Uszkodzenie nerwów kończyn: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kod ICD-10

• S44. Uraz nerwów na poziomie obręczy barkowej i ramienia.
• S54. Uraz nerwów na poziomie przedramienia.
• S64. Uraz nerwów na poziomie nadgarstka i ręki.
• S74. Uraz nerwów na poziomie biodra i uda.
• S84. Uraz nerwów na poziomie nogi.
• S94. Urazy nerwów na poziomie stawu skokowego i stopy.

Co powoduje uszkodzenie nerwów w kończynach?

Uszkodzenia nerwów obwodowych kończyn występują u 20-30% ofiar wypadków drogowych, urazów przemysłowych i sportowych. Większość autorów zgadza się, że najczęściej dotyczy to przedramienia, z niedowładem włókien nerwu pośrodkowego biegnących do zginaczy palców. Wszystkie małe mięśnie ręki są porażone, prawdopodobnie długie zginacze palców. Wrażliwość skóry jest upośledzona po stronie łokciowej barku, przedramienia i dłoni (w strefach nerwów łokciowego i pośrodkowego). Zespół Hornera (ptoza, zwężenie źrenicy i enoftalmia) jest wykrywany, gdy funkcje nerwu współczulnego szyjnego są utracone.

W przypadku urazów zamkniętych może dojść do uszkodzenia pojedynczych pni splotu ramiennego, jak i do jego całkowitego uszkodzenia.

W przypadku całkowitego niedowładu splotu ramiennego kończyna górna zwisa wzdłuż ciała, jest umiarkowanie obrzęknięta, sina, bez oznak funkcji mięśniowej. Wrażliwość jest nieobecna aż do poziomu stawu barkowego.

Urazy nerwu piersiowego długiego ( _C5 - _C7 )

Występuje przy podciąganiu ramion, w wyniku nacisku ciężkiego plecaka u alpinistów itp. Konsekwencją jest niedowład mięśnia zębatego przedniego. Podczas próby uniesienia ramion do przodu u pacjenta odsuwa się przyśrodkowy brzeg łopatki (łopatka skrzydlata). Nie występują zaburzenia czucia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Urazy nerwu pachowego ( _C5 - _C6 )

Przyczyną urazu są zwichnięcia barku, rzadziej złamania szyjki chirurgicznej barku. Charakteryzuje się niedowładem mięśni naramiennych i mięśni obłych mniejszych, co powoduje upośledzenie odwodzenia i rotacji zewnętrznej barku. Czułość jest tracona wzdłuż zewnętrznej powierzchni bliższego barku (szerokość dłoni).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Urazy nerwu podłopatkowego ( _C4 - _C6 )

Przyczyny występowania i dysfunkcji są takie same jak w przypadku uszkodzenia nerwu pachowego. Powstają one w wyniku niedowładu mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Czułość nie jest zaburzona.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Urazy nerwu mięśniowo-skórnego ( _C5 - _C7 )

Izolowane urazy zdarzają się rzadko, częściej nerw mięśniowo-skórny jest uszkadzany razem z innymi nerwami splotu. Powodują one porażenie mięśnia dwugłowego ramienia, a w przypadku uszkodzeń wyższych - mięśni kruczo-ramiennych i ramiennych, co powoduje osłabienie zgięcia i supinacji przedramienia oraz nieznaczne zmniejszenie czucia wzdłuż promieniowej strony przedramienia.

[ 14 ]

Urazy nerwu promieniowego ( _C5 - _C8 )

Urazy nerwu promieniowego są najczęstszym rodzajem urazu nerwu kończyny górnej, występującym w wyniku ran postrzałowych i zamkniętych złamań barku. Obraz kliniczny zależy od stopnia urazu.

• Gdy nerw jest uszkodzony na poziomie górnej trzeciej części barku, stwierdza się paraliż mięśnia trójgłowego ramienia (brak prostowania przedramienia) i zanik odruchu z jego ścięgna. Utrata czucia następuje wzdłuż tylnej części barku.
• Gdy nerw jest uszkodzony na poziomie środkowej trzeciej części barku, występuje najbardziej znany obraz kliniczny, charakteryzujący się niedowładem prostowników ręki („opadająca ręka”), niemożnością wyprostu ręki, głównych paliczków palców, odwodzeniem palca wskazującego i upośledzeniem supinacji. Wrażliwość skóry jest upośledzona na grzbiecie przedramienia i promieniowej połowie grzbietu ręki (nie zawsze z wyraźnymi granicami), częściej w okolicy głównych paliczków pierwszego, drugiego i połowy trzeciego palca.

[ 15 ], [ 16 ]

Urazy nerwu pośrodkowego

Przyczyną są rany postrzałowe barku, rany cięte dystalnej części powierzchni dłoniowej przedramienia oraz zgięcia nadgarstka.

Gdy nerw jest uszkodzony na poziomie barku, staje się niemożliwe zgięcie nadgarstka i palców, zaciśnięcie pięści, przeciwstawienie pierwszego palca lub pronacja nadgarstka. Szybko rozwijający się zanik kłębu kciuka nadaje nadgarstkowi osobliwy wygląd („małpia łapa”). Czułość jest upośledzona wzdłuż promieniowej połowy powierzchni dłoniowej nadgarstka i pierwszych trzech i pół palców z tyłu - środkowych i końcowych paliczków drugiego i trzeciego palca. Pojawiają się wyraźne zaburzenia autonomiczne: reakcja naczyniowa skóry, zmiany w poceniu (zwykle zwiększone), rogowacenie, zwiększony wzrost paznokci, kauzalgia z pozytywnym objawem „mokrej szmaty”: zwilżenie nadgarstka zmniejsza piekący ból.

Gdy nerw jest uszkodzony poniżej gałęzi biegnących do nawrotników, obraz kliniczny ulega zmianie. Objawia się to jedynie naruszeniem opozycyjności palca wskazującego, ale zaburzenia czucia są takie same jak przy uszkodzeniu na poziomie barku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Urazy nerwu łokciowego

Spotykane są w złamaniach kłykcia kości ramiennej, ranach ciętych przedramienia i ranach na poziomie stawu nadgarstkowego. Nerw łokciowy unerwia głównie małe mięśnie ręki, dlatego gdy jest uszkodzony, zanika przywodzenie palców I i V, przywodzenie i rozstawianie palców, prostowanie paliczków paznokciowych, zwłaszcza palców IV i V, oraz przeciwstawianie palca I. Rozwinięty zanik kości kłębkowej nadaje dłoni charakterystyczny wygląd („ręka szponiasta”). Utrata czucia występuje na połowie łokciowej ręki, a także na jednym i pół palcach strony dłoniowej i dwóch i pół palcach strony grzbietowej.

Urazy nerwu udowego

Uszkodzenie nerwu udowego występuje w przypadku złamań miednicy i kości udowej. Uszkodzenie nerwu udowego powoduje porażenie mięśni czworogłowych i krawieckich; wyprost podudzia staje się niemożliwy. Odruch kolanowy zanika. Wrażliwość jest upośledzona wzdłuż przedniej powierzchni uda (przedni nerw skórny uda) i przednio-wewnętrznej powierzchni podudzia (nerw podskórny).

[ 25 ], [ 26 ]

Urazy nerwu kulszowego (L ₄ -S ₃ )

Uszkodzenie tego największego pnia nerwowego jest możliwe przy różnych urazach na poziomie miednicy i biodra. Są to rany postrzałowe, rany kłute, złamania, zwichnięcia, rozciągnięcia i uciski. Obraz kliniczny urazu składa się z objawów uszkodzenia nerwów piszczelowego i strzałkowego, przy czym uszkodzenie tego ostatniego ma bardziej wyraźne objawy i zawsze wysuwa się na pierwszy plan. Jednoczesne wykrycie objawów dysfunkcji nerwu piszczelowego wskazuje na uszkodzenie nerwu kulszowego.

Urazy nerwu strzałkowego (L ₄ -S ₂ )

Najczęstszą przyczyną izolowanego uszkodzenia nerwu strzałkowego jest uraz głowy kości strzałkowej, gdzie jest ona najbliżej kości. Główne objawy to: opadnięcie stopy i jej zewnętrznej krawędzi („stopa końska”); aktywne zgięcie grzbietowe i pronacja stopy są niemożliwe z powodu niedowładu mięśni strzałkowych. Brak wrażliwości skóry wzdłuż przednio-bocznej powierzchni dolnej trzeciej części nogi i na grzbiecie stopy.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Urazy nerwu piszczelowego

Występuje przy złamaniach kości piszczelowej i innych urazach mechanicznych w obrębie nerwu. Zatrzymanie unerwienia prowadzi do utraty funkcji zgięcia stopy i palców, jej supinacji. Chodzenie na palcach staje się niemożliwe. Zanika odruch Achillesa. Zaburzona jest czuciowość na tylno-zewnętrznej powierzchni piszczeli, zewnętrznej krawędzi i całej powierzchni podeszwowej stopy i palców.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ogólne zasady leczenia uszkodzeń nerwów kończyn

Leczenie uszkodzeń nerwów kończyn powinno być kompleksowe i powinno rozpocząć się od momentu postawienia diagnozy. Rozróżnia się leczenie zachowawcze i operacyjne. Podział ten jest warunkowy, ponieważ po zabiegu operacyjnym stosuje się cały arsenał środków zachowawczych, aby pomóc przywrócić unerwienie.

Leczenie zachowawcze uszkodzeń nerwów kończyn

Zaczynają się od unieruchomienia kończyny w pozycji funkcjonalnie korzystnej z maksymalnym możliwym wykluczeniem wpływu grawitacji na osobę uszkodzoną, jeśli uszkodzenie pnia nerwu znajduje się w części proksymalnej kończyny (obręcz barkowa, bark, udo). Unieruchomienie służy jako środek zapobiegający przykurczom w pozycji błędnej. Jego stosowanie jest obowiązkowe, ponieważ w przypadku urazów zamkniętych rokowanie i czas leczenia są niezwykle trudne do przewidzenia. Unieruchomienie w postaci gipsu i miękkich bandaży tkankowych (węża lub temblaka) zapobiega również opadaniu kończyny. Pozostawiona bez unieruchomienia kończyna górna opada w dół na skutek grawitacji, nadmiernie rozciągając porażone mięśnie, naczynia i nerwy, powodując w nich zmiany wtórne. Nadmierne naciąganie może powodować zapalenie nerwów wcześniej nieuszkodzonych.

Leczniczą stymulację układu nerwowo-mięśniowego przepisuje się według następującego schematu:

• wstrzyknięcia monofosforanu 1 ml podskórnie i bendazolu 0,008 doustnie 2 razy dziennie przez 10 dni;
• następnie przez 10 dni pacjentowi podaje się domięśniowo 0,06% roztwór metylosiarczanu neostygminy, 1 ml;
• Następnie powtarza się 10-dniową kurację monofosforanem i mikrodawkami bendazolu.

Równolegle przepisuje się leczenie fizjofunkcjonalne. Zaczyna się od UHF na obszarze urazu, następnie stosuje się zabiegi fizjoterapeutyczne łagodzące ból (elektroforeza prokainy, DDT, „Luch”, laser). Następnie przechodzi się do leczenia mającego na celu zapobieganie i rozwiązywanie procesu bliznowato-zrostowego: elektroforeza jodku potasu, fonoforeza hialuronidazy, parafiny, ozokerytu, borowiny. Bardzo przydatne są podłużne galwanizowanie pni nerwowych i elektryczna stymulacja mięśni w stanie niedowładu. Zabiegi te zapobiegają zwyrodnieniu nerwów i mięśni, przykurczom i zmniejszają obrzęki. Obowiązkowo stosuje się czynne i bierne ćwiczenia lecznicze, masaże, zabiegi wodne i hiperbaryczne natlenianie.

Wiadomo, że regeneracja i wzrost nerwów nie przekraczają 1 mm dziennie, więc proces leczenia trwa miesiącami i wymaga wytrwałości i cierpliwości zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza. Jeśli w ciągu 4-6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia nie ma klinicznych i elektrofizjologicznych oznak poprawy, należy zastosować leczenie chirurgiczne. Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów w ciągu 12-18, maksymalnie 24 miesięcy, nie ma nadziei na przywrócenie uszkodzonych funkcji nerwowych. Konieczne jest przejście na ortopedyczne metody leczenia: przeszczep mięśnia, artrodeza w położeniu funkcjonalnie korzystnym, artrodeza itp.

Leczenie operacyjne uszkodzeń nerwów kończyn

Leczenie operacyjne uszkodzeń nerwów kończyn wskazane jest w następujących przypadkach.

• W przypadku urazów otwartych, które umożliwiają zszycie nerwu pierwotnego.
• W przypadku braku poprawy leczenie zachowawcze należy prowadzić przez okres 4-6 miesięcy.
• Jeżeli paraliż rozwinie się 3-4 tygodnie po złamaniu.

W przypadku otwartych urazów kończyn pierwotne szycie nerwów można wykonać w przypadkach, gdy rana ma być szczelnie zszyta po pierwotnym leczeniu operacyjnym. W przeciwnym razie leczenie operacyjne należy odroczyć na okres do 3 tygodni lub do 3 miesięcy i więcej. W pierwszym przypadku mówimy o wczesnej opóźnionej interwencji, w drugim - o późnej. Jeśli zostanie wykryte uszkodzenie kości i naczyń krwionośnych, to najpierw należy wykonać osteosyntezę, następnie zszycie naczyń, a następnie neurorafię.

Pierwotny szew nerwu wykonuje się po jego mobilizacji, odcinając uszkodzone końce brzytwą, przygotowując podłoże, zbliżając i kontaktując „odświeżone” powierzchnie. Atraumatycznymi igłami z cienkimi nitkami (nr 00) zakłada się 4-6 szwów węzełkowych za nanerwie, starając się uniknąć ucisku nerwu i jego skręcenia wzdłuż osi. Po zszyciu rany zakłada się unieruchomienie gipsowe (szynę) w pozycji ułatwiającej zbliżanie końców nerwu na okres 3 tygodni. Pacjent operowany przechodzi pełen zakres leczenia zachowawczego uszkodzeń nerwów kończyn.