Usunięcie migdałków (tonsillektomia) - konsekwencje i powikłania

Powikłania pooperacyjne po tonsilektomii (usunięciu migdałków) dzielą się na powikłania krwotoczne, infekcyjne oraz szereg innych.

Krwawienie. W zdecydowanej większości przypadków, przy odpowiednim przygotowaniu pacjenta przedoperacyjnym i dobrze wykonanym zabiegu chirurgicznym, a także przy braku nienormalnie dużych naczyń zasilających migdałek, okres pooperacyjny przebiega bez powikłań. Jednak nawet w tych warunkach pacjenci po tonsilektomii wymagają szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego na dyżurze, przede wszystkim w odniesieniu do możliwego opóźnionego krwawienia. Pacjenta operowanego należy uprzedzić, aby nie połykał śliny i smug krwi, lecz wypluwał je w dostarczony mu ręcznik, a także nie powinien grubo wycierać ust, a jedynie przykładać do nich suchą powierzchnię ręcznika, w przeciwnym razie na ustach mogą wystąpić opryszczkowe wysypki lub zapalenie błony śluzowej. Po operacji pacjent nie powinien spać przez co najmniej kolejne 6 godzin, a w nocy pielęgniarka dyżurna powinna go odwiedzać 3-4 razy w nocy i upewnić się, że nie ma krwawienia.

Szczególnie ważne jest przestrzeganie tych zasad w przypadku dzieci, które ze względu na wiek nie mogą postępować zgodnie z instrukcjami personelu medycznego i połykają krew, gdy krwawienie występuje podczas snu. Napełnienie żołądka krwią powoduje u dziecka nudności, wybudza je, a ono nagle wymiotuje krwią, często w dużych ilościach. Niebezpieczeństwo tkwi nie tylko w dużej utracie krwi, ale także w zachłyśnięciu się krwią podczas snu i uduszeniu. Po utracie znacznej ilości krwi dziecko staje się blade, ospałe, pokryte zimnym potem; tętno jest nitkowate, tony serca są osłabione, ciśnienie krwi jest niskie, oddech jest szybki, płytki, źrenice są rozszerzone. U dziecka rozwija się wyraźne uczucie pragnienia. Znaczna utrata krwi prowadzi do samoistnego ustania krwawienia, ale wyżej wymienione objawy krwotoku są zwiastunami wstrząsu z utraty krwi, który, jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie środki doraźne, może doprowadzić do śmierci. Przy znacznej utracie krwi można zaobserwować utratę przytomności, drgawki, mimowolne oddawanie moczu i defekację. Objawy te wskazują na wyjątkowo poważny stan. Duża, szczególnie szybka utrata krwi może prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności naczyniowej. Dla człowieka utrata około 50% krwi zagraża życiu, a utrata ponad 60% jest absolutnie śmiertelna, chyba że nastąpi pilna interwencja reanimacyjna. Podczas tonsilektomii (usuwania migdałków) należy pamiętać, że poważny stan pacjenta może wystąpić nawet przy znacznie mniejszych objętościach utraty krwi ze względu na fakt, że interwencja chirurgiczna jest przeprowadzana w rozległej strefie odruchowej, której uszkodzenie może prowadzić do odruchowego skurczu naczyń mózgowych, który często występuje przy utracie krwi. W praktyce klinicznej utratę krwi ocenia się nie tylko na podstawie ilości utraconej krwi, ale także ciężkości stanu pacjenta. Śmierć z powodu utraty krwi następuje w wyniku porażenia ośrodka oddechowego. Opiekę doraźną w przypadku utraty krwi zapewnia resuscytator, a pacjentowi przepisuje się transfuzje krwi i płyny krwiopochodne, leki stymulujące funkcje ośrodków oddechowych i naczynioruchowych oraz leki przeciwwstrząsowe. W przypadku trwającego krwawienia przepisuje się środki hemostatyczne (adroxon, globulinę antyhemofilową, vikasol, hemofobinę, kompleks protrombiny, fibrynogen, etamsylat). Przepisywane są również witaminy C, K, B12, dożylny chlorek wapnia itp. Spośród środków hemostatycznych o działaniu miejscowym mogą być zalecane gąbki hemostatyczne, błona izogeniczna fibryny, adrenalina itp.

W rzadkich przypadkach późne krwawienia mogą wystąpić między 5. a 8. dniem po zabiegu podczas oddzielania strupów od nisz migdałków podniebiennych. Z reguły krwawienia te nie są niebezpieczne i występują w wyniku nieprzestrzegania diety przez pacjenta.

Powikłania infekcyjne pooperacyjne zdarzają się znacznie rzadziej, ale ich występowanie znacznie pogarsza przebieg pooperacyjny, a w niektórych przypadkach zagraża życiu. Występują zazwyczaj u osób osłabionych innymi zakażeniami, źle przygotowanych do zabiegu lub w przypadku nieprzestrzegania pooperacyjnego trybu pracy i odpoczynku, a także w przypadku wystąpienia nadkażenia niezwiązanego z zabiegiem (grypa, zapalenie płuc, zakażenie wirusem opryszczki itp.). Powikłania infekcyjne dzielą się na miejscowo-regionalne, występujące na odległość, i uogólnione.

Komplikacje lokalno-regionalne:

1. zapalenie migdałków pooperacyjne lub ostre zapalenie gardła z gorączką, objawiające się stanem zapalnym i przekrwieniem tylnej ściany gardła, podniebienia miękkiego, regionalnego zapalenia węzłów chłonnych;
2. ropień bocznej ściany gardła, który pojawia się zwykle w 3. dobie po zabiegu; jego powstanie może być spowodowane wprowadzeniem zakażenia przez igłę podczas przechodzenia przez zakażoną powierzchnię migdałka, niedoskonałą techniką operacyjną, powodującą uszkodzenie bocznej ściany gardła z wnikaniem w tkankę mięśniową lub niepełnym usunięciem tkanki migdałkowej z dołu nadchrzęstnego;
3. błonica gardła pooperacyjna, zwłaszcza w przypadkach, gdy zabieg przeprowadzany był w niesprzyjających warunkach epidemicznych.

W niektórych przypadkach, gdy wykonuje się jednocześnie adenotomię, w uszach mogą pojawić się powikłania ropno-zapalne.

Powikłania występujące na odległość dotyczą głównie układu oskrzelowo-płucnego i są spowodowane zachłyśnięciem się krwią i zakażoną zawartością migdałka podniebiennego (bronchopneumonia, ropnie płuc, wtórne zapalenie opłucnej itp.). Powikłania te są ułatwione przez bolesne odczucia w gardle i długotrwałą obecność tamponów w niszach migdałków podniebiennych, uniemożliwiających aktywne odkrztuszanie krwi i plwociny z oskrzeli.

Do uogólnionych powikłań zalicza się rzadką posocznicę, która występuje 4-5 godzin po zabiegu i objawia się gorączką septyczną i silnymi dreszczami. Proces rozpoczyna się zakrzepicą splotu żylnego gardła, która rozprzestrzenia się do żyły szyjnej, a stamtąd infekcja przedostaje się do ogólnego krwiobiegu.

Czasami po tonsilektomii (usunięciu migdałków) rozwija się zespół hipertermii, przemijająca moczówka prosta, agranulocytoza, acetonemia. Zdarzają się przypadki ostrego obrzęku krtani, występującego bezpośrednio po operacji i wymagającego pilnej tracheotomii. W innych przypadkach po tonsilektomii (usunięciu migdałków) występuje gwałtowne ślinienie, dosłownie tryskający strumień śliny z przednio-dolnego kąta niszy migdałka podniebiennego, co tłumaczy się uszkodzeniem nieprawidłowo położonego tylnego bieguna ślinianki podżuchwowej, która ma bezpośredni kontakt z dolnym biegunem migdałka podniebiennego. W takich przypadkach przepisuje się per os atropinę i belladonnę, które zmniejszają wydzielanie śliny w okresie bliznowacenia uszkodzonego miąższu ślinianki.

Inne powikłania, które czasami występują po tonsilektomii (usunięciu migdałków) obejmują podzanikowe zapalenie gardła, bliznowate zniekształcenie podniebienia miękkiego i łuków podniebiennych, które występuje przy operacji zachowawczej (indywidualna predyspozycja do powstawania blizn keloidowych), przerost formacji limfoidalnych tylnej ściany gardła, a także migdałka językowego, rozszerzający się do niszy migdałka podniebiennego. W niektórych przypadkach, nawet przy prawidłowym obrazie pooperacyjnym niszy migdałków, niektórzy pacjenci skarżą się na parestezje, ból gardła, trudności w połykaniu przez wiele lat po operacji, nieumotywowane żadnymi zmianami anatomicznymi. Badania specjalistyczne wykazały, że odczucia te są spowodowane mikronerwiakami, które występują przy nieuchronnych pęknięciach zakończeń nerwowych takich nerwów, jak językowo-gardłowy, podniebienne i językowy. Leczenie pacjentów cierpiących na wyżej wymienione parestezje, które często wywołują kancerofobię, powinno być długotrwałe, kompleksowe, z zastosowaniem różnych metod fizjoterapeutycznych, miejscowych okładów balsamicznych oraz nadzorem psychoterapeuty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]