Uzasadnienie profilaktyki antybiotykowej powikłań infekcyjnych w chirurgii dużych stawów

Zwiększenie liczby operacji na dużych stawach, brak wystarczającego wsparcia materialnego dla klinik, dopuszczenie do interwencji niedostatecznie przeszkolonego personelu, nie pozwala dziś wykluczyć rozwoju najbardziej groźnego powikłania pooperacyjnego - zakażenie około-implantacyjne. Jednym z najważniejszych czynników jest zapobieganie narkomanii.

Liczne publikacje z ostatnich lat pokazują, że nawet systematyczne stosowanie leków przeciwbakteryjnych i bezbłędna technika chirurgiczna w niektórych przypadkach nie zapobiegają rozwojowi pooperacyjnych powikłań zakaźnych. Zatem częstość występowania głębokich zakażeń całkowitą alloplastyką stawu biodrowego osiągnęła już 50%, a obecnie, według publikacji zagranicznych i krajowych, 2,5%. Leczenie pacjentów z takimi powikłaniami wiąże się z powtarzającymi się zabiegami chirurgicznymi, wyznaczeniem powtarzanej terapii przeciwbakteryjnej, immunokorekcyjnej, nie mówiąc o znacznym wydłużeniu hospitalizacji i możliwej niepełnosprawności pacjenta.

Klasyczny schemat profilaktyki okołooperacyjnej, przedstawiony w większości wytycznych dotyczących chemioterapii antybiotykowej w ortopedii, zakłada stosowanie cefalosporyn generacji I-II (CS I-II) podczas rutynowych operacji. Wybór tych leków spowodowany jest, jak wiadomo, faktem, że przy zakażeniu mikrobiologicznym powierzchni rany głównym czynnikiem powodującym zakażenie pooperacyjne jest S. Aureus. Jednakże, jak pokazuje praktyka, stosowanie CS I-II nie zawsze pozwala na sprawny okres pooperacyjny i zapobiega rozwojowi powikłań pooperacyjnych pooperacyjnych. Przyczyną takich niepowodzeń jest niewystarczająca ocena czynników ryzyka, które, oprócz kluczowych przepisów wspólnych dla wszystkich interwencji chirurgicznych, w chirurgii szkieletowej mają szereg zasadniczych cech. Ten ostatni można sformułować w następujący sposób:

• Po pierwsze, specjalną cechą jest obecność dodatkowego substratu do adhezji potencjalnych chorobotwórczych patogenów - implantu. Zastosowanie wymienionych leków przeciwbakteryjnych w tym przypadku nie zapewnia całkowitej eliminacji przylegających bakterii. W tej sytuacji możliwość opóźnionego pojawienia się infekcji po interwencji operacyjnej w zakresie od kilku dni do dwóch lat lub więcej jest bezpośrednio związana;
• po drugie, proponowany schemat nie uwzględnia możliwości hematogennego rozprzestrzeniania się patogenów z odległych ognisk infekcji. Ostatnio kwestia ta zyskała szczególną uwagę, ponieważ uzyskano liczne potwierdzenia możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych w obecności zakaźnego procesu w jamie ustnej, drogach oddechowych lub drogach moczowych;
• dodatkowym czynnikiem ryzyka jest obecność nierozpoznanej infekcji dostawowej u pacjenta;
• znaczny wzrost częstotliwości powierzchownych i głębokich zakaźnych powikłań w całkowitej alloplastyce stawu biodrowego obserwuje się również u pacjentów z cukrzycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów, z terminalną niewydolnością nerek.

Wreszcie, jednolite powołanie do okołooperacyjnego zapobiegania CI I-II całkowicie ignoruje heterogeniczność grupy pacjentów rozpoczynających leczenie chirurgiczne. Nawet przy pobieżnej analizie jasne jest, że pacjenci rozpoczynający takie operacje muszą być uszeregowani co najmniej w kilka grup. Do pierwszych należy zaliczyć pacjentów, którzy są operowani po raz pierwszy, do drugiego - pacjenci, którzy rozpoczynają powtarzające się operacje po usunięciu niewypłacalnych struktur. Trzecie i czwarte, odpowiednio, powinny być przypisane pacjentom z powikłaniami septycznymi w historii oraz pacjentom, którzy wcześniej otrzymywali antybiotykoterapię. Protokoły profilaktyki antybiotykowej u pacjentów z różnych grup nie mogą być identyczne.

Przy planowaniu taktyki profilaktyki antybiotykowej lekarz, oprócz biorąc pod uwagę wszystkie możliwe czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych w jego pacjenta, musi posiadać wiarygodne i aktualne informacje na temat udziału czynników chorobotwórczych w strukturze pooperacyjnych powikłań infekcyjnych w dziale. Pod tym względem niezastąpionymi metodami badawczymi są prawidłowo przeprowadzone badania mikrobiologiczne lub PCR. Materiał, w zależności od sytuacji klinicznej, można uzyskać śródoperacyjnie, wykonując przebicie stawu, badając fragmenty protezy, cementując lub odrywając się od rany (przetoki).

Należy również wziąć pod uwagę, że czynnikiem sprawczym pooperacyjnych powikłań ran mogą być stowarzyszenia drobnoustrojów, które zgodnie z naszymi danymi stanowią do 7% wszystkich wyników badania mikrobiologicznego. Wyniki te uzyskano z badania bakteriologicznego materiału u ponad tysiąca pacjentów podczas 10-letniego monitorowania. Dzięki jakościowej ocenie etiologicznego znaczenia czynników wywołujących zakażenie rany ustalono dominujący skład "uczestników" stowarzyszeń: Staph. Aureus w połączeniu z Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus z Par. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus z Par. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus z E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus ze Str. Hemolyticus i Ps. Aeruginosa z Pr. Vulgaris - nie 5.22%.

Jednym z problemów farmakoterapii przeciwbakteryjnej jest rosnąca odporność szczepów szpitalnych. Przy określaniu wrażliwości tych szczepów na cefalosporyny pierwszej generacji uzyskaliśmy wyniki wskazujące na wysoką oporność na te leki przeciwbakteryjne. Tak, Staph. Aureus, uważany za głównego "winowajcę" takich powikłań, był wrażliwy na cefalosporyny pierwszego pokolenia tylko w 29,77% przypadków.

Nasuwa się pytanie: czy istnieją dzisiaj metody, które pozwalają we wszystkich przypadkach osiągnąć brak pooperacyjnych powikłań zakaźnych podczas interwencji na układ mięśniowo-szkieletowy? Oczywiście, oprócz odpowiedniej / niewystarczającej profilaktyki antybiotykowej, wynik operacji jest określany przez przygotowanie przedoperacyjne, przestrzeganie zasad aseptyki, specyfiki interwencji chirurgicznej, a nawet stanu operacyjnego. Jednocześnie odpowiednie stosowanie antybiotyków może odgrywać kluczową rolę w okresie pooperacyjnym.

Na podstawie wyników kontroli bakteriologicznej dziesięć, to proponowany schemat okołooperacyjnej profilaktyki zakażenia ran stawu biodrowego artroplastyki obejmujące podawanie pozajelitowe cefalosporyny drugiej generacji i cefuroksymu preparatu z grupy fluorowanych chinolonów - cyprofloksacyna.

Cefuroksym podawano w dawce 1,5 g 30 minut przed operacją, następnie 0,75 g trzy razy dziennie przez 48 godzin po operacji. Ciprofloksacynę podawano w dawce 0,4 g dwa razy dziennie przez 3-5 dni. W tej kombinacji cefuroksym zapewnia wystarczającą aktywność przeciwko gronkowcom i enterobakteriom, a cyprofloksacyna - przeciwko mikroorganizmom Gram-ujemnym. Zastosowanie takiego schematu umożliwiło unieważnienie liczby powikłań pooperacyjnych związanych z rozwojem zakażenia rany po zainstalowaniu protezy stawu biodrowego. Obecnie częstość występowania takich przypadków w wydziale traumatologii ortopedycznej KKB nie przekracza 5,6%.

Rozwój zakażenia związanego z protezami gronkowca można przezwyciężyć po podaniu ryfampicyny.

Należy jednak pamiętać, że w przypadku monoterapii tym lekiem oporność rozwija się szybko. Zimmerii et. Al. (1994), ponieważ ta ostatnia cecha, to proponuje się zastosowanie jako profilaktyki powikłań pooperacyjnych związanych z implantu związane infekcji gronkowcowych, kombinacja dwóch środków przeciwbakteryjnych: ryfampicyna połączeniu z cyprofloksacyną ustnej.

Uważamy, że strategia profilaktyki antybiotykowej w każdym konkretnym przypadku może być zdefiniowana następująco:

• Mianowanie cefazolina lub profilaktyki okołooperacyjnej pokazanych cefuroksymu pacjentów prowadzi po pierwsze, z powodu braku czynników ryzyka nie posiada (przekazywane sanitarnych) odległe ogniska infekcji, które wcześniej nie leczonych antybiotykami;
• we wszystkich innych przypadkach wskazane jest rozważenie mianowania dwóch leków przeciwbakteryjnych lub preparatów o ultra szerokim zakresie, które nakładają się na całe spektrum potencjalnych patogenów. Jeśli podejrzewa się obecność szczepów opornych na metycylinę, lekami z wyboru będą wankomycyna w połączeniu z ryfampicyną, z infekcją beztlenową - klindamycyną. Podczas identyfikacji Ps. Aeruginosa powinna być podawana ceftazydymu lub cefepimu, a mieszana flora będzie wymagać podawania leków przeciwbakteryjnych z grupy karbapenemu.

Aktywne stosowanie połączonego stosowania dwóch rodzajów antybiotyków w celu zapobiegania zakażeniu paraproteazą pozwoliło zmniejszyć liczbę takich powikłań w oddziale ortopedycznym nr 2 GAZU RKB MZ RT do 0,2% w ciągu ostatnich trzech lat. Aktywne stosowanie wysokiej jakości implantów, profilaktyka antybiotykowa, redukcja czasu trwania operacji, odpowiednie drenaż to podstawa udanej pracy.

Tak więc podejście do okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej nie powinno być jednolite. Schemat leczenia powinien być opracowany indywidualnie dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem wszystkich cech anamnestycznych i możliwych czynników ryzyka, cech farmakokinetyki i spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego leków przeciwbakteryjnych u danego pacjenta. Wydaje nam się, że w tym przypadku najlepszy wynik może dać wspólna praca lekarza prowadzącego i farmakologa klinicznego, ponieważ jest to właściwy wybór terapii przeciwbakteryjnej, która może odegrać kluczową rolę w pomyślnym wyniku leczenia.

Doktor nauk medycznych, prof. Bogdanov Enver Ibragimovich. Uzasadnienie profilaktyki antybiotykowej powikłań infekcyjnych w chirurgii dużych stawów // Medycyna praktyczna. 8 (64) grudnia 2012 r. / Tom 1

[1], [2], [3], [4], [5]