkowitym upośledzeniem funkcji;
• zamknięte zmiany w wyniku złamań kości, jeśli wykonywana jest otwarta repozycja (konieczne jest zbadanie odpowiedniego pnia nerwu);
• obrażenia iniekcyjne nerwów obwodowych za pomocą agresywnych preparatów medycznych (chlorek wapnia, kordiamina);
• postępujący spadek funkcji pnia nerwu w przypadku zwiększenia obrzęku, ściskania lub krwiaka.

Względne wskazania do interwencji neurochirurgicznej to:

• uszkodzenie nerwów obwodowych, którym towarzyszy częściowa utrata funkcji;
• obrażenia iniekcyjne nerwów obwodowych za pomocą nieagresywnych leków;
• jatrogenne zamknięte urazy nerwów obwodowych;
• trakcja i inne zamknięte urazy pourazowe nerwów obwodowych;
• uszkodzenie nerwów obwodowych, któremu towarzyszy znaczna wada (głównie w celu wykonywania rekonstrukcyjnych zabiegów ortopedycznych);
• urazy nerwów obwodowych w wyniku urazu elektrycznego.

Operacje z urazami nerwów

Głównym wymogiem dostępu chirurgicznego jest możliwość dostatecznego widoku nerwu na poziomie uszkodzeń w kierunku proksymalnym i dystalnym. Umożliwia to dowolne manipulowanie pniem nerwu, prawidłową ocenę charakteru i rozmiaru zmiany oraz przeprowadzenie wystarczającej interwencji w przyszłości. Dostęp operatywny powinien być możliwie jak największy atraumatyczny i musi być przeprowadzony z zachowaniem prawidłowości rozmieszczenia linii energetycznych i linii Langer. Nie należy go przeprowadzać bezpośrednio nad linią projekcyjną pnia nerwu, aby później nie powstawały szorstkie blizny, które oprócz defektu kosmetycznego wymagają wtórnego ucisku pnia nerwu.

Kiedy pień nerwu jest ściśnięty, przeprowadza się neurolizę (wycięcie tkanek powodujące ucisk nerwu lub jego włókien). Jeśli anatomiczna integralność nerwu jest zaburzona, musi być usieciowana. Jest to możliwe do sieciowania epineurium (epineural nici), a następnie epineurium z onerwia wychwytujący (epineripevralny szwu) bądź pojedyncze uszczelnienia szwów wdmuchiwanie włókien (szew fastsikullyarny)

W razie awarii uszkodzonego dopasowanie uszczelnienia kończy mobilizację, przejście do innego złoża anatomicznej i tak dalej. D. Ośrodka na autoplastyka realizacji (segment innego pnia nerwu przyszyta pomiędzy końcami uszkodzonego nerwu. Zatem zastosowanie nieistotnych nerwów dawcy, np łydkowym nerwu). Gdy możliwe przywrócenie integralności uszkodzonego nerwu pnia realizowana neurotization (sieciowanie uszkodzenia nerwów dalszego końca do bliższego końca innej funkcji nerwowych, która może być poświęcony na funkcjonowanie mięśni unerwionych przez uszkodzonego nerwu pnia).

Główne wymagania zarówno dla szwu, jak i dla drugiego tułowia to najdokładniejsze wyrównanie końców, biorąc pod uwagę strukturę naramienną nerwu i brak napięcia (zatrzymanie szwów za pomocą nici 7/0).

Szczegółowe badanie neurologiczne po interwencji u pacjentów z urazem nerwowym powinno być wykonywane co najmniej raz na 4 tygodnie. Po zakończeniu leczenia neurochirurgicznego pacjent zostaje przeniesiony na oddział rehabilitacyjny lub neurologiczny.