Urazy nosa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Urazy nosa dzielimy ze względu na pochodzenie na domowe, sportowe, przemysłowe i wojenne. Najczęstsze z nich to domowe i sportowe. Urazy domowe powstają w wyniku wypadku lub sytuacji konfliktowej rozwiązywanej pięściami. Urazy powypadkowe powstają w wyniku upadku na twarz osób będących pod wpływem alkoholu lub potknięcia się o przeszkodę. Najczęściej tego typu urazy występują u dzieci. Ze względu na elastyczność piramidy nosowej i szkieletu chrzęstnego nie doświadczają one natychmiastowych destrukcyjnych skutków, ale później, wraz z dalszym rozwojem szkieletu twarzowego, a w szczególności struktur nosa, urazy te mogą powodować rozwój różnych dysgenezji, o których wspomniano powyżej.

U dorosłych obrażenia domowe i sportowe powodują większe zniszczenia w momencie samego urazu, ponieważ szkielet nosa jest bardziej sztywny i delikatny. Urazy przemysłowe nie są tak powszechne. Występują również w różnych wypadkach w warunkach przemysłowych (upadki z wysokości, eksplozje, uderzenia ruchomych maszyn itp.). Obrażenia wojenne są spowodowane odłamkami lub ranami postrzałowymi. Zazwyczaj łączą się z ranami głębokich tkanek twarzy i często zagrażają życiu ofiary. Obrażenia te występują podczas operacji wojskowych, ale podobnie jak postrzały, mogą wystąpić podczas próby zabójstwa lub samobójstwa lub w wyniku wypadku spowodowanego nieostrożnym obchodzeniem się z bronią. Konsekwencje urazów nosa mogą być związane z zaburzeniami kosmetycznymi lub czynnościowymi, a także kombinacją obu.

Anatomia patologiczna. Rodzaj, kształt i głębokość uszkodzenia nosa zależą od wielu czynników: gęstości, masy, szybkości ruchu przedmiotu urazowego, położenia ofiary, kierunku ruchu głowy (nadchodzącego, oddalającego się lub wymijającego) oraz kierunku wektora siły powodującej uraz. Występują uszkodzenia szkieletu kostnego nosa, jego chrzęstnego szkieletu oraz połączone uszkodzenia obu struktur piramidy nosowej, otwarte i zamknięte złamania kości nosa, złamania kości nosa bez przemieszczenia i z przemieszczeniem - bocznym i w płaszczyźnie strzałkowej z utworzeniem „zapadniętego” nosa. Otwarte złamania nosa mogą być zarówno z uszkodzeniem skóry, jak i z pęknięciem błony śluzowej do jamy nosowej. Złamania chrzęstnego szkieletu najczęściej obserwuje się u osób dorosłych z powodu zagęszczenia i kruchości przegrody nosowej, która w wieku powyżej 50 lat często ulega nasyceniu solami wapnia i nabiera gęstości tkanki kostnej.

Złamania samych kości nosowych mogą być połączone ze złamaniami kostnych części czaszki, a także gałęzi wstępującej szczęki, kości jarzmowej, stłuczeniami i złamaniami górnego wyrostka zębodołowego i siekaczy. Tego typu urazy leżą w kompetencjach chirurgów szczękowo-twarzowych, którzy są biegli w metodach usztywniania i repozycjonowania złamań kości twarzy i szczęki z zastosowaniem szwów kostnych i replantacji zębów. Jeśli chodzi o specjalistów laryngologów - rhinologów, ich kompetencje obejmują repozycjonowanie zwichniętych części piramidy nosowej i manipulacje wewnątrznosowe w celu przywrócenia drożności przewodów nosowych.

Objawy urazu nosa. Stłuczenie piramidy nosowej to uraz, który może powodować wyraźne reakcje odruchowe - od silnego bólu do wstrząsu pourazowego, któremu towarzyszą rozszerzone źrenice, bradykardia, płytki oddech, bladość skóry i utrata przytomności. Często przy stłuczeniach nosa i okolicy czołowej, w zależności od siły uderzenia, można zaobserwować wstrząs mózgu lub stłuczenie mózgu.

Ciężkie stłuczenie okolicy czołowo-nosowej należy klasyfikować jako TBI, w którym 60-70% przypadków wiąże się ze wstrząsem mózgu. Objawami tego ostatniego są utrata przytomności od kilku sekund do kilku minut; częste są nudności i wymioty. Po odzyskaniu przytomności ofiary skarżą się na ból głowy, zawroty głowy, szumy uszne, osłabienie, pocenie się i zaburzenia snu. Często obserwuje się utratę pamięci - pacjent nie pamięta okoliczności urazu ani krótkiego okresu zdarzeń przed i po nim. Inne objawy to ból przy poruszaniu oczami i podwójne widzenie. Nie ma uszkodzeń kości czaszki. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego skład nie zmieniają się znacząco. Objawy te zwykle ustępują po 2-3 tygodniach, a przy odpowiednim leczeniu - nawet wcześniej.

Stłuczenie mózgu z urazem czołowo-nosowym jest cięższą postacią jego uszkodzenia, różniącą się od wstrząśnienia mózgu obecnością obszarów uszkodzenia tkanki mózgowej, krwotoku podpajęczynówkowego, a w niektórych przypadkach - złamań sklepienia i podstawy czaszki. Biorąc pod uwagę, że masywnym urazom nosa często towarzyszą stłuczenia płatów czołowych mózgu, w klasyfikacji stopni stłuczenia mózgu należy kierować się specjalistą laryngologiem.

Łagodne stłuczenie mózgu charakteryzuje się utratą przytomności trwającą od kilku minut do 1 godziny. Po odzyskaniu przytomności ofiary zazwyczaj skarżą się na ból głowy, zawroty głowy, nudności itp. Można wykryć brady- lub tachykardię, czasami podwyższone ciśnienie krwi. Obserwuje się oczopląs, asymetrię odruchów ścięgnistych, objawy oponowe itp., które zwykle ustępują 2-3 dni po urazie.

Umiarkowanemu stłuczeniu mózgu towarzyszy utrata przytomności trwająca od kilkudziesięciu minut do 6 godzin. Wyraża się amnezja, czasami obserwuje się zaburzenia psychiczne. Możliwe są wielokrotne wymioty i przejściowe zaburzenia funkcji życiowych. Zwykle rozwijają się wyraźne objawy oponowe. Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji stłuczenia mózgu. Mogą to być zaburzenia źrenic i okoruchowe, niedowład kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia mowy itp. W ciągu 3-5 tygodni wymienione objawy stopniowo zanikają, ale mogą utrzymywać się przez długi czas, stając się meta-, stresozależnymi, tj. nawracającymi w zmniejszonej formie.

Ciężkie stłuczenie mózgu charakteryzuje się utratą przytomności trwającą od kilku godzin do kilku tygodni. Występują groźne zaburzenia funkcji życiowych z zaburzeniami częstości i rytmu oddechowego, gwałtownym wzrostem lub spadkiem ciśnienia krwi, gorączką. W stanie neurologicznym często przeważają pierwotne objawy pnia mózgu: ruchy gałek ocznych, niedowład gałek ocznych, rozszerzenie lub zwężenie źrenic, zaburzenia połykania, zmienne napięcie mięśniowe, patologiczne odruchy stóp itp. W pierwszych dniach po urazie objawy te przesłaniają ogniskowe objawy stłuczenia mózgu, które przy uszkodzeniu płatów czołowych wyróżniają się własnymi cechami. Czasami obserwuje się uogólnione lub ogniskowe drgawki i objawy obrzęku mózgu. Ogólne objawy mózgowe, a zwłaszcza ogniskowe, ustępują powoli; często obserwuje się wyraźne resztkowe zaburzenia motoryczne i zmiany w sferze psychicznej.

Do obiektywnych objawów urazu nosa należą obrzęk i siniaki po obu stronach grzbietu nosa, rozprzestrzeniające się na twarz i dolne powieki, a czasami na przestrzeń podspojówkową. Otwarte złamania charakteryzują się uszkodzeniem rany skóry, krwawieniem zewnętrznym lub raną pokrytą krwawymi strupami. Złamania kości nosa i szkieletu chrzęstnego charakteryzują się przemieszczeniem piramidy nosowej lub zapadnięciem się grzbietu nosa. Palpacja okolicy złamania powoduje ostry ból i uczucie trzeszczenia i ruchomości grzbietu nosa. W niektórych przypadkach zjawiska rozedmy płuc występują w okolicy złamania i w otaczających tkankach, objawiając się zwiększeniem objętości tkanek i trzeszczeniem pęcherzyków powietrza. Rozedma płuc występuje, gdy błona śluzowa nosa jest uszkodzona, a trudności w oddychaniu przez nos występują z powodu krwiaka i obrzęku pourazowego, gdy ofiara próbuje wydmuchać nos. Rozedma płuc występuje początkowo u nasady nosa, następnie rozprzestrzenia się na dolne powieki, twarz, a nawet może rozprzestrzenić się na szyję. Szczególnie wyraźna rozedma występuje przy złamaniach sitowo-oczodołowych. Przy szczególnie ciężkich urazach okolicy czołowo-nosowej, którym towarzyszą złamania podstawy czaszki i pęknięcia opony twardej, obserwuje się liquorrhea nosowa.

Podczas przedniej rhinoskopii w przewodach nosowych wykrywane są skrzepy krwi, przemieszczenie przegrody nosowej i jej pogrubienie w wyniku krwiaka podokostnowego. Małżowiny nosowe są powiększone, blokując przewody nosowe. Ostateczną diagnozę ustala się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego nosa z profilu, a także w projekcjach uwidaczniających zatoki przynosowe i kość sitową.

Przebieg kliniczny urazu nosa zależy od jego ciężkości, obecności zjawisk zwichnięcia i stopnia zaangażowania mózgu w proces urazowy. Urazy nosa często ustępują samoistnie bez interwencji medycznej, ale po tym często występują TS lub inne deformacje, które następnie wymagają pewnych operacji plastycznych.

Leczenie ustala się na podstawie czasu urazu, jego ciężkości i rodzaju zaburzeń anatomicznych. W przypadku ciężkich świeżych urazów charakteryzujących się otwartymi złamaniami lub ranami, fragmentacją szkieletu, bocznym przemieszczeniem lub zapadnięciem się grzbietu nosa, przeprowadza się interwencję chirurgiczną odpowiadającą rodzajowi i ciężkości urazu. W tym przypadku przeprowadza się repozycjonowanie przemieszczonych fragmentów z przywróceniem przewodów nosowych i zewnętrznego kształtu nosa, najlepiej wykorzystując fotografię poszkodowanego. Na ranę zakłada się szwy atraumatyczne; w przypadku pęknięcia i utraty tkanki stosuje się metodę wolnej autoplastyki, pożyczając płat skóry z nieowłosionej części ciała lub przedramienia.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym i nasiękowym lub znieczuleniu ogólnym, przestrzegając zasad aseptyki i antyseptyki. Zabieg chirurgiczny kończy się tamponadą nosa i założeniem opatrunku mocującego i metalowej szyny kątowej na grzbiet nosa. Tampony donosowe, jeśli nasączy się je roztworem antybiotyku za pomocą strzykawki i igły, można przechowywać do 4-5 dni, po czym usuwa się je i po umyciu jamy nosowej jałowym roztworem antyseptycznym, jamę nosową ponownie tamponuje się (luźno) przez 1-2 dni, po czym tampony ostatecznie usuwa się. Zewnętrzny opatrunek mocujący utrzymuje się do 10 dni. Po jego usunięciu obrzęk nosa i otaczających tkanek nieznacznie wzrasta, ale ustępuje po 2-3 dniach. Po zabiegu przepisuje się antybiotyki, środki przeciwbólowe, uspokajające, witaminy C i strong6, podaje się surowicę przeciwtężcową. W przypadku masywnej utraty krwi podaje się dożylne preparaty krwi zastępczej, wykonuje się transfuzję świeżej krwi cytrynianowej i masy krwinek czerwonych. Wszystkie ofiary z urazem nosa i skarżące się na ból głowy powinny zostać zbadane przez neurologa przed operacją. W przypadku wstrząsu mózgu lub stłuczenia mózgu neurolog ustala wskazania i przeciwwskazania do operacji.

Przebieg pooperacyjny. W pierwszych 2-3 dniach obserwuje się obrzęk twarzy, siniaki wokół oczu, niekiedy dość znaczne, które znikają pod koniec 2. tygodnia po urazie lub operacji.

U niektórych pacjentów po urazach i zabiegach chirurgicznych obserwuje się wzrost temperatury ciała nawet o 38°C, spowodowany stresem pourazowym lub wstrząsem mózgu.

W przypadkach, w których w ciągu 2 dni od urazu nie wykonano właściwego leczenia operacyjnego z powodu zakażenia rany, interwencję chirurgiczną odracza się do czasu całkowitego wygojenia i ostatecznego zespolenia odłamów.

W przypadku powstania bliznowatych zrostów w jamie nosowej i jej zewnętrznej deformacji, interwencję chirurgiczną mającą na celu przywrócenie funkcji oddechowych i kosmetycznych nosa przeprowadza się nie wcześniej niż po 4-6 miesiącach, w tym czasie proces bliznowacenia zostaje ostatecznie zakończony.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]