Badanie funkcji oddechowych nosa

Osoba cierpiąca na problemy z oddychaniem przez nos może zostać rozpoznana na pierwszy rzut oka. Jeśli niedobór ten towarzyszy jej od wczesnego dzieciństwa (przewlekłe zapalenie migdałków), to podczas szybkiego badania twarzy wykrywa się objawy niewydolności oddechowej nosa: lekko otwarte usta, nieprawidłowo rozwinięty szkielet części twarzowej czaszki ( prognatyzm i niedorozwój żuchwy), nieprawidłowy rozwój zębów i piramidy nosowej, wygładzenie bruzd nosowo-wargowych, zamknięta nosowość (trudności z wymawianiem dźwięków sonornych „an”, „en”, „on” itp.) - z powodu naruszenia funkcji rezonatora nosa. Można również zaobserwować zespół Vauqueza, który występuje przy młodzieńczej deformującej nawracającej polipowatości nosa, objawiającej się wyraźnymi objawami niedrożności przewodów nosowych, pogrubieniem i poszerzeniem grzbietu nosa. Te objawy zaburzeń oddychania przez nos są potwierdzane przez ich obiektywne przyczyny, ujawniane podczas przedniej i tylnej (pośredniej) rinoskopii lub za pomocą nowoczesnych rinoskopów wyposażonych w specjalną optykę. Z reguły „fizyczne” przeszkody są wykrywane w jamie nosowej lub w okolicy nosogardła, zakłócające normalne funkcjonowanie układu aerodynamicznego nosa (polipy, przerośnięte małżowiny nosowe, krzywizna przegrody nosowej, guzy itp.).

Istnieje wiele prostych sposobów oceny stanu oddychania nosowego, pozwalających uzyskać niezbędne dane bez uciekania się do skomplikowanych i kosztownych metod, takich jak komputerowa rynomanometria. Na przykład pacjent oddycha tylko przez nos, lekarz go obserwuje. Gdy oddychanie nosowe jest utrudnione, częstotliwość i głębokość oddechu się zmienia, w nosie pojawiają się charakterystyczne odgłosy, obserwuje się ruchy skrzydełek nosa, synchronizujące się z fazami oddychania; przy ostrej trudności w oddychaniu nosowym pacjent w ciągu kilku sekund przechodzi na oddychanie ustami z charakterystycznymi objawami duszności.

Upośledzone oddychanie nosowe każdej połowy nosa można określić bardzo prostymi metodami: umieszczając w nozdrzach małe lusterko, reflektor czołowy lub trzonek metalowej szpatułki (ocenia się stopień zamglenia powierzchni przedmiotu przyłożonego do nosa). Zasada badania funkcji oddechowej nosa poprzez określenie wielkości plamki kondensatu na polerowanej płytce metalowej została zaproponowana pod koniec XIX wieku przez R. Glatzela. W 1908 roku E. Escat zaproponował swoje oryginalne urządzenie, które dzięki koncentrycznym okręgom przyłożonym do lusterka umożliwiało pośrednie oszacowanie ilości powietrza wydychanego przez każdą połowę nosa na podstawie wielkości zamglonego obszaru.

Wadą metod zamgławiania jest to, że pozwalają one jedynie na ocenę jakości wydechu, a faza wdechu nie jest rejestrowana. Tymczasem oddychanie nosowe jest zwykle upośledzone w obu kierunkach, a rzadziej tylko w jednej fazie, np. w wyniku „mechanizmu zastawkowego” z ruchomym polipem jamy nosowej.

Obiektywna ocena stanu funkcji oddechowej nosa jest konieczna z kilku powodów. Pierwszym z nich jest ocena skuteczności leczenia. W niektórych przypadkach pacjenci nadal skarżą się na trudności w oddychaniu przez nos po leczeniu, tłumacząc to tym, że śpią z otwartymi ustami, ich usta wysychają itp. W tym przypadku możemy mówić o nawyku pacjenta do spania z otwartymi ustami, a nie o nieskutecznym leczeniu. Dane obiektywne przekonują pacjenta, że jego oddychanie przez nos jest całkowicie wystarczające po leczeniu i pozostaje tylko kwestia przebudowy oddychania na nosowe.

W niektórych przypadkach ozeny lub poważnego zaniku struktur wewnątrznosowych, gdy przewody nosowe są wyjątkowo szerokie, pacjenci nadal skarżą się na trudności w oddychaniu przez nos, chociaż wielkość plam kondensacyjnych na powierzchni lustra wskazuje na dobrą drożność przewodów nosowych. Jak pokazują bardziej szczegółowe badania, w szczególności z wykorzystaniem metody rhinomanometrycznej, skargi tych pacjentów są spowodowane ekstremalnie niskim ciśnieniem powietrza w szerokich przewodach nosowych, brakiem „fizjologicznych” ruchów turbulentnych i zanikiem aparatu odbiorczego błony śluzowej nosa, co razem prowadzi do utraty przez pacjenta wrażenia przejścia strumienia powietrza przez jamę nosową i do subiektywnego wrażenia braku oddychania przez nos.

Mówiąc o prostych metodach oceny oddychania przez nos, nie sposób nie wspomnieć o „teście z puchem” VI Voyacheka, który jasno pokazuje lekarzowi i pacjentowi stopień drożności przewodów nosowych. Dwa puchy o długości 1-1,5 cm, wykonane z włókien bawełnianych, są jednocześnie wprowadzane do nozdrzy. Przy dobrym oddychaniu przez nos, ruchy puchu, wprawiane w ruch przez przepływ wdychanego i wydychanego powietrza, są znaczące. Przy niewystarczającym oddychaniu przez nos, ruchy puchu są powolne, o małej amplitudzie lub całkowicie nieobecne.

Aby wykryć zaburzenia oddychania przez nos spowodowane niedrożnością przedsionka nosa (tzw. przedniej zastawki nosowej), stosuje się test Kottle'a. Polega on na odciągnięciu miękkich tkanek policzka na zewnątrz na poziomie i w pobliżu skrzydełka nosa podczas spokojnego oddychania przez nos, odsuwając je od przegrody nosowej. Jeśli oddychanie przez nos stanie się swobodniejsze, test Kottle'a ocenia się jako pozytywny, a funkcję przedniej zastawki nosowej uważa się za upośledzoną. Jeśli ta technika nie poprawia zauważalnie oddychania przez nos przy obiektywnej niewydolności, przyczyny zaburzenia funkcji oddechowej nosa należy szukać w głębszych odcinkach. Technikę Kottle'a można zastąpić techniką Kohla, w której do przedsionka nosa wprowadza się drewnianą drzazgę lub sondę guzikową, za pomocą której odsuwa się skrzydło nosa na zewnątrz.

Rynomanometria

W XX wieku zaproponowano wiele urządzeń do przeprowadzania obiektywnej rynomanometrii z rejestracją różnych wskaźników fizycznych przepływu powietrza przez przewody nosowe. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się metodę komputerowej rynomanometrii, pozwalającą na uzyskanie różnych wskaźników numerycznych stanu oddychania nosowego i jego rezerwy.

Normalna rezerwa oddechowa nosowa jest wyrażona jako stosunek zmierzonych wartości ciśnienia wewnątrznosowego i przepływu powietrza w różnych fazach jednego cyklu oddechowego podczas normalnego oddychania nosowego. Osoba badana powinna siedzieć w wygodnej pozycji i odpoczywać bez żadnego wcześniejszego stresu fizycznego lub emocjonalnego, nawet najmniejszego. Rezerwa oddechowa nosowa jest wyrażona jako opór zastawki nosowej na przepływ powietrza podczas oddychania nosowego i jest mierzona w jednostkach SI jako kilopaskale na litr na sekundę - kPa/(ls).

Współczesne rhinometry to skomplikowane urządzenia elektroniczne, których konstrukcja wykorzystuje specjalne mikroczujniki - przetworniki ciśnienia wewnątrznosowego i prędkości przepływu powietrza na informacje cyfrowe, a także specjalne programy do komputerowej analizy matematycznej z obliczaniem wskaźników oddychania nosowego, czyli graficznego wyświetlania badanych parametrów. Przedstawione wykresy pokazują, że przy normalnym oddychaniu nosowym ta sama ilość powietrza (oś rzędnych) przechodzi przez przewody nosowe w krótszym czasie przy dwu- lub trzykrotnie mniejszym ciśnieniu przepływu powietrza (oś odciętych).

Metoda rynomanometrii umożliwia pomiar oddychania przez nos na trzy sposoby: manometrię przednią, tylną i retronosową.

Przednia rynomanometria polega na wprowadzeniu rurki z czujnikiem ciśnienia do jednej połowy nosa przez jego przedsionek, podczas gdy ta połowa nosa jest wyłączona z aktu oddychania za pomocą hermetycznego obturatora. Przy odpowiednich „poprawkach” dokonanych przez program komputerowy możliwe jest uzyskanie za jego pomocą dość dokładnych danych. Do wad metody należy zaliczyć fakt, że wskaźnik wyjściowy (całkowity opór nosowy) obliczany jest za pomocą prawa Ohma dla dwóch równoległych rezystorów (jakby symulując opór obu otwartych połówek nosa), podczas gdy w rzeczywistości jedna z połówek jest blokowana przez czujnik ciśnienia. Ponadto, jak zauważa Ph. Cole (1989), zmiany zachodzące w układzie śluzówkowo-naczyniowym nosa u pacjentów w odstępach między badaniami prawo- i lewostronnymi obniżają dokładność tej metody.

Tylna rinomanometria polega na umieszczeniu czujnika ciśnienia w gardle przez usta z mocno ściśniętymi wargami, przy czym koniec rurki umieszcza się między językiem a podniebieniem miękkim, tak aby nie dotykał stref odruchowych i nie powodował odruchu wymiotnego, który jest niedopuszczalny w tej procedurze. Aby wdrożyć tę metodę, badana osoba musi być cierpliwa, przyzwyczajona i nie mieć wysokiego odruchu gardłowego. Warunki te są szczególnie ważne w przypadku badania dzieci.

W retronosowej lub transnosowej rhinomanometrii (metodą F. Kohla, stosowaną przez niego na oddziale oddechowym dziecięcym szpitala w Toronto) jako przewodnik ciśnienia stosuje się cewnik do karmienia noworodków (nr 8 Fr) z bocznym przewodem w pobliżu końcówki, który zapewnia niezakłócone przewodzenie sygnału ciśnienia do czujnika. Cewnik, nasmarowany żelem lidokainowym, przeprowadza się 8 cm wzdłuż dna jamy nosowej do nosogardła. Nieznaczne podrażnienie i niepokój dziecka znikają natychmiast po przymocowaniu cewnika taśmą klejącą do górnej wargi. Różnice we wskaźnikach trzech metod są nieznaczne i zależą głównie od objętości jam i właściwości aerodynamicznych przepływu powietrza w miejscu zakończenia rurki.

Rynomanometria akustyczna. W ostatnich latach coraz bardziej rozpowszechniona stała się metoda akustycznego skanowania jamy nosowej w celu określenia niektórych parametrów metrycznych związanych z jej objętością i całkowitą powierzchnią.

Pionierami tej metody byli dwaj naukowcy z Kopenhagi, O. Hilberg i O. Peterson, którzy w 1989 roku zaproponowali nową metodę badania jamy nosowej wykorzystującą powyższą zasadę. Później firma SRElectronics (Dania) stworzyła seryjnie produkowany rhinometr akustyczny „RHIN 2000” przeznaczony zarówno do codziennych obserwacji klinicznych, jak i badań naukowych. Urządzenie składa się z rurki pomiarowej i specjalnego adaptera nosowego przymocowanego do jej końca. Elektroniczny przetwornik dźwięku na końcu rurki wysyła ciągły szerokopasmowy sygnał dźwiękowy lub serię przerywanych impulsów dźwiękowych i rejestruje dźwięk odbity od tkanek wewnątrznosowych, wracając do rurki. Rurka pomiarowa jest podłączona do elektronicznego systemu komputerowego w celu przetworzenia odbitego sygnału. Kontakt z obiektem pomiarowym odbywa się przez dystalny koniec rurki za pomocą specjalnego adaptera nosowego. Jeden koniec adaptera odpowiada konturowi nozdrza; uszczelnienie styku w celu zapobiegania „wyciekaniu” odbitego sygnału dźwiękowego odbywa się za pomocą medycznej wazeliny. Ważne jest, aby nie stosować siły do rurki, aby nie zmienić naturalnej objętości jamy nosowej i położenia jej skrzydełek. Adaptery do prawej i lewej połowy nosa są wyjmowane i można je sterylizować. Sonda akustyczna i układ pomiarowy zapewniają opóźnienie zakłóceń i wysyłają tylko niezniekształcone sygnały do układów rejestrujących (monitor i wbudowana drukarka). Jednostka jest wyposażona w minikomputer ze standardowym 3,5-calowym napędem dyskowym i szybkim nieulotnym dyskiem pamięci trwałej. Zapewniono dodatkowy dysk pamięci trwałej o pojemności 100 MB. Graficzne wyświetlanie parametrów akustycznej rhinometrii odbywa się w sposób ciągły. Wyświetlacz w trybie stacjonarnym pokazuje zarówno pojedyncze krzywe dla każdej jamy nosowej, jak i serie krzywych odzwierciedlających dynamikę zmieniających się parametrów w czasie. W drugim przypadku program analizy krzywych zapewnia zarówno uśrednianie krzywych, jak i wyświetlanie krzywych prawdopodobieństwa z dokładnością co najmniej 90%.

Oceniane są następujące parametry (w formie graficznej i cyfrowej): powierzchnia poprzeczna przewodów nosowych, objętość jamy nosowej, wskaźniki różnicy powierzchni i objętości między prawą i lewą połówką nosa. Możliwości RHIN 2000 są rozszerzone o elektronicznie sterowany adapter i stymulator do olfaktometrii oraz elektronicznie sterowany stymulator do przeprowadzania testów prowokacji alergicznej i testu histaminy poprzez wstrzykiwanie odpowiednich substancji.

Wartość tego urządzenia polega na tym, że pozwala ono na precyzyjne określanie ilościowych parametrów przestrzennych jamy nosowej, ich dokumentowanie i badanie dynamiki. Ponadto urządzenie daje szerokie możliwości przeprowadzania testów funkcjonalnych, określania skuteczności stosowanych leków i ich indywidualnego doboru. Komputerowa baza danych, ploter kolorowy, przechowywanie otrzymanych informacji w pamięci z danymi paszportowymi badanego, a także szereg innych możliwości pozwalają zakwalifikować tę metodę jako bardzo obiecującą zarówno pod względem praktycznym, jak i naukowo-badawczym.