Urazy więzadła krzyżowego tylnego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (PCL) jest jednym z najpoważniejszych urazów aparatu więzadłowego torebkowego stawu kolanowego. Są one znacznie rzadsze niż zerwania więzadła krzyżowego przedniego (ACL), stanowiąc 3-20% wszystkich urazów stawu kolanowego.

Zerwania więzadła krzyżowego tylnego mogą być izolowane lub łączone z urazami innych więzadeł i struktur stawu kolanowego (np. łąkotki, więzadła krzyżowego przedniego, więzadeł pobocznych, torebki stawowej, ścięgna podkolanowego, więzadła łukowatego). Izolowane zerwania więzadła krzyżowego tylnego stanowią 40% wszystkich urazów więzadła krzyżowego tylnego i 3,3-6,5% wszystkich urazów stawu kolanowego.

[ 1 ], [ 2 ]

Jakie są przyczyny uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego?

W literaturze opisano kilka mechanizmów uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego. Najczęstszym jest bezpośredni mechanizm uszkodzenia - uderzenie w przednią powierzchnię bliższej trzeciej części kości piszczelowej zgiętej w stawie kolanowym. Mechanizm ten najczęściej występuje w wypadkach drogowych (uderzenie w deskę rozdzielczą). Urazy więzadła krzyżowego tylnego stają się coraz powszechniejsze podczas uprawiania sportu, zwłaszcza w takich dyscyplinach jak piłka nożna, rugby, hokej, narciarstwo alpejskie i zapasy. Rzadszym mechanizmem uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego jest pośredni mechanizm uszkodzenia - upadek na staw kolanowy i wymuszony nadmierny wyprost kości piszczelowej w stawie. Prowadzi to do zerwania tylnej części torebki stawowej i więzadła krzyżowego tylnego. Jednoczesne uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego i więzadła krzyżowego przedniego występuje zwykle, gdy siła czynnika urazowego jest przyłożona w kilku płaszczyznach. Jest to moment obrotowy ze stałą stopą z jednoczesnym zastosowaniem siły od zewnątrz do wewnątrz i od przodu do tyłu. Uraz tego rodzaju jest możliwy w przypadku upadków z wysokości i wypadków samochodowych. Wiedza i zrozumienie mechanizmów urazu więzadła krzyżowego tylnego umożliwiają szybką diagnozę zerwania więzadła krzyżowego tylnego.

Objawy uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego

Ze względu na trudności w różnicowaniu urazów więzadła krzyżowego przedniego i więzadła krzyżowego tylnego, urazy więzadła krzyżowego tylnego są często pomijane podczas diagnozy, co prowadzi do rozwoju niestabilności tylnej i zmian wtórnych w stawie kolanowym. Bez leczenia deformująca artroza stawu kolanowego postępuje w 8-36% przypadków.

Zerwania więzadła krzyżowego tylnego mogą być połączone z uszkodzeniem tylno-przyśrodkowych i/lub tylno-bocznych struktur torebkowo-więzadłowych stawu kolanowego, w zależności od mechanizmu urazu.

W literaturze istnieje wiele kontrowersji dotyczących leczenia niestabilności tylnej stawu kolanowego. Niektórzy autorzy próbują za wszelką cenę zrekonstruować więzadło krzyżowe tylne. Inni, biorąc pod uwagę trudności techniczne związane z przywróceniem osi centralnej, wykonują operacje plastyczne struktur czynnych i biernych stawu kolanowego, które zapewniają stabilną pozycję podczas odwodzenia lub przywodzenia, a także kontrolowaną rotację wewnętrzną lub zewnętrzną kości piszczelowej. Metody rekonstrukcji obejmują chirurgię plastyczną z wykorzystaniem tkanek lokalnych, chirurgię plastyczną z wykorzystaniem tkanek syntetycznych, metody jednokanałowe i dwukanałowe, metody otwarte i artroskopowe.

Wszystkie istniejące metody i techniki leczenia operacyjnego uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego stawu kolanowego można podzielić na wewnątrzstawowe i zewnątrzstawowe. Operacje zewnątrzstawowe opierają się na ograniczeniu tylnego podwichnięcia kości piszczelowej. Znaczenie stabilizacji zewnątrzstawowej polega na umiejscowieniu struktur ścięgnistych przed środkiem rotacji stawu kolanowego, co stwarza przeszkodę dla tylnego podwichnięcia kości piszczelowej podczas ruchów w stawie. Obecnie rekonstrukcje zewnątrzstawowe, jako izolowana metoda stabilizacji, są rzadko stosowane; częściej stają się uzupełnieniem stabilizacji wewnątrzstawowej. Stabilizacja zewnątrzstawowa jest bardziej odpowiednia w przypadku znacznych stopni deformującej artrozy stawu kolanowego.

Do oceny stanu stawu kolanowego stosuje się klasyczne metody badania: wywiad, identyfikację mechanizmu urazu, badanie przedmiotowe, palpacyjne, pomiar obwodu stawu i odcinków okołostawowych kończyny dolnej w celu identyfikacji hipotrofii mięśniowej, amplitudy ruchów biernych i czynnych, testy specjalne, które identyfikują uszkodzenia łąkotki, struktur więzadłowych, niestabilność itp. Do specjalnych dodatkowych metod badania zalicza się USG, MRI, prześwietlenie rentgenowskie, rentgenowskie badania czynnościowe z obciążeniem.

Uskarżanie się

Skargi pacjentów są różne i nie zawsze wskazują na niestabilność tylną stawu kolanowego. Pacjenci mogą skarżyć się na:

• dyskomfort w stawie kolanowym przy półzgięciu kończyny, przy wchodzeniu i schodzeniu po schodach, a także przy dłuższym chodzeniu;
• ból pod rzepką, spowodowany wygięciem kości piszczelowej do tyłu;
• niestabilność stawu podczas chodzenia po nierównym terenie;
• ból w wewnętrznej części stawu, który związany jest ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu.

Badanie i badanie fizykalne

Podczas badania zwraca się uwagę na charakter chodu, obecność kulawizny. Przy wszystkich rodzajach niestabilności stawu kolanowego zwraca się uwagę na oś kończyny dolnej (odchylenie szpotawe lub koślawe, nawroty). Badanie kontynuuje się w pozycji leżącej pacjenta w celu porównania ze zdrową kończyną.

Przewlekłą niestabilność tylną znacznie łatwiej zdiagnozować niż ostre zerwanie więzadła krzyżowego tylnego. Najczęstszą skargą pacjentów z ostrym urazem jest ból kolana. Rzadko obserwuje się znaczny wysięk stawowy, ponieważ krew z pęknięcia torebki stawowej tylnej (zaburzenie szczelności stawu) może rozprzestrzeniać się przez przestrzenie międzypowięziowe nogi. Większość pacjentów z zerwaniem więzadła krzyżowego tylnego nie zgłasza kliknięcia w momencie urazu, które często jest słyszalne w przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Ból i krwiak w dole podkolanowym powinny zaalarmować lekarza o zerwaniu więzadła krzyżowego tylnego. W takim przypadku szczegółowe zrozumienie mechanizmu urazu może pomóc w ustaleniu prawidłowej diagnozy (na przykład bezpośrednie uderzenie w przednią powierzchnię nogi o deskę rozdzielczą w wypadkach samochodowych jest najczęstszym mechanizmem urazu). Pacjenci z zerwanym więzadłem krzyżowym tylnym mogą poruszać się samodzielnie, przenosząc cały ciężar ciała na kończynę, ale goleń jest lekko zgięta w stawie kolanowym, poszkodowany unika pełnego wyprostu goleni i jej zewnętrznej rotacji. Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na siniaki i otarcia skóry na przedniej powierzchni stawu kolanowego spowodowane bezpośrednim uderzeniem, obecność siniaka w dole podkolanowym. Ważne jest, aby pamiętać, że brak wysięku w stawie nie wyklucza poważnego uszkodzenia struktur torebkowo-więzadłowych stawu kolanowego.

Jeśli uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego są połączone z uszkodzeniami innych więzadeł stawu kolanowego, wysięk w stawie będzie znacznie większy. Przy licznych zerwaniach więzadeł istnieje ryzyko uszkodzenia struktur naczyniowo-nerwowych. Dzieje się tak szczególnie często przy zwichnięciach podudzia w stawie kolanowym. Około 50% zwichnięć podudzia ulega samoistnemu nastawieniu podczas urazu, dlatego nie są one wykrywane podczas badania lekarskiego, co prowadzi do błędnej diagnozy i niewłaściwego leczenia. Dlatego we wszystkich przypadkach konieczne jest dokładne monitorowanie krążenia krwi i wrażliwości kończyny dolnej. W przypadkach wątpliwych można wykonać skanowanie Doppler naczyń kończyny dolnej i EMG.

Testy stosowane w diagnostyce uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego

Pierwszym krokiem w badaniu klinicznym uszkodzonego stawu kolanowego jest rozróżnienie między patologicznym przednim i tylnym przemieszczeniem kości piszczelowej. Normalnie, przy 90° zgięcia, plateau kości piszczelowej wystaje do przodu od kłykci kości udowej o około 10 mm. W przypadku niestabilności tylnej, kość piszczelowa jest przemieszczona do tyłu przez grawitację. Objaw przedniej szuflady wykryty z tej pozycji będzie fałszywie dodatni, co może prowadzić do błędnej interpretacji patologii i nieprawidłowej diagnozy.

• Test tylnej szuflady z kolanem zgiętym do 90° jest najdokładniejszym testem diagnozującym zerwanie więzadła krzyżowego tylnego. Stopień przemieszczenia określa się, zmieniając odległość między przednią powierzchnią przyśrodkowego plateau kości piszczelowej a przyśrodkowym kłykciem kości udowej. Zazwyczaj plateau znajduje się 1 cm przed kłykciami kości udowej. Tylna szuflada jest klasyfikowana jako stopień I (+) z przemieszczeniem piszczeli 3-5 mm, z plateau piszczeli położonym przed kłykciami kości udowej; stopień II (++) - z 6-10 mm, plateau piszczeli znajduje się na poziomie kłykci kości udowej, stopień III (+++) - z 11 mm lub więcej, plateau piszczeli znajduje się za kłykciami kości udowej.

Stopień przemieszczenia strzałkowego ocenia się przy kolanie zgiętym do 30°. Nieznaczne zwiększenie przemieszczenia przy 30° zamiast 90° zgięcia może wskazywać na uszkodzenie tylnego kompleksu nie-bocznego (PLC). Test szuflady tylnej jest trudny do wykonania w okresie ostrym z powodu obrzęku i ograniczenia zgięcia kolana. W przypadku ostrych urazów można zastosować test Lachmana tylnego.

• Odwrotny test Lachmana (test Lachmana tylnego). Podobnie jak w normalnym teście Lachmana, kolano jest trzymane w ten sam sposób pod kątem 30°, a kość piszczelowa jest przemieszczona do tyłu. Tylne przemieszczenie kości piszczelowej względem kości udowej wskazuje na zerwanie więzadła krzyżowego tylnego.
• Test Trillata - tylne przemieszczenie kości piszczelowej przy zgięciu stawu kolanowego pod kątem 20°.
• Test tylnego odchylenia (sag, test Godfreya) to zmniejszenie wypukłości guzowatości kości piszczelowej w porównaniu do zdrowej kończyny. Aby wykonać ten test, pacjent leży na plecach ze stawami kolanowymi i biodrowymi zgiętymi pod kątem 90°. Lekarz trzyma stopę pacjenta za palce. Pod wpływem grawitacji kość piszczelowa przesuwa się.
• Aktywny test mięśnia czworogłowego uda - gdy staw kolanowy jest zgięty pod kątem 90°, a stopa jest unieruchomiona, podczas napięcia mięśnia czworogłowego uda następuje wyprowadzenie podudzia z pozycji tylnego podwichnięcia (nastawienia).
• Aktywny test eliminacji tylnego podwichnięcia. Badaną kończynę zgina się w stawie kolanowym pod kątem 15°, przy aktywnym uniesieniu kończyny na 2-3 cm od powierzchni, następuje eliminacja tylnego podwichnięcia kości piszczelowej w stawie kolanowym.
• Test biernej redukcji tylnego podwichnięcia kości piszczelowej. Podobnie jak w poprzednim teście, z tą różnicą, że gdy kończyna dolna jest uniesiona za piętę, proksymalna część kości piszczelowej jest przesunięta do przodu.
• Dynamiczny test przesunięcia tylnego punktu podparcia. Zgięcie stawu biodrowego 30° z małymi kątami zgięcia kolana. Przy pełnym wyproście tylne podwichnięcie piszczeli jest eliminowane kliknięciem.
• Tylny objaw „szuflady” jest widoczny w pozycji leżącej pacjenta z 90° zgięciem kolana. Przy biernym tylnym przemieszczeniu kości piszczelowej występuje jej tylne podwichnięcie. Stopa jest przemieszczona w kierunku towarzyszącego urazu.
• Test rotacji zewnętrznej kości piszczelowej wykonuje się u pacjenta w pozycji na brzuchu przy zgięciu kolana pod kątem 30° i 90 ^°. Izolowane uszkodzenie struktur tylno-bocznych daje maksymalny wzrost rotacji zewnętrznej przy 30°, a łączone uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego i bocznej kości udowej zwiększa stopień nadmiernej rotacji zewnętrznej przy zgięciu pod kątem 90 ^°. Stopień rotacji mierzy się kątem utworzonym przez przyśrodkową granicę kości piszczelowej i oś kości udowej. Porównanie ze stroną przeciwną jest obowiązkowe. Różnica większa niż 10 ^D jest uważana za patologiczną.

Ponieważ urazy więzadła krzyżowego tylnego rzadko są izolowane, wszyscy pacjenci wymagają badania klinicznego innych więzadeł stawu kolanowego. Testy odwodzenia i przywodzenia służą do wykrywania niewydolności więzadeł pobocznych strzałkowych i piszczelowych. Badanie wykonuje się w pozycji pełnego wyprostu nogi i przy 30° zgięcia w stawie kolanowym. Stopień odwodzenia nogi w płaszczyźnie strzałkowej można wykorzystać do oceny stopnia uszkodzenia struktur torebkowo-więzadłowych. Zwiększenie odchylenia szpotawego przy 30° zgięcia w stawie kolanowym wskazuje na uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego. Dodatkowy niewielki wzrost odchylenia szpotawego przy pełnym wyproście jest zgodny z uszkodzeniem obu tych struktur. Jeśli występuje duży stopień odchylenia szpotawego przy pełnym wyproście, możliwe są połączone uszkodzenia PCL, PCL i ACL.

Diagnostyka uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego

Badanie rentgenowskie

Badanie radiograficzne jest najbardziej wiarygodną metodą badania stawu kolanowego. Ocena obrazów radiograficznych jest bardzo ważna. Zwapnienia i osteofity w tylnej okolicy międzykłykciowej nie tylko świadczą o starym uszkodzeniu tylnego więzadła krzyżowego, ale mogą również uniemożliwić interwencję chirurgiczną. Zmiany zwyrodnieniowe często występują w przedziale przyśrodkowym i stawie udowo-rzepkowym. Wykonuje się rentgenogramy czynnościowe z obciążeniem w celu określenia tylnego przemieszczenia kości piszczelowej względem kości udowej. Do przemieszczenia kości piszczelowej stosuje się różne urządzenia. Kończynę dolną umieszcza się na specjalnym podparciu, z kątem zgięcia w stawie kolanowym do 90°, stopę unieruchamia się, kość piszczelową przemieszcza się do tyłu za pomocą specjalnej trakcji do maksymalnego położenia.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

Najbardziej miarodajną spośród nieinwazyjnych metod badawczych jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), które umożliwia obrazowanie zarówno struktur kostnych, jak i tkanek miękkich stawu kolanowego.

Dokładność diagnostyczna MRI, według różnych autorów, wynosi 78-82%. MRI ujawnia zerwanie więzadła krzyżowego tylnego lepiej niż więzadła krzyżowego przedniego. Więzadło krzyżowe przednie jest jaśniejsze niż więzadło krzyżowe tylne. Włókna więzadła krzyżowego tylnego biegną równolegle, podczas gdy włókna więzadła krzyżowego przedniego są skręcone. Brak ciągłości włókien lub ich chaotyczna orientacja wskazują na zerwanie więzadła. Nienaruszone więzadło krzyżowe tylne jest definiowane z tyłu jako wypukła, jednorodna struktura o niskiej intensywności sygnału. Zerwanie zwiększa intensywność sygnału. Strefy krwawienia i obrzęku (w przypadku ostrego zerwania) pojawiają się jako ograniczone obszary o zwiększonej intensywności sygnału. MRI jest w 100% informatywne w przypadku całkowitych zerwań więzadła krzyżowego tylnego. Częściowe pęknięcia i urazy wzdłuż więzadła są trudniejsze do rozpoznania. Przy wyproście nogi więzadło krzyżowe tylne ma niewielkie tylne nachylenie w płaszczyźnie strzałkowej.

Często obok tylnego więzadła krzyżowego można zobaczyć pasmo włókniste łączące tylny róg łąkotki bocznej z kłykciem kości udowej. Jest to przednie lub tylne więzadło łąkotkowo-udowe (Wrisberg lub Hemphrey).

MRI można stosować do oceny łąkotek, powierzchni stawowych i więzadeł kolana, które nie są widoczne na zwykłych zdjęciach rentgenowskich i nie można ich zobaczyć na tomografii komputerowej. Jednak standardowy MRI nie jest na ogół przydatny do oceny LCL.

Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne pozwala na ocenę stanu tkanek miękkich stawu kolanowego, powierzchni kości i chrząstki na podstawie echogeniczności struktury, a także na określenie obrzęku tkanek, gromadzenia się płynu w jamie stawowej czy tworów okołostawowych na podstawie obniżenia echogeniczności.

Najbardziej dostępnym i wygodnym miejscem do badania więzadeł krzyżowych jest dół podkolanowy. Jest to miejsce przyczepu dystalnych części więzadła. Oba więzadła krzyżowe są widoczne na sonogramach jako pasma hipoechogeniczne w przekroju strzałkowym. Przednie więzadło krzyżowe najlepiej badać poprzecznie w dole podkolanowym. Konieczne jest przeprowadzenie badania porównawczego stawu przeciwstronnego.

Całkowite uszkodzenie więzadła objawia się jako masa hipo- lub bezechowa w przyczepie udowym lub piszczelowym. Częściowe lub całkowite uszkodzenie więzadła objawia się jako globalne pogrubienie więzadła.

Diagnostykę ultrasonograficzną można stosować w celu wykrycia uszkodzeń więzadeł krzyżowych, łąkotek stawu kolanowego, więzadeł pobocznych, struktur tkanek miękkich otaczających staw kolanowy.

[ 3 ], [ 4 ]

Leczenie uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego

W ostrym okresie urazu (do 2 tygodni), gdy dochodzi do zerwania więzadła krzyżowego tylnego od kłykcia przyśrodkowego kości udowej, możliwe jest ponowne przymocowanie kikuta więzadła do miejsca przyczepu anatomicznego za pomocą technik artroskopowych.

W przypadku rozwoju przewlekłej tylnej niestabilności stawu kolanowego w postaci skompensowanej stosuje się leczenie zachowawcze, obejmujące ćwiczenia terapeutyczne mające na celu wzmocnienie mięśni zapobiegających patologicznemu tylnemu przemieszczeniu kości piszczelowej, masaż oraz elektrostymulację mięśnia czworogłowego uda.

Nieskompensowaną lub zdekompensowaną niestabilność tylną stawu kolanowego można wyeliminować wyłącznie chirurgicznie. W tym celu wykonuje się zabiegi stabilizujące wewnątrzstawowe, autoplastyczne lub alloplastyczne (np. lavsanoplastyka) i pozastawowe (mające na celu aktywację aktywności mięśni okołostawowych).

W Oddziale Traumatologii Sportowej i Baletowej Federalnej Instytucji Państwowej 1 DITO w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego wykonuje się artroskopowe operacje stabilizujące wewnątrzstawowo z wykorzystaniem przeszczepu jedno- lub dwupęczkowego z więzadła rzepki.

Tylna statyczna stabilizacja z wykorzystaniem pojedynczego pęczka autoprzeszczepu więzadła rzepki

Tego typu zabieg operacyjny stosuje się u pacjentów z uszkodzeniami więzadła krzyżowego tylnego oraz łąkotki, jednego z więzadeł pobocznych, a także w przypadkach niestabilności przednio-tylnej (tj. z jednoczesną rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego i więzadła krzyżowego tylnego).

W pierwszym etapie wykonuje się artroskopową diagnostykę jamy stawu kolanowego, wykonuje się wszystkie niezbędne manipulacje (np. resekcję łąkotki, wycięcie kikuta więzadła krzyżowego przedniego, leczenie stref chondromalacji i ubytków chrząstki, usuwanie wolnych ciał wewnątrzstawowych), pobiera się przeszczep z więzadła rzepki. Z dodatkowego tylno-przyśrodkowego podejścia bada się tylną krawędź kości piszczelowej i uwalnia się ją od tkanki bliznowatej. Analogicznie do lokalizacji natywnego więzadła krzyżowego tylnego określa się miejsce wyjścia kanału śródkostnego - 1-1,5 cm poniżej tylnej krawędzi kości piszczelowej w jej środku. W obliczone miejsce kanału piszczelowego wprowadza się szpilkę za pomocą systemu stereoskopowego. Aby określić prawidłową lokalizację szpilki, wykonuje się śródoperacyjne zdjęcia rentgenowskie w projekcji bocznej.

Wiertło kaniulowane jest wprowadzane wzdłuż kołka prowadzącego, którego rozmiar zależy od rozmiaru bloków kostnych przeszczepu. Specjalny ochraniacz jest używany, aby uniknąć uszkodzenia struktur naczyniowo-nerwowych.

Pozycja piszczeli w tym momencie to maksymalne wysunięcie do przodu.

Następnie bada się przyśrodkowy kłykieć kości udowej i wybiera miejsce na kanał śródkostny, wykorzystując naturalne położenie więzadła krzyżowego tylnego jako punkt odniesienia. W obliczone miejsce wprowadza się kołek prowadzący. Podczas wykonywania kanału udowego konieczne jest utrzymanie stałego kąta zgięcia w stawie kolanowym (110-120°) dla prawidłowego położenia i łatwości wiercenia kanału, a także w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa uszkodzenia chrząstki na bocznym kłykciu kości udowej. Wiertło wprowadza się wzdłuż kołka i wierci się kanał śródkostny.

Następnym etapem operacji jest wszczepienie przeszczepu do jamy stawu kolanowego. Przeszczep jest mocowany za pomocą tytanu interferencyjnego lub śruby bioresorbowalnej. Podczas wszczepiania śruby należy maksymalnie rozciągnąć przeszczep, aby uniknąć jego skręcenia wokół śruby.

Następnie przeszczep mocuje się w kanale piszczelowym za pomocą śruby interferencyjnej z kością piszczelową zgiętą w stawie kolanowym do 90° i maksymalnie usuniętą z pozycji podwichnięcia tylnego. Po zamocowaniu przeszczepu na stole operacyjnym wykonuje się kontrolne zdjęcia rentgenowskie w projekcji bezpośredniej i bocznej. Po zakończeniu operacji kończynę unieruchamia się za pomocą szyny. Kąt zgięcia kości piszczelowej w stawie kolanowym w szynie wynosi 20°.

Tylna statyczna stabilizacja stawu kolanowego z wykorzystaniem przeszczepu dwuwiązkowego

Wskazaniem do tej operacji jest całkowita niestabilność stawu kolanowego (uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego, więzadła krzyżowego przedniego i więzadeł pobocznych). Zastosowanie przeszczepu dwupęczkowego w przypadku tego typu niestabilności pozwala na wystarczającą eliminację rotacji kości piszczelowej.

W stadium I wykonuje się w podobny sposób artroskopową diagnostykę stawu kolanowego i niezbędne manipulacje chirurgiczne dotyczące współistniejącej patologii wewnątrzstawowej. Z więzadła rzepki pobiera się autoprzeszczep o szerokości 13 mm z dwoma blokami kostnymi z dolnego bieguna rzepki i guzowatości piszczeli. Część ścięgnista przeszczepu i jeden blok kostny są cięte na dwie części.

Kolejny etap operacji (wybór miejsca przyczepu więzadła krzyżowego tylnego do kości piszczelowej, utworzenie kanału piszczelowego) przeprowadza się w taki sam sposób, jak przy użyciu przeszczepu jednowiązkowego. Następnie przystępuje się do wykonania kanałów udowych. Środek kanału dla pęczka przednio-bocznego jest zlokalizowany w odległości 7 mm od brzegu chrząstki stawowej i 7 mm od dachu dołu międzykłykciowego, a środek kanału dla pęczka tylno-przyśrodkowego znajduje się w odległości 4 mm od brzegu chrząstki stawowej i 15 mm od dachu dołu międzykłykciowego. W wyznaczone punkty wprowadza się kolejno kołki prowadzące, a wzdłuż nich wierci się kanały, najpierw tylno-przyśrodkowy, a następnie przednio-boczny. Następnie wprowadza się przeszczep. Najpierw wprowadza się i mocuje pęczek tylno-przyśrodkowy. Następnie, gdy podudzie jest całkowicie wyprostowane w stawie kolanowym, dystalny koniec przeszczepu zostaje zamocowany w kanale piszczelowym. Następnie podudzie jest zginane w stawie kolanowym do 90°, wiązka przednio-przyśrodkowa jest rozciągana i, gdy podudzie jest maksymalnie wysuwane z pozycji tylnego podwichnięcia, jest mocowane.

Leczenie artroskopowe torbieli podkolanowych (torbiele Bakera)

Torbiele powstające w okolicy podkolanowej są bardzo częstą konsekwencją urazów i chorób wewnątrzstawowych stawu kolanowego, znacznie zaburzając jego funkcje i tolerancję na wysiłek fizyczny. Według różnych autorów prawdopodobieństwo wystąpienia torbieli podkolanowych w różnych procesach patologicznych w stawie kolanowym waha się od 4 do 20%.

Torbiele podkolanowe, czyli torbiele Bakera, nie są prawdziwymi torbielami. Są to wypełnione płynem masy wyściełane błoną maziową w dole podkolanowym, które zwykle są związane ze stawem kolanowym.

Powszechne wprowadzenie w ostatnich latach technik artroskopowych do diagnostyki i leczenia urazów i chorób stawu kolanowego, a także informacje o cechach anatomicznych i czynnościowych stawu uzyskane podczas badania endoskopowego stawu kolanowego, stworzyły podstawę nowego kierunku w leczeniu torbieli podkolanowych. Zastosowanie artroskopii pozwoliło udowodnić, że torbiele okolicy podkolanowej rozwijają się jako wtórne zmiany patologiczne na tle uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych i chorób zwyrodnieniowych stawu kolanowego.

Torbiele podkolanowe powstają z torebek śluzowych stawu kolanowego - zamkniętych jam, w niektórych przypadkach izolowanych, w innych komunikujących się z jamą stawową lub z sąsiednią torbielą. Podłożem powstawania tych torbieli jest rozciągnięcie torebek okolicy podkolanowej komunikujących się z jamą stawu kolanowego (w szczególności torebki znajdującej się między ścięgnami głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki i półbłoniastego). Zwiększenie objętości płynu w jamie stawu kolanowego prowadzi do gromadzenia się płynu w torebce i powstania torbieli podkolanowej.

Artroskopia pozwala wykryć zespolenie torbieli podkolanowej. Ma ono postać ubytku torebki w tylnej części stawu kolanowego, lokalizuje się najczęściej w jego części przyśrodkowej na wysokości lub powyżej szpary stawowej, ma zwykle kształt zaokrąglony i rozmiary od 3 do 10 mm, rzadziej - postać ubytku torebki w kształcie szczeliny o długości do 12-15 mm.

Przywrócenie prawidłowych relacji struktur wewnątrzstawowych w stawie kolanowym pomaga zatrzymać torbiel. Aby zapobiec rozwojowi nawrotu torbieli i uzyskać bardziej wiarygodny wynik leczenia, gdy zostanie wykryte zespolenie torbieli, oprócz dezynfekcji wykonuje się koagulację zespolenia torbieli.