Usunięcie guza nowotworowego

Chirurgiczne usunięcie guza nowotworowego pozostaje najpowszechniejszą metodą. Stosuje się ją w przypadku niemal wszystkich chorób onkologicznych jako metodę samodzielną, a także w połączeniu z radioterapią i farmakoterapią. Jednocześnie usunięcie guza nowotworowego u pacjentów onkologicznych powinno być przeprowadzane według specjalnych zasad, których nieprzestrzeganie pociąga za sobą niezadowalające długoterminowe wyniki leczenia, tj. skrócenie oczekiwanej długości życia pacjentów.

Podstawowe zasady wykonywania operacji onkologicznych to przestrzeganie zasad podawania leków ablastycznych i antyblastycznych, których celem jest zapobieganie rozsiewowi i wszczepianiu się komórek nowotworowych do rany, będących przyczyną nawrotów i przerzutów.

Ablasty rozumie się jako usunięcie guza w obrębie zdrowych tkanek zgodnie z zasadami anatomicznej strefowości i przypadku. Guz nowotworowy powinien zostać usunięty jako pojedynczy blok w obrębie strefy anatomicznej, w całości utworzonej przez powięź, otrzewną, opłucnową i tkankę tłuszczową. Strefa anatomiczna to biologicznie cały obszar tkanki utworzony przez narząd lub jego część oraz jego regionalne węzły chłonne i inne struktury anatomiczne leżące na drodze rozprzestrzeniania się guza. Zewnętrzne granice strefy anatomicznej są określone przez takie punkty orientacyjne, jak połączenie powięzi, otrzewnej i szerokich warstw tkanki tłuszczowej. Warstwy te tworzą rodzaj ściany przypadku, poza którą tkanka powinna zostać wyizolowana. Naczynia krwionośne wchodzące lub wychodzące ze strefy przypadku przecinają się poza jej granicami.

Antyblastika polega na niszczeniu pozostałych komórek nowotworowych w ranie. Antyblastika obejmuje śródoperacyjne narażenie na promieniowanie łożyska nowotworu złośliwego, leczenie pola operacyjnego chemikaliami, dożylne wlewy leków chemioterapeutycznych w trakcie operacji, podwiązanie głównych naczyń narządu przed jego mobilizacją, użycie skalpela laserowego itp.

[ 1 ], [ 2 ]

Jak usuwa się guz nowotworowy?

Usunięcie guza nowotworowego jest tym, co determinuje ideologię chirurgicznego leczenia nowotworów złośliwych i tworzy filozofię chirurga onkologa. Nowoczesne zasady onkochirurgii zostały sformułowane przez czołowego chirurga onkologa kraju, dyrektora Rosyjskiego Centrum Badań Onkologicznych (RONC) Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych (RAMS) imienia NN Błochina, prezesa RAMS MI Dawydowa (2002): „Nowoczesna onkochirurgia, której strategicznym celem jest zwiększenie czasu trwania i jakości życia pacjentów, powinna opierać się na onkologicznej adekwatności operacji, jej bezpieczeństwie i najwyższej możliwej funkcjonalności”. Równowaga tych zasad determinuje znaczenie metody chirurgicznej w onkologii, a główne zadania, których rozwiązanie pozwoli osiągnąć główny cel, można sformułować następująco.

• Racjonalny dostęp chirurgiczny, zapewniający chirurgowi kontrolę wzrokową działań oraz wygodny „kąt natarcia” na wszystkich etapach zabiegu, a szczególnie w przypadku poważnych powikłań śródoperacyjnych.
• Minimalne ryzyko wznowy miejscowej przy planowaniu radykalnej interwencji chirurgicznej, osiągane poprzez odpowiednią resekcję zajętych i sąsiednich narządów w przypadku bliskiego połączenia z guzem, niezależnie od tego czy połączenie to spowodowane jest procesem zapalnym czy inwazją, mobilizację kompleksu „na ostro” w obrębie powięzi - od granic wyciętego bloku do zajętego narządu („en block” - resekcja), oddzielne leczenie naczyń, przemyślaną sekwencję i techniki mobilizacji z minimalnym mechanicznym oddziaływaniem na guz w celu jego izolacji naczyniowej i limfatycznej („no touch” - technika chirurgiczna), a także odpowiednią pod względem zarówno objętości, jak i techniki operacyjnej profilaktyczną dysekcję węzłów chłonnych, opartą na wzorcach przerzutów limfogennych.
• Profilaktyczna limfadenektomia, którą można zdefiniować jako planowe wycięcie regionalnych kolektorów chłonnych przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego, jest nieodłącznym warunkiem operacji, która rości sobie prawo do radykalizmu.
• Eliminacja i zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom nowotworów oraz maksymalne usunięcie guza nowotworowego jako warunek skuteczniejszego leczenia zachowawczego i zapewnienia chorym lepszej jakości życia przy planowaniu operacji paliatywnych.
• Rozszerzenie wskazań do wykonywania operacji pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych, nowotworów z naciekaniem ważnych dla życia narządów i głównych naczyń, u chorych w podeszłym wieku, chorych z ciężką patologią układu sercowo-naczyniowego.
• Optymalna pod względem parametrów fizjologicznych metoda rekonstrukcji z zastosowaniem prostych, pewnych i funkcjonalnych zespoleń, gwarantująca rehabilitację społeczną operowanych pacjentów.

Usunięcie guza nowotworowego jest bezwzględnie wskazane w przypadku obecności nowotworu w obrębie narządu lub przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, powikłań procesu nowotworowego zagrażających życiu pacjenta (krwawienie, niedrożność, uduszenie itp.).

Wskazania względne do interwencji chirurgicznej występują w przypadkach, gdy efekt terapeutyczny można uzyskać za pomocą radioterapii lub farmakoterapii.

Usunięcie guza nowotworowego jest przeciwwskazane w przypadkach onkologicznych i somatycznych. Przeciwwskazania onkologiczne to przerzuty odległe lub wzrost guza do nieusuwalnych struktur anatomicznych. Przeciwwskazania somatyczne do zabiegu występują u pacjentów z dekompensacją funkcji narządów życiowych (wyraźna współistniejąca patologia, podeszły wiek itp.).

W onkologii rozróżnia się następujące pojęcia: operacyjność, nieoperacyjność, resekcyjność. Operacyjność to stan pacjenta, który umożliwia usunięcie guza nowotworowego. Nieoperacyjność to stan, w którym usunięcie guza nowotworowego jest niemożliwe ze względu na zagrożenie życia pacjenta. Resekcyjność oznacza możliwość usunięcia nowotworu. Kwestia ta jest rozstrzygana podczas rewizji w trakcie operacji. Wynik często zależy od kwalifikacji operującego chirurga. W tym przypadku przyczyna nieoperacyjności (przerzuty odległe, naciekanie na sąsiednie narządy i tkanki) musi zostać udowodniona morfologicznie.

Zabiegi chirurgiczne w onkologii dzielą się na diagnostyczne i terapeutyczne. Operacje diagnostyczne wykonuje się, gdy nie jest możliwe uzyskanie pełnego opisu procesu nowotworowego przed operacją, w tym cech morfologicznych. Czasami jest to możliwe tylko podczas częściowej mobilizacji narządu (np. w przypadku raka żołądka wrastającego do tkanki zaotrzewnowej).

Usunięcie guza nowotworowego: rodzaje

Operacje terapeutyczne dzielą się na radykalne, warunkowo radykalne i paliatywne usunięcie guza nowotworowego. Pojęcie „radykalizmu operacji” rozpatrywane jest z pozycji biologicznych i klinicznych. Z pozycji biologicznej stopień radykalizmu operacji można ocenić jedynie na podstawie oczekiwanej długości życia. Kliniczna idea radykalizmu powstaje na podstawie natychmiastowych wyników interwencji, jeśli chirurgowi uda się usunąć guz nowotworowy w obrębie zdrowych tkanek wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Jest to możliwe w przypadku nowotworów w stadium I-II. Klinicznie, operacje warunkowo radykalne to takie, w których pomimo rozległego procesu możliwe jest usunięcie guza nowotworowego wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. W takiej sytuacji chirurg nie może być pewien, że wszystkie komórki nowotworowe zostały usunięte. Z reguły dzieje się tak w przypadku rozproszonych guzów w stadium III.

Operacje radykalne i warunkowo radykalne dzielą się objętościowo na typowe, łączone i rozszerzone. Typowe operacje obejmują te, w których usuwane są regionalne węzły chłonne wraz z resekcją lub ekstyrpacją narządu, w którym zlokalizowany jest guz. Operacje łączone to takie, w których sąsiednie narządy, w których rozwija się guz, są usuwane lub resekcyjne wraz z resekcją lub ekstyrpacją dotkniętego narządu. Operacje rozszerzone to takie, w których oprócz dotkniętego narządu i regionalnych węzłów chłonnych, usuwane są wszystkie dostępne węzły chłonne z tkanką w obszarze operacji. Operacje rozszerzone są często wykonywane w celu zwiększenia radykalizmu w rozległych procesach nowotworowych.

Oprócz wymienionych operacji radykalnych, paliatywne usuwanie guzów nowotworowych jest również dość często stosowane w onkologii. Istnieją dwa rodzaje: usuwanie powikłań spowodowanych przez guz oraz paliatywne resekcje. Po takich operacjach pozostaje tkanka guza.

W ostatnim czasie w rozwoju chirurgii onkologicznej wyraźnie widać dwa trendy: rozszerzanie i zmniejszanie liczby zabiegów chirurgicznych.

Wysoka częstotliwość operacji łączonych i rozszerzonych wynika ze znacznego udziału miejscowo zaawansowanych guzów. Ułatwiają to doświadczenia gromadzone przez wiele lat, szczegółowy rozwój technik interwencji chirurgicznej, wprowadzenie nowych technologii i postęp w anestezjologii i intensywnej terapii. Rozszerzając granice interwencji chirurgicznej u większej liczby pacjentów z zaawansowanymi guzami, można poprawić długoterminowe wyniki leczenia. Niezbędnym elementem tego podejścia jest aktywne wykorzystanie metod chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej w celu przywrócenia usuniętych tkanek.

Drugim trendem we współczesnej chirurgii onkologicznej jest redukcja liczby operacji lub ich zaniechanie w celu zachowania chorego narządu i uszkodzenia znajdującego się w nim guza za pomocą radioterapii lub chemioterapii.

Odejście od agresywnej taktyki chirurgicznej w leczeniu oszczędzającym narząd można wyjaśnić następującymi przyczynami: rewizją klinicznych i biologicznych koncepcji przebiegu procesu nowotworowego; udoskonaleniem metod wyjaśniania diagnostyki instrumentalnej; wzrostem liczby chorych z początkowymi (I-II) stadiami nowotworu; stworzeniem efektywnego połączenia interwencji chirurgicznej z ekspozycją na promieniowanie i leki; stworzeniem optymalnych warunków rehabilitacji i poprawy jakości życia chorych.

W operacjach oszczędzających narządy powszechnie stosuje się nowoczesne czynniki fizyczne: lasery o wysokiej intensywności, ultradźwięki o niskiej częstotliwości, przepływy plazmowe gazów obojętnych i różne ich kombinacje. Pozwala to na zwiększenie ablastyczności interwencji chirurgicznej, wydłużenie oczekiwanej długości życia pacjentów oraz poprawę efektów kosmetycznych i funkcjonalnych.

W ostatnich dekadach laparoskopowe usuwanie guzów nowotworowych jest coraz częściej wprowadzane do codziennej praktyki onkologicznej. Operacje laparoskopowe są stosowane w leczeniu guzów dróg moczowych, narządów płciowych, jelita grubego i innych lokalizacji. Zaletami dostępu laparoskopowego są niski uraz, skrócony okres rehabilitacji pacjentów, skrócony pobyt w szpitalu i dobry efekt kosmetyczny. Według chirurgów, którzy są biegli w technice operacji laparoskopowych, długoterminowe wyniki leczenia nie ucierpią, jeśli wskazania do niego zostaną prawidłowo określone.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]