Uzależnienie od wielu narkotyków

Uzależnienie od wielu narkotyków (polidependence) to choroba polegająca na przyjmowaniu dwóch lub więcej narkotyków jednocześnie lub w określonej kolejności, powodująca uzależnienie od wszystkich z nich.

Kod ICD-10

E19 Zaburzenia psychiczne i behawioralne spowodowane równoczesnym zażywaniem kilku narkotyków i innych substancji psychoaktywnych.

Jednoczesne zażywanie różnych substancji psychoaktywnych zmienia obraz kliniczny choroby, wpływa na szybkość powstawania głównych objawów i zespołów chorobowych oraz prowadzi do poważniejszych następstw medycznych i społecznych.

Najczęściej pierwszymi próbowanymi substancjami psychoaktywnymi są alkohol i preparaty z konopi. Ustalono, że większość osób uzależnionych od opioidów, zanim zaczęła je stosować, przyjmowała te substancje epizodycznie lub, znacznie rzadziej, systematycznie. Czasami narkomani stosują kilka substancji psychoaktywnych przez długi czas od samego początku, w takich przypadkach nie da się wskazać „preferowanego” narkotyku (nawet w momencie powstania ZZSK), zauważalna jest jedynie chęć zmiany swojego stanu i uzyskania jakiejś euforii, a nie jakiejś specyficznej dla konkretnej substancji. Przy przypadkowym stosowaniu różnych narkotyków charakter euforii zależy od głównego narkotyku.

Czas powstawania AS w uzależnieniu od wielu narkotyków zależy od kombinacji przyjmowanych substancji, ich dawek jednorazowych i dobowych oraz sposobu podawania. Ogólnie rzecz biorąc, opisywani pacjenci wykazują stosunkowo szybki rozwój zespołu uzależnienia. W szczególności najszybsze powstawanie wszystkich objawów choroby odnotowuje się w przypadkach, gdy głównymi substancjami są opioidy. W najkrótszym czasie powstawanie AS występuje u pacjentów z poliuzależnieniem heroinowo-kokainowym, heroinowo-amfetaminowym, co wskazuje na szybki postęp tych form choroby.

W przeciwieństwie do osób uzależnionych od jednego narkotyku, które starają się złagodzić objawy odstawienia jedynie poprzez przyjmowanie zwykłej substancji i używanie innych tylko w przypadku jej braku, osoby uzależnione od wielu narkotyków stosują wszelkie dostępne im środki od samego początku, aby złagodzić swój stan. W tym celu często stosuje się alkohol.

Objawy kliniczne zespołu abstynencyjnego w poliuzależnieniu są zróżnicowane (szczególnie w przypadkach początkowego przyjmowania różnych leków). Jeśli jednak główną substancją jest opioid, to obraz kliniczny stanu abstynencyjnego jest głównie przez niego determinowany, a inne odurzające leki zmieniają jedynie cechy indywidualne.

Najczęstsze połączenia substancji odurzających i odurzających to:

• alkohol z lekami uspokajającymi, rzadziej z marihuaną i kokainą;
• opioidy z marihuaną, kokainą i amfetaminami, z alkoholem.

Jednoczesne stosowanie alkoholu i leków uspokajających

Najczęściej środki uspokajające, głównie benzodiazepiny, stosuje się z alkoholem. Istnieje duża grupa osób, które łączą picie napojów alkoholowych z przyjmowaniem leków złożonych zawierających barbiturany lub leki przeciwhistaminowe, które mają wyraźne działanie uspokajające.

Objawy kliniczne przewlekłego alkoholizmu przy skojarzonym stosowaniu etanolu i leków uspokajająco-nasennych mają szereg cech. Głównymi motywami początkowego stosowania leków uspokajających są usunięcie zatrucia alkoholowego, złagodzenie objawów odstawienia i normalizacja snu, a u młodzieży chęć zmiany stanu psychicznego.

Przejście od nadużywania alkoholu do używania substancji psychoaktywnych następuje zarówno w okresach remisji przewlekłego alkoholizmu, jak i na tle długotrwałego używania alkoholu. Charakterystyczną cechą objawów klinicznych alkoholizmu u większości takich pacjentów jest stały typ pierwotnego patologicznego pociągu do zmiany swojego stanu psychicznego, realizowany na kilka sposobów.

Początkowe stosowanie substancji psychoaktywnych w celu osiągnięcia euforii jest jedną z najczęstszych opcji. Zmiana charakteru zatrucia alkoholowego, kiedy alkohol traci swoje euforyczne i aktywizujące działanie i powoduje wyraźne zaburzenia dysforyczne, agresywność, prowadzi do tego, że pacjenci z przewlekłym alkoholizmem stopniowo zwiększają dawki spożywanego alkoholu, aby ożywić pozytywne doświadczenia. Jednak przyjmowanie dużych ilości alkoholu jedynie nasila objawy afektywne i psychopatyczne i nie eliminuje rodzącego się pragnienia upojenia. Aby osiągnąć pożądany efekt, pacjenci zaczynają stosować różne środki uspokajające i nasenne.

Przyjmowanie substancji psychoaktywnych w celach terapeutycznych w okresie remisji przewlekłego alkoholizmu jest kolejną częstą przyczyną ich nadużywania. Alkoholicy przyjmują środki uspokajające, barbiturany i inne środki uspokajające zgodnie z zaleceniami lekarza w celu wyeliminowania zaburzeń somatowegetatywnych. Ataki zwiększonego pragnienia alkoholu mogą występować w postaci „wybuchów” dysforii, zwiększonej drażliwości, lęku, niepokoju i uczucia nieuzasadnionego strachu. Przepisane leki zapewniają pozytywny efekt przez jakiś czas, ale stopniowy rozwój odporności na nie wymaga zwiększenia pojedynczych dawek o 2-3 razy. Jednak leki w takich ilościach mają odurzający wpływ na alkoholików, co może prowadzić do powstania uzależnienia.

Przyjmowanie leków nasenno-obrzękowych w celu substytucyjnym łagodzenia objawów zespołu odstawienia alkoholu może również służyć jako powód ich nadużywania. Ze względu na zwiększoną odporność pacjentów na tabletki nasenne, uspokajające i inne środki uspokajające, dawki terapeutyczne nie zawsze są skuteczne, co wymaga ich przekroczenia. Mając wyraźne działanie przeciwlękowe, substancje te eliminują lęk, stres, napięcie i poczucie winy. Ze względu na działanie nasenne i przeciwdrgawkowe mija bezsenność, zapobiega się rozwojowi napadów padaczkowych. Następuje korekta funkcji somatowegetatywnych: ból w okolicy serca, drżenie znika, zmniejsza się nadpotliwość, łagodzi się uczucie zmęczenia i letargu. Jednak czas działania leków rzadko przekracza 2-3 godziny, po czym ponownie pojawiają się zaburzenia odstawienia, zmuszając pacjentów do ponownego ich zażywania. Należy zauważyć, że w ciężkich stanach odstawienia zażywanie leków w dawkach przekraczających dawki terapeutyczne 2-3 razy nie wywołuje pozytywnych doświadczeń. Jednak im łagodniejsze są objawy zespołu odstawienia, tym silniejsza jest euforia. Taka cecha stanowi podstawę dalszego nadużywania narkotyków i powstawania uzależnienia.

Zastępcze (zastępcze) doraźne zażywanie środków nasennych, uspokajających i środków nasennych w dawkach przekraczających dawki terapeutyczne w celu osiągnięcia euforii nie powoduje uzależnienia od nich.

Czas powstawania uzależnienia od leków uspokajająco-nasennych u pacjentów z chorobą alkoholową jest znacznie skrócony i wynosi średnio 2-3 tygodnie 3-4 miesiące. Na jego powstawanie znacząco wpływają przedchorobowe cechy osobowości, nasilenie pierwotnego patologicznego pragnienia alkoholu, właściwości narkotwórcze, dawka i charakter przyjmowanych substancji psychoaktywnych.

Łączne stosowanie etanolu i środków uspokajających zaostrza przebieg przewlekłego alkoholizmu. Przede wszystkim obserwuje się wzrost tolerancji na alkohol i nasilenie amnezji. Dalsze nadużywanie prowadzi do pogłębienia i przedłużenia ciągów, stopniowego zbliżania się pijaństwa do stanu permanentnego. Obserwuje się zaostrzenie alkoholowego AS - rozpowszechnienie zaburzeń psychopatologicznych, które objawiają się zaburzeniami emocjonalnymi o nastroju melancholijno-gniewnym, agresywnością, lękiem, niepokojem. Charakterystyczne są znaczne zaburzenia snu: chorzy nie mogą zasnąć przez długi czas; sen skraca się do 2-3 godzin, jest powierzchowny, niespokojny, z nieprzyjemnymi, często koszmarnymi snami. Zwiększa się częstość prób samobójczych, napadów padaczkowych, ostrych zaburzeń psychotycznych. Czas trwania stanu abstynencji wynosi 2-3 tygodnie.

Przy przejściu z nadużywania alkoholu na leki uspokajająco-nasenne zauważa się stopniową transformację abstynencji od alkoholu w zespół odstawienia tabletek nasennych i uspokajających. Generalnie przebieg uzależnienia od innych substancji psychoaktywnych na tle przewlekłego alkoholizmu charakteryzuje się złośliwością, szybkim postępem, wczesnym pojawieniem się powikłań somatycznych, neurologicznych, psychicznych.

Bardzo szybko pojawiają się również konsekwencje medyczne i społeczne. Charakterystyczne są trwałe zaburzenia psychopatologiczne: zaburzenia afektywne w postaci dysforii, z codziennymi wahaniami nastroju, często z zachowaniami samobójczymi. Jednocześnie następuje pogłębienie zaburzeń intelektualnych i mnestycznych: gwałtowny spadek pamięci, inteligencji, uwagi, spowolnienie i trudność procesów myślowych, zubożenie słownictwa, wyczerpanie psychiczne. Następuje radykalna zmiana osobowości, pacjenci stają się egocentryczni, kłamliwi, zgorzkniali, tracą powszechnie akceptowane standardy moralne i etyczne. Rozwija się otępienie organiczne i całkowite niedostosowanie społeczne i zawodowe, co prowadzi do niepełnosprawności.

[ 1 ], [ 2 ]

Jednoczesne stosowanie opioidów i alkoholu

Współwystępowanie alkoholizmu i narkomanii jest dość powszechne w praktyce klinicznej. Wczesny wiek rozpoczęcia nadużywania alkoholu jest niekorzystnym prognostykiem i czynnikiem ryzyka rozwoju narkomanii w przyszłości. Często pierwsze testy opioidowe w przypadku ustalonego uzależnienia od alkoholu przeprowadza się w celu złagodzenia kaca. Jednak możliwe jest odwrotne zjawisko: uzależnienie od alkoholu jest częstą konsekwencją uzależnienia od opioidów, ponieważ pacjenci zaczynają nadużywać alkoholu w celu przezwyciężenia zaburzeń odstawienia, a także w remisji.

Spożywanie alkoholu przez pacjentów uzależnionych od opioidów często prowadzi do zmienionych form zatrucia z dysforią i agresją. Największe spożycie alkoholu obserwuje się w okresie abstynencji od opioidów i w okresie poabstynencyjnym. Pragnienie alkoholu na tym etapie jest zwykle spowodowane chęcią złagodzenia przez pacjentów swojego stanu fizycznego i psychicznego. Rozwój alkoholizmu na tle uzależnienia od opioidów postępuje szybko, często błyskawicznie. Pierwsze objawy zespołu odstawienia alkoholu zauważa się w ciągu kilku tygodni, rzadziej - miesięcy, od wystąpienia nadużywania. Charakterystyczny jest jego nieprawidłowy przebieg: możliwe jest występowanie bólu i zaburzeń wegetatywnych typowych dla zespołu odstawienia opioidów. Ponadto ich subiektywne nasilenie często stanowi powód wznowienia zażywania narkotyków. Łączne stosowanie opioidów i alkoholu znacznie pogarsza stan somatyczny pacjentów i wskazuje na niekorzystne rokowanie w przebiegu choroby.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jednoczesne stosowanie opioidów i środków psychostymulujących (amfetamina, kokaina)

Stosowanie opioidów łącznie z psychostymulantami, w szczególności z amfetaminami, jest jedną z najczęstszych odmian uzależnienia od wielu narkotyków. Pacjenci z uzależnieniem od opioidów najczęściej używają amfetamin albo w poszukiwaniu nowych doznań (chcąc porównać działanie narkotyków ze sobą), albo w celu złagodzenia przebiegu odstawienia opiatów.

Łączne stosowanie opioidów i psychostymulantów znacząco zmienia euforię i obraz kliniczny zatrucia. Amfetaminy i kokaina zmniejszają dawkę opioidów potrzebną do uzyskania efektu. Z reguły łączone stosowanie narkotyków poprzedzają etapy zażywania jednej z substancji i rozwijania się uzależnienia od niej. Najczęściej taką substancją jest narkotyk z grupy opium.

Obraz kliniczny zatrucia mieszanego przy dożylnym podaniu opioidów i amfetamin składa się z dwóch naprzemiennych faz.

1. Pierwsza faza (tzw. „szczyt”) jest silnie nasilona, trwa dłużej niż działanie każdego leku z osobna, jej czas trwania wynosi średnio 4-10 minut.
2. Druga faza (odurzenie). Charakteryzuje się podniesionym nastrojem z dobrą naturą, przyjemnym rozluźnieniem i ospałością, uczuciem całkowitego spokoju i obojętności na wszystko, błogością, czyli uczuciem typowym dla odurzenia opiumowego, ale przy odurzeniu mieszanym pacjenci dodatkowo doświadczają przypływu sił, uczucia aktywności, własnej wszechmocy. Są pobudzeni (również seksualnie), dążą do aktywności, do komunikacji ze sobą, odczuwają niezwykłą jasność i wyrazistość myśli, a jednocześnie z uczuciem lekkości i lotu odczuwają przyjemną ciężkość własnego ciała.

Charakterystyczna euforia często służy jako zachęta do kontynuowania ciągłego przyjmowania narkotyków przez kilka dni. W tym okresie następuje szybki rozwój uzależnienia psychicznego od nowej substancji, zwiększenie dawek pojedynczych i dziennych oraz zwiększenie częstotliwości podawania. Ciągłe stosowanie środków psychostymulujących może prowadzić do wyczerpania pacjentów, co powoduje krótkotrwały spadek tolerancji na opioidy. Jednak wraz z ich dalszym stosowaniem tolerancja ponownie szybko wzrasta i osiąga pierwotne wartości. Jedną z charakterystycznych cech działania amfetamin jest zdolność do łagodzenia przebiegu zespołu odstawienia opioidów. Ponadto następuje całkowite ustąpienie bólu, ogólnego osłabienia, uczucia wyczerpania, pacjenci odczuwają poprawę nastroju, przypływ sił i wigoru. Zauważa się zachowanie niektórych objawów odstawienia opioidów, przede wszystkim wyraźne rozszerzenie źrenic, zaburzenia snu, niepokój ruchowy i indywidualne zaburzenia wegetatywne. Amfetaminy zmniejszają również podejrzliwość i hipochondrię, charakterystyczne dla pacjentów uzależnionych od opioidów podczas ich odstawiania. Pragnienie opioidów nie ulega zahamowaniu, jednak w szczytowym momencie odurzenia środkami psychostymulującymi traci ono na znaczeniu.

Stopniowo pacjenci zaczynają przyjmować leki, losowo naprzemiennie lub w kombinacjach, nie da się wyizolować dominującej substancji. Ponadto pragnienie opioidów pozostaje, szczególnie wzrastając w przypadku ich dostępności lub braku psychostymulantów.

W przypadku zaprzestania łącznego stosowania substancji narkotycznych, 12 godzin po ostatnim zażyciu, obserwuje się rozwój zespołu abstynencyjnego. Jego objawy są bardzo różnorodne, a nasilenie niektórych objawów zależy od tego, który z dwóch leków pacjent ostatnio preferował. Jeśli dominują opioidy, w strukturze zespołu abstynencyjnego przeważają bóle i zaburzenia autonomiczne, ale jeśli dominują psychostymulanty, zaburzenia astenodepresyjne. Pacjenci zauważają pogorszenie nastroju, stają się ospali, apatyczni, niestabilne tło emocjonalne z częstymi, szybko wyczerpującymi się wybuchami drażliwości, szybkie wyczerpywanie się procesów myślowych, powolne myślenie, senność są charakterystyczne. Po 1-2 dniach senność stopniowo ustępuje bezsenności: pacjenci nie mogą zasnąć bez tabletek nasennych; sen jest powierzchowny, z częstymi wybudzeniami; sny mają charakter koszmarny lub narkotyczny. Typowe jest wczesne wybudzanie się i brak uczucia odpoczynku po śnie, a także zaburzenie rytmu snu i czuwania (pacjenci są senni w ciągu dnia i nie mogą zasnąć w nocy). Obserwuje się stopniowy wzrost drażliwości i dysforii, może wystąpić nieuzasadniony lęk, napięcie wewnętrzne i zwiększona wrażliwość na bodźce zewnętrzne. Apetyt nie cierpi. Stosowanie środków psychostymulujących znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń urojeniowych (praktycznie nie występują one przy izolowanym AS opiatowym).

Po ustąpieniu ostrych zaburzeń abstynencyjnych przez długi czas ujawniają się zaburzenia afektywne - obniżony nastrój, niestabilność emocjonalna, reakcje słabej woli, szybkie wyczerpywanie się procesów myślowych, słaba koncentracja, głód narkotyków. Ogólnie rzecz biorąc, łączone nadużywanie opioidów i psychostymulantów pogarsza przebieg uzależnienia od narkotyków: wzrasta liczba poważnych powikłań somatoneurologicznych. Zmiany osobowości następują szybko.

[ 7 ], [ 8 ]

Jednoczesne stosowanie opioidów i środków uspokajających

Leki i środki uspokajające są najczęściej stosowane w połączeniu przez pacjentów z już ukształtowanym uzależnieniem od opioidów. Powodem tego jest rozwój oporności na lek i utrata jego euforycznego działania. Dodanie środków uspokajających pozwala pacjentom zmniejszyć dawkę opioidów wywołującą euforię. W ten sposób przez pewien czas obserwuje się efekt zatrzymania wzrostu oporności na lek. Przy łącznym stosowaniu opioidów i środków uspokajających obraz zatrucia zmienia się:

• pierwsza faza euforii („uniesienie”) staje się „łagodniejsza” i trwa dłużej;
• W fazie drugiej (zatrucia) obserwuje się zmniejszenie działania pobudzającego, charakterystycznego dla ukształtowanego uzależnienia od opioidów.

Później, w miarę rozwoju uzależnienia od środków uspokajających, pacjenci tracą zdolność do odczuwania przyjemności z samych opioidów (nawet przy stosowaniu bardzo dużych dawek), a poszczególne objawy odstawienia środków uspokajających występują na tle zatrucia opium. Zdecydowana większość pacjentów w stanie AS charakteryzuje się ponurym-depresyjnym nastrojem z drażliwością, skłonnością do reakcji dysforycznych i nadwrażliwością słuchową. Wielu pacjentów skarży się na lęk, niepokój wewnętrzny. Znaczna część pacjentów doświadcza niepokoju ruchowego w stanie odstawienia. Często pacjenci, oprócz drażliwości i lęku, zauważają obojętność na wszystko, brak pragnień, motywacji i zainteresowań. Zaburzeniom psychopatologicznym w trakcie odstawiania leków towarzyszą ciężkie zaburzenia snu (występują u prawie wszystkich pacjentów, u niektórych z nich osiągają poziom bezsenności). Łączne stosowanie środków uspokajających i opioidów znacznie zwiększa ryzyko przedawkowania narkotyków, co może wymagać natychmiastowej pomocy medycznej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]