Urazy kręgów piersiowych i lędźwiowych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Urazy kręgów piersiowych i lędźwiowych zostały omówione w jednym artykule, gdyż mechanizm ich powstawania, przebieg kliniczny i problemy leczenia mają wiele wspólnego.

Dotyczy to zwłaszcza odcinka lędźwiowego kręgosłupa i dolnych kręgów piersiowych, gdzie urazy zdarzają się najczęściej.

Epidemiologia

Urazy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego są powszechne. Według Feldini-Tiannelli złamania kręgów piersiowych stanowią 33,7% wszystkich złamań kręgosłupa, podczas gdy złamania lędźwiowe stanowią 41,7%. Łącznie urazy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego stanowią 75,4%, tj. ponad 3/4 wszystkich złamań kręgosłupa. Jednak śmiertelność z powodu urazów kręgów piersiowych i lędźwiowych jest znacznie niższa niż z powodu urazów kręgów szyjnych. Tak więc śmiertelność z powodu złamań kręgosłupa piersiowego wynosi 8,3%, podczas gdy złamania lędźwiowe stanowią 6,2%. Wielokrotne złamania kręgów piersiowych i lędźwiowych występują w przypadku tężca. W ostatnich latach obserwowano złamania kręgosłupa u pilotów katapultujących się. Wśród urazów kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego najczęstsze są izolowane złamania trzonów kręgowych, które według M.L. Khavkina obserwowano w 61,6% wszystkich urazów kręgosłupa. Najrzadsze są izolowane złamania łuków, które według Z.V. Bazilevskaya stanowią 1,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny urazy kręgów piersiowych i lędźwiowych.

Najczęstszymi mechanizmami przemocy powodującymi uszkodzenia kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego są zgięcie, zgięcie-rotacja i kompresja. Mechanizm przemocy rozciągającej w genezie uszkodzeń tych regionów kręgosłupa odgrywa mniejszą rolę.

Najczęściej złamania trzonów kręgowych lokalizują się w obrębie XI, XII kręgu piersiowego, I, II kręgu lędźwiowego - w najbardziej ruchomej części kręgosłupa, którą Schulthes nazwał „punktem krytycznym” (przerwa między XII kręgiem piersiowym i I kręgiem lędźwiowym).

Wśród urazów kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego występuje wiele form, z których każda ma swoje własne charakterystyczne objawy kliniczne i radiologiczne i jest spowodowana specjalnym mechanizmem przemocy. Podsumowaliśmy kliniczne formy urazów kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego w specjalnej klasyfikacji, która pomoże chirurgowi urazowemu prawidłowo zorientować się w charakterze urazu i wybrać najbardziej racjonalną metodę leczenia. Poniżej skupimy się na tej klasyfikacji.

W przypadku urazów odcinka piersiowego i lędźwiowego podstawowe znaczenie ma podział wszystkich urazów kręgosłupa na stabilne i niestabilne.

Podstawowe znaczenie ma również podział urazów kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego na powikłane i niepowikłane.

W leczeniu różnych postaci klinicznych urazów kręgosłupa stosuje się zarówno nieoperacyjne, jak i operacyjne metody leczenia, których podstawą jest przywrócenie kształtu anatomicznego uszkodzonego odcinka kręgosłupa i jego niezawodne unieruchomienie w pozycji uzyskanej korekty do czasu wygojenia się urazu. Spełnienie tych dwóch podstawowych warunków jest podatkiem od poprawy wyników leczenia.

Budowa anatomiczna kręgów piersiowych i lędźwiowych jest identyczna ze strukturą środkowych i dolnych kręgów szyjnych. Każdy kręg piersiowy i lędźwiowy składa się z trzonu, dwóch półłuków, jednego kolczystego, dwóch poprzecznych i czterech wyrostków stawowych. Główne różnice anatomiczne są następujące. Trzony kręgów piersiowych są nieznacznie wyższe od trzonu siódmego kręgu szyjnego. Ich wysokość stopniowo wzrasta, im bliżej są odcinka lędźwiowego. Trzony dolnych kręgów piersiowych są podobne pod względem wielkości i kształtu do trzonów górnych kręgów lędźwiowych. Górne i dolne półpłaszczyzny znajdują się na tylno-bocznej powierzchni trzonów kręgów piersiowych. Dolna półpłaszczyzna nadległego kręgu, wraz z sąsiednią górną półpłaszczyzną podległego kręgu, tworzą kompletną powierzchnię do połączenia stawowego z głową żebra. Trzon pierwszego kręgu piersiowego ma tylko jedną kompletną powierzchnię stawową do połączenia z pierwszym żebrem. W konsekwencji głowy żeber II-X łączą się z trzonami dwóch sąsiednich kręgów i zachodzą na ujście krążka międzykręgowego. Wyłuszczenie głowy żebra otwiera dostęp do tylno-bocznych części krążka międzykręgowego i sąsiednich trzonów kręgowych. Trzony kręgów piersiowych XI-XII mają jedną powierzchnię stawową do połączenia z głową żebra.

Trzony kręgów lędźwiowych są masywniejsze i mają kształt fasoli. W przeciwieństwie do kręgów piersiowych, ich tylno-boczne powierzchnie nie mają wyżej wymienionych faset.

Im bardziej ogonowo położone są kręgi piersiowe i lędźwiowe, tym masywniejsze są ich półłuki. Półłuki dolnych kręgów lędźwiowych są najmasywniejsze i najmocniejsze.

Wyrostki kolczyste kręgów piersiowych mają kształt trójkątny z zaostrzonym końcem i są skierowane ogonowo. Wyrostki kolczyste środkowych kręgów piersiowych są ułożone w sposób przypominający kafelki.

Wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych są najmasywniejsze i jednocześnie krótsze od piersiowych. Są dość szerokie, mają zaokrąglone końce i są położone ściśle prostopadle do długiej osi kręgosłupa.

Wyrostki stawowe kręgów piersiowych i dolnych lędźwiowych znajdują się w płaszczyźnie czołowej. Powierzchnia stawowa wyrostka stawowego górnego jest zwrócona do tyłu, dolnego do przodu.

Taki układ wyrostków stawowych nie pozwala na uwidocznienie przestrzeni stawowej międzykręgowej na przednim spondylogramie.
Natomiast wyrostki stawowe górnych kręgów lędźwiowych, zaczynając od półłuku, skierowane są do tyłu i położone są niemal pionowo. Ich powierzchnie stawowe znajdują się w płaszczyźnie strzałkowej, dlatego przestrzeń stawowa stawów międzykręgowych odcinka lędźwiowego jest dobrze uwidoczniona na przednim spondylogramie. Na zewnętrzno-tylnej krawędzi górnego wyrostka stawowego kręgów lędźwiowych znajduje się niewielki wyrostek suteczkowaty.

Wyrostki poprzeczne kręgów piersiowych skierowane są na zewnątrz i nieco do tyłu i mają powierzchnię stawową z guzowatością żebra. Wyrostki poprzeczne kręgów lędźwiowych znajdują się przed wyrostkami stawowymi, biegną bocznie i nieco do tyłu. Większość wyrostków poprzecznych lędźwiowych jest reprezentowana przez zawiązek żebra - wyrostek żebrowy. Wyrostki poprzeczne pierwszego i piątego kręgu lędźwiowego są przykryte ostatnim żebrem i skrzydłem kości biodrowej, dzięki czemu złamania tych wyrostków poprzecznych nie występują w wyniku bezpośredniego ataku.

Struktura krążków międzykręgowych w odcinku piersiowym i lędźwiowym jest podobna do struktury krążków w odcinku szyjnym. W odcinku lędźwiowym krążki międzykręgowe są szczególnie masywne i silne.

Obecność fizjologicznych krzywizn kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego powoduje, że jądro miażdżyste krążków międzykręgowych piersiowych jest zlokalizowane z tyłu, a lędźwiowych z przodu. W konsekwencji brzuszne odcinki krążków piersiowych są zwężone, a lędźwiowych rozszerzone.

Szczyt fizjologicznej kifozy piersiowej znajduje się na poziomie kręgów piersiowych VI-VII. Z wiekiem fizjologiczna kifoza ma tendencję do zwiększania się u kobiet. Szczyt fizjologicznej lordozy lędźwiowej znajduje się na czwartym kręgu lędźwiowym. Z wiekiem fizjologiczna lordoza lędźwiowa u mężczyzn ma tendencję do wygładzania się. Twierdzenie Ya. A. Rotenberga (1929, 1939), że lordoza lędźwiowa zwiększa się wraz z wiekiem, nie jest prawdziwe.

Według Allhrooka (1957) środek ciężkości ciała ludzkiego przechodzi ku przodowi od powierzchni brzusznej trzonu czwartego kręgu lędźwiowego. Według tego samego autora czwarty kręg lędźwiowy jest najbardziej ruchomy.

Stopień wyrażenia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego wiąże się bezpośrednio z określonymi typami konstytucjonalnymi budowy ciała człowieka i decyduje o odporności kręgosłupa na przemoc pourazową.

Wewnętrzna architektura trzonów kręgowych, ze względu na swoją celowość, zapewnia im znaczną wytrzymałość. Trzony kręgów szyjnych są najmniej odporne na przemoc, trzony kręgów lędźwiowych są najbardziej odporne. Według Messei'era trzony kręgów szyjnych łamią się pod wpływem siły równej 150-170 kg, piersiowych - 200-400 kg, a lędźwiowych - 400-425 kg.

Badania Nachemsona wykazały, że wraz z wiekiem, w wyniku rozwoju procesów zwyrodnieniowych kręgosłupa, ciśnienie śróddyskowe znacznie spada. Wpływa to na charakterystykę urazów kręgosłupa występujących u osób starszych. Natomiast wysokie i szczególnie podwyższone ciśnienie śróddyskowe w warunkach zwyrodnieniowo zmienionego pierścienia włóknistego przyczynia się do wystąpienia ostrego pęknięcia i wypadnięcia dysku.

Funkcja żółtych więzadeł w odcinku lędźwiowym kręgosłupa nie ogranicza się do utrzymywania łuków kręgowych względem siebie. Duża liczba włókien sprężystych znajdujących się w nich wytwarza dość silne siły sprężyste, które po pierwsze przywracają kręgosłup do jego normalnej pozycji początkowej po odkształceniach, które występują podczas ruchu kręgosłupa, a po drugie nadają gładką powierzchnię ścianom tylno-bocznym kanału kręgowego w różnych pozycjach kręgosłupa. Ta ostatnia okoliczność jest bardzo silnym czynnikiem ochronnym dla zawartości kanału kręgowego.

Duże znaczenie ma unerwienie niektórych struktur kręgosłupa lędźwiowego i stopień jego udziału w odczuwaniu bólu wynikającego z urazów i innych stanów patologicznych kręgosłupa. Na podstawie danych podanych przez Hirscha, wrażliwe zakończenia nerwowe znaleziono w krążkach międzykręgowych, torebkach stawów międzykręgowych, strukturach więzadłowych i powięziowych. W strukturach tych znaleziono cienkie włókna wolne, nieotoczone i otoczone kompleksy zakończeń nerwowych.

Torebka stawów międzykręgowych maziowych jest interpretowana przez triadę zakończeń nerwowych: wolne zakończenia nerwowe, kompleksy nieotoczonych i otorebkowanych zakończeń nerwowych. Natomiast wolne zakończenia nerwowe znajdowano tylko w powierzchownych warstwach pierścienia włóknistego bezpośrednio przylegających do tylnego więzadła podłużnego. Jądro miażdżyste nie zawiera żadnych zakończeń nerwowych.

Podrażnienie torebki stawowej stawów międzykręgowych i tylnych odcinków pierścienia włóknistego 11% roztworem soli fizjologicznej spowodowało wystąpienie pełnego zespołu objawów klinicznych w postaci bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

W żółtym więzadle wolne zakończenia nerwowe znaleziono w najbardziej zewnętrznych warstwach grzbietowej powierzchni więzadeł, a nigdy w głębokich warstwach tego więzadła. Nie ma jeszcze danych na temat związku i funkcji tych struktur czuciowych nerwów. Zakłada się, że wolne zakończenia nerwowe są związane z percepcją bólu, złożone zakończenia nieotoczone torebką – z położeniem tkanek i stawów, zakończenia nerwowe otoczone torebką – z percepcją ucisku.

Dane anatomiczne rentgenowskie dotyczące kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, a także różnicowa interpretacja diagnostyczna spondylogramów w normie i patologii są wystarczająco szczegółowo opisane w specjalistycznych podręcznikach i monografiach ostatnich lat. Znajomość anatomii rentgenowskiej kręgosłupa piersiowego, piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego pozwoli na prawidłową ocenę istniejących objawów rentgenowskich i identyfikację tych zmian kręgosłupa, które powstały w wyniku uszkodzenia. W praktyce niestety często ograniczamy się tylko do dwóch typowych projekcji, co niewątpliwie znacznie zawęża możliwości metody rentgenowskiej. We wskazanych przypadkach konieczne jest znacznie szersze wykorzystanie pełnoprawnego badania rentgenowskiego w postaci dodatkowych projekcji specjalnych, spondylogramów czynnościowych, spondylogramów kontrastowych, a czasami tomografii. Należy pamiętać, że spondylografia czynnościowa jest całkowicie niedopuszczalna w przypadku niestabilnych urazów kręgosłupa.

Wśród stosunkowo rzadkich odchyleń od normy, które mogą symulować uszkodzenie poszczególnych elementów kręgów, należy wymienić następujące. Wrodzony brak wyrostków stawowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest dość rzadki. W dostępnej nam literaturze istnieją doniesienia, że Rowe w 1950 r. opisał dwa preparaty kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, w których stwierdził wrodzony brak wyrostków stawowych. Te dwa preparaty znaleziono wśród 1539 prawidłowych preparatów. W 1961 r. Forrai opisał 2 przypadki braku dolnego wyrostka stawowego trzeciego kręgu lędźwiowego, zaobserwowanego u młodych ludzi z bólem odcinka lędźwiowego, który rozwinął się po umiarkowanym urazie. Wreszcie Keim i Keage (1967) opisali 3 przypadki jednostronnego braku dolnego wyrostka stawowego w okolicy piątego kręgu lędźwiowego i pierwszego kręgu krzyżowego.

Zazwyczaj tego typu anomalie wykrywano podczas spondylografii wykonywanej u pacjentów skarżących się na ból po urazie.

Tak zwane uporczywe zapalenie apofizyczne, które obserwuje się w kręgach lędźwiowych, często mylone jest również ze złamaniami wyrostków stawowych. Wyraźna, jednolita, dość szeroka przerwa charakterystyczna dla tych anomalii pozwala odróżnić je od złamania wyrostka stawowego. W przeciwieństwie do istniejącego poglądu, że uporczywe zapalenie apofizyczne jest naruszeniem normalnego procesu kostnienia apofizy, Reinliarat (1963) uważa je za kości dodatkowe na zasadzie analogii z kośćmi dodatkowymi stopy i ręki.

Zespół Baastrupa, lub choroba Baastrupa, w której w niektórych przypadkach można zaobserwować strefę oświecenia w okolicy wyrostka kolczystego, może być również mylona ze złamaniem wyrostka kolczystego. Jednolitość tej „przerwy” i obecność płytek granicznych na „fragmentach” wyrostka kolczystego pozwoli na prawidłową interpretację znalezionych zmian.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formularze

Istniejące klasyfikacje urazów kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego obejmują wszystkie kliniczne formy urazów. Jednocześnie taka klasyfikacja, która obejmowałaby wszystkie rodzaje urazów występujących w kręgosłupie lędźwiowym, piersiowym i przejściowym, wydaje nam się bardzo ważna, przydatna i właściwa. Taka klasyfikacja pomoże nie tylko szybko i prawidłowo zdiagnozować istniejący uraz, ale także wybrać najbardziej racjonalną i potrzebną metodę leczenia w danym konkretnym przypadku.

Współczesne koncepcje urazów kręgosłupa i zgromadzona w tym zakresie wiedza nie pozwalają ortopedycznie traumatologowi ograniczyć się do tak ogólnych diagnoz, jak „złamanie kręgosłupa”, „złamanie kompresyjne kręgosłupa”, „złamanie-zwichnięcie kręgosłupa” itp. Dodanie do powyższych diagnoz pojęcia urazów skomplikowanych i niepowikłanych nie daje pełnego obrazu istniejącego urazu.

Klasyfikacja opiera się na trzech zasadach: zasadzie stabilności i niestabilności, anatomicznej zasadzie lokalizacji uszkodzeń (przednie i tylne odcinki kręgosłupa) oraz zasadzie zainteresowania zawartością kanału kręgowego. Pewna uciążliwość proponowanej klasyfikacji jest uzasadniona faktem, że obejmuje ona wszystkie znane kliniczne formy urazów kręgosłupa występujące w odcinkach piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa.

Klasyfikacja urazów kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego (według Ya. L. Tsivyana)

Stabilne uszkodzenie.

A. Tylny kręgosłup.

1. Izolowane zerwanie więzadła nadkolcowego.
2. Odosobnione zerwanie więzadła międzykolcowego.
3. Zerwanie więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych.
4. Izolowane złamanie wyrostka(ów) kolczystego z przemieszczeniem.
5. Izolowane złamanie wyrostka(ów) kolczystego bez przemieszczenia.
6. Izolowane złamanie wyrostka(ów) poprzecznego(ych) z przemieszczeniem.
7. Izolowane złamanie wyrostka(ów) stawowego(ych) bez przemieszczenia.
8. Izolowane złamanie wyrostka(ów) stawowego(ych) z przemieszczeniem.
9. Izolowane złamanie łuku(ów) kręgosłupa bez przemieszczenia i bez naruszenia zawartości kanału kręgowego.
10. Izolowane złamanie łuku(ów) kręgosłupa bez przemieszczenia, z zajęciem zawartości kanału kręgowego.
11. Izolowane złamanie łuku(ów) kręgosłupa z przemieszczeniem i zajęciem zawartości kanału kręgowego.
12. Izolowane złamanie łuku(ów) kręgosłupa z przemieszczeniem, bez naruszenia zawartości kanału kręgowego.

B. Kolce przednie.

1. Złamanie klinowe kompresyjne trzonu(-ów) kręgu(-ów) z różnym stopniem zmniejszenia wysokości, bez naruszenia zawartości kanału kręgowego.
2. Złamanie klinowe kompresyjne trzonu/ów kręgu/ów z różnym stopniem obniżenia wysokości i zajęciem zawartości kanału kręgowego.
3. Złamanie klinowe kompresyjne trzonu(ów) kręgu(ów) z oderwaniem kąta czaszkowo-brzusznego bez naruszenia zawartości kanału kręgowego.
4. Złamanie klinowe kompresyjne trzonu(ów) kręgu(ów) z oderwaniem kręgu czaszkowo-brzusznego i zajęciem zawartości kanału kręgowego.
5. Złamanie klinowe kompresyjne trzonu(ów) kręgu(ów) z uszkodzeniem płytki granicznej.
6. Złamanie kompresyjne trzonu kręgowego bez naruszenia zawartości kanału kręgowego i korzeni.
7. Złamanie kompresyjne wieloodłamowe trzonu kręgowego z zajęciem zawartości kanału kręgowego lub korzeni.
8. Pionowe złamania ciał.
9. Pęknięcie pierścienia włóknistego dysku z wypadnięciem jądra miażdżystego ku przodowi.
10. Pęknięcie pierścienia włóknistego dysku z wypadnięciem jądra miażdżystego na bok.
11. Pęknięcie pierścienia włóknistego dysku z wypadnięciem jądra miażdżystego do tyłu i na zewnątrz.
12. Pęknięcie pierścienia włóknistego dysku z wypadnięciem jądra miażdżystego ku tyłowi.
13. Pęknięcie (neroloma) płytki granicznej z wypadnięciem jądra miażdżystego w głąb trzonu kręgu (ostry guzek Schmorla).

Niestabilne uszkodzenia.

A. Zwichnięcia.

1. Jednostronne podwichnięcie.
2. Podwichnięcie obustronne.
3. Jednostronne zwichnięcie.
4. Zwichnięcie obustronne.

B. Złamania i zwichnięcia.

1. Złamanie trzonu (zwykle trzonu leżącego głębiej) lub trzonów kręgów połączone z zwichnięciem obu wyrostków stawowych.
2. Zwichnięcie obu wyrostków stawowych bez przemieszczenia trzonu kręgowego ze złamaniem przechodzącym przez substancję trzonu kręgowego.
3. Zwichnięcie jednej pary wyrostków stawowych z linią złamania przechodzącą przez nasadę łuku lub część międzystawową łuku lub podstawę wyrostka stawowego z linią złamania przebiegającą w różnych wariantach aż do krążka międzykręgowego lub trzonu kręgu.
4. „Zwichnięcie” trzonu kręgowego – „spondyloliza pourazowa”.

Uwaga: Dostępne mogą być dwie opcje:

• linia złamania przebiega przez okolicę korzeni obu półłuków, a następnie do przodu przez krążek międzykręgowy z możliwością złamania trzonu leżącego pod nim kręgu lub bez;
• linia złamania przebiega przez część międzystawową obu półłuków, a następnie do przodu przez krążek międzykręgowy, niezależnie od tego, czy występuje złamanie trzonu leżącego poniżej kręgu.

Pierwszy wariant należy sklasyfikować jako uraz stabilny, ale ponieważ często nie da się wyraźnie rozróżnić obu wariantów, należy sklasyfikować go jako uraz niestabilny.

Odosobnione pęknięcia więzadła nadkolcowego

Według Rissanena (1960) więzadło nadkolcowe, składające się z 3 warstw, w 5% przypadków kończy się na poziomie wyrostka kolczystego 5. kręgu lędźwiowego. Znacznie częściej (w 73% przypadków) kończy się na poziomie wyrostka kolczystego 4. kręgu lędźwiowego, a w 22% przypadków - na poziomie wyrostka kolczystego 3. kręgu lędźwiowego. W dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa więzadło nadkolcowe jest nieobecne i zastąpione szwem ścięgnistym mięśni rdzeniowych.

Mechanizm. Izolowane zerwania więzadła nadkolcowego występują u osób młodych przy ostrym, nagłym i nadmiernym wygięciu kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Znacznie rzadziej występują w wyniku bezpośredniego ataku przemocą w postaci uderzenia w naciągnięte więzadło ze znacznym wygięciem kręgosłupa.

Znacznie częściej więzadło nadkolcowe ulega uszkodzeniu izolowanemu, w niestabilnych urazach kręgosłupa.

Do skarg ofiar należy nagły ból w okolicy zerwania, który nasila się podczas ruchu. Obiektywnie obserwuje się miejscowy obrzęk i bolesność w miejscu urazu. Palpacja, a czasami wzrokowo podczas zginania na poziomie zerwania, ujawnia zwiększenie przestrzeni międzykolcowej z powodu rozbieżności wyrostków kolczystych i cofnięcia się tkanek miękkich. Podczas palpacji zamiast mocnego, elastycznego, dobrze wyprofilowanego sznura charakterystycznego dla prawidłowego więzadła, palce badające swobodnie wnikają w głąb. Te dane kliniczne są w zupełności wystarczające do prawidłowej diagnozy. Radiologicznie, na profilowym spondylogramie, można wykryć zwiększenie przestrzeni międzykolcowej na poziomie urazu.

Leczenie konserwatywne polega na stworzeniu odpoczynku na okres 3-4 tygodni w pozycji lekkiego wyprostu. Odpoczynek ten jest tworzony albo przez położenie ofiary w łóżku w pozycji na wznak, albo przez unieruchomienie kręgosłupa lędźwiowego w pozycji lekkiego wyprostu za pomocą gorsetu gipsowego.

W niektórych przypadkach zaleca się wstrzyknięcie 16–20 ml 1% roztworu nowokainy w miejsce zerwania więzadła.

Gojenie się więzadła w miejscu zerwania kończy się powstaniem blizny, która w pewnym stopniu zastępuje zerwane więzadło.

Leczenie chirurgiczne jest stosowane znacznie rzadziej i częściej wykonuje się je w przypadku starych, terminowo niezdiagnozowanych i w związku z tym nieleczonych zerwań więzadeł. Do interwencji chirurgicznej trzeba się uciekać w przypadku bólu, który występuje u osób nadmiernie obciążających ten odcinek kręgosłupa – u gimnastyków, sportowców.

Istota przeprowadzanej interwencji chirurgicznej (najczęściej w znieczuleniu miejscowym) polega na odsłonięciu okolicy pęknięcia, rozcięciu powięzi lędźwiowej dwoma równoległymi, pionowymi nacięciami po obu stronach wyrostków kolczystych i odtworzeniu ciągłości zerwanego więzadła za pomocą powięzi lędźwiowej (miejscowa autoplastyka), szerokiej powięzi uda, płata skórnego Kallio (wolna homo- lub autoplastyka) lub taśmy Lavsana (alloplastyka).

Postępowanie pooperacyjne polega na unieruchomieniu pacjenta na okres 1–6 tygodni, z zastosowaniem tylnego gipsu lub gorsetu gipsowego w pozycji umiarkowanego wyprostu.

Po zaprzestaniu unieruchomienia, podobnie jak w leczeniu zachowawczym, zleca się masaże i zabiegi termiczne.

Zdolność do pracy powraca wkrótce po przerwaniu unieruchomienia.

[ 11 ], [ 12 ]

Złamania wyrostków poprzecznych

Izolowane złamania wyrostków poprzecznych występują w odcinku lędźwiowym i powstają w wyniku pośredniego mechanizmu przemocy - nagłego nadmiernego skurczu mięśnia czworobocznego lędźwi, przyczepionego do 12. żebra i wyrostków poprzecznych 1. - 4. kręgu lędźwiowego oraz mięśnia lędźwiowego. Znacznie rzadziej urazy te występują w wyniku bezpośredniej przemocy - uderzenia. Bezpośrednia przemoc nie powoduje uszkodzenia wyrostków poprzecznych 1. i 5. kręgu lędźwiowego, ponieważ wyrostek poprzeczny 1. kręgu jest chroniony przez 12. żebro, a 5. - przez grzebień skrzydła biodrowego. Najczęściej łamany jest wyrostek poprzeczny 3. kręgu lędźwiowego, ponieważ jest dłuższy od pozostałych. Mogą wystąpić zarówno pojedyncze, jak i mnogie, zarówno jednostronne, jak i obustronne złamania wyrostków poprzecznych.

Uskarżanie się

Poszkodowany skarży się na silny ból w dolnej części pleców, który nasila się przy próbie aktywnego odtworzenia pochylenia do przodu lub na bok. Typowy jest objaw Noyra - ból przy pochylaniu się na zdrową stronę. Ból ten nasila się gwałtownie, gdy ofiara próbuje zgiąć wyprostowane nogi na zalecenie lekarza. W niektórych przypadkach ból jest zlokalizowany w okolicy brzucha. Mogą występować skargi na zatrzymanie moczu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy i diagnostyka złamań wyrostków poprzecznych

Zewnętrzne objawy istniejącego uszkodzenia zwykle nie są widoczne. Poszkodowany jest czujny, unika zmian pozycji i ruchów. Palpacja ujawnia zlokalizowany ból wzdłuż linii przykręgosłupowych - 8-4 cm na zewnątrz od linii wyrostków kolczystych. U szczuplejszych osób ból ujawnia się podczas palpacji przez ścianę brzucha: ręka badająca opiera się na trzonie kręgu, a następnie przesuwa się na bok wzdłuż powierzchni trzonu. Najbardziej wyraźny ból jest zauważalny na tylno-zewnętrznej powierzchni trzonów kręgów lędźwiowych. Z reguły wyraża się objaw „zablokowanej pięty” - poszkodowany nie może unieść nogi wyprostowanej w stawie kolanowym ani unieść pięty z powierzchni łóżka.

W niektórych przypadkach może wystąpić wzdęcie jelit i bolesne oddawanie moczu.

Opisane objawy powstają w wyniku krwotoku zaotrzewnowego, pęknięcia i rozerwania struktur mięśniowo-powięziowych, podrażnienia struktur nerwowych przykręgosłupowych.

Przedni spondylogram wyjaśnia rozpoznanie kliniczne liczby uszkodzonych wyrostków poprzecznych, obecność lub brak przemieszczenia. Zazwyczaj przemieszczenie następuje w dół i na boki. W przypadku braku przeciwwskazań jelita powinny być dokładnie oczyszczone przed badaniem rentgenowskim, ponieważ cienie gazów jelitowych, a także cień rentgenowski mięśni lędźwiowych, mogą być mylone z linią złamania. Linia złamania może być poprzeczna, skośna, a znacznie rzadziej podłużna.

Leczenie złamań wyrostków poprzecznych

Leczenie polega na łagodzeniu bólu i odpoczynku przez okres 3 tygodni. Leczenie bólu według AV Kaplana polega na oddzielnych wstrzyknięciach 10 ml 0,0-1% roztworu nowokainy w okolicę każdego uszkodzonego wyrostka poprzecznego. W przypadku uporczywego bólu należy powtórzyć wstrzyknięcia nowokainy. Bardzo przydatna jest blokada paranefryczna nowokainy według AV Vishnevsky'ego (60-80 ml 0,25% roztworu nowokainy). Terapia UHF daje dobry efekt przeciwbólowy.

Ofiara zostaje umieszczona na twardym łóżku w pozycji leżącej. Przyjmuje pozycję „żaby” – nogi są zgięte w kolanach i stawach biodrowych i lekko rozchylone. Pod zgięte kolana podkładamy wałek. Pozycja „żaby” rozluźnia mięśnie odcinka lędźwiowego, co pomaga zmniejszyć ból. Ofiara pozostaje w tej pozycji przez 3 tygodnie. Po ustąpieniu ostrych skutków urazu zaleca się masaż nóg, aktywne ruchy w stawach stóp, stawach skokowych, pod koniec 2. – na początku 3. tygodnia – aktywne ruchy w stawach kolanowych i biodrowych.

W zależności od wieku i zawodu poszkodowanego, zdolność do pracy powraca po upływie 4-6 tygodni.

Odosobnione pęknięcia więzadła międzykolcowego

Ten rodzaj urazu występuje w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Zerwanie więzadeł międzykolcowych odcinka lędźwiowego jest jedną z przyczyn bólu odcinka lędźwiowego.

Zdrowe, niezmienione więzadło międzykolcowe nie podlega zerwaniu urazowemu. Zerwaniu może ulec jedynie więzadło zwyrodnieniowo zmienione. Udowodniono, że od 20 roku życia więzadło międzykolcowe ulega poważnym zmianom zwyrodnieniowym, polegającym na tym, że między wiązkami kolagenu pojawiają się komórki chrzęstne, a do 40 roku życia głęboka i środkowa warstwa więzadła składa się z tkanki chrzęstno-włóknistej. Więzadła ulegają zwyrodnieniu tłuszczowemu, fragmentacji, martwicy, pęknięciom i pojawiają się w nich ubytki. Zmiany te, oprócz procesów zwyrodnieniowych, są spowodowane ciągłym urazem tych więzadeł podczas prostowania kręgosłupa.

Mechanizm

Zerwania tych więzadeł występują przy nadmiernym zgięciu kręgosłupa lędźwiowego i według badań Rissanena w 92,6% przypadków są zlokalizowane ogonowo od wyrostka kolczystego IV kręgu lędźwiowego, co jest spowodowane osłabieniem aparatu więzadłowego tylnych części odcinka lędźwiowego z powodu wspomnianego wcześniej braku więzadła nadkolcowego w tej okolicy.

Zerwania więzadeł międzykolcowych występują u osób w wieku 25 lat i starszych. Objawiają się ostrym lub stopniowo rozwijającym się bólem lędźwiowym, którego pojawienie się może być poprzedzone wymuszonym zgięciem odcinka lędźwiowego. Przekonującymi objawami obiektywnymi są zlokalizowany ból podczas palpacji przestrzeni międzykolcowej oraz ból podczas ruchów zginania-prostowania. Najbardziej przekonującym potwierdzeniem podejrzewanej diagnozy jest kontrastowy „ligamentogram”.

Ligamentografia

Pacjenta układa się na brzuchu. Skórę traktuje się 5% nalewką jodową. Na poziomie podejrzenia zerwania więzadła międzykolcowego, w przestrzeń międzykolcową po prawej lub lewej stronie linii wyrostków kolczystych (nie wzdłuż linii wyrostków kolczystych!), wstrzykuje się igłę przez skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną i lędźwiową. Za pomocą strzykawki wstrzykuje się 15-20 ml środka kontrastowego. Igłę usuwa się. Wykonuje się spondylogram fazowy. Potwierdzeniem obecności zerwania więzadła międzykolcowego jest przemieszczenie środka kontrastowego od strony wstrzyknięcia i jego wprowadzenie na stronę przeciwną za linię środkową. W najczęstszych przypadkach ligamentogram przedstawia się jako klepsydrę leżącą na boku. Wąska część - cieśń - uwidacznia ubytek więzadła międzykolcowego.

Leczenie zerwań więzadeł międzykolcowych

Leczenie zerwania więzadeł międzykolcowych w większości przypadków ogranicza się do odpoczynku, masażu i zabiegów termicznych. W uporczywych przypadkach, które nie reagują na leczenie zachowawcze, można podjąć leczenie chirurgiczne w formie wycięcia zerwanego więzadła i wymiany plastycznej powięzi lub lavsanu. Kallio wykorzystuje w tym celu płat skórny.

Złamania wyrostków kolczystych

Złamania wyrostków kolczystych występują w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Mogą być spowodowane siłą bezpośrednią lub pośrednią; często występują wielokrotne. W przypadku złamań wyrostków kolczystych złamany wyrostek lub wyrostki mogą zostać przemieszczone, ale mogą również wystąpić złamania bez przemieszczenia.

Objawy złamania wyrostka kolczystego

Skargi poszkodowanego ograniczają się do bólu w miejscu urazu, który nasila się przy schylaniu. Podczas przesłuchania go w sprawie okoliczności urazu należy zwrócić uwagę na obecność w wywiadzie bezpośredniego uderzenia w okolicę podejrzanego urazu lub nadmiernego przeprostu kręgosłupa lędźwiowego.

Obiektywnie, lokalny bolesny obrzęk jest obserwowany wzdłuż linii wyrostków kolczystych na poziomie uszkodzenia, rozprzestrzeniający się na boki. Palpacja złamanego wyrostka powoduje silniejszy ból. Czasami możliwe jest wykrycie ruchomości złamanego wyrostka lub wyrostków.

Badanie spondylometryczne profilu kręgosłupa ma decydujące znaczenie w potwierdzeniu rozpoznania i wyjaśnieniu obecności lub braku przemieszczenia.

Leczenie złamań wyrostków kolczystych

W miejsce urazu wstrzykuje się 5-7 ml 1-2% roztworu nowokainy. Ofiara musi pozostać w łóżku przez 7-12 dni. Jeśli ból jest silny, ponownie wstrzykuje się roztwór nowokainy.

Z reguły następuje zrost złamanego wyrostka kostnego.

W przypadku braku zrostu kostnego i obecności zespołu bólowego w późnym stadium po urazie należy usunąć dystalny fragment wyrostka. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Podczas usuwania złamanego wyrostka kolczystego należy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie integralności więzadła podkolcowego.

Złamania wyrostków stawowych

Izolowane złamania wyrostków stawowych kręgów piersiowych i lędźwiowych zdarzają się niezwykle rzadko. Najczęściej lokalizują się w odcinku lędźwiowym i manifestują się jako zespół bólowy podczas ruchów obrotowych. Rozpoznanie ustala się zazwyczaj na podstawie spondylografii. Spośród objawów klinicznych warto wymienić objaw Erdena, charakteryzujący się obecnością punktowego bólu w okolicy złamanego wyrostka stawowego. W przypadkach trudnych do rozpoznania przydatne jest zastosowanie projekcji skośnej. Należy pamiętać, że uporczywe apofizyty mogą imitować izolowane złamanie wyrostka stawowego. Fale występują z powodu podrażnienia torebki maziowej stawów międzykręgowych.

Leczenie polega na łagodzeniu bólu i odpoczynku.

Izolowane złamania łuków

Izolowane złamania łuków kręgowych występują zarówno w odcinku lędźwiowym, jak i piersiowym kręgosłupa. Mogą być wynikiem bezpośredniego zastosowania siły (mechanizm bezpośredni) lub nadmiernego wyprostu kręgosłupa (mechanizm pośredni). W drugim przypadku może wystąpić obustronne złamanie łuku w okolicy korzeniowej. W takich przypadkach może wystąpić przednie przemieszczenie trzonu kręgu lędźwiowego, podobne do pourazowego spondylolizy w kręgach szyjnych. Złamaniu łuku lub łuków kręgowych może towarzyszyć przemieszczenie złamanego łuku. Przemieszczenie złamanego łuku w kierunku kanału kręgowego jest zwykle spowodowane siłą pourazową lub może wystąpić wtórnie podczas nieostrożnych ruchów lub transportu. Urazy łuków kręgowych mogą towarzyszyć zaangażowaniu zawartości kanału kręgowego, ale mogą również wystąpić bez objawów neurologicznych. Nie ma paralelizmu między obecnością lub brakiem przemieszczenia złamanego łuku a objawami neurologicznymi. Mogą występować złamania łuków bez przemieszczenia z poważnymi objawami neurologicznymi i odwrotnie. Objawy neurologiczne przy braku przemieszczenia złamanego łuku w kierunku kanału kręgowego są tłumaczone wstrząsem mózgu i stłuczeniem rdzenia kręgowego lub jego korzeni, krwotokami nad- i podpajęczynówkowymi, a także krwotokami śródmózgowymi.

Skargi poszkodowanego zależą od charakteru zmian. Izolowane złamania łuków bez udziału zawartości kanału kręgowego objawiają się bólem, który nasila się przy ruchu. Obraz neurologiczny zależy od charakteru uszkodzenia zawartości kanału kręgowego i objawia się od łagodnych objawów korzeniowych do obrazu pęknięcia rdzenia kręgowego.

Diagnostyka opiera się na ustaleniu okoliczności urazu, charakteru i miejsca przemocy oraz danych z badania ortopedycznego i neurologicznego. Spondylografia w co najmniej dwóch typowych projekcjach wyjaśnia i szczegółowo opisuje charakter urazu łuku lub łuków. We wskazanych przypadkach wykonuje się nakłucie kręgosłupa z testami przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, a także pneumomielografię.

W przypadku uszkodzenia łuków najdokładniej należy zbadać tylną przestrzeń podpajęczynówkową. W tym celu wykonuje się pneumomielografię u poszkodowanego leżącego na brzuchu (w tej pozycji powietrze lub gaz wypełnia tylną przestrzeń podpajęczynówkową). Kaseta z kliszą rentgenowską kładziona jest na boku - wykonuje się profilowany spondylogram.

Leczenie uszkodzeń łuków

Metody leczenia niepowikłanych i powikłanych izolowanych złamań łuku lub łuków kręgów lędźwiowych i piersiowych różnią się znacząco.

W przypadkach izolowanych złamań łuków kręgowych, bez naruszenia zawartości kanału kręgowego, leczenie polega na unieruchomieniu za pomocą gorsetu gipsowego w pozycji neutralnej (bez nadawania kręgosłupowi pozycji zgięcia lub wyprostu) na okres 3-1 miesiąca.

Obecność współistniejącego uszkodzenia zawartości kanału kręgowego znacznie komplikuje metodę leczenia. Jeśli istnieją przekonujące dowody uszkodzenia mechanicznego rdzenia kręgowego i jego błon, konieczne jest natychmiastowe zastosowanie rewizji kanału kręgowego poprzez laminectomię. Wzrastająca kompresja rdzenia kręgowego jest również wskazaniem do dekompresyjnej laminectomii i rewizji stanu zawartości kanału kręgowego. W przypadkach szybkiej, wyraźnej regresji objawów neurologicznych można zastosować podejście wyczekujące.

[ 16 ], [ 17 ]