Uzasadnienie profilaktyki antybiotykowej powikłań infekcyjnych w dużych operacjach stawów

Rosnąca liczba operacji na dużych stawach, brak wystarczającego wsparcia materialnego dla klinik i przyjmowanie do zabiegów niedostatecznie przeszkolonego personelu nie pozwalają wykluczyć rozwoju najgroźniejszego powikłania pooperacyjnego - zakażenia okołoimplantacyjnego. Jednym z najważniejszych czynników w tym przypadku pozostaje profilaktyka lekowa.

Liczne publikacje ostatnich lat wskazują, że nawet systematyczne stosowanie leków przeciwbakteryjnych i nienaganna technika operacyjna w niektórych przypadkach nie zapobiegają rozwojowi pooperacyjnych powikłań infekcyjnych. Tak więc częstość występowania głębokich zakażeń w całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego wcześniej sięgała 50%, a obecnie, według publikacji zagranicznych i krajowych, 2,5%. Leczenie pacjentów z takimi powikłaniami wiąże się z wielokrotnymi interwencjami chirurgicznymi, wyznaczaniem powtarzanej terapii przeciwbakteryjnej, immunokorekcyjnej, nie wspominając o znacznym wydłużeniu okresu hospitalizacji i możliwej niepełnosprawności pacjenta.

Klasyczny schemat profilaktyki okołooperacyjnej, opisany w większości wytycznych dotyczących chemioterapii przeciwbakteryjnej w ortopedii, sugeruje stosowanie cefalosporyn pierwszej i drugiej generacji (CS I-II) podczas zabiegów planowych. Wybór tych leków wynika, jak wiadomo, z faktu, że w przypadku skażenia mikrobiologicznego powierzchni rany za główny czynnik wywołujący zakażenie pooperacyjne uważa się S. aureus. Jednak, jak pokazuje praktyka, stosowanie CS I-II nie zawsze zapewnia płynny przebieg okresu pooperacyjnego i zapobiega rozwojowi pooperacyjnych powikłań infekcyjnych. Przyczyną takich niepowodzeń jest nieodpowiednia ocena czynników ryzyka, które oprócz kluczowych postanowień wspólnych dla wszystkich interwencji chirurgicznych, mają szereg podstawowych cech w chirurgii szkieletowej. Te ostatnie można sformułować następująco:

• Po pierwsze, osobliwością jest obecność dodatkowego substratu do adhezji potencjalnych czynników chorobotwórczych – implantu. Zastosowanie wymienionych leków przeciwbakteryjnych w tym przypadku nie zapewnia całkowitej eliminacji przyklejonych bakterii. Okoliczność ta jest bezpośrednio związana z możliwością opóźnionego ujawnienia się zakażenia po interwencji chirurgicznej w okresach wahających się od kilku dni do dwóch lat i więcej;
• po drugie, proponowany schemat nie uwzględnia możliwości rozprzestrzenienia się patogenów drogą krwi z odległych ognisk zakażenia. Kwestia ta została ostatnio szczególnie uważnie zbadana, ponieważ otrzymano liczne potwierdzenia możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych w przypadku obecności procesu zakaźnego w jamie ustnej, drogach oddechowych lub drogach moczowych;
• dodatkowym czynnikiem ryzyka jest obecność u pacjenta niezdiagnozowanego zakażenia wewnątrzstawowego;
• Znaczny wzrost częstości występowania powierzchownych i głębokich powikłań infekcyjnych po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego obserwuje się także u pacjentów z cukrzycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów i terminalną niewydolnością nerek.

Wreszcie, ujednolicona recepta na profilaktykę okołooperacyjną CS I-II nie uwzględnia heterogeniczności grupy pacjentów przyjmowanych na leczenie chirurgiczne. Nawet powierzchowna analiza pokazuje, że pacjentów przyjmowanych na takie operacje należy podzielić na co najmniej kilka grup. Pierwsza grupa powinna obejmować pacjentów operowanych po raz pierwszy, druga grupa powinna obejmować pacjentów przyjmowanych na powtórne operacje po usunięciu niewydolnych struktur. Trzecia i czwarta grupa odpowiednio powinny obejmować pacjentów z historią powikłań septycznych oraz pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali terapię przeciwbakteryjną. Protokoły profilaktyki antybiotykowej dla pacjentów z różnych grup nie mogą być identyczne.

Planując taktykę profilaktyki przeciwbakteryjnej, lekarz prowadzący, oprócz uwzględnienia wszystkich możliwych czynników ryzyka rozwoju powikłań infekcyjnych u swojego pacjenta, musi mieć wiarygodne i aktualne informacje o udziale patogenów w strukturze pooperacyjnych powikłań infekcyjnych w oddziale. W tym względzie prawidłowo wykonane badania mikrobiologiczne lub PCR są niezastąpioną metodą badawczą. W zależności od sytuacji klinicznej materiał można pobrać śródoperacyjnie, podczas nakłucia stawu, podczas badania fragmentów protezy, cementu lub wydzieliny z rany (przetoki).

Należy również wziąć pod uwagę, że czynnikiem sprawczym powikłań ran pooperacyjnych mogą być asocjacje mikrobiologiczne, które według naszych danych stanowią do 7% wszystkich wyników badań mikrobiologicznych. Wyniki te uzyskano podczas badania bakteriologicznego materiału od ponad tysiąca pacjentów w trakcie 10-letniego monitorowania. Podczas jakościowej oceny znaczenia etiologicznego patogenów zakażenia rany ustalono dominujący skład „uczestników” asocjacji: Staph. aureus w połączeniu z Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus z Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus z Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus z E. coli - 5,97%, Staph. aureus z Str. haemolyticus i Ps. aeruginosa z Pr. vulgaris - brak 5,22%.

Jednym z problemów farmakoterapii przeciwbakteryjnej jest rosnąca oporność szczepów szpitalnych. Określając wrażliwość tych szczepów na cefalosporyny pierwszej generacji, uzyskaliśmy wyniki wskazujące na wysoką oporność na te leki przeciwbakteryjne. Tak więc Staph. aureus, uważany za głównego „sprawcę” takich powikłań, był wrażliwy na cefalosporyny pierwszej generacji tylko w 29,77% przypadków.

Nasuwa się pytanie: czy istnieją obecnie metody pozwalające we wszystkich przypadkach osiągnąć brak pooperacyjnych powikłań infekcyjnych podczas interwencji na układzie mięśniowo-szkieletowym? Oczywiście, oprócz odpowiedniej/nieodpowiedniej profilaktyki antybiotykowej, wynik operacji jest determinowany przez przygotowanie przedoperacyjne, przestrzeganie zasad aseptyki, charakterystykę interwencji chirurgicznej, a nawet stan sali operacyjnej. Jednocześnie odpowiednie stosowanie antybiotyków może odgrywać kluczową rolę w okresie pooperacyjnym.

W oparciu o wyniki dziesięcioletniego monitoringu bakteriologicznego zaproponowaliśmy schemat postępowania mający na celu okołooperacyjną profilaktykę zakażeń ran po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, obejmujący pozajelitowe podawanie cefalosporyny drugiej generacji – cefuroksymu – oraz leku z grupy fluorowanych chinolonów – cyprofloksacyny.

Cefuroksym podawano w dawce 1,5 g 30 minut przed zabiegiem, a następnie 0,75 g trzy razy dziennie przez 48 godzin po zabiegu. Cyprofloksacynę podawano w dawce 0,4 g dwa razy dziennie przez 3-5 dni. W tym połączeniu cefuroksym zapewnia wystarczającą aktywność przeciwko gronkowcom i enterobakteriom, a cyprofloksacyna przeciwko drobnoustrojom Gram-ujemnym. Zastosowanie takiego schematu pozwoliło na zmniejszenie do zera liczby powikłań pooperacyjnych związanych z rozwojem zakażenia rany po wszczepieniu protezy stawu biodrowego. Obecnie częstość takich przypadków w oddziale ortopedyczno-traumatologicznym Krasnojarskiego Szpitala Klinicznego nie przekracza 5,6%.

Rozwój zakażenia gronkowcowego związanego z protezą można również zapobiec, podając ryfampicynę.

Należy jednak pamiętać, że oporność na ten lek rozwija się szybko, gdy jest stosowany w monoterapii. Zimmerii i in. (1994), biorąc pod uwagę tę ostatnią cechę, zasugerowali stosowanie kombinacji dwóch leków przeciwbakteryjnych jako środka zapobiegawczego przeciwko powikłaniom pooperacyjnym związanym z zakażeniem gronkowcowym związanym z implantem: ryfampicyny w połączeniu z doustną cyprofloksacyną.

Uważamy, że strategię profilaktyki antybiotykowej w każdym konkretnym przypadku można określić w następujący sposób:

• stosowanie cefazoliny lub cefuroksymu w profilaktyce okołooperacyjnej wskazane jest u chorych poddawanych zabiegowi operacyjnemu po raz pierwszy, w przypadku braku czynników ryzyka, u których nie występują (nie poddawano leczeniu) odległe ogniska zakażenia i którzy nie otrzymywali wcześniej terapii przeciwbakteryjnej;
• We wszystkich innych przypadkach zaleca się rozważenie przepisania dwóch leków przeciwbakteryjnych lub leku o ultra szerokim spektrum działania, który obejmuje całe spektrum potencjalnych patogenów. Jeśli podejrzewa się szczepy oporne na metycylinę, lekami z wyboru będzie wankomycyna w połączeniu z ryfampicyną, a w zakażeniach beztlenowych klindamycyna. Podczas identyfikacji Ps. aeruginosa należy preferować ceftazydym lub cefepim, a flora mieszana będzie wymagać stosowania leków przeciwbakteryjnych z grupy karbapenemów.

Aktywne stosowanie skojarzonego podawania dwóch rodzajów antybiotyków w celu zapobiegania zakażeniom paraprotetycznym pozwoliło na zmniejszenie liczby takich powikłań na oddziale ortopedycznym nr 2 Republikańskiego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Zdrowia Republiki Tatarstanu do 0,2% w ciągu ostatnich trzech lat. Aktywne stosowanie wysokiej jakości implantów, profilaktyka antybiotykowa, skrócenie czasu trwania operacji, odpowiedni drenaż są podstawą udanej pracy.

Dlatego podejście do okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej nie powinno być ujednolicone. Schemat leczenia powinien być opracowany indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę wszystkie cechy anamnestyczne i możliwe czynniki ryzyka, cechy farmakokinetyczne i spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej leków przeciwbakteryjnych u konkretnego pacjenta. Uważamy, że w tym przypadku najlepszy wynik można osiągnąć dzięki wspólnej pracy lekarza prowadzącego i farmakologa klinicznego, ponieważ to właśnie kompetentny dobór terapii przeciwbakteryjnej może odegrać kluczową rolę w pomyślnym wyniku leczenia.

Doktor nauk medycznych, profesor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Uzasadnienie profilaktyki antybiotykowej powikłań infekcyjnych w chirurgii dużych stawów // Praktyczna Medycyna. 8 (64) Grudzień 2012 / Tom 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]