Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Przez kilka dziesięcioleci prowadzono prace mające na celu zbadanie wyników artroskopowej terapii uszkodzenia aparatu więzadłowo-więzadłowego stawu kolanowego.

Pomimo różnych terapii artroskopowego pourazowego przedniej niestabilności stawu kolanowego, nadal istnieje znaczny odsetek słabych wyników, najważniejszymi przyczynami które są powikłania w wyniku błędów w etapach diagnozowania, leczenia chirurgicznego i rehabilitacji pourazowej przedniej niestabilności pacjentów.

W literaturze dość często dyskutowane są możliwe powikłania po artroskopowym leczeniu przedniej pourazowej niestabilności. Jednak mało uwagi poświęca się analizie ich przyczyn i metod ich korekcji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologia

Problem leczenia pacjentów z patologią kolana pozostaje do dziś ważny i jeden z najtrudniejszych w traumatologii . Staw kolanowy jest najczęściej zranionym stawem, stanowi do 50% wszystkich urazów stawów i do 24% urazów kończyny dolnej.

Według różnych autorów, pęknięcia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego spotykają się z częstością 7,3 do 62% wśród wszystkich urazów aparatu więzadło-kolano stawu kolanowego.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Diagnostyka uraz więzadła krzyżowego przedniego

Wszyscy pacjenci przed operacją pierwotną przeprowadzili badanie kliniczne i radiologiczne. Wykonywanie wywiadu, badanie, badanie dotykowe, badania kliniczne urazów struktur kolan, radiografia, ogólna analiza krwi i moczu, badania biochemiczne krwi i moczu. Zgodnie ze wskazaniami przeprowadzane są następujące badania instrumentalne: testowanie na CT-1000, CT, MRI, ultradźwiękach. Artroskopia diagnostyczna natychmiast poprzedza leczenie operacyjne.

Badanie pacjenta rozpoczyna się od wyjaśnienia skarg i pobierania wywiadu. Ważne jest, aby określić mechanizm uszkodzenia aparatu lędźwiowego i więzadłowego stawu kolanowego oraz zebrać informacje o przeniesionych operacjach na stawie kolanowym. Dalsze badania prowadzi się badania palpacyjnego pomiaru obwód stawów określenia amplitudy ruchów biernych i czynnych powszechnie używane kwestionariusz badań Lysholma tabeli dla sportowców i skali 100-punktowej mających TSITO pacjentów z mniej zastrzeżeń fizycznych.

Ocena niższej funkcji kończyn odbywa się na następujących parametrach: skarg niestabilności stawu, możliwość aktywnego usuwania biernie danego patologicznej stronniczości goleni wspieranie zdolności, kalectwo, wykonywanie określonych zadań ruchowych, maksymalna moc okołostawowych mięśni w ciągłej eksploatacji, marnowanie mięśni ud, mięśni, dolegliwości ból stawu, obecność zapalenia błony maziowej, zgodność zdolności motorycznych do poziomu funkcjonalnych stwierdzeń.

Każdy atrybut oceniany jest na 5-punktowej skali: 5 punktów - brak zmian patologicznych, kompensacja funkcji; 4-3 punkty - umiarkowanie wyrażone zmiany, subskompensacja; 2-0 punktów - wyraźne zmiany, dekompensacja.

Ocena wyników leczenia obejmuje trzy stopnie: dobre (ponad 77 punktów), zadowalające (67-76 punktów) i niezadowalające (mniej niż 66 punktów).

Jednym z kryteriów subiektywnej oceny wyników leczenia jest ocena stanu jego funkcjonowania przez pacjenta. Warunkiem dobrego wyniku jest przywrócenie sprawności funkcjonalnej. Bez tego wyniki leczenia są uważane za zadowalające lub niezadowalające.

Podczas badania klinicznego ocenia się objętość ruchów i przeprowadza się testy stabilności. Zawsze ważne jest wyeliminowanie objawów przedniej szuflady.

Pacjenci skarżą się na ból i / lub poczucie niestabilności w stawie. Ból może być spowodowany bardzo niestabilnością lub związanym z tym uszkodzeniem chrząstki lub łąkotki. Niektórzy pacjenci nie pamiętają poprzednich uszkodzeń, nagle w miesiącach lub latach zwracają uwagę na staw kolanowy. Pacjenci rzadko opisują staw kolanowy jako niestabilny. Zwykle opisują niepewność, luz, niemożność kontrolowania ruchów w uszkodzonym stawie.

Charakterystyczne trzęsienie pod rzepką z powodu biomechaniki w stawie rzepkowo-udowym.

Często dominujące są objawy wtórne: przewlekły wysięk w stawie, zmiany zwyrodnieniowe w stawie lub torbiele Baker'a.

Ważny jest również stan aktywnych dynamicznych struktur stabilizujących zarówno przed operacją, jak i po niej. Wynika to z uzyskania dość niezawodnego efektu stabilizującego ze względu na mięśnie okołostawowe.

Dużą wagę przywiązuje się do wskaźnika siły mięśni.

Aby zdiagnozować niestabilność przednią i ocenić odległe wyniki jej leczenia, stosuje się najbardziej przydatne testy: objaw szuflady z przodu w pozycji neutralnej goleni, test odwodzenia, test przywodzenia, test Lachmana.

Ważnym wskaźnikiem stanu funkcjonalnego jest umiejętność aktywnego eliminowania biernie przepisanego patologicznego przemieszczenia kości piszczelowej w stosunku do biodra.

Od specjalnych zadań motorycznych stosujemy chodzenie, bieganie, skakanie, wchodzenie po schodach, przysiady itp.

Podczas długotrwałej pracy należy zwrócić uwagę na wytrzymałość mięśni okołostawowych.

Kompleks badania biernego zawiera objawów przedni „szuflady” w trzech położeniach niższych porwania nogi i adduktsionny prób w 0 ° C i 20 ° zginających w spoinie, rekurvatsii i testu boczne przesunięcie punktu podparcia, test Lachman-Trillat pomiar patologicznych obrotów goleni.

Aktywny kompleks testowy zawiera aktywny test przedniej szuflady w trzech pozycjach piszczeli, aktywne testy odwodzenia i przywodzenia przy zgięciu 0 i 20 ° w stawie, aktywny test Lachmana.

Aby określić uszkodzenie lub niższość więzadła krzyżowego przedniego, stosuje się objaw przedniej "szuflady" - pasywne przesunięcie goleń (translacja przednia), również z różnym zgięciem kości piszczelowej. Zaleca się skupić się na jednej z najbardziej akceptowanych, zgodnie z literaturowymi gradacjami tego objawu: I stopień (+) - 6-10 mm, II stopień (++) - 11-15 mm, III stopień (+++) - ponad 15 mm .

Ponadto, objaw przedniej "szuflady" powinien być oceniany za pomocą innej, obrotowej instalacji goleni - 30 °, obrót zewnętrzny lub wewnętrzny.

Objaw Lachmana jest uznawany za najbardziej patognomoniczny test do wykrywania uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego lub jego przeszczepu. Uważa się, że to daje najwięcej informacji o stanie przedniego kontuzji więzadła krzyżowego w ostrym COP, ponieważ jego wydajność jest niemal całkowicie nieobecny odporność mięśni ap tłumaczenie (przemieszczenie) goleń, a także przewlekła niestabilność COP.

Test Lachmana wykonywany jest w pozycji leżącej na plecach. Ocenę testu Lachmana przeprowadza się w kategoriach wielkości przedniego przemieszczenia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej. Niektórzy autorzy stosują następujące gradacje: I stopień (+) - 5 mm (3-6 mm), II stopień (++) - 8 mm (5-9 mm), III stopień (+++) - 13 mm (9- 16 mm), IV stopień (++++) - 18 mm (do 20 mm). W celu ujednolicenia systemu oceny używamy stopniowania 3 stopni podobnego do opisanego wcześniej dla objawienia przedniej szuflady.

Przesunięcie objawem punktu obrotu lub objaw przedniej nadwichnięcie dynamiki piszczelowej (oś przesunięcia-test), określany również objawy patognomonicznych uszkodzeń więzadła krzyżowego, w mniejszym stopniu, to jest charakterystyczne dla kombinacji z pęknięciem wewnętrznej stronie więzadeł struktur.

Testowanie przeprowadza się w pozycji leżącej na plecach, mięśnie nóg powinny być rozluźnione. Jedna ręka chwyta stopę i obraca goleń do wewnątrz, druga znajduje się w okolicy kłykcia bocznego uda. Przy powolnym zginaniu COP do 140-150 °, dłoń odczuwa pojawienie się przedniego podwichnięcia piszczeli, które jest eliminowane przy dalszym zginaniu.

Test przełożenia obrotowego Żaden komputer Macintosh nie jest wykonywany w podobnej pozycji pacjenta. Jedna ręka wytwarza wewnętrzną rotację goleni, a druga - odchylenie kantu. Jeżeli dodatni wynik testu, boczna część powierzchni stawowej kości piszczelowej (plateau zewnętrzna) jest przemieszczany ku przodowi, przez powolne zginanie COP 30-40 ° do wystąpienia jego polaryzacji zaporowej. Chociaż uważa się, że badanie przesunięcie obrotowe patologicznym do niższości więzadła krzyżowego może być ujemny, jeśli uszkodzone iliotibialnogo przewodu (ITT) pełna wzdłużne pęknięcia przyśrodkowej lub bocznej menisku z przemieszczeniem jej korpus (pęknięcia typu „narośli uchwytem”), wyrażony zwyrodnieniowa proces w bocznej guzków wspólny dział wyniosłości międzykłykciowej przerost kości piszczelowej i innych.

Aktywny test Lachmanna może być stosowany zarówno do badania klinicznego, jak i do prześwietleń rentgenowskich. Jeśli więzadło krzyżowe przednie jest uszkodzone, przednie przemieszczenie kości piszczelowej osiąga 3-6 mm. Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej na plecach z całkowicie wyprostowanymi nogami. Z jednej strony umieszczona pod udowej badano kończyn, wyginając w kolanie pod kątem 20 °, a uchwyt szczotki COP drugiej nogi tak, że uda badano kończyny leżała na przedramieniu badacza. Kolejną szczoteczkę umieszcza się na przedniej powierzchni stawu skokowego pacjenta, jego pięta jest dociskana do stołu. Następnie pacjent jest proszony o rozciągnięcie mięśnia czworogłowego uda i uważnie śledzi ruch guzowatości kości piszczelowej w kierunku do przodu. Po przesunięciu o więcej niż 3 mm objaw uznaje się za dodatni, co wskazuje na uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego. Aby określić stan przyśrodkowych i bocznych stabilizatorów stawów, można wykonać podobny test z wewnętrzną i zewnętrzną rotacją goleni.

Radiografia

Radiografia jest przeprowadzana zgodnie ze standardową metodą w dwóch standardowych projekcjach, a także radiogramów funkcjonalnych.

Przy ocenie zdjęć uwzględnia położenie rzepki, tibiofemoralny kąt wybrzuszenie bocznego plateau piszczeli, przyśrodkowej wklęsłość, lokalizację strzałkowa grzbietową w odniesieniu do piszczelowego.

Radiogramy pozwalają ocenić stan stawu kolanowego jako całości, ujawnić zmiany zwyrodnieniowe, określić stan kości, rodzaj i położenie struktur metalowych, lokalizację tuneli i ich ekspansję po leczeniu operacyjnym.

Ogromne znaczenie ma doświadczenie lekarza, ponieważ ocena obrazów jest raczej subiektywna.

Boczne zdjęcia rentgenowskie należy wykonywać przy zgięciu 45 ° w stawie w celu prawidłowej oceny związku między piszczelami i rzepką. Aby obiektywnie ocenić rotację kości piszczelowej, konieczne jest nałożenie na siebie bocznego i środkowego kłykcia kości piszczelowej. Ocenia się również wysokość rzepki.

Niewystarczające rozszerzenie jest łatwiejsze do zdiagnozowania w projekcji bocznej, pacjent leży z przebitą nogą.

Aby określić oś kończyny, wymagane są dodatkowe zdjęcia rentgenowskie w projekcji bezpośredniej na długich kasetach w pozycji stojącej pacjenta, ponieważ występują nieprawidłowości w deformującej artrozy. Oś anatomiczna kończyny, określona przez wzdłużną orientację uda do goleni, wynosi 50-80 °. Jest to najważniejszy punkt w trakcie dalszego leczenia chirurgicznego (korekcyjna osteotomia, artroplastyka, endoprotetyka).

Stopień przesunięcia grzbietu w stosunku do kości udowej w kierunku przednio-tylnym i przyśrodkowo-bocznym określa się za pomocą funkcjonalnych radiogramów z obciążeniem.

W przewlekłej przedniej niestabilności punktu zagięcia charakterystycznych objawów radiologicznych: zwężenia międzykłykciowej dołu, zwężenie przestrzeni stawowej, obecność kostne obwodowych goleni, górny i dolny słup rzepki, przednią rowki menisk wgłębienia w bocznej kłykcia kości udowej, gruźlicy przerostu i zaostronnost międzykłykciowej wzniesieniu.

Boczne zdjęcie RTG często wskazuje na powód ograniczenia ruchliwości. Boczny radiogram z maksymalnym wydłużeniem może wskazywać na niewystarczające wydłużenie, podczas oceny położenia tunelu piszczelowego względem łuku międzykłykciowego, który wygląda jak liniowe zagęszczenie (linia Blumensaat).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Tomografia komputerowa

CT nie jest uważane za rutynowe badania. CT wykonuje się u pacjentów z niedostateczną informacją w innych typach badań, szczególnie w przypadku złamań kompresyjnych kości ogonowej kości piszczelowej.

Za pomocą CT, kości i zmiany chrząstkowe są dobrze widoczne. Dzięki CT możliwe jest wykonywanie różnych testów dynamicznych z zginaniem w stawie kolanowym pod różnymi kątami.

[21], [22], [23], [24], [25]

KT-1000

Do pomiaru przesunięcia przednio-tylnego piszczeli wykorzystuje się aparat KT-1000.

CT-1000 jest arthrometer, składa się z miernika przesunięcia przód-tył kości piszczelowej w stosunku do kości udowej i podpór dla dolnej jednej trzeciej bioder i stóp. Urządzenie jest przymocowane do goleni za pomocą taśm Velcro, a istniejący panel dotykowy naciska rzepkę na przednią powierzchnię kości udowej. W takim przypadku szczelina łącząca powinna być połączona z linią na urządzeniu. Kończyna dolna umiejscowiona na stojakach jest zgięta w stawie kolanowym w zakresie 15-30 °, aby zmierzyć przemieszczenie przedniego chwytu i 70 °, aby zmierzyć przesunięcie tylnej kości piszczelowej w stosunku do kości udowej.

Najpierw testowane jest uszkodzone staw kolanowy. Aby zmierzyć uprzednie odchylenie piszczeli, lekarz pociąga za rączkę znajdującą się w przedniej części urządzenia i próbuje przytrzymać łopatkę przed tabliczką dotykową na rzepce. Jednocześnie należy zastosować siłę 6, 8 i 12 kg, która jest sterowana sygnałami dźwiękowymi. Przy wystąpieniu każdego sygnału dźwiękowego lekarz zaznacza odchylenie strzałki na skali i rejestruje wskazania urządzenia. Odchylenie goleni w stosunku do uda wyrażone jest w milimetrach. Ponadto, lekarz testuje tylne przemieszczenie dolnej części nogi przez wyginanie jej w stawie kolanowym pod kątem 70 ° i wykonuje za pomocą uchwytu aparatu próbę przesunięcia goleni do tyłu. Sygnał dźwiękowy, który pojawia się, gdy strzałka jest odchylona, wskazuje na ilość przemieszczenia tylnej kości piszczelowej w stosunku do kości udowej.

Podobne testy przeprowadza się na zdrowym stawie kolanowym. Następnie wykonuje się porównanie i odejmowanie odpowiednich danych ze zdrowych i uszkodzonych stawów kolanowych. Ta różnica pokazuje wielkość przedniego przemieszczenia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej przy obciążeniu 6, 8 i 12 kg.

Przesunięcie do przodu określa się przy kącie zginania goleni 30 °.

Kiedy różnica w wartości przesunięcia przodu przy 67N i 89N uszkodzonego i zdrowego stawu jest większa niż 2 mm, podejrzewa się pęknięcie więzadła krzyżowego przedniego.

Istnieją pewne zasady instrumentalnego testowania niestabilności COP. Konieczne jest, aby wziąć pod uwagę następujące parametry: stopień sztywności pasków mocujących ramię, czujniki Lokalizacja na stawie, pełne rozluźnienie mięśni nóg, lokalizacja arthrometer stosunku do wspólnej przestrzeni, stopnia rotacji podudzia, stopa masowej kąt zgięcia kolana.

W ostrym okresie po urazie użycie arthrometru jest niewskazane, ponieważ niemożliwe jest całkowite rozluźnienie mięśni okołostawowych. Konieczne jest prawidłowe ustawienie pozycji neutralnej goleni, biorąc pod uwagę rotację wewnętrzną podczas przesuwania goleni w przód, podczas gdy rotacja zewnętrzna występuje przy trzpieniu zewnętrznym. W przeciwnym razie kwota tłumaczenia w przód będzie mniejsza niż wartość rzeczywista. Aby uzyskać maksymalną wartość nieprawidłowego przemieszczenia trzpienia, konieczne jest również umożliwienie swobodnego obrotu.

Stopień translacji zależy od wielkości przyłożonej siły, punktu jej przyciągania i kierunku.

Korzystanie z podnóżków nie powinno ograniczać obrotu goleni. Konieczne jest zlokalizowanie czujników czujników, skupiających się ściśle na szczelinie stawowej, ponieważ jeśli są przesunięte w dal, odczyty będą mniejsze niż wartość prawdziwa, jeśli proksymalnie, to więcej.

Warunkiem koniecznym obiektywnej oceny jest utrwalenie rzepki w bruździe międzyzębowej. W tym celu konieczne jest nadanie piszczelowi kąta zgięcia w stawie rzędu 25-30 °. W przypadku wrodzonych i pourazowych podwichnięć rzepki kąt zgięcia zwiększa się do 40 °. W przypadku niestabilności przedniej kąt zgięcia w połączeniu wynosi 30 °, a grzbiet - 90 °.

W teście towarzyszą dwa sygnały dźwiękowe: pierwszy - z obciążeniem 67N, drugi - z 89N. Czasami, aby określić pęknięcie więzadła krzyżowego przedniego, potrzebna jest większa siła.

Zwykle różnica między dwoma kończynami przy badaniu przesunięcia w przód i tył nie przekracza 2 mm, czasami wskazuje wartość mniejszą niż 3 mm, jak na granicy normalności.

Weź pod uwagę wskaźnik zgodności z wyprzedzeniem, czyli różnicę między offsetem na poziomie 67N a 89N. Ta wartość nie powinna normalnie przekraczać 2 mm.

Przy przesunięciu o więcej niż 2 mm możemy mówić o pęknięciu przedniego więzadła krzyżowego (przeszczep więzadła krzyżowego przedniego).

Chciałbym również zauważyć, że przy niestabilności obu stawów kolanowych lub nadmiernej ruchliwości stosowanie arthrometru CT-1000 jest niepraktyczne.

Podsumowując, należy stwierdzić, że przy użyciu tego arthrometru istnieje oczywiście element subiektywności, który zależy od szeregu parametrów, w tym od badacza. Dlatego też badanie pacjenta powinno być przeprowadzone (jeśli to możliwe) przez jednego lekarza.

Za pomocą KT-1000 można jedynie ustalić przesunięcie kości piszczelowej w stosunku do kości udowej w kierunku przednio-tylnym i nie stwierdza się niestabilności bocznej.

Rezonans magnetyczny

MRI to najbardziej nieinwazyjne metody badawcze, pozwalające na zwizualizowanie zarówno kości jak i tkanek miękkich stawu kolanowego.

Zdrowe więzadło krzyżowe przednie powinno wyglądać mniej intensywnie na wszystkich obrazach. W porównaniu do gęstszego więzadła krzyżowego tylnego, więzadło krzyżowe przednie może być nieco niejednorodne. W związku z ukośnym kierunkiem, wielu woli używać ukośnych obrazów wieńcowych. Kiedy pęknie przednie więzadło krzyżowe, MRI umożliwia wizualizację lokalizacji zmiany.

Przednie więzadło krzyżowe dobrze uwidacznia się na bocznych odcinkach podczas rozszerzania i rotacji zewnętrznej piszczeli. Więzadło krzyżowe przednie jest jaśniejsze niż więzadło krzyżowe tylne, a włókna przedniego więzadła krzyżowego są skręcone. Brak ciągłości włókien lub ich chaotyczna orientacja wskazuje na pęknięcie więzadła.

Pełne rozerwanie więzadła krzyżowego przedniego rozpoznaje się częściej za pomocą objawów pośrednich: przesunięcie piszczeli przedniej, nadmierna skośna tylna więzadła krzyżowego tylnego, falisty zarys więzadła krzyżowego przedniego.

Badanie ultrasonograficzne

Zalety USG - niski koszt, bezpieczeństwo, szybkość, wysoce informacyjny obraz tkanek miękkich.

Ultradźwięków pozwala struktury echogenic zbadanie stanu kolanowego tkanek miękkich i kości, powierzchnia chrząstki również zmniejszyć echogeniczność określenia obrzęki tkanek, gromadzenie się płynu w jamie stawu lub okołostawowych formacji. Ultradźwięki służą do wykrywania urazów łąkotek stawu kolanowego, więzadeł pobocznych, struktur tkanek miękkich otaczających staw kolanowy.

Artroskopia

W artroskopii diagnostycznej autorzy stosują standardowe podejścia: przednio-boczną, przednio-boczną, górno-boczną rzepkę.

Artroskopowe przednio badanie więzadła krzyżowego obejmuje ocenę wyglądu przedniego więzadła krzyżowego, integralności własnych maziowych sznury pochwy zorientowane włókna kolagenowe nie tylko piszczelowej punkty mocowania więzadła, ale również od jego długości, szczególnie w kości udowej miejscu wkłucia. Jeżeli w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego podczas i piszczelowej miejscu zamocowania, z marginesem fragmentu kości artroskopii diagnostyczne nie jest utrudnione, to dokaletkowej diagnostyki (vnutristvolovyh) świeże i przewlekłe urazy więzadła krzyżowego jest bardzo trudne. Jest to spowodowane tym, że od zewnątrz, na pierwszy rzut oka, wydaje się, więzadła krzyżowego całości: całe błony maziowej omacywanie więzadła krzyżowego struktury hakowej artroskopii wykazuje obecność pełnej grubości i wiązadeł, przednia artroskopii objaw „szuflady” wskazuje wystarczające włókna naprężenie wiązadła. Jednak bliższa analiza sieci kapilarnej w środkowej części kości udowej i więzadła i błony maziowej rozwarstwienia pozwala określić więzadła urazy więzadeł włókna i obecność krwotoku lub blizny. Wtórny cechą starego wewnątrzmaziówkowego uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego i przerost błony maziowej jest tkanka tłuszczowa na kości udowej części więzadła krzyżowego tylnego i dachem z międzykłykciowej wycięcie (objaw „wzrostu tkanek”).

Czasami tylko artroskopowo można naprawić następujące rodzaje uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego:

• uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego w miejscu połączenia kości udowej z formowaniem kikuta i bez niego;
• uszkodzenie śródmikrowne więzadła krzyżowego przedniego;
• uszkodzenie całego więzadła krzyżowego przedniego;
• w rzadkich przypadkach - uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego w rejonie elewacji międzykłykciowej z oderwaniem fragmentu kości.

[26], [27], [28]

Leczenie uraz więzadła krzyżowego przedniego

W przypadku wyrównanej postaci przedniej niestabilności stawu kolanowego leczenie polega na unieruchomieniu, a następnie przywróceniu ruchomości stawów i funkcjom aktywnych stabilizatorów (mięśni).

Z podskompensowanymi i zdekompensowanymi postaciami przedniej niestabilności, istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej mającej na celu przywrócenie integralności przede wszystkim statycznych stabilizatorów. Kompleksowe leczenie musi obejmować funkcjonalne leczenie w celu wzmocnienia aktywnych stabilizatorów.

Należy również zauważyć, że w wyniku interwencji medycznych, głównie w postaci anteromedialnom przejścia niestabilności z subcompensated kompensowanej kształt, ponieważ w ten region anatomiczny ma największą liczbę stabilizatorów wtórnych, które korzystnie wpływają na wynik leczenia.

Postępowanie z pacjentami z przednią niestabilnością stawu kolanowego zależy od wielu czynników: wieku, rodzaju aktywności zawodowej, poziomu treningu sportowego, współistniejących uszkodzeń stawowych, stopnia niestabilności, ryzyka powtórnego uszkodzenia, czasu od momentu kontuzji. Przede wszystkim plastyczne uzupełnienie więzadła krzyżowego przedniego podczas pęknięcia jest wskazane zawodowym sportowcom, szczególnie w przypadku współistniejących uszkodzeń innych struktur stawu kolanowego. Ponadto zaleca się rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego w przypadku przewlekłej niestabilności stawu kolanowego.

Wskazania do przedniej artroskopii statycznego stabilizacji jako pierwotne i nawrotowych Subcompensated i niewyrównaną formy i rodzaje anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) i przednio (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ) niestabilność, niemożności skompensowania patologicznych metod konserwatywne leczenie.

Decyzję o plastycznym wyleczeniu więzadła krzyżowego przedniego u pacjentów w wieku powyżej 50 lat podejmuje się w zależności od wieku i poziomu aktywności fizycznej pacjenta, stopnia deformacji artrozy. W przypadku silnego ograniczenia aktywności fizycznej z powodu niestabilności stawu kolanowego zaleca się plastyczne więzadło krzyżowe przednie.

W każdym indywidualnym przypadku decyzja o leczeniu chirurgicznym jest podejmowana z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta.

Przeciwwskazaniami do statycznej stabilizacji są następujące stany i choroby:

• obecność zapalenia stawów stopnia III-IV;
• wyraźna hipotrofia mięśni biodrowych;
• przykurcz wspólnego;
• okres po urazie dłuższy niż 3 dni i krótszy niż 3 tygodnie;
• choroby zakaźne;
• osteoporoza;
• zakrzepica naczyń kończyny dolnej.

W kroku wskazań i przeciwwskazań do zabiegu przedniej pourazowej niestabilności czasami dylemat. Z jednej strony, konsekwencje przewlekłej niestabilności (udo Hipotrofii mięśni, zniekształcające zwyrodnieniowa stawów) są przeciwwskazania do wykonywania statycznych stabilizację i stabilizacji przy użyciu artroskopowych przeszczepy z bloków kostnych zwiększa obciążenie chrząstki stawowej (aw konsekwencji - do progresji zniekształcające artroza). Z drugiej strony, metody zachowawcze nie zapewniają wystarczającego efektu stabilizującego, który również przyczynia się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów zniekształcające.

Czasami zaleca się odroczenie operacji do zwiększenia objętości ruchów w stawie kolanowym, co może potrwać 2-3 tygodnie. Odroczenie operacji w ostrej fazie prowadzi do zmniejszenia powikłań podczas zabiegów rehabilitacyjnych związanych z przywróceniem objętości ruchów stawu kolanowego po leczeniu chirurgicznym.

Wybór autograftu i metody utrwalania

Aby przywrócić więzadło krzyżowe przednie, autoprzeszczepy więzadła rzepki, ścięgna mięśni półbłoniastych i delikatnych, w rzadkich przypadkach najczęściej ścięgno Achillesa i ścięgno mięśnia czworogłowego. Centralna trzecia część więzadła rzepki z dwoma blokami kostnymi pozostaje najczęstszym autoprzeszczepem do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego u sportowców. Ścięgno mięśnia czworogłowego z pojedynczym blokiem kostnym lub bez bloku kostnego jest coraz częściej stosowane jako autoprzeszczep w celu zastąpienia więzadła krzyżowego przedniego. Najczęściej stosowanym materiałem autologicznym do transplantacji więzadła krzyżowego przedniego w CITO jest centralna trzecia z więzadła rzepki. Ten przeszczep ma dwa bloki kostne (z rzepki i guzowatości piszczeli), aby zapewnić pierwotne, niezawodne, sztywne mocowanie, które przyczynia się do wczesnego obciążenia.

Zalety autoprzeszczepu z więzadła rzepki są następujące.

• Zwykle szerokość więzadła rzepki pozwala na autografografię o dowolnej pożądanej szerokości i grubości. Przeszczep ma zwykle szerokość 8-10 mm, ale czasami w przypadku powtórnej rekonstrukcji niezbędna szerokość może sięgać 12 mm.
• Plaster rzepki jest zawsze dostępny jako materiał auto i ma niewielkie odmiany anatomiczne. Dzięki temu technicznie możliwe jest techniczne pobranie próbek materiału technicznego.
• Bloki kostne umożliwiają trwałe zamocowanie przeszczepu, na przykład za pomocą wkrętów, przez wkręcenie ich pomiędzy blok kostny i ścianę tunelu kostnego. Ta metoda zapewnia bardzo wysoką podstawową fiksację.

Użycie autograftu ze ścięgien mięśni półścięgnistych i delikatnych, według kilku autorów, zwiększa patologiczną rotację zewnętrzną trzonu do 12%. Sukces rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego zależy w znacznym stopniu od przebudowy biologicznej przeszczepu.

W związku z usunięciem więzadeł z bloków kostnych z rzepki i guzowatości kości piszczelowej obszar ten staje się bolesny. Chociaż ubytek kości można zamknąć gąbczastą kością, nie zawsze jest możliwe odpowiednie pokrycie ubytku tkankami miękkimi, zwłaszcza jeśli pierwotne uszkodzenie spowodowało tworzenie się blizn wokół ścięgna.

Od bloku kostnego usuniętego z guzowatości kości piszczelowej, co jest ważne dla podparcia na kolana, u niektórych pacjentów (sportowcy Strażacy, artystów i kleryków al.), Mogą pojawić się ból przy bezpośrednim obciążeniu stawu kolanowego lub niezdolność do wspierania stawu kolanowego. Istnieją spostrzeżenia, gdy pacjent nie skarży się na niestabilność stawu kolanowego i brak funkcji kończyn po operacji, ale z powodu tej komplikacji jest zmuszony porzucić lub ograniczyć swoją zwykłą aktywność zawodową. Dlatego dobry wynik opiera się nie tylko na stabilności.

W klinice sportu i urazów baletowych CITO woli stosować autoprzeszczepy z więzadła rzepki z dwoma blokami kostnymi i mocować je wkrętami interferencyjnymi.

Przedoperacyjną statyczną stabilizację stawu kolanowego z wolnym autoprzeszczepem więzadła rzepki przeprowadza się po artroskopii diagnostycznej w celu określenia zakresu i rodzajów interwencji.

Pobieranie próbek autograftów odbywa się zwykle na kończynie ipsilateralnej w celu zachowania kontralateralnej jako wspierającej. Najpierw blok kostny pobiera się z guzowatości piszczeli, a następnie z rzepki. Jeden z bloków kostnych powinien być wystarczająco masywny, aby umocować go w tunelu udowym.

W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa podziału kostnego bloku i ilości uszkodzeń w miejscu dawcy, pobiera się fragmenty kości z autograftu trapezowego; taki blok kostny jest łatwiejszy do manipulowania przy ściskaniu kleszczy, co nadaje przeszczepowi kształt okrągły, z mniejszym ryzykiem złamania rzepki.

Taki autograft jest łatwiejszy do zainstalowania w tunelach wewnątrznaczyniowych. Autograft odcięto najpierw od guzowatości piszczeli, a następnie od rzepki.

Za pomocą artroskopowych zacisków kościane bloki są przymocowane do zaokrąglonego kształtu

Równocześnie z przygotowaniem autoprzeszczepu określa się optymalną (izometryczną) pozycję tunelu piszczelowego. W tym celu stosuje się specjalny system stereoskopowy (kąt układu stereoskopowego wynosi 5,5 °). Tunel jest wyśrodkowany, koncentrując się na pozostałej części piszczelowej przedniego więzadła krzyżowego, a pod jego nieobecność - na obszarze pomiędzy guzkami na wysokości międzykłykciowej lub 1-2 mm za nimi.

Jego średnica zmienia się w zależności od wielkości autoprzeszczepu (powinna być o 1 mm większa niż średnica przeszczepu). Po kolei, określona średnica wiertła jest tworzona przez śródkostny tunel (ściśle na szprychach, w przeciwnym razie nastąpi przedłużenie kanału). Staw jest obficie płukany w celu usunięcia wiórków kostnych. Przy użyciu artroskopowego tarcia krawędzie wylotu kanału piszczelowego są wygładzone.

W kolejnym kroku, za pomocą wiertła, punkt wstawienia kości udowej ustala się na zewnętrznym kłykcie biodra (5-7 mm od bocznego brzegu) dla prawego stawu kolanowego po 11 godzinach. Kiedy rekonstrukcje są rekonstruowane, z reguły wykorzystywany jest "stary" kanał z niewielkimi zmianami w jego położeniu. Za pomocą wiertła kaniulowanego wykonuje się wywiercenie kanału udowego, jego głębokość nie powinna przekraczać 3 cm, a po zakończeniu kanału brzegi kanału udowego są leczone zgrzytem artroskopowym.

W niektórych przypadkach powstaje plastyczność ostrza międzykłykciowego (łuk gotycki, rampa kłaczków międzykręgowych).

Przed autograftem w tunelach kostnych z jamy stawowej wszystkie fragmenty kościolubno-chrzęstne są usuwane za pomocą artroskopowego zaciśnięcia i gruntownego płukania stawu.

Przeszytą transplantację wykonuje się w tunelach śródkostnych i mocuje w tunelu udowym za pomocą wkręta interferencyjnego.

Po ustaleniu końca kości udowej przeszczepu, staw jest myty antyseptykami, aby zapobiec ropnym powikłaniom.

Następnie obsługiwane kończyna dolna jest całkowicie wyprostowane i działać piszczelowego utrwalenie w kanale jest wymagana pełnego wyprostu kolana. Filamenty naprężone wzdłuż osi kanału artroskopu wprowadza się do dolnej portalu piszczelowej poprzez szprychy określenie punktu, a kierunek zamocowania śrubowego (jeśli kości w tym obszarze stałej podawano Metchik). Przez wkręcenie śruby w pozycji i naprężenia włókna śledzić bloku korekcji kości, tak że nie jest wypychany z kanału do wspólnej komory. W następnym etapie przez artroskopu wizualizowane bez wymawiania, jeśli blok kości w miejscu połączenia w związku z jego przemieszczenie wzdłuż osi kanału podczas wkręcania śruby (a więc lepszą śrubę zastosowanie samonatyagivayuschy), a następnie za pomocą artroskopu ocenę bloku stopień oporowy kości ściany tunelu kości, a następnie śruba wirowano całkowicie.

Jeśli pierwotna długość autoprzeszczepu z blokami kostnymi przekracza 10 cm, istnieje duże prawdopodobieństwo wystającego bloku kostnego z kanału piszczelowego na zewnątrz.

Aby uniknąć bólu pooperacyjnego w stawie rzepkowo-udowym po utrwaleniu, wystająca część kostki kostnej jest znudzona.

Przed zamknięciem za pomocą miękkich tkanek za pomocą zgrzytu należy wyostrzyć wystające krawędzie kości i narożniki, a następnie zszyć miękkie tkanki.

Następnie, dokładnie zbadaj powierzchnię śruby piszczelowej w celu wykrwawienia, w razie potrzeby przeprowadź dokładną hemostazę za pomocą koagulacji.

Sterowanie zdjęciami radiograficznymi w dwóch projekcjach odbywa się bezpośrednio na sali operacyjnej.

Rany są szyte warstwowo, nie zaleca się instalowania drenażu, ponieważ staje się on bramą do infekcji; jeśli to konieczne (pojawienie się wysięku w stawie) następnego dnia, przebić staw.

Na operowanej kończynie nałożyć zastawkę pooperacyjną z zamkiem 0-180 °.

Po operacji na staw zostaje nałożony zimny system, co znacznie zmniejsza liczbę powikłań, takich jak obrzęk okołowierzchołkowy i wysięk w stawie.

Po raz pierwszy w rosyjskiej TSITO zainicjowany użyć bardziej uniwersalną metodę autografty systemowe Rigidfix Kołki mocujące kwasu polimlekowego i interferencyjne najnowszej generacji Śruba Mi-La-Gro do przeszczepów z bloków kostnych. Wszechstronność metody polega na jej zastosowaniu do przeszczepów tkanek miękkich i przeszczepów z blokami kostnymi. Zaletą tej metody jest brak niebezpieczeństwa uszkodzenia części tkanek miękkich autoprzeszczepu blokami kostnymi w momencie utrwalenia, sztywne mocowanie, brak problemów z usunięciem bolców mocujących z powodu ich resorpcji. Sztywność pierwotnego zamocowania i ciasne dopasowanie bloków przeszczepu kostnego zapewnione jest przez pęcznienie szpilek i wynikłą kompresję.