Uzależnienie - przyczyny rozwoju

Przyczyny uzależnienia

Kiedy narkomani są pytani, dlaczego biorą daną substancję, większość odpowiada, że chcą się „naćpać”. Odnosi się to do zmienionego stanu świadomości charakteryzującego się uczuciem przyjemności lub euforii. Charakter odczuwanych wrażeń znacznie różni się w zależności od rodzaju zażywanej substancji. Niektórzy ludzie twierdzą, że biorą narkotyki, aby się zrelaksować, złagodzić stres lub złagodzić depresję. Niezwykle rzadko zdarza się, aby pacjent przez długi czas przyjmował środki przeciwbólowe w celu złagodzenia przewlekłych bólów głowy lub pleców, a następnie tracił kontrolę nad ich zażywaniem. Jednak jeśli każdy przypadek zostanie przeanalizowany dokładniej, nie da się udzielić prostej odpowiedzi. Prawie zawsze można znaleźć kilka czynników, które doprowadziły do rozwoju uzależnienia. Czynniki te można podzielić na trzy grupy: te związane z samą substancją, osobą ją zażywającą („gospodarzem”) i okolicznościami zewnętrznymi. Jest to podobne do chorób zakaźnych, gdzie możliwość zarażenia się osoby w wyniku kontaktu z patogenem zależy od kilku czynników.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Czynniki związane z charakterem substancji psychoaktywnej

Substancje psychoaktywne różnią się pod względem zdolności do natychmiastowego wywoływania przyjemnych doznań. Przy szybszym stosowaniu substancji wywołujących intensywne uczucie przyjemności (euforii) łatwiej tworzy się uzależnienie. Powstawanie uzależnienia jest związane z mechanizmem pozytywnego wzmocnienia, dzięki któremu osoba rozwija chęć ponownego przyjmowania narkotyku. Im silniejsza zdolność narkotyku do aktywowania mechanizmu pozytywnego wzmocnienia, tym większe ryzyko nadużywania. Zdolność narkotyku do aktywowania mechanizmu pozytywnego wzmocnienia można ocenić za pomocą modelu eksperymentalnego. W tym celu zwierzętom laboratoryjnym podaje się cewniki dożylne, przez które należy podawać substancję. Cewniki są podłączone do pompy elektrycznej, której działanie zwierzęta mogą regulować za pomocą specjalnej dźwigni. Z reguły zwierzęta takie jak szczury i małpy poszukują intensywniejszego wprowadzania tych narkotyków, które u ludzi powodują uzależnienie, a stosunek ich aktywności jest mniej więcej taki sam. Tak więc, stosując taki model eksperymentalny, można ocenić zdolność narkotyku do wywoływania uzależnienia.

Właściwości wzmacniające leków są związane z ich zdolnością do zwiększania poziomu dopaminy w niektórych obszarach mózgu, szczególnie w jądrze półleżącym (NA). Kokaina, amfetamina, etanol, opioidy i nikotyna mogą zwiększać poziom dopaminy pozakomórkowej w NA. Mikrodializa może być stosowana do pomiaru poziomu dopaminy w płynie pozakomórkowym szczurów, które swobodnie się poruszają lub przyjmują narkotyki. Okazało się, że zarówno otrzymanie słodkiego jedzenia, jak i możliwość odbycia stosunku płciowego skutkowały podobnym wzrostem poziomu dopaminy w strukturach mózgu. Natomiast leki blokujące receptory dopaminy mają tendencję do wywoływania nieprzyjemnych doznań (dysforii); ani zwierzęta, ani ludzie nie przyjmują tych leków dobrowolnie wielokrotnie. Chociaż związek przyczynowo-skutkowy między poziomem dopaminy a euforią lub dysforią nie został ostatecznie ustalony, taki związek potwierdzają wyniki badań leków z różnych klas.

Wiele niezależnych czynników wpływających na rozpoczęcie i kontynuację używania substancji, nadużywania ich i uzależnienia

„Agent” (substancja psychoaktywna)

• Dostępność
• Cena
• Stopień oczyszczenia i aktywności
• Droga podania
• Żucie (wchłanianie przez błonę śluzową jamy ustnej) Podanie doustne (wchłanianie w przewodzie pokarmowym) Donosowe
• Pozajelitowe (dożylne, podskórne lub domięśniowe) Wdychanie
• Szybkość wystąpienia i zakończenia działania (farmakokinetyka) jest jednocześnie determinowana przez naturę substancji i charakterystykę metabolizmu człowieka

„Gospodarz” (osoba używająca substancji psychoaktywnej)

• Dziedziczność
• Wrodzona tolerancja
• Tempo rozwoju nabytej tolerancji
• Prawdopodobieństwo doświadczenia stanu upojenia jako przyjemności
• Objawy psychiczne
• Poprzednie doświadczenie i oczekiwania
• Skłonność do podejmowania ryzykownych zachowań

Środa

• Warunki socjalne
• Relacje w grupach społecznych Wpływ rówieśników, wzory do naśladowania
• Dostępność innych sposobów na cieszenie się i zabawę
• Możliwości pracy i edukacji
• Bodźce warunkowe: czynniki zewnętrzne wiążą się z zażywaniem narkotyków po wielokrotnym ich zażywaniu w tym samym środowisku

Substancje o szybkim początku działania częściej powodują uzależnienie. Efekt, który pojawia się wkrótce po zażyciu takiej substancji, prawdopodobnie zapoczątkuje szereg procesów, które ostatecznie doprowadzą do utraty kontroli nad jej używaniem. Czas, jaki zajmuje substancji dotarcie do receptorów w mózgu i jej stężenie, zależą od drogi podania, szybkości wchłaniania, cech metabolizmu i zdolności do przenikania przez barierę krew-mózg. Historia kokainy wyraźnie pokazuje, jak zdolność tej samej substancji do wywoływania uzależnienia może się zmieniać wraz ze zmianą jej formy i drogi podania. Stosowanie tej substancji rozpoczęło się od żucia liści koki. Uwalnia to alkaloid kokainę, która jest powoli wchłaniana przez błonę śluzową jamy ustnej. W rezultacie stężenie kokainy w mózgu wzrasta bardzo powoli. Dlatego łagodny efekt psychostymulujący żucia liści koki pojawił się stopniowo. Jednocześnie w ciągu kilku tysięcy lat stosowania liści koki przez Indian Andów przypadki uzależnienia, jeśli zostały zaobserwowane, były niezwykle rzadkie. Pod koniec XIX wieku chemicy nauczyli się ekstrahować kokainę z liści koki. W ten sposób stała się dostępna czysta kokaina. Możliwe stało się przyjmowanie kokainy w dużych dawkach doustnie (gdzie wchłaniała się w przewodzie pokarmowym) lub wciąganie proszku do nosa, tak aby wchłaniał się przez błonę śluzową nosa. W tym drugim przypadku lek działał szybciej, a jego stężenie w mózgu było wyższe. Następnie zaczęto podawać dożylnie roztwór chlorowodorku kokainy, co powodowało szybszy rozwój efektu. Z każdym takim postępem osiągano wyższe poziomy kokainy w mózgu, a szybkość rozpoczęcia działania wzrastała, a wraz z tym wzrastała zdolność substancji do wywoływania uzależnienia. Kolejne „osiągnięcie” w metodach podawania kokainy nastąpiło w latach 80. i wiązało się z pojawieniem się tzw. „cracku”. Crack, który można było kupić bardzo tanio na ulicy (za 1-3 dolary za dawkę), zawierał alkaloid kokainy (wolną zasadę), który łatwo odparowywał po podgrzaniu. Wdychanie oparów cracku powodowało takie samo stężenie kokainy we krwi, jak wstrzyknięcie jej dożylnie. Droga płucna jest szczególnie skuteczna ze względu na dużą powierzchnię wchłaniania narkotyku do krwi. Krew o wysokiej zawartości kokainy wraca do lewej strony serca i stamtąd trafia do krążenia ogólnego, nie będąc rozcieńczana przez krew żylną z innych części. W ten sposób we krwi tętniczej powstaje wyższe stężenie narkotyku niż we krwi żylnej. Dzięki temu narkotyk dociera szybciej do mózgu. Jest to preferowana droga podawania kokainy przez osoby nadużywające nikotyny i marihuany. W ten sposób wdychanie oparów cracku spowoduje uzależnienie szybciej niż żucie liści koki, przyjmowanie kokainy lub wciąganie proszku kokainowego.

Chociaż cechy substancji są bardzo ważne, nie mogą one w pełni wyjaśnić, dlaczego rozwija się nadużywanie i uzależnienie. Większość osób, które spróbują narkotyku, nie używa go ponownie, a tym bardziej nie uzależnia się. „Eksperymenty” nawet z substancjami, które mają silne działanie wzmacniające (na przykład kokaina), prowadzą do rozwoju uzależnienia tylko w niewielkiej liczbie przypadków. Rozwój uzależnienia zależy zatem również od dwóch innych grup czynników – cech osoby używającej narkotyku i okoliczności jej życia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Czynniki związane z użytkownikiem substancji („gospodarzem”)

Wrażliwość ludzi na substancje psychoaktywne jest bardzo zróżnicowana. Gdy różnym osobom podaje się tę samą dawkę substancji, jej stężenie we krwi nie jest takie samo. Różnice te są przynajmniej częściowo wyjaśnione genetycznie uwarunkowanymi różnicami we wchłanianiu, metabolizmie i wydalaniu substancji, a także we wrażliwości receptorów, na które działa. Jednym z rezultatów tych różnic jest to, że działanie substancji może być również subiektywnie odczuwane inaczej. U ludzi bardzo trudno jest oddzielić wpływ dziedziczności od wpływu środowiska. Możliwość oceny wpływu tych czynników oddzielnie zapewniają badania dzieci, które zostały adoptowane wcześnie i nie miały kontaktu ze swoimi biologicznymi rodzicami. Zauważono, że biologiczne dzieci alkoholików są bardziej narażone na rozwój alkoholizmu, nawet jeśli zostały adoptowane przez osoby, które nie są uzależnione od alkoholu. Jednak badania nad rolą czynników dziedzicznych w tej chorobie pokazują, że ryzyko rozwoju alkoholizmu u dzieci alkoholików jest zwiększone, ale w 100% z góry określone. Dane te wskazują, że jest to choroba poligeniczna (wieloczynnikowa), której rozwój zależy od wielu czynników. Podczas badania bliźniąt jednojajowych z tym samym zestawem genów, wskaźnik zgodności dla alkoholizmu nie sięga 100%, ale jest znacznie wyższy niż u bliźniąt dwujajowych. Jednym z biologicznych wskaźników wpływających na rozwój alkoholizmu jest wrodzona tolerancja na alkohol. Badania pokazują, że synowie alkoholików mają zmniejszoną wrażliwość na alkohol w porównaniu do młodych ludzi w tym samym wieku (22 lata) z podobnym doświadczeniem w piciu napojów alkoholowych. Wrażliwość na alkohol oceniano, badając wpływ dwóch różnych dawek alkoholu na funkcje motoryczne oraz subiektywne odczucie upojenia. Gdy mężczyźni ci zostali ponownie zbadani 10 lat później, okazało się, że ci, którzy byli bardziej tolerancyjni (mniej wrażliwi) na alkohol w wieku 22 lat, byli bardziej narażeni na rozwój uzależnienia od alkoholu w późniejszym okresie. Chociaż tolerancja zwiększała prawdopodobieństwo rozwoju alkoholizmu niezależnie od historii rodzinnej, odsetek osób tolerancyjnych był wyższy wśród osób z pozytywną historią rodzinną. Oczywiście, wrodzona tolerancja na alkohol nie czyni z kogoś alkoholika, ale znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby.

Badania pokazują, że cecha przeciwna - odporność na alkoholizm - może być również dziedziczna. Etanol jest przekształcany w aldehyd octowy za pomocą dehydrogenazy alkoholowej, który następnie jest metabolizowany przez mitochondrialny aldehyd aldehydowy (ADCH2). Mutacja w genie ADCH2 jest powszechna, co może sprawić, że enzym będzie mniej skuteczny. Ten zmutowany allel jest szczególnie powszechny wśród Azjatów i prowadzi do gromadzenia się aldehydu octowego, toksycznego produktu alkoholu. Nosiciele tego allelu doświadczają wyjątkowo nieprzyjemnego przypływu krwi do twarzy 5-10 minut po wypiciu alkoholu. Prawdopodobieństwo rozwoju alkoholizmu w tej kategorii osób jest niższe, ale jego ryzyko nie jest całkowicie wyeliminowane. Istnieją osoby o silnej motywacji do picia alkoholu, które stoicko znoszą uczucie przypływu, aby doświadczyć innych efektów alkoholu - mogą stać się alkoholikami. Tak więc rozwój alkoholizmu zależy nie od jednego genu, ale od wielu czynników genetycznych. Na przykład osoby z dziedziczną tolerancją na alkohol, a zatem podatne na rozwój alkoholizmu, mogą odmawiać picia alkoholu. I odwrotnie, osoby, które odczuwają przypływ adrenaliny po alkoholu, mogą nadal go nadużywać.

Zaburzenia psychiczne są kolejnym ważnym czynnikiem w rozwoju uzależnienia. Niektóre leki zapewniają natychmiastową subiektywną ulgę w objawach psychicznych. Pacjenci z lękiem, depresją, bezsennością lub pewnymi cechami psychologicznymi (takimi jak nieśmiałość) mogą przypadkowo odkryć, że pewne substancje zapewniają ulgę. Jednak ta poprawa jest tymczasowa. Przy wielokrotnym stosowaniu rozwija się u nich tolerancja, a z czasem kompulsywne, niekontrolowane używanie narkotyków. Samoleczenie jest jednym ze sposobów, w jaki ludzie wpadają w tę pułapkę. Jednak odsetek uzależnionych, którzy kiedykolwiek sami się leczyli, pozostaje nieznany. Chociaż zaburzenia psychiczne często występują u osób uzależnionych od substancji, które szukają leczenia, wiele z tych objawów rozwija się po tym, jak dana osoba zaczęła nadużywać substancji. Ogólnie rzecz biorąc, substancje uzależniające powodują więcej zaburzeń psychicznych niż łagodzą.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Czynniki zewnętrzne

Początek i kontynuacja nielegalnego zażywania narkotyków jest w dużym stopniu uwarunkowana normami społecznymi i presją ze strony rodziców. Czasami nastolatki używają narkotyków jako formy buntu przeciwko autorytetowi rodziców lub opiekunów. W niektórych społecznościach osoby zażywające narkotyki i ich handlarze są wzorami do naśladowania, które są szanowane i atrakcyjne dla młodych ludzi. Brak dostępu do innych możliwości rozrywki i przyjemności może być również istotny. Czynniki te są szczególnie ważne w społecznościach o niskim poziomie wykształcenia i wysokim bezrobociu. Oczywiście nie są to jedyne czynniki, ale wzmacniają one wpływ innych czynników opisanych w poprzednich sekcjach.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zjawiska farmakologiczne

Chociaż nadużywanie i uzależnienie są niezwykle złożonymi stanami, których objawy zależą od wielu okoliczności, charakteryzują się one szeregiem powszechnych zjawisk farmakologicznych, które występują niezależnie od czynników społecznych i psychologicznych. Po pierwsze, charakteryzują się zmianą reakcji organizmu na wielokrotne podawanie substancji. Tolerancja jest najczęstszym rodzajem zmiany w reakcji na wielokrotne podawanie tej samej substancji. Można ją zdefiniować jako zmniejszenie reakcji na substancję, gdy jest ona ponownie podawana. Przy wystarczająco czułych metodach oceny działania substancji, rozwój tolerancji na niektóre z jej efektów można zaobserwować po pierwszej dawce. Tak więc druga dawka, nawet jeśli zostanie podana zaledwie kilka dni później, będzie miała nieco mniejszy efekt niż pierwsza. Z czasem tolerancja może rozwinąć się nawet na duże dawki substancji. Na przykład u osoby, która nigdy wcześniej nie stosowała diazepamu, lek ten zwykle wywołuje działanie uspokajające przy dawce 5-10 mg. Jednak u osób, które stosowały go wielokrotnie w celu osiągnięcia określonego rodzaju „haju”, może rozwinąć się tolerancja na dawki rzędu kilkuset miligramów, a w niektórych udokumentowanych przypadkach odnotowano tolerancję na dawki przekraczające 1000 mg na dobę.

Tolerancja na niektóre efekty substancji psychoaktywnych rozwija się szybciej niż na inne. Na przykład, gdy podawane są opioidy (takie jak heroina), tolerancja na euforię rozwija się szybko, a osoby uzależnione są zmuszone do zwiększania dawki, aby „złapać” ten nieuchwytny „haj”. Natomiast tolerancja na efekty opioidów na jelita (osłabienie motoryki, zaparcia) rozwija się bardzo powoli. Dysocjacja między tolerancją na efekt euforyczny a wpływem na funkcje życiowe (takie jak oddychanie lub ciśnienie krwi) może mieć tragiczne konsekwencje, w tym śmierć. Nadużywanie środków uspokajających, takich jak barbiturany lub metakwalon, jest dość powszechne wśród nastolatków. Przy powtarzającym się podawaniu muszą przyjmować coraz większe dawki, aby doświadczyć stanu upojenia i senności, który postrzegają jako „haj”. Niestety, tolerancja na ten efekt środków uspokajających rozwija się szybciej niż tolerancja na efekty tych substancji na funkcje pnia mózgu. Oznacza to, że indeks terapeutyczny (stosunek dawki wywołującej efekt toksyczny do dawki wywołującej pożądany efekt) maleje. Ponieważ poprzednia dawka nie wywołuje już uczucia „haju”, ci młodzi ludzie zwiększają dawkę poza bezpieczny zakres. A gdy ją ponownie zwiększą, mogą osiągnąć dawkę, która tłumi funkcje życiowe, co prowadzi do nagłego spadku ciśnienia krwi lub depresji oddechowej. Skutki takiego przedawkowania mogą być śmiertelne.

„Uzależnienie jatrogenne”. Termin ten jest używany, gdy pacjenci uzależniają się od przepisanego leku i zaczynają go przyjmować w nadmiernych dawkach. Taka sytuacja jest stosunkowo rzadka, biorąc pod uwagę dużą liczbę pacjentów przyjmujących leki, które mogą powodować tolerancję i uzależnienie fizyczne. Przykładem są pacjenci z przewlekłym bólem, którzy przyjmują lek częściej niż przepisał lekarz. Jeśli lekarz prowadzący przepisze ograniczoną ilość leku, pacjenci mogą bez wiedzy lekarza szukać pomocy u innych lekarzy i na pogotowie ratunkowe w nadziei na otrzymanie dodatkowych dawek leku. Z powodu obaw przed uzależnieniem wielu lekarzy niepotrzebnie ogranicza przepisywanie niektórych leków, skazując w ten sposób pacjentów, na przykład cierpiących na zespoły bólowe, na niepotrzebne cierpienie. Rozwój tolerancji i uzależnienia fizycznego jest nieuniknioną konsekwencją przewlekłego leczenia opioidami i niektórymi innymi lekami, ale tolerancja i uzależnienie fizyczne same w sobie niekoniecznie oznaczają rozwój uzależnienia.

Uzależnienie jako choroba mózgu

Przewlekłe przyjmowanie substancji uzależniających powoduje trwałe zmiany w zachowaniu, które są mimowolne, warunkowe i utrzymują się przez długi czas, nawet przy całkowitej abstynencji. Te warunkowe odruchy lub ślady pamięci wywołane przez substancje psychoaktywne mogą odgrywać rolę w rozwoju nawrotów do kompulsywnego używania narkotyków. Wickler (1973) jako pierwszy zwrócił uwagę na rolę odruchu warunkowego w rozwoju uzależnienia. Wiele badań zbadało zmiany neurochemiczne, a także zmiany na poziomie transkrypcji genów, związane z długotrwałym przyjmowaniem substancji psychoaktywnych. Wyniki tych badań nie tylko pogłębiają naszą wiedzę na temat natury uzależnienia, ale także otwierają nowe możliwości jego leczenia i rozwoju podejść terapeutycznych podobnych do tych stosowanych w przypadku innych chorób przewlekłych.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Społeczno-ekonomiczne koszty nadużywania substancji psychoaktywnych

Obecnie najważniejsze problemy kliniczne w Stanach Zjednoczonych są spowodowane przez cztery substancje - nikotynę, alkohol etylowy, kokainę i heroinę. W samych Stanach Zjednoczonych co roku umiera 450 000 osób z powodu nikotyny zawartej w dymie tytoniowym. Według niektórych szacunków, nawet 50 000 osób niepalących umiera każdego roku z powodu biernej ekspozycji na dym tytoniowy. Nikotyna jest więc najpoważniejszym problemem zdrowia publicznego. W ciągu jednego roku alkoholizm powoduje straty ekonomiczne w społeczeństwie wynoszące 100 miliardów dolarów i odbiera życie 100 000 osób w Stanach Zjednoczonych, z czego 25 000 ginie w wypadkach drogowych. Narkotyki nielegalne, takie jak heroina i kokaina, chociaż ich używanie często wiąże się z zakażeniem HIV i przestępczością, rzadziej są przyczyną zgonów - odpowiadają za 20 000 przypadków rocznie. Niemniej jednak szkody ekonomiczne i społeczne spowodowane używaniem nielegalnych narkotyków są ogromne. Rząd USA wydaje rocznie około 140 miliardów dolarów na program wojny z narkotykami, z czego około 70% jest przeznaczane na różne środki prawne (np. walkę z handlem narkotykami).

Uzależnieni często preferują jedną z tych substancji, opierając się między innymi na jej dostępności. Często jednak uciekają się do kombinacji leków z różnych grup. Alkohol jest powszechną substancją, którą łączy się z niemal wszystkimi innymi grupami substancji psychoaktywnych. Niektóre kombinacje zasługują na szczególną uwagę ze względu na synergistyczne działanie połączonych substancji. Przykładem jest połączenie heroiny i kokainy (tzw. „speedball”), o którym mowa w części poświęconej uzależnieniu od opioidów. Badając pacjenta z objawami przedawkowania lub zespołu odstawienia, lekarz powinien rozważyć możliwość połączenia, ponieważ każdy z leków może wymagać specyficznej terapii. Około 80% alkoholików i jeszcze wyższy odsetek użytkowników heroiny to również palacze. W takich przypadkach leczenie powinno być ukierunkowane na oba rodzaje uzależnień. Klinicysta powinien przede wszystkim leczyć najbardziej palący problem, którym jest zazwyczaj uzależnienie od alkoholu, heroiny lub kokainy. Jednak podczas przeprowadzania cyklu leczenia należy również zwrócić uwagę na korektę współistniejącego uzależnienia od nikotyny. Poważnego uzależnienia od nikotyny nie można ignorować tylko dlatego, że głównym problemem jest nadużywanie alkoholu lub heroiny.