Uszkodzenie nerwów obwodowych: objawy, leczenie

Według różnych autorów urazy nerwów obwodowych stanowią od 1,5 do 3,5% ogólnej liczby urazów w czasie pokoju i jeśli chodzi o utratę zdolności do pracy, plasują się na pierwszym miejscu, często prowadząc do ciężkiego kalectwa pacjentów w prawie 65% przypadków.

Chirurgia urazów i chorób obwodowego układu nerwowego jako dział neurochirurgii naprawczej nabiera w naszych czasach niezwykle ważnego znaczenia, przede wszystkim w związku ze wzrostem urazowości, w tym urazów domowych, komunikacyjnych i postrzałowych nerwów, ze wzrostem liczby uszkodzeń nerwów obwodowych, urazów mieszanych i jatrogennych. Jednocześnie wielu pacjentów z urazami i chorobami obwodowego układu nerwowego nie zawsze otrzymuje terminową i wykwalifikowaną opiekę medyczną, co prowadzi do ich trwałej niepełnosprawności (według różnych danych w 28-75% przypadków). Zdecydowaną większość takich pacjentów stanowią ludzie młodzi w wieku produkcyjnym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co jest przyczyną uszkodzenia nerwów obwodowych?

Urazy nerwów w kończynach górnych występują w dolnej trzeciej części przedramienia i dłoni (prawie 55% wszystkich urazów kończyn górnych), przy czym około 20% z nich towarzyszy uszkodzeniu kilku nerwów. Urazy w okolicy pachowej i górnej trzeciej części barku, stanowiące zaledwie 6% wszystkich urazów, są dość często (prawie połowa przypadków) towarzyszą uszkodzeniu dwóch lub więcej nerwów. W przypadku kończyny dolnej strefą ryzyka jest dolna trzecia część uda - górna trzecia część piszczeli, która odpowiada za prawie 65% wszystkich urazów nerwów obwodowych.

Nadal nie ma powszechnie akceptowanej jednolitej klasyfikacji urazów nerwów obwodowych. Zdecydowana większość klasyfikacji urazów pnia nerwów obwodowych różni się znacząco zarówno formą, jak i treścią od schematów klasyfikacji innych urazów, takich jak urazy układu mięśniowo-szkieletowego.

Charakter uszkodzenia nerwów obwodowych:

• gospodarstwo domowe;
• produkcja;
• walka;
• transport;
• jatrogenny.

Objawy uszkodzenia nerwów

Podczas badania neurologicznego ujawniają się objawy charakterystyczne dla uszkodzenia nerwu:

• Zaburzenia czucia (od znieczulenia w odpowiedniej strefie unerwienia z całkowitym uszkodzeniem pnia nerwowego, do niedoczulicy lub parestezji z częściowym uszkodzeniem).

Schemat oceny upośledzenia sensorycznego:

1. S0 - znieczulenie w strefie unerwienia autonomicznego;
2. S1 - nieokreślone odczucia bólowe;
3. S2 - hiperpatia;
4. S3 - niedoczulica ze zmniejszoną hiperpatią;
5. S4 - umiarkowana hipoestezja bez hiperpatii;
6. S5 normalna wrażliwość na ból

• Zaburzenia siły mięśniowej (w postaci powstawania niedowładów i porażeń obwodowych w zależności od unerwienia danego nerwu).

Schemat oceny siły mięśni

1. M0 - brak skurczów mięśni (paraliż);
2. M1 - słabe skurcze mięśni bez wyraźnych oznak ruchu stawów;
3. M2 - ruchy wykonywane pod warunkiem odciążenia kończyny;
4. МЗ - ruchy z przenoszeniem ciężaru kończyny;
5. M4 - ruchy z pokonaniem pewnego oporu;
6. M5 - całkowity powrót do zdrowia klinicznego.

• Zaburzenia trofizmu mięśni i skóry w okolicy uszkodzonego nerwu.

W niektórych przypadkach, gdy uszkodzone są nerwy obwodowe, określa się zespół bólowy (ból w samym pniu nerwu z napromieniowaniem do strefy jego unerwienia, obecność objawu Tinela - przeszywający ból z napromieniowaniem wzdłuż pnia nerwu przy opukiwaniu w miejscu urazu, a niekiedy rozwój złożonych zespołów bólowych, takich jak zespół bólu amputacyjnego lub złożony zespół bólu regionalnego typu 2 z rozwojem kauzalgii). Dość często częściowemu uszkodzeniu nerwów, zwłaszcza części pośrodkowej i piszczelowej nerwu kulszowego, towarzyszy zespół bólowy.

Wśród uszkodzeń nerwów obwodowych szczególną grupę pod względem ciężkości, cech klinicznych i leczenia zajmują uszkodzenia splotu ramiennego. Najczęściej powstają one w wyniku naciągnięcia pni nerwowych, np. podczas upadku z motocykla, zwichnięć stawu barkowego itp. Jeden z pierwszych opisów obrazu klinicznego uszkodzenia splotu ramiennego należy do II Pirogowa w „Zasadach chirurgii polowej” (1866), Duchenn (1872) opisał uszkodzenie górnego pnia pierwotnego splotu ramiennego, a Erb (1874) opisał ten rodzaj uszkodzenia bardziej szczegółowo i na podstawie badań klinicznych i elektrofizjologicznych doszedł do wniosku, że najczęstszym miejscem pęknięcia w takich przypadkach jest obszar na połączeniu nerwów rdzeniowych C5-C6 (punkt Erba). W przypadku uszkodzeń splotu ramiennego typu Duchenne'a-Erba (głównie dysfunkcja nerwów nadłopatkowego, pachowego, mięśniowo-skórnego i częściowo promieniowego) najbardziej charakterystycznymi objawami są niedowład lub porażenie mięśni obręczy barkowej i barku przy stosunkowo zachowanej funkcji mięśni przedramienia i ręki oraz upośledzeniu czucia w strefie unerwienia C5-C6.

Objawy uszkodzenia dolnego pnia zostały opisane przez Dejerine-Klumpke (1885), która jako pierwsza zauważyła, że zespół Hornera jest związany z uszkodzeniem pierwszego nerwu rdzeniowego piersiowego lub jego gałęzi współczulnych. W przeciwieństwie do typu górnego, uszkodzenie splotu ramiennego typu Dejerine-Klumpke (głównie dysfunkcja nerwu łokciowego i pośrodkowego) charakteryzuje się niedowładem i porażeniem mięśni w dystalnych częściach kończyny (przedramię, ręka) oraz zaburzeniami czucia w strefie unerwienia C7, C8-Th1.

Oprócz tych klasycznych typów istnieje całkowita postać uszkodzenia splotu ramiennego.

Wyróżnia się kilka poziomów uszkodzeń splotu ramiennego:

• Stopień I - uszkodzenie przedzwojowe korzeni splotu ramiennego;
• Stopień II - uszkodzenie nerwów rdzeniowych:
  • ze znacznymi zmianami wstecznymi aż do przednich rogów rdzenia kręgowego;
  • z niewielkimi zmianami wstecznymi;
• Stopień III – uszkodzenie pni, wiązek lub gałęzi długich splotu ramiennego.

Diagnostyka uszkodzenia nerwów obwodowych

Rozpoznanie uszkodzenia nerwu stawia się na podstawie kompleksowego badania, obejmującego: dolegliwości pacjenta, wywiad z obowiązkowym wyjaśnieniem okoliczności powstania urazu, dokładne badanie pacjenta i miejsca uszkodzenia (prawdopodobieństwo uszkodzenia pnia nerwowego ocenia się biorąc pod uwagę lokalizację uszkodzenia), badanie neurologiczne i dodatkowe metody badawcze.

Wśród metod dodatkowej diagnostyki uszkodzeń nerwów obwodowych wiodące znaczenie mają metody elektrofizjologiczne. Najbardziej pouczające metody badania funkcji aparatu nerwowo-mięśniowego to badania potencjałów wywołanych (EP) nerwów i mięśni, elektroneuromiografia (ENMG), elektromiografia śródmięśniowa (EMG), rejestracja potencjałów wywołanych somatosensorycznych (SSEP), wywołanych potencjałów skórnych współczulnych (ESSP). Do oceny funkcji motorycznej nerwu wykorzystuje się takie wskaźniki, jak okres utajony, amplitudę odpowiedzi M (potencjał, który występuje w mięśniu podczas elektrycznej stymulacji nerwu ruchowego) oraz prędkość przewodzenia pobudzenia (VEC). Do oceny funkcji wrażliwości nerwów obwodowych stosuje się metodę określania VEC podczas stymulacji antydromowej lub ortodromowej.

Rentgenowskie zdjęcie kości wykonuje się w przypadku podejrzenia złamania, ucisku nerwu przez kostną zrostę lub metalową płytkę, w przypadku zwichnięć. Ponadto stosowanie tej metody jest uzasadnione w celu wyjaśnienia stopnia konsolidacji odłamów kostnych, co w większości przypadków determinuje taktykę zachowawczą i chirurgiczną.

MRI jako wysoce informatywną metodę badania stosuje się jedynie w niektórych diagnostycznie złożonych przypadkach uszkodzeń splotu ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego, nerwu kulszowego oraz w procesie diagnostyki różnicowej z uszkodzeniami kręgosłupa i innych części mózgu. W diagnostyce MRI ma wyjątkową informatywność w porównaniu z innymi metodami, ponieważ pozwala na bezpośrednie uwidocznienie korzeni rdzeniowych, identyfikację pourazowych przepuklin oponowych powstałych w wyniku oderwania korzeni od rdzenia kręgowego, stopnia ekspresji procesu zanikowego rdzenia kręgowego, a także na ocenę stanu mięśni unerwianych przez poszczególne nerwy lub sploty jako całość.

[ 7 ]

Leczenie uszkodzeń nerwów obwodowych

Udzielanie pomocy ofiarom urazów nerwów obwodowych odbywa się etapowo. Na etapie doraźnej opieki medycznej nad pacjentami z urazami nerwów obwodowych standardem organizacji opieki jest pilny transport poszkodowanego do placówki medycznej (do ośrodków urazowych, oddziałów urazowych, chirurgicznych, politraumatycznych). Optymalnym rozwiązaniem w przypadku izolowanych urazów nerwów obwodowych jest natychmiastowa hospitalizacja pacjenta na specjalistycznym oddziale mikrochirurgicznym lub neurochirurgicznym.

Podstawowe czynności, jakie należy wykonać na etapie udzielania pomocy medycznej w nagłych wypadkach:

1. Kontrola i ocena rodzaju i rozmiaru szkody, w tym szkód towarzyszących.
2. Ocena ogólnego stanu poszkodowanego.
3. Zatrzymanie krwawienia.
4. Unieruchomienie uszkodzonej kończyny/kończyn.
5. Jeśli to wskazane, należy podać środki przeciwbólowe, wykonać czynności przeciwwstrząsowe i reanimacyjne.

W przypadku trudności z wykonaniem badania neurologicznego należy podejrzewać uszkodzenie nerwów obwodowych, jeżeli wystąpią: uszkodzenie głównych naczyń, uraz motocyklowy (uszkodzenie splotu ramiennego), złamania kości miednicy i obojczyka.

Nie zaleca się wykonywania zabiegów neurochirurgicznych na nerwach obwodowych w niespecjalistycznych placówkach medycznych. Na tym etapie konieczne jest wykluczenie współistniejących uszkodzeń; ustalenie wstępnej diagnozy; przeprowadzenie resuscytacji i środków przeciwwstrząsowych; zapobieganie rozwojowi powikłań infekcyjnych (wykonanie pierwotnego leczenia operacyjnego, zalecenie terapii przeciwbakteryjnej); wykonanie zabiegu w celu ostatecznego zatrzymania krwawienia i unieruchomienia złamań; w przypadku zamkniętych urazów nerwów obwodowych i splotów zalecenie leczenia naprawczego i zapewnienie regularnego (przynajmniej raz na 2-4 lata) monitorowania elektroneuromiograficznego jakości przywrócenia funkcji aparatu nerwowo-mięśniowego.

Pacjenci bez niewydolności oddechowej i ze stabilną hemodynamiką muszą być transportowani do specjalistycznych szpitali neurochirurgicznych. W specjalistycznych szpitalach mikrochirurgicznych lub neurochirurgicznych należy przeprowadzić szczegółową ocenę stanu neurologicznego, określić neurologiczny poziom uszkodzenia nerwów obwodowych i/lub splotów, wykonać ENMG w celu oceny stopnia utraty funkcji i szczegółowego określenia poziomu zamkniętego uszkodzenia. Po badaniu należy ustalić rozpoznanie, które odzwierciedlałoby charakter, rodzaj i poziom uszkodzenia, rodzaj i lokalizację towarzyszących zmian, objawy neurologiczne, powikłania.

Leczenie operacyjne uszkodzeń nerwów obwodowych powinno być przeprowadzone tak szybko, jak pozwala na to stan pacjenta. Aby uniknąć błędów technicznych na etapie leczenia operacyjnego urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych, muszą być spełnione pewne warunki, bez których interwencja chirurgiczna na pniach nerwowych jest przeciwwskazana (obecność specjalisty posiadającego umiejętności techniki mikrochirurgicznej z doskonałą znajomością anatomii topograficznej nerwów obwodowych, zdolnego do dokładnej diagnostyki charakteru, stopnia i poziomu uszkodzenia nerwów; obecność sprzętu mikrochirurgicznego, instrumentów, materiału szewnego, sprzętu do elektrod śródoperacyjnych na gnostykach).

W przypadku otwartego uszkodzenia nerwów obwodowych optymalną metodą jest zszycie nerwu podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego (PST), jeśli występują wyżej wymienione warunki. Jeśli warunki te nie są spełnione, interwencję chirurgiczną należy wykonać jak najszybciej (najlepiej w ciągu dwóch tygodni lub, w skrajnych przypadkach, w ciągu pierwszego miesiąca po urazie).

W przypadku urazów zamkniętych wskazane jest wczesne skierowanie pacjentów do wyspecjalizowanych placówek medycznych, przeprowadzenie intensywnego zachowawczego leczenia naprawczego i stałego dynamicznego monitorowania z obowiązkową kontrolą ENMG. W przypadku braku oznak przywrócenia funkcji nerwu w ciągu 4-6 tygodni lub w przypadku nieskutecznej odbudowy na tle intensywnej terapii w ciągu 3-6 miesięcy (w zależności od obrazu klinicznego i danych ENMG) zaleca się interwencję chirurgiczną w wyspecjalizowanym oddziale.

W przypadku izolowanych urazów nerwów obwodowych i splotów, z reguły nie ma trudności w postawieniu diagnozy, a jakość opieki nad pacjentami zależy wyłącznie od ustalenia optymalnej taktyki leczenia i jej technicznego wsparcia. Spełnienie podstawowych warunków przy opiece nad pacjentami z urazami nerwów pozwala nam rozstrzygnąć kwestię leczenia operacyjnego w optymalnych ramach czasowych - pierwszych 14 dni (lub nawet pierwszych 12 godzin) w przypadku urazów otwartych i 1-3 miesięcy w przypadku zamkniętych urazów nerwów obwodowych. W tym przypadku najbardziej odpowiednią opiekę należy rozważyć w wyspecjalizowanych oddziałach mikrochirurgicznych i neurochirurgicznych.

W przypadku łącznego uszkodzenia nerwów obwodowych jakość opieki nad pacjentem zależy od rodzaju uszkodzenia i ciężkości stanu pacjenta. W przypadku zamkniętych złamań kości i zwichnięć z jednoczesnym uszkodzeniem nerwu obwodowego wskazane są następujące działania:

1. W przypadku zamkniętej repozycji (nastawienia) - terapia rehabilitacyjna, obserwacja i ENMG w dynamice. W przypadku braku oznak przywrócenia funkcji nerwu (nieskuteczna odbudowa) przy intensywnym leczeniu rehabilitacyjnym wskazana jest interwencja chirurgiczna w specjalistycznym oddziale w ciągu 1-3 miesięcy (w zależności od obrazu klinicznego i danych ENMG).
2. W przypadku otwartej repozycji (redukcji) - rewizja nerwu w trakcie operacji z późniejszymi taktykami zależnymi od wyników chirurgicznych. W przypadku uszkodzenia ścięgna i nerwu, jednoetapowa operacja rekonstrukcyjna powinna być uważana za optymalną w celu przywrócenia integralności określonych struktur anatomicznych. W przypadku uszkodzenia nerwów i naczyń, jednoetapowa operacja rekonstrukcyjna jest również pożądana.

Takich pacjentów należy jak najszybciej przewieźć do specjalistycznych oddziałów i poddać operacji, przede wszystkim w celu przywrócenia prawidłowego krążenia krwi w kończynie. Kwestię interwencji na nerwy obwodowe w tym przypadku należy rozstrzygnąć w zależności od złożoności interwencji chirurgicznej, czasu jej trwania i stanu somatycznego pacjenta.

Trudną grupą pacjentów z łączonymi uszkodzeniami nerwów obwodowych, przede wszystkim pod względem diagnostycznym, są pacjenci, którzy potrzebują doraźnej pomocy medycznej ze wskazań życiowych. Są to ofiary, które oprócz uszkodzeń splotów i poszczególnych pni nerwowych mają uszkodzenia czaszki i mózgu, narządów wewnętrznych, głównych naczyń krwionośnych, liczne złamania kości. Wymagają resuscytacji zarówno na miejscu zdarzenia, jak i podczas ewakuacji. W takim przypadku ogromne znaczenie ma terminowe przewiezienie takich ofiar do wyspecjalizowanych placówek medycznych zgodnie z lokalizacją dominującego uszkodzenia. A początkowy okres leczenia pacjentów z tej grupy to głównie resuscytacja. Towarzyszące uszkodzenie splotów i poszczególnych pni nerwowych zwykle nie zwraca uwagi lekarzy i dlatego często nie jest diagnozowane. Jednak nawet zdiagnozowane uszkodzenie nerwu nie może być operowane ze względu na ciężkość stanu pacjenta. Optymalnym rozwiązaniem jest hospitalizacja takich pacjentów na oddziałach wielourazowych lub w szpitalach pod nadzorem doświadczonych specjalistów o różnych kwalifikacjach, w tym neurochirurgów.

Kolejną złożoną grupą ofiar są pacjenci z jatrogennymi uszkodzeniami nerwów obwodowych. Biorąc pod uwagę, że większość tych pacjentów wymaga pilnej specjalistycznej opieki ze względu na możliwość nieodwracalnych zmian w pniach nerwowych, a także środków zapobiegawczych i obowiązkowej neurologicznej czujności personelu medycznego, wskazane jest jak najszybsze skierowanie tych pacjentów do wyspecjalizowanych placówek neurochirurgicznych.

Przeciwwskazania do interwencji neurochirurgicznej w przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych:

• wstrząs, zaburzenia oddychania i układu krążenia;
• rozwój powikłań infekcyjnych w miejscu urazu lub proponowanego dostępu chirurgicznego.
• brak warunków do wykonywania zabiegów chirurgicznych na nerwach obwodowych,

Bezwzględnymi wskazaniami do interwencji neurochirurgicznej są:

• otwarte uszkodzenia nerwów obwodowych z całkowitym upośledzeniem funkcji;
• zamknięte urazy powstałe w wyniku złamania kości, jeżeli wykonuje się otwartą repozycję (konieczna jest rewizja odpowiedniego pnia nerwowego);
• uszkodzenia nerwów obwodowych spowodowane wstrzyknięciem agresywnych leków (chlorku wapnia, kordiaminy);
• postępujące pogorszenie funkcji pnia nerwowego w przypadku narastającego obrzęku, ucisku lub krwiaka.

Wskazaniami względnymi do interwencji neurochirurgicznej są:

• uszkodzenie nerwów obwodowych, któremu towarzyszy częściowa utrata ich funkcji;
• uszkodzenia nerwów obwodowych spowodowane wstrzyknięciem leków nieagresywnych;
• jatrogenne zamknięte uszkodzenia nerwów obwodowych;
• trakcja i inne zamknięte urazy nerwów obwodowych;
• uszkodzenia nerwów obwodowych, którym towarzyszy znaczny ich ubytek (głównie w celu wykonania zabiegów rekonstrukcyjno-ortopedycznych);
• uszkodzenia nerwów obwodowych spowodowane porażeniem prądem.

Operacje w przypadku uszkodzeń nerwów

Głównym wymogiem dostępu chirurgicznego jest możliwość wystarczającego obejrzenia nerwu na poziomie uszkodzenia w kierunku proksymalnym i dystalnym. Pozwala to na swobodną manipulację pniem nerwu, prawidłową ocenę charakteru i rozmiaru uszkodzenia oraz późniejszą wystarczającą interwencję. Dostęp chirurgiczny powinien być możliwie atraumatyczny i wykonywany zgodnie ze schematami położenia linii sił i linii Langera. Nie powinien być wykonywany bezpośrednio nad linią projekcji pnia nerwu, aby nie powstały w dalszej kolejności grube blizny, które oprócz defektu kosmetycznego pociągają za sobą wtórny ucisk pnia nerwu.

Gdy pień nerwu jest uciskany, wykonuje się neurolizę (wycięcie tkanek powodujących ucisk nerwu lub jego włókien). Gdy anatomiczna integralność nerwu jest naruszona, konieczne jest jego zszycie. W tym przypadku możliwe jest zszycie go przez nanerwie (szew nanerwieniowy), przez nanerwie z uchwyceniem nerwia (szew nanerwieniowy) lub zszycie pojedynczych włókien nerwowych (szew wiązkowy).

Jeśli nie jest możliwe dopasowanie końców uszkodzonego nerwu poprzez mobilizację, przemieszczenie do innego łoża anatomicznego itp., wykonuje się autoplastykę (odcinek innego pnia nerwu zszywa się pomiędzy końcami uszkodzonego nerwu. W tym przypadku wykorzystuje się mniejsze nerwy dawcy, na przykład nerw łydkowy). Jeśli nie jest możliwe przywrócenie integralności uszkodzonego pnia nerwu, stosuje się neurotyzację (zszycie dystalnego końca uszkodzonego nerwu z proksymalnym końcem innego nerwu, którego funkcja może zostać poświęcona, aby zapewnić funkcjonowanie mięśni unerwianych przez uszkodzony pień nerwowy).

Głównymi wymogami zarówno dla szwu jak i drugiego pnia są jak najdokładniejsze dopasowanie końców, uwzględniające strukturę wiązkową nerwu oraz brak napięcia (przytrzymanie szwu nicią 7/0).

Szczegółowe badanie neurologiczne po interwencji u pacjentów z uszkodzeniem nerwu powinno być wykonywane co najmniej raz na 4 tygodnie. Po zakończeniu leczenia neurochirurgicznego pacjent jest przekazywany na oddział rehabilitacji lub neurologii.