Urazy więzadła krzyżowego przedniego

Od kilkudziesięciu lat prowadzone są prace mające na celu zbadanie wyników artroskopowego leczenia uszkodzeń aparatu torebkowo-więzadłowego stawu kolanowego.

Mimo różnorodności metod artroskopowych stosowanych w leczeniu przedniej niestabilności pourazowej stawu kolanowego, nadal obserwuje się znaczny odsetek niezadowalających wyników, których najistotniejszą przyczyną są powikłania wynikające z błędów popełnionych na etapach diagnostyki, leczenia operacyjnego i rehabilitacji pacjentów z przednią niestabilnością pourazową.

Literatura dość szeroko omawia możliwe powikłania po artroskopowym leczeniu przedniej niestabilności pourazowej. Jednak niewiele uwagi poświęcono analizie ich przyczyn i metodom ich korekcji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Problem leczenia pacjentów z patologią stawu kolanowego pozostaje ważny i jeden z najtrudniejszych w traumatologii do dziś. Staw kolanowy jest najczęściej kontuzjowanym stawem, stanowiącym do 50% wszystkich urazów stawów i do 24% urazów kończyn dolnych.

Według różnych autorów zerwania więzadeł krzyżowych stawu kolanowego występują z częstością od 7,3 do 62% wszystkich uszkodzeń aparatu torebkowo-więzadłowego stawu kolanowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka urazy więzadła krzyżowego przedniego

Wszyscy pacjenci przechodzą badanie kliniczne i radiologiczne przed zabiegiem pierwotnym. Przeprowadza się wywiad, badanie, palpację, badanie kliniczne uszkodzeń struktur stawu kolanowego, zdjęcia rentgenowskie, ogólną analizę krwi i moczu, badania biochemiczne krwi i moczu. Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się następujące badania instrumentalne: badanie na aparacie CT-1000, TK, MRI, USG. Bezpośrednio przed leczeniem operacyjnym wykonuje się artroskopię diagnostyczną.

Badanie pacjenta rozpoczyna się od ustalenia dolegliwości i zebrania wywiadu. Ważne jest ustalenie mechanizmu uszkodzenia aparatu więzadłowego stawu kolanowego i zebranie informacji o poprzednich operacjach stawu kolanowego. Następnie przeprowadza się badanie, palpację, mierzy się obwód stawu, określa amplitudę ruchów biernych i czynnych, a także szeroko wykorzystuje się tabele testowe kwestionariusza Lysholma dla sportowców i 100-punktową skalę opracowaną w Centralnym Instytucie Traumatologii i Ortopedii dla pacjentów o mniejszych wymaganiach fizycznych.

Funkcje kończyn dolnych ocenia się na podstawie następujących parametrów: skargi na niestabilność stawu, zdolność do czynnego eliminowania biernie narzuconego patologicznego przemieszczenia kości piszczelowej, zdolność podporu, kulawizna, wykonywanie specjalnych zadań motorycznych, maksymalna siła mięśni okołostawowych przy długotrwałej pracy, hipotrofia mięśni uda, napięcie mięśniowe, skargi na ból w stawie, obecność zapalenia błony maziowej, zgodność możliwości motorycznych z poziomem aspiracji funkcjonalnych.

Każdy objaw oceniany jest w skali 5-stopniowej: 5 punktów – brak zmian patologicznych, kompensacja funkcji; 4-3 punkty – zmiany umiarkowane, subkompensacja; 2-0 punktów – zmiany wyraźne, dekompensacja.

Ocena efektów leczenia obejmuje trzy stopnie: dobry (powyżej 77 punktów), dostateczny (67-76 punktów) i niedostateczny (poniżej 66 punktów).

Jednym z kryteriów subiektywnej oceny wyników leczenia jest ocena stanu funkcjonalnego przez samego pacjenta. Warunkiem dobrego wyniku jest przywrócenie sprawności funkcjonalnej. Bez tego wyniki leczenia uznaje się za zadowalające lub niezadowalające.

Podczas badania klinicznego ocenia się zakres ruchu i wykonuje testy stabilności. Zawsze ważne jest wykluczenie objawu szuflady przedniej.

Pacjenci skarżą się na ból i/lub uczucie niestabilności stawu. Ból może być spowodowany samą niestabilnością lub towarzyszącym uszkodzeniem chrząstki lub łąkotki. Niektórzy pacjenci nie mogą sobie przypomnieć poprzedniego urazu, nagle uświadamiając sobie staw kolanowy po miesiącach lub latach. Pacjenci rzadko opisują staw kolanowy jako niestabilny. Zazwyczaj opisują niepewność, rozluźnienie i niezdolność do kontrolowania ruchu w uszkodzonym stawie.

Charakterystycznym objawem jest trzeszczenie pod rzepką, które jest wynikiem zaburzenia biomechaniki stawu rzepkowo-udowego.

Często dominującymi objawami stają się objawy wtórne: przewlekły wysięk stawowy, zmiany zwyrodnieniowe stawu lub torbiel Bakera.

Za istotny uważa się również stan struktur stabilizujących czynno-dynamicznych zarówno przed, jak i po operacji. Wynika to z osiągnięcia dostatecznie niezawodnego efektu stabilizującego dzięki mięśniom okołostawowym.

Dużą wagę przywiązuje się do wskaźnika siły mięśniowej.

Do diagnozy niestabilności przedniej i oceny odległych efektów jej leczenia stosuje się najbardziej informatywne testy: objaw przedniej „szuflady” w neutralnym położeniu kości piszczelowej, test odwodzenia, test przywodzenia oraz test Lachmana.

Ważnym wskaźnikiem stanu funkcjonalnego jest zdolność do czynnego eliminowania biernie narzuconego patologicznego przemieszczenia kości piszczelowej względem uda.

Ze specjalnych zadań motorycznych wykorzystujemy chodzenie, bieganie, skakanie, wchodzenie po schodach, przysiady, itp.

Podczas długotrwałej pracy należy koniecznie uwzględnić wytrzymałość mięśni okołostawowych.

Kompleks testów biernych obejmuje objaw przedniej „szuflady” w trzech pozycjach kości piszczelowej, testy odwodzenia i przywodzenia przy zgięciu w stawie 0 i 20°, test recurvacji i test bocznej zmiany punktu podparcia, test Lachmana-Trillata oraz pomiar patologicznej rotacji kości piszczelowej.

Kompleks testów aktywnych obejmuje aktywny przedni test „szuflady” w trzech pozycjach podudzia, aktywne testy odwodzenia i przywodzenia przy zgięciu stawu 0 i 20° oraz aktywny test Lachmana.

Do określenia uszkodzenia lub niewydolności więzadła krzyżowego przedniego stosuje się przedni objaw „szufladki” – bierne przemieszczenie kości piszczelowej (translacja przednia), również przy różnych pozycjach zgięcia kości piszczelowej. Zaleca się skupienie się na jednej z najbardziej akceptowanych, według literatury, gradacji tego objawu: I stopień (+) – 6-10 mm, II stopień (++) – 11-15 mm, III stopień (+++) – ponad 15 mm.

Dodatkowo objaw szuflady przedniej należy oceniać przy różnych pozycjach rotacyjnych kości piszczelowej - 30°, rotacji zewnętrznej lub wewnętrznej.

Objaw Lachmana jest uznawany za najbardziej patognomoniczny test służący do wykrywania uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego lub jego przeszczepu. Uważa się, że dostarcza on najwięcej informacji o stanie więzadła krzyżowego przedniego w ostrym urazie KC, ponieważ gdy jest wykonywany, nie występuje prawie żaden opór mięśniowy na przednio-tylne przesunięcie (przemieszczenie) kości piszczelowej, jak również w przewlekłej niestabilności KC.

Test Lachmana wykonuje się w pozycji leżącej. Test Lachmana ocenia się na podstawie wielkości przedniego przemieszczenia kości piszczelowej względem kości udowej. Niektórzy autorzy stosują następujące gradacje: Stopień I (+) - 5 mm (3-6 mm), Stopień II (++) - 8 mm (5-9 mm), Stopień III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Stopień IV (++++) - 18 mm (do 20 mm). W celu ujednolicenia systemu oceny stosujemy trzystopniową gradację podobną do tej opisanej wcześniej dla przedniego objawu „szuflady”.

Objaw zmiany punktu rotacji lub objaw przedniego dynamicznego podwichnięcia kości piszczelowej (test przesunięcia osiowego) jest również uważany za objaw patognomoniczny dla uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego; w mniejszym stopniu jest charakterystyczny dla połączenia z zerwaniem wewnętrznych struktur więzadłowych bocznych.

Badanie wykonuje się w pozycji leżącej, mięśnie nóg powinny być rozluźnione. Jedną ręką chwytamy stopę i skręcamy piszczel do wewnątrz, drugą umieszczamy w okolicy kłykcia bocznego kości udowej. Przy powolnym zgięciu stawu kolanowego do 140-150°, ręką wyczuwamy występowanie przedniego podwichnięcia kości piszczelowej, które ustępuje przy dalszym zgięciu.

Test przesunięcia osi na komputerze Macintosh wykonuje się w podobnej pozycji pacjenta. Jedną ręką wykonuje się rotację wewnętrzną kości piszczelowej, a drugą odchylenie koślawe. Przy pozytywnym teście boczna część powierzchni stawowej kości piszczelowej (zewnętrzne plateau) zostaje przesunięta do przodu, przy powolnym zgięciu kolana do 30-40° zostaje przesunięta do tyłu. Chociaż test przesunięcia osi jest uważany za patognomoniczny dla niedoboru więzadła krzyżowego przedniego, może być negatywny w przypadku uszkodzenia pasma biodrowo-piszczelowego (ITT), całkowitego podłużnego pęknięcia łąkotki przyśrodkowej lub bocznej z przemieszczeniem jej trzonu (pęknięcie „uchwytu do konewki”), wyraźnego procesu zwyrodnieniowego w bocznej części stawu, przerostu guzków wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej itp.

Aktywny test Lachmanna można stosować zarówno podczas badania klinicznego, jak i podczas badania radiologicznego. W przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego przemieszczenie piszczeli do przodu sięga 3-6 mm. Badanie wykonuje się w pozycji leżącej z nogami całkowicie wyprostowanymi. Jedną rękę umieszcza się pod udem badanej kończyny, zginając ją w stawie kolanowym pod kątem 20°, a KJ drugiej nogi chwyta się dłonią tak, aby udo badanej kończyny leżało na przedramieniu badającego. Drugą rękę umieszcza się na przedniej powierzchni stawu skokowego pacjenta, jego piętę dociska się do stołu. Następnie prosi się pacjenta o napięcie mięśnia czworogłowego uda i uważne monitorowanie ruchu guzowatości piszczeli do przodu. Jeśli jest ona przemieszczona o więcej niż 3 mm, objaw uznaje się za dodatni, co wskazuje na uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego. Aby ocenić stan stabilizatorów przyśrodkowych i bocznych stawu, można wykonać podobne badanie z rotacją wewnętrzną i zewnętrzną kości piszczelowej.

Rentgenowski

Radiografię wykonuje się powszechnie przyjętą metodą w dwóch standardowych projekcjach; wykonuje się również zdjęcia rentgenowskie czynnościowe.

Przy ocenie obrazów bierze się pod uwagę położenie rzepki, kąt piszczelowo-udowy, wypukłość bocznego plateau kości piszczelowej, wklęsłość plateau przyśrodkowego oraz grzbietowe położenie kości strzałkowej w stosunku do kości piszczelowej.

Zdjęcia rentgenowskie pozwalają ocenić ogólny stan stawu kolanowego, rozpoznać zmiany zwyrodnieniowe, określić stan kości, rodzaj i położenie konstrukcji metalowych, lokalizację tuneli i ich poszerzenie po leczeniu operacyjnym.

Doświadczenie lekarza ma duże znaczenie, gdyż ocena uzyskanych obrazów jest dość subiektywna.

Zdjęcia rentgenowskie boczne należy wykonać przy zgięciu stawu pod kątem 45°, aby właściwie ocenić relację kości piszczelowej do rzepki. Aby obiektywnie ocenić rotację kości piszczelowej, konieczne jest nałożenie na siebie bocznych i przyśrodkowych kłykci kości piszczelowej. Ocenia się również wysokość rzepki.

Niewystarczający wyprost łatwiej zdiagnozować w projekcji bocznej, u pacjenta leżącego z nogą w pronacji.

Aby określić oś kończyny, konieczne są dodatkowe zdjęcia rentgenowskie w projekcji bezpośredniej na długich kasetach z pacjentem stojącym, ponieważ w artrozie deformacyjnej występują odchylenia od normy. Oś anatomiczna kończyny, wyznaczona przez orientację podłużną uda do podudzia, wynosi średnio 50-80°. Jest to najważniejszy punkt w toku dalszego leczenia operacyjnego (osteotomia korekcyjna, artroplastyka, endoprotetyka).

Stopień przemieszczenia kości piszczelowej względem kości udowej w kierunku przednio-tylnym i przyśrodkowo-bocznym określa się za pomocą zdjęć rentgenowskich z obciążeniem.

W przewlekłej przedniej niestabilności stawu kolanowego obserwuje się charakterystyczne objawy radiologiczne: zwężenie dołu międzykłykciowego, zwężenie szpary stawowej, obecność obwodowych osteofitów na kości piszczelowej, górnym i dolnym biegunie rzepki, pogłębienie przedniej bruzdy łąkotkowej na kłykciu bocznym kości udowej, przerost i spiczastość guzka wyniosłości międzykłykciowej.

Zdjęcie rentgenowskie boczne bardzo często wskazuje przyczynę ograniczenia ruchu. Zdjęcie rentgenowskie boczne przy maksymalnym wyproście może wskazywać na niewystarczające wyprostowanie, podczas oceny położenia kanału piszczelowego względem łuku międzykłykciowego, który pojawia się jako liniowe pogrubienie (linia Blumensaata).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tomografia komputerowa

Tomografii komputerowej nie uważa się za badanie rutynowe. Wykonuje się ją u pacjentów, gdy inne rodzaje badań nie dostarczają dostatecznej ilości informacji, zwłaszcza w przypadku złamań kompresyjnych kłykci kości piszczelowej.

CT jest dobra do wizualizacji uszkodzeń kości i osteochondrozy. CT umożliwia różne testy dynamiczne z zgięciem kolana pod różnymi kątami.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Do pomiaru przemieszczenia przednio-tylnego kości piszczelowej stosuje się urządzenie KT-1000.

Urządzenie KT-1000 jest artrometrem, składa się z właściwego urządzenia do pomiaru przednio-tylnego przemieszczenia kości piszczelowej względem kości udowej oraz podpór dla dolnych trzecich części ud i stóp. Urządzenie jest przymocowane do piszczeli za pomocą pasków Velcro, a istniejąca platforma czujnika dociska rzepkę do przedniej powierzchni kości udowej. W tym przypadku przestrzeń stawowa powinna pokrywać się z linią na urządzeniu. Kończyna dolna znajdująca się na podporach jest zgięta w stawie kolanowym w zakresie 15-30° w celu pomiaru przedniego przemieszczenia piszczeli i 70° w celu pomiaru tylnego przemieszczenia piszczeli względem kości udowej.

Najpierw bada się uszkodzony staw kolanowy. Aby zmierzyć przemieszczenie piszczeli do przodu, lekarz przyciąga uchwyt znajdujący się w przedniej górnej części urządzenia do siebie i próbuje wykonać przemieszczenie piszczeli do przodu, trzymając podkładkę sensoryczną na rzepce. W tym przypadku przykładana jest siła 6, 8 i 12 kg, która jest kontrolowana za pomocą sygnałów dźwiękowych. Przy każdym sygnale dźwiękowym lekarz odnotowuje odchylenie strzałki na skali i zapisuje odczyty urządzenia. Przemieszczenie piszczeli względem kości udowej jest wyrażane w milimetrach. Następnie lekarz bada przemieszczenie piszczeli do tyłu, zginając ją w stawie kolanowym pod kątem 70° i próbuje przemieścić piszczel do tyłu za pomocą uchwytu urządzenia. Sygnał dźwiękowy, który występuje, gdy strzałka jest odchylona, wskazuje wielkość przemieszczenia piszczeli do tyłu względem kości udowej.

Podobne testy przeprowadza się na zdrowym stawie kolanowym. Następnie porównuje się i odejmuje odpowiednie dane uzyskane ze zdrowych i uszkodzonych stawów kolanowych. Ta różnica pokazuje wielkość przedniego przemieszczenia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej pod obciążeniem 6, 8 i 12 kg.

Przemieszczenie przednie określa się przy kącie zgięcia kości piszczelowej wynoszącym 30°.

Jeżeli różnica w wielkości przemieszczenia przedniego w stawach 67H i 89H pomiędzy stawem zdrowym i chorym wynosi więcej niż 2 mm, podejrzewa się zerwanie więzadła krzyżowego przedniego.

Istnieją pewne zasady instrumentalnego badania niestabilności stawu kolanowego. Należy wziąć pod uwagę następujące parametry: stopień sztywności unieruchomienia kończyny za pomocą pasów, umiejscowienie czujników sensorycznych na stawie, całkowite rozluźnienie mięśni nóg, umiejscowienie artrometru względem przestrzeni stawowej, stopień rotacji podudzia, ciężar nogi, kąt zgięcia w stawie kolanowym.

W ostrym okresie po urazie stosowanie artrometru jest niewskazane, ponieważ nie można całkowicie rozluźnić mięśni okołostawowych. Należy prawidłowo dobrać neutralne położenie piszczeli, biorąc pod uwagę, że przy przednim przemieszczeniu piszczeli następuje rotacja wewnętrzna, przy tylnym – zewnętrzna. W przeciwnym razie wartość przesunięcia przednio-tylnego będzie mniejsza od wartości rzeczywistej. Aby uzyskać maksymalną wartość patologicznego przemieszczenia piszczeli, należy również umożliwić jej swobodną rotację.

Stopień przesunięcia zależy od wielkości przyłożonej siły, jej punktu przyciągania i kierunku.

Stosowanie podnóżków nie powinno ograniczać obrotu podudzia. Konieczne jest ustawienie czujników ściśle zorientowanych w kierunku przestrzeni stawowej, ponieważ jeśli zostaną przesunięte dystalnie, odczyty będą niższe od wartości rzeczywistej, jeśli proksymalnie - wyższe.

Warunkiem koniecznym do obiektywnej oceny jest unieruchomienie rzepki w bruździe międzykłykciowej. W tym celu konieczne jest nadanie kości piszczelowej kąta zgięcia w stawie około 25-30°. W przypadku wrodzonych i pourazowych podwichnięć rzepki kąt zgięcia zwiększa się do 40°. W przypadku niestabilności przedniej kąt zgięcia w stawie wynosi 30°, w przypadku niestabilności tylnej - 90°.

Testowi towarzyszą dwa sygnały dźwiękowe: pierwszy przy obciążeniu 67N, drugi przy 89N. Czasami, aby stwierdzić zerwanie więzadła krzyżowego przedniego, potrzeba większej siły.

Zwykle różnica między obiema kończynami przy badaniu przemieszczenia przednio-tylnego nie przekracza 2 mm; czasami za granicę normy podaje się wartość mniejszą niż 3 mm.

Pod uwagę brany jest wskaźnik podatności przedniej, tj. różnica między przemieszczeniem przy 67N i 89N. Wartość ta również nie powinna normalnie przekraczać 2 mm.

Jeżeli przemieszczenie jest większe niż 2 mm, możemy mówić o zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego (przeszczep więzadła krzyżowego przedniego).

Należy również pamiętać, że w przypadku niestabilności obu stawów kolanowych lub nadmiernej ruchomości, nie zaleca się stosowania artrometru KT-1000.

Podsumowując, należy stwierdzić, że przy stosowaniu tego artrometru z pewnością występuje element subiektywności, zależny od szeregu parametrów, w tym badacza. Dlatego badanie pacjentów powinno być przeprowadzane (jeśli to możliwe) przez jednego lekarza.

Za pomocą CT-1000 można stwierdzić jedynie przemieszczenie przednio-tylne kości piszczelowej względem kości udowej, nie rejestruje się natomiast niestabilności bocznej.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

MRI jest najbardziej informatywną spośród nieinwazyjnych metod badawczych, umożliwiającą obrazowanie zarówno struktur kostnych, jak i tkanek miękkich stawu kolanowego.

Zdrowe więzadło krzyżowe przednie powinno mieć niską intensywność na wszystkich obrazach. W porównaniu do gęstszego więzadła krzyżowego tylnego, więzadło krzyżowe przednie może być lekko niejednorodne. Ze względu na skośne ułożenie, wielu woli używać skośnych obrazów wieńcowych. Jeśli więzadło krzyżowe przednie jest zerwane, MRI może uwidocznić miejsce urazu.

Więzadło krzyżowe przednie jest dobrze widoczne na przekrojach bocznych podczas prostowania i rotacji zewnętrznej kości piszczelowej. Więzadło krzyżowe przednie jest jaśniejsze niż więzadło krzyżowe tylne, włókna więzadła krzyżowego przedniego są skręcone. Brak ciągłości włókien lub ich chaotyczna orientacja wskazuje na zerwanie więzadła.

Całkowite zerwanie więzadła krzyżowego przedniego diagnozuje się najczęściej na podstawie objawów pośrednich: przemieszczenia kości piszczelowej do przodu, nadmiernego tylnego pochylenia więzadła krzyżowego tylnego, falistego zarysu więzadła krzyżowego przedniego.

Badanie ultrasonograficzne

Zalety badania ultrasonograficznego to niskie koszty, bezpieczeństwo, szybkość i wysoka jakość obrazów tkanek miękkich.

Ultradźwięki pozwalają na zbadanie stanu tkanek miękkich stawu kolanowego, powierzchni kości i chrząstki poprzez echogeniczność struktury, a także na określenie obrzęku tkanek, gromadzenia się płynu w jamie stawowej lub tworów okołostawowych poprzez zmniejszenie echogeniczności. Ultradźwięki służą do wykrywania uszkodzeń łąkotki stawu kolanowego, więzadeł pobocznych, struktur tkanek miękkich otaczających staw kolanowy.

Artroskopia

W artroskopii diagnostycznej autorzy stosują standardowe podejścia: przednio-boczne, przednio-przyśrodkowe i górno-boczne rzepkowe.

Badanie artroskopowe więzadła krzyżowego przedniego obejmuje ocenę wyglądu więzadła krzyżowego przedniego, integralności własnej błony maziowej więzadła, orientacji włókien kolagenowych nie tylko w miejscu przyczepu piszczelowego więzadła, ale także na całej jego długości, szczególnie w miejscu przyczepu kości udowej. Jeśli w przypadkach uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego na całej jego długości i w miejscu przyczepu piszczelowego z pękniętym fragmentem kości, diagnostyka artroskopowa nie nastręcza szczególnych trudności, to diagnostyka wewnątrzmaziówkowych (śródmostkowych) świeżych i starych uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego nastręcza dużych trudności. Wynika to z faktu, że na pierwszy rzut oka więzadło krzyżowe przednie wydaje się być nienaruszone: błona maziowa jest nienaruszona, palpacja więzadła krzyżowego przedniego hakiem artroskopowym wykazuje obecność pełnoprawnej struktury i grubości więzadła, objaw artroskopowy przedniej „szuflady” wykazuje wystarczające napięcie włókien więzadłowych. Jednak dokładniejsze zbadanie sieci naczyń włosowatych w środkowej i udowej części więzadła, a także otwarcie błony maziowej więzadła, pozwala na stwierdzenie uszkodzeń włókien więzadłowych oraz obecności krwotoków lub tkanki bliznowatej. Wtórnym objawem starego uszkodzenia wewnątrzmaziówkowego więzadła krzyżowego przedniego jest przerost tkanki maziowej i tłuszczowej na części udowej więzadła krzyżowego tylnego i sklepieniu wcięcia międzykłykciowego kości udowej (objaw „rozrostu tkanki”).

Niekiedy tylko artroskopowo możliwe jest stwierdzenie następujących rodzajów uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego:

• uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego w miejscu przyczepu do kości udowej z wytworzeniem kikuta lub bez;
• uszkodzenie wewnątrzmaziówkowe więzadła krzyżowego przedniego;
• uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego;
• w rzadkich przypadkach - uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego w okolicy wyniosłości międzykłykciowej z złamaniem odłamu kostnego.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie urazy więzadła krzyżowego przedniego

W przypadku skompensowanej postaci przedniej niestabilności stawu kolanowego leczenie polega na unieruchomieniu stawu, a następnie przywróceniu ruchomości stawu i funkcji czynnych stabilizatorów (mięśni).

W subkompensowanych i dekompensowanych postaciach niestabilności przedniej istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej mającej na celu przywrócenie integralności przede wszystkim statycznych stabilizatorów. Kompleks leczenia koniecznie obejmuje leczenie funkcjonalne w celu wzmocnienia aktywnych stabilizatorów.

Należy również zauważyć, że w wyniku zastosowanych środków leczniczych, głównie w przypadku niestabilności przednio-przyśrodkowej, możliwe są przejścia z formy subkompensowanej do skompensowanej, ponieważ ta okolica anatomiczna charakteryzuje się największą liczbą stabilizatorów wtórnych, co korzystnie wpływa na wynik leczenia.

Postępowanie z pacjentami z niestabilnością przednią stawu kolanowego zależy od wielu czynników: wieku, rodzaju aktywności zawodowej, poziomu wyszkolenia sportowego, współistniejących urazów wewnątrzstawowych, stopnia niestabilności, ryzyka ponownego urazu, czasu od urazu. Przede wszystkim plastyczna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego w przypadku zerwania jest wskazana dla sportowców wyczynowych, zwłaszcza przy współistniejących urazach innych struktur stawu kolanowego. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest również zalecana w przypadku przewlekłej niestabilności stawu kolanowego.

Wskazaniami do artroskopowej stabilizacji statycznej przedniej są pierwotne i nawrotowe subkompensowane i zdekompensowane postacie i typy niestabilności przednio-przyśrodkowej (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) i przednio-bocznej (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) oraz niemożność skompensowania patologii zachowawczymi metodami leczenia.

Decyzja o rekonstrukcji plastycznej więzadła krzyżowego przedniego u pacjentów powyżej 50 roku życia podejmowana jest w zależności od wieku i poziomu aktywności fizycznej pacjenta, stopnia deformującej artrozy. Operacja plastyczna więzadła krzyżowego przedniego zalecana jest w przypadku poważnego ograniczenia aktywności fizycznej z powodu niestabilności stawu kolanowego.

W każdym indywidualnym przypadku decyzję o leczeniu operacyjnym podejmuje się biorąc pod uwagę indywidualne cechy pacjenta.

Za przeciwwskazania do stosowania stabilizacji statycznej uznaje się następujące schorzenia i choroby:

• obecność choroby zwyrodnieniowej stawów III-IV stopnia;
• znaczna hipotrofia mięśni ud;
• przykurcz stawowy;
• okres po urazie jest dłuższy niż 3 dni i krótszy niż 3 tygodnie;
• choroby zakaźne;
• osteoporoza;
• zakrzepica naczyń kończyn dolnych.

Na etapie ustalania wskazań i przeciwwskazań do leczenia operacyjnego przedniej niestabilności pourazowej pojawia się niekiedy dylemat. Z jednej strony, skutki przewlekłej niestabilności (hipotrofia mięśni uda, deformująca artroza) stają się przeciwwskazaniami do wykonania stabilizacji statycznej, a artroskopowa stabilizacja z wykorzystaniem przeszczepów z blokami kostnymi prowadzi do zwiększenia obciążenia chrząstki stawowej (w konsekwencji - do postępującej deformującej artrozy). Z drugiej strony, metody zachowawcze nie zapewniają wystarczającego efektu stabilizującego, co również przyczynia się do rozwoju deformującej artrozy.

Czasami zaleca się odroczenie operacji do czasu zwiększenia zakresu ruchu w stawie kolanowym, co może potrwać 2-3 tygodnie. Odroczenie operacji w fazie ostrej prowadzi do zmniejszenia powikłań podczas zabiegów rehabilitacyjnych związanych z przywróceniem zakresu ruchu w stawie kolanowym po leczeniu operacyjnym.

Wybór przeszczepu autogenicznego i metody utrwalenia

Najczęściej stosowanymi autoprzeszczepami do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego są ścięgno rzepki, ścięgno półbłoniaste i ścięgno łaski, a w rzadkich przypadkach ścięgno Achillesa i ścięgno mięśnia czworogłowego. Środkowa trzecia część ścięgna rzepki z dwoma blokami kostnymi pozostaje najczęstszym autoprzeszczepem do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego u sportowców. Ścięgno mięśnia czworogłowego z jednym blokiem kostnym lub bez bloku kostnego jest coraz częściej stosowane jako autoprzeszczep do wymiany więzadła krzyżowego przedniego. Najczęściej stosowanym automateriałem do przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego w CITO jest środkowa trzecia część ścięgna rzepki. Ten przeszczep ma dwa bloki kostne (z rzepki i guzowatości piszczeli), aby zapewnić pierwotne niezawodne sztywne mocowanie, które ułatwia wczesne obciążenie.

Zalety przeszczepu autologicznego ścięgna rzepki są następujące.

• Zwykle szerokość więzadła rzepki pozwala na pobranie autoprzeszczepu o dowolnej wymaganej szerokości i grubości. Zazwyczaj przeszczep ma szerokość 8-10 mm, ale czasami, w przypadkach powtarzanej rekonstrukcji, wymagana szerokość może osiągnąć 12 mm.
• Więzadło rzepki jest zawsze dostępne jako automateriał i ma niewielkie różnice anatomiczne. Pozwala to na technicznie proste pobieranie automateriału w dowolnym momencie.
• Bloki kostne umożliwiają solidne zamocowanie przeszczepu, na przykład za pomocą śrub interferencyjnych, wkręcanych między blok kostny a ścianę tunelu kostnego. Ta metoda zapewnia bardzo wysokie pierwotne zamocowanie.

Zastosowanie przeszczepu własnego ze ścięgien mięśnia półścięgnistego i mięśni łagodności, według niektórych autorów, zwiększa patologiczną rotację zewnętrzną kości piszczelowej do 12%. Sukces rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego w znacznym stopniu zależy od biologicznej przebudowy przeszczepu.

Z powodu usunięcia paska więzadła z blokami kostnymi z rzepki i guzowatości piszczeli obszar ten staje się bolesny. Chociaż ubytek kostny można zamknąć kością gąbczastą, nie zawsze jest możliwe odpowiednie zamknięcie ubytku tkankami miękkimi, zwłaszcza jeśli pierwotny uraz spowodował powstanie blizny wokół ścięgna.

Ponieważ blok kostny pobierany jest z guzowatości kości piszczelowej, która jest ważna dla podparcia kolana, niektórzy pacjenci (zapaśnicy, artyści, duchowni itp.) mogą skarżyć się na ból podczas bezpośredniego obciążenia stawu kolanowego lub niemożność podparcia kolana. Istnieją obserwacje, gdy pacjent nie skarży się na niestabilność stawu kolanowego i niewystarczającą funkcję kończyny po operacji, ale z powodu tego powikłania jest zmuszony zrezygnować lub ograniczyć swoją zwykłą aktywność zawodową. Dlatego dobry wynik opiera się nie tylko na stabilności.

W Klinice Traumatologii Sportowej i Baletowej Centralnego Instytutu Traumatologii i Ortopedii preferowane jest stosowanie przeszczepów autogennych z więzadła rzepki z dwoma blokami kostnymi i ich fiksacja śrubami interferencyjnymi.

Przednią statyczną stabilizację stawu kolanowego z wykorzystaniem wolnego przeszczepu autologicznego więzadła rzepki wykonuje się po artroskopii diagnostycznej w celu określenia zakresu i rodzaju interwencji.

Przeszczep autogeniczny pobiera się zazwyczaj z kończyny ipsilateralnej, aby zachować kończynę kontralateralną jako podporę. Najpierw pobiera się blok kostny z guzowatości kości piszczelowej, a następnie z rzepki. Jeden z bloków kostnych musi być wystarczająco duży, aby można go było zamocować w kanale udowym.

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo rozszczepienia bloku kostnego i uszkodzenia miejsca dawczego, pobiera się trapezoidalne fragmenty przeszczepu autogenicznego. Taki blok kostny łatwiej obrabia się szczypcami zaciskowymi, co nadaje przeszczepowi okrągły kształt, jednocześnie zmniejszając ryzyko złamania rzepki.

Taki autoprzeszczep jest łatwiejszy do zainstalowania w tunelach śródkostnych. Autoprzeszczep jest najpierw odcinany od guzowatości kości piszczelowej, a następnie od rzepki.

Stosując kompresję artroskopową, blokom kostnym nadaje się okrągły kształt.

Jednocześnie z przygotowaniem autoprzeszczepu ustala się optymalną (izometryczną) pozycję tunelu piszczelowego. W tym celu stosuje się specjalny system stereoskopowy (kąt systemu stereoskopowego wynosi 5,5°). Tunel jest centrowany, skupiając się na pozostałej części piszczelowej więzadła krzyżowego przedniego, a jeśli go nie ma, na obszarze między guzkami wyniosłości międzykłykciowej lub 1-2 mm za nimi.

Jego średnica zmienia się w zależności od wielkości autoprzeszczepu (powinna być o 1 mm większa od średnicy przeszczepu). Wiertło o określonej średnicy jest używane do utworzenia tunelu śródkostnego (ściśle wzdłuż szprychy, w przeciwnym razie kanał się poszerzy). Staw jest dokładnie myty w celu usunięcia wiórów kostnych. Do wygładzenia krawędzi wyjścia kanału piszczelowego używa się raszpli artroskopowej.

W kolejnym etapie wiertłem określa się punkt wszczepienia kości udowej na bocznym kłykciu kości udowej (5-7 mm od tylnej krawędzi) dla prawego stawu kolanowego na godzinie 11. W rekonstrukcjach rewizyjnych zwykle wykorzystuje się „stary” kanał z niewielkimi zmianami w jego położeniu. Za pomocą wiertła kaniulowanego wierci się kanał kości udowej; jego głębokość nie powinna przekraczać 3 cm. Po zakończeniu wiercenia kanału krawędzie kanału kości udowej obrabia się za pomocą raszpli artroskopowej.

W niektórych przypadkach wykonuje się także plastykę wcięcia międzykłykciowego (łuk gotycki, rampa wcięcia międzykłykciowego).

Przed wprowadzeniem przeszczepu autologicznego do tuneli kostnych, wszystkie fragmenty kostno-chrzęstne usuwa się z jamy stawowej za pomocą zacisku artroskopowego i dokładnie płucze staw.

Zszyty przeszczep wprowadza się do kanałów śródkostnych i mocuje w kanale udowym za pomocą śruby interferencyjnej.

Po unieruchomieniu końca udowego przeszczepu staw przemywa się środkami antyseptycznymi, aby zapobiec powikłaniom ropnym.

Następnie operowaną kończynę dolną całkowicie wyprostowuje się i mocuje w kanale piszczelowym, koniecznie z pełnym wyprostem stawu kolanowego. Nici są przeciągane wzdłuż osi kanału, artroskop wprowadza się do dolnego portalu piszczelowego, punkt i kierunek fiksacji śrubą określa się za pomocą igły dziewiarskiej (jeśli tkanka kostna w tym obszarze jest twarda, wprowadza się miecz). Podczas wkręcania śruby przemieszczenie bloku kostnego jest monitorowane zgodnie z położeniem i napięciem nici, aby nie został wypchnięty z kanału do jamy stawowej. Na następnym etapie za pomocą artroskopu uwidacznia się, czy blok kostny wystaje do stawu z powodu jego przemieszczenia wzdłuż osi kanału podczas dokręcania śruby (dlatego lepiej jest użyć śruby samozaciskowej), następnie za pomocą artroskopu ocenia się stopień przylegania bloku kostnego do ściany tunelu kostnego, po czym śrubę całkowicie dokręca się.

Jeżeli początkowa długość przeszczepu autogenicznego z blokami kostnymi przekracza 10 cm, istnieje duże prawdopodobieństwo, że blok kostny wystawi się poza kanał piszczelowy.

Aby uniknąć bólu stawu rzepkowo-udowego w okresie pooperacyjnym, wystającą część bloku kostnego odgryza się po jego zamocowaniu.

Przed zamknięciem tkanek miękkich, ostre, wystające krawędzie i rogi kości są wygładzane raszplą, a następnie tkanki miękkie są zszywane.

Następnie należy dokładnie zbadać okolicę śruby piszczelowej pod kątem krwawienia; w razie konieczności wykonać dokładną hemostazę za pomocą koagulacji.

Kontrolne zdjęcia rentgenowskie w dwóch projekcjach wykonywane są bezpośrednio w sali operacyjnej.

Rany zszywa się ściśle warstwowo; nie zaleca się zakładania drenażu, gdyż staje się on miejscem zakażenia; w razie konieczności (pojawienia się wysięku w stawie) następnego dnia wykonuje się punkcję stawu.

Na operowaną kończynę zakładany jest gorset pooperacyjny z blokadą 0-180°.

Po zabiegu do stawu przykłada się zimne okłady, co znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań w postaci obrzęków okołostawowych i wysięku stawowego.

Po raz pierwszy w Rosji Centralny Instytut Traumatologii i Ortopedii zaczął stosować bardziej uniwersalną metodę mocowania autoprzeszczepów za pomocą kołków Rigidfix z kwasu polimlekowego i najnowszej generacji śruby interferencyjnej Mi-La-Gro do przeszczepów z blokami kostnymi. Uniwersalność metody polega na jej zastosowaniu zarówno do przeszczepów tkanek miękkich, jak i przeszczepów z blokami kostnymi. Zaletami metody są brak ryzyka uszkodzenia miękkiej części tkanki autoprzeszczepu blokami kostnymi w momencie mocowania, sztywne mocowanie oraz brak problemów z usuwaniem kołków mocujących z powodu ich resorpcji. Sztywność pierwotnego mocowania i ścisłe dopasowanie bloków kostnych przeszczepu są zapewnione dzięki pęcznieniu kołków i wynikającej z tego kompresji.