Endoskopia (badanie) jamy nosowej

Badanie (endoskopia) narządów laryngologicznych jest główną metodą oceny ich stanu. Aby skuteczniej przeprowadzić tę procedurę, należy przestrzegać kilku ogólnych zasad.

Źródło światła powinno znajdować się po prawej stronie pacjenta, na wysokości jego ucha, w odległości 15-20 cm, lekko z tyłu, tak aby światło z niego nie padało na badany obszar. Skupione światło odbite od reflektora czołowego powinno oświetlać badany obszar w normalnej pozycji lekarza, który nie powinien się pochylać ani przechylać w poszukiwaniu „króliczka” lub przedmiotu badania; lekarz porusza głową pacjenta, nadając jej odpowiednią pozycję. Początkujący otolaryngolog powinien stale ćwiczyć, aby nabyć umiejętność widzenia obuocznego, niezbędną do manipulacji w głębokich odcinkach narządów laryngologicznych. W tym celu ustawia punkt świetlny na badanym przedmiocie tak, aby po zamknięciu prawego oka był on wyraźnie widoczny przez otwór reflektora czołowego lewym okiem.

Narzędzia stosowane w endoskopii i różnych manipulacjach można podzielić na pomocnicze i „aktywne”. Narzędzia pomocnicze rozszerzają naturalne przejścia narządów laryngologicznych i usuwają niektóre przeszkody (na przykład włosy w zewnętrznym przewodzie słuchowym lub w przedsionku nosa); narzędziami pomocniczymi są lusterka, lejki, szpatułki itp. Narzędzia aktywne służą do manipulacji wykonywanych w jamach narządów laryngologicznych. Muszą być trzymane w prawej ręce, co zapewnia większą precyzję ruchu (dla osób praworęcznych) i nie przeszkadza w oświetleniu badanej jamy. W tym celu narzędzia pomocnicze należy trzymać w lewej ręce, a w przypadku wystąpienia pewnych trudności, wytrwale ćwiczyć tę umiejętność. Ideałem dla otolaryngologa jest umiejętność korzystania z obu rąk.

Endoskopię jamy nosowej dzielimy na przednią i tylną (pośrednią), wykonywaną przy użyciu lusterka nosowo-gardłowego. Przed wykonaniem przedniej rinoskopii przy użyciu lusterka nosowego, wskazane jest zbadanie przedsionka nosa poprzez uniesienie czubka nosa.

Podczas przedniej rynoskopii rozróżnia się trzy pozycje, określane jako dolna (badanie dolnych odcinków przegrody i jamy nosowej, dolnych małżowin nosowych), środkowa (badanie środkowych odcinków przegrody i jamy nosowej, środkowej małżowiny nosowej) i górna (badanie górnych odcinków jamy nosowej, jej sklepienia oraz okolicy szpary węchowej).

Podczas przedniej rhinoskopii zwraca się uwagę na różne objawy odzwierciedlające zarówno normalny stan struktur wewnątrznosowych, jak i pewne stany patologiczne tych struktur. Oceniane są następujące objawy:

1. kolor błony śluzowej i jej wilgotność;
2. kształt przegrody nosowej, zwracając uwagę na sieć naczyń krwionośnych w jej przednich odcinkach, kaliber naczyń;
3. stan małżowin nosowych (kształt, kolor, objętość, stosunek do przegrody nosowej), palpacja sondą guzikową w celu określenia konsystencji;
4. wielkość i zawartość przewodów nosowych, zwłaszcza środkowego i okolicy szczeliny węchowej.

W przypadku obecności polipów, brodawczaków lub innych tkanek patologicznych ocenia się ich wygląd i w razie potrzeby pobiera tkankę do badania (biopsja).

Za pomocą tylnej rinoskopii możliwe jest zbadanie tylnych części jamy nosowej, sklepienia nosogardła, jego powierzchni bocznych oraz otworów nosowo-gardłowych trąbek słuchowych.

Rynoskopię tylną wykonuje się w następujący sposób: szpatułką w lewej ręce naciska się przednie 2/3 języka w dół i lekko do przodu. Lusterko nosowo-gardłowe, podgrzane, aby uniknąć zaparowania jego powierzchni, wprowadza się do nosogardła za podniebieniem miękkim, nie dotykając nasady języka i tylnej ściany gardła.

Do wykonania tego typu endoskopii koniecznych jest kilka warunków: przede wszystkim odpowiednie umiejętności, następnie sprzyjające warunki anatomiczne i niski odruch gardłowy. Przeszkodami w wykonaniu tego typu endoskopii są wyraźny odruch wymiotny, gruby i „niesforny” język, przerośnięty migdałek językowy, wąskie gardło, długi języczek podniebienia miękkiego, wystające trzony kręgów z wyraźną lordozą kręgosłupa szyjnego, choroby zapalne gardła, guzy lub blizny podniebienia miękkiego. Jeśli ze względu na obecność obiektywnych przeszkód nie jest możliwa klasyczna tylna rynoskopia, wówczas stosuje się odpowiednie znieczulenie aplikacyjne w celu stłumienia odruchu wymiotnego, a także odciągnięcie podniebienia miękkiego jednym lub dwoma cienkimi gumowymi cewnikami. Po zastosowaniu znieczulenia błony śluzowej nosa, gardła i nasady języka, do każdej połowy nosa wprowadza się cewnik, a jego koniec wyprowadza się z gardła kleszczami na zewnątrz. Oba końce każdego cewnika są ze sobą związane z lekkim naprężeniem, co zapobiega obracaniu się podniebienia miękkiego i języczka w stronę nosogardła. Unieruchamia to podniebienie miękkie i otwiera swobodny dostęp do badania nosogardła.

W lusterku nosowo-gardłowym (średnica 8-15 mm) widoczne są tylko poszczególne fragmenty badanego obszaru, dlatego też, aby obejrzeć wszystkie twory nosogardła, wykonuje się niewielkie obroty lusterka, badając kolejno całą jamę i jej twory, skupiając się na tylnej krawędzi przegrody nosowej.

W niektórych przypadkach konieczne jest badanie nosogardła palcem, zwłaszcza u dzieci, ponieważ pośrednia tylna rynoskopia rzadko jest u nich skuteczna. Aby wykonać to badanie, lekarz staje za siedzącym pacjentem, chwyta jego głowę i szyję lewą ręką, wciska lewą część tkanki policzka do otwartych ust palcem wskazującym (aby zapobiec gryzieniu), a pozostałe palce i dłoń umieszcza pod żuchwą i w ten sposób, mocując głowę, zapewnia dostęp do jamy ustnej. Drugi palec prawej ręki wsuwa się wzdłuż powierzchni języka, lekko naciskając go w dół, zgina, przesuwa za podniebienie miękkie i palpuje nim struktury anatomiczne nosogardła. Zabieg ten, przy odpowiedniej wprawie, trwa 3-5 sekund.

Podczas badania palpacyjnego nosogardła ocenia się jego ogólną wielkość i kształt, określa się obecność lub brak częściowego lub całkowitego zamknięcia, zrostów, migdałków gardłowych, niedrożności nozdrzy tylnych, przerośniętych tylnych końców małżowin nosowych dolnych, polipów nozdrzy tylnych, tkanki guza itp.

Rynoskopia tylna ma duże znaczenie w przypadku chorób zapalnych zatoki klinowej, procesów nowotworowych w niej, w okolicach przysiodłowych, w okolicy siodła tureckiego i innych chorób określonego obszaru. Jednak ta metoda nie zawsze daje oczekiwane rezultaty. Kompleksowe informacje wizualne o stanie jam przegrody nosowej można uzyskać, stosując nowoczesne techniki endoskopii telewizyjnej z wykorzystaniem światłowodów. W tym celu stosuje się opracowane na początku XX wieku podejścia do sondowania zatok przynosowych przez ich naturalne otwory.

Badanie zatok przynosowych. Ta sama metoda służyła jako środek cewnikowania zatok w celu ewakuacji z nich patologicznej zawartości i podania substancji leczniczych.

Cewnikowanie zatoki szczękowej składa się z następujących czynności. Znieczulenie aplikacyjne odpowiedniej połowy nosa wykonuje się przez potrójne smarowanie środkiem znieczulającym (1 ml 10% roztworu lidokainy, 1 ml 1-2% roztworu pyromekainy, 1 ml 3-5% roztworu dikainy) błony śluzowej pod środkową małżowiną nosową (w okolicy hyatus semilunare) i późniejsze podanie roztworu chlorowodorku adrenaliny w stężeniu 1:1000 na wskazany obszar błony śluzowej. Po 5 minutach rozpoczyna się cewnikowanie: zakrzywiony koniec cewnika wprowadza się pod środkową małżowinę nosową, kierując go bocznie i ku górze do okolicy tylnej trzeciej części środkowego przejścia nosowego i próbuje się wprowadzić go do ujścia dotykiem. Po wejściu do otworu następuje uczucie fiksacji końca cewnika. W tym przypadku podejmuje się próbę wprowadzenia izotonicznego roztworu chlorku sodu do zatoki za pomocą strzykawki, lekko naciskając na jej tłok.

Cewnikowanie zatoki czołowej wykonuje się w podobny sposób, tylko koniec cewnika jest skierowany ku górze na poziomie przedniego końca środkowej małżowiny nosowej w okolicy lejka kanału czołowo-nosowego. Zabieg ten wykonuje się mniej skutecznie przy wysokim położeniu otworu nosowego kanału czołowo-nosowego i wymaga dużej ostrożności ze względu na bliskość blaszki sitowej. Aby uniknąć jej dotknięcia końcem cewnika, kieruje się go ku górze i nieco bocznie, skupiając się na wewnętrznym kąciku oka.

Cewnikowanie zatoki klinowej wykonuje się pod kontrolą wzrokową za pomocą lusterka nosowego Killiana (średniego lub długiego). Znieczulenie i stymulacja adrenaliną błony śluzowej nosa powinny być wystarczająco głębokie. Końcowe położenie cewnika ustala się w kierunku linii skośnej ku górze, tworzącej kąt około 30° z dnem jamy nosowej, głębokość wynosi do momentu zatrzymania się na przedniej ścianie zatoki klinowej - 7,5-8 cm. W tym obszarze otwór jest poszukiwany głównie dotykiem. Po wejściu do niego cewnik łatwo wchodzi o kolejne 0,5-1 cm i opiera się o tylną ścianę zatoki klinowej. Jeśli zostanie pomyślnie wprowadzony, cewnik pozostaje zamocowany w otworze i nie wypada po zwolnieniu. Płukanie wykonuje się tak ostrożnie, jak w poprzednich przypadkach.

W ostatnich latach opracowano metodę cewnikowania zatok przynosowych za pomocą giętkich przewodników i cewników. Technika ta jest prosta, atraumatyczna i pozwala na skuteczne cewnikowanie zatok przynosowych, przy czym cewnik pozostaje w nich przez okres wystarczający na przeprowadzenie leczenia niechirurgicznego.

Aktualność opisanych powyżej metod leży w coraz powszechniejszym stosowaniu metod badania TV-endoskopowego i chirurgii zatok przynosowych w rynologii.

Instrumentalne metody endoskopii. Instrumentalne metody endoskopii to metody wykorzystujące różne środki techniczne, których zasada polega na prześwietlaniu zatok przynosowych (diafanoskopia) lub badaniu ich od wewnątrz za pomocą światłowodów i specjalnych środków optycznych wprowadzanych bezpośrednio do badanej jamy.

Diafanoskopia. W 1989 r. Th. Heryng po raz pierwszy zademonstrował metodę oświetlenia zatoki szczękowej światłem poprzez wprowadzenie żarówki do jamy ustnej.

Następnie konstrukcja diafanoskopu była wielokrotnie udoskonalana. Obecnie istnieją znacznie bardziej zaawansowane diafanoskopy, które wykorzystują jasne lampy halogenowe i światłowody, co pozwala na tworzenie silnego strumienia skupionego zimnego światła.

Technika diafanoskopii jest niezwykle prosta, jest absolutnie nieinwazyjna. Zabieg przeprowadza się w ciemnym pomieszczeniu o wymiarach podłogi 1,5 x 1,5 m przy słabym oświetleniu, najlepiej ciemnozielonym (latarka fotograficzna), które zwiększa czułość widzenia na czerwoną część widma. Po 5-minutowej adaptacji osoby badającej do tego światła rozpoczyna się zabieg, który trwa nie dłużej niż 2-3 minuty. Aby oświetlić zatokę szczękową, diafanoskop wprowadza się do jamy ustnej, a wiązkę światła kieruje się na podniebienie twarde. Pacjent mocno mocuje rurkę diafanoskopu ustami, aby światło z jamy ustnej nie przedostało się na zewnątrz. Zazwyczaj na przedniej powierzchni twarzy pojawia się szereg symetrycznie rozmieszczonych czerwonawych plamek świetlnych: dwie plamki w okolicy dołów psich (między kością jarzmową, skrzydłem nosa i górną wargą), które świadczą o dobrej przewiewności zatoki szczękowej. Dodatkowe jasne punkty pojawiają się w okolicy dolnej krawędzi oczodołu w kształcie półksiężyca z wklęsłością ku górze (dowód prawidłowego stanu górnej ściany zatoki szczękowej).

Do oświetlenia zatoki czołowej stosuje się specjalną nakładkę optyczną, skupiającą światło w wąską wiązkę; transiluminator z nakładką przykłada się do kąta górno-przyśrodkowego oczodołu, tak aby światło nie wnikało do niego, lecz było kierowane przez jego ścianę górno-przyśrodkową w kierunku środka czoła. Zazwyczaj przy symetrycznej przewiewności zatoki czołowej w okolicy łuków brwiowych pojawiają się matowe, ciemnoczerwone plamy.

Wyniki diafanoskopii ocenia się w powiązaniu z innymi objawami klinicznymi, gdyż różnica w jasności między odpowiadającymi sobie zatokami (lub nawet całkowity brak jasności po którejś stronie) może być spowodowana nie tylko procesem patologicznym (obrzęk błony śluzowej, obecność wysięku, ropy, krwi, guza itp.), ale także cechami anatomicznymi.

Optyczne metody endoskopii nosa i zatok przynosowych stały się w ostatnich latach coraz bardziej powszechne. Nowoczesne endoskopy to złożone urządzenia elektroniczno-optyczne wyposażone w optykę ultrakrótkoogniskową o szerokim kącie widzenia, cyfrowe przetworniki sygnału wideo, urządzenia do nagrywania obrazu telewizyjnego, które umożliwiają ilościową analizę widma kolorów obrazu. Dzięki endoskopii możliwe jest wczesne wykrywanie szeregu chorób przednowotworowych i nowotworowych, przeprowadzanie diagnostyki różnicowej i pobieranie biopsji. Endoskopy medyczne są wyposażone w instrumenty pomocnicze, końcówki do biopsji, elektrokoagulacji, podawania leków, transmisji promieniowania laserowego itp.

Ze względu na cel endoskopy dzielą się na endoskopowe, endoskopy biopsyjne i chirurgiczne. Istnieją modyfikacje endoskopów dla dzieci i dorosłych.

W zależności od konstrukcji części roboczej endoskopy dzielą się na sztywne i giętkie. Te pierwsze zachowują swój kształt podczas badania lub operacji i są stosowane na narządach położonych blisko powierzchni ciała. Takie endoskopy znalazły szerokie zastosowanie w otolaryngologii. Te drugie, dzięki zastosowaniu szklanych giętkich światłowodów, są w stanie przyjąć kształt badanego „kanału”, takiego jak przełyk, żołądek, dwunastnica, tchawica, oskrzela itp.

Zasada działania sztywnych endoskopów opiera się na transmisji światła ze źródła przez układ optyczny soczewki; źródło światła znajduje się na końcu roboczym endoskopu. Układ optyczny giętkich endoskopów światłowodowych jest zaprojektowany tak samo jak układ soczewek, ale transmisja światła i obrazu obiektu odbywa się przez światłowody z włókna szklanego, co pozwoliło na przeniesienie układu oświetleniowego poza endoskop i uzyskanie jasnego oświetlenia badanej powierzchni, wystarczającego do transmisji telewizyjnej obrazu zbliżonego do naturalnego zakresu kolorów; badany obiekt nie nagrzewa się.

Przygotowanie pacjenta do badania endoskopowego lub zabiegu endoskopowego jest determinowane przez konkretne zadanie, jakie musi rozwiązać lekarz. Diagnostyczna endoskopia jamy nosowej jest wykonywana głównie w znieczuleniu miejscowym błony śluzowej nosa, czasami z użyciem barbituranów (heksenalu lub tiopentalu sodu), difenhydraminy, atropiny, drobnych środków uspokajających. W niektórych przypadkach znieczulenie do diagnostycznej endoskopii wymaga zgody anestezjologa. Zabieg endoskopowy obejmujący penetrację do zatok przynosowych wymaga ogólnego znieczulenia intubacyjnego w celu skutecznego wykonania. Powikłania podczas diagnostycznych endoskopii nosa i zatok przynosowych są rzadkie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]