W jaki sposób leczy się ostrą niewydolność nerek?

Środki terapeutyczne w skąpomoczu muszą zaczynać się od wprowadzenia cewnika w celu wykrycia niedrożności dolnych dróg moczowych, diagnozy refluksu, pobrania moczu do analizy i monitorowania moczu. W przypadku braku niedrożności wewnątrznerkowej i wrodzonej wady serca jako przyczyny skąpomoczu, należy podejrzewać przednerkową ostrą niewydolność nerek i rozpocząć wprowadzanie płynu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Próbka z ładunkiem wody

Jeśli podejrzewasz przednerkowych ostrej niewydolności nerek u dzieci, leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych. Aby odzyskać BCC zalecane obciążenie infuzji izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztwór glukozy w objętości 20 ml / kg przez 2 h. Rozpuszczalnik obciążenia służy jako procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Gdy hipowolemii - jedynym powodem obserwowanych oligoanuria diureza znormalizowane, zwykle w ciągu kilku godzin. W przypadku braku diurezy i utrzymywania hipowolemii [ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) mniejszej niż 10-20 cm słupa wody, niedociśnienie, tachykardia] Terapia infuzyjna powinien kontynuować używanie FFP lub roztwór skrobi, w objętości 20 ml / kg przez 2 godziny. Wzrost diureza wskazuje na skąpomocz przednerkowy. Nieobecność diurezy gdy normowolemią (18-24 godzin), oznacza organiczną ostrej niewydolności nerek. Prowadzenia terapii infuzyjnej bez odpowiedniej kontroli i w niewystarczającej objętości na tle niewydolności nerek Oostroy organicznych może spowodować przeciążenie w płynach ustrojowych (obrzęku płuc, mózgu, nadciśnienie tętnicze, zastoinową niewydolność serca).

Konieczna jest szybka korekcja zaburzeń przednerkowych w ostrych stanach i odpowiednia chirurgiczna taktyka dla przyczyn kory nadnerczy, utrzymanie prawidłowych parametrów homeostazy w celu zakończenia procesów naprawczych w nerkach.

Później, przyjęcie pacjenta do szpitala (z zachowaniem skąpomoczu i azotemii ponad 24-48 godzin) z większym prawdopodobieństwem wskazuje na prąd u dziecka, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, nerek z ostrą niewydolnością nerek.

Terapia zastępcza nerek

Podstawą leczenia pacjentów z ostrą niewydolnością nerek organiczne - nerek terapii zastępczej, w tym przerywany hemodializy, hemofiltracji, hemodiafiltracji, ciągły niski przepływ pozaustrojowym techniki i dializie otrzewnowej. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na wybór typu dializy są wskazania do dializy i ogólny stan pacjenta.

Absolutnymi wskazaniami do rozpoczęcia leczenia dializami są organiczne (nerkowe) zaburzenia czynności nerek, których klinicznym objawem jest bezmocz.

Wskazania do pilnej dializy

• Anuria trwa dłużej niż 1 dzień.
• Skąpomocz, skomplikowane:
  • hiperhydratacja z obrzękiem płuc i / lub niewydolnością oddechową, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
  • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego;
  • niewydolność serca;
  • hiperkaliemia ponad 7,5 mmol / l;
  • dekompensowana kwasica metaboliczna (BE <12 mmol / l);
  • zwiększenie kreatyniny o więcej niż 120 μmol / dzień.
• Potrzeba odpowiedniego odżywiania z długą skąpomoczem.

Dializa jest konieczna, gdy leczenie zachowawcze nie jest w stanie zapewnić korekty tych zaburzeń.

Dlatego decyzja o rozpoczęciu dializy zależy nie tyle od kryteriów, takich jak mocznik czy kreatynina w osoczu, ale przede wszystkim zależy od ogólnego stanu pacjentów, biorąc pod uwagę przebieg kliniczny ostrej niewydolności nerek. Objawy te nie tylko wskazują na potrzebę terapii nerkozastępczej, ale bardziej służą jako sygnał do przerwania intensywnej terapii infuzyjnej i stymulacji diurezy, ponieważ jej kontynuacja może zagrażać życiu.

Podstawowe zasady leczenia i zapobiegania ostrej niewydolności nerek

• Identyfikacja dzieci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności nerek i zapewnienie im odpowiedniego przyjmowania płynów, wsparcia sercowo-naczyniowego i oddechowego, tworząc optymalny mikroklimat wokół dziecka (komfort cieplny i dotlenienie).
• Eliminacja przyczyn obniżonej perfuzji nerek - normalizacja bcc, hemodynamika i z zastoinową niewydolnością serca - prowadzenie ultrafiltracji.
• W przypadku próbki dodatniej z obciążeniem ciekłym (tj. Ze wzrostem diurezy), kontynuacja środków w celu skompensowania niedoboru płynu przy jednoczesnym zmniejszeniu szybkości infuzji pod kontrolą CVP.
• Podczas leczenia wcześniaków należy wziąć pod uwagę, że mają hemodynamiczne "zainteresowania" nerek, a mózg jest przeciwny. środki terapeutyczne, mające na celu poprawę perfuzji nerek (podanie dopaminy, szybkiego wzrostu BCC, roztwory koloidalne transfuzji) może prowadzić do pękania naczyń krwionośnych germenativnogo matrycy i krwotokiem w jamie komór mózgu.
• Nieobecność diurezy zwiększa się po obciążeniu płynem u noworodka z prawidłową objętością minutową serca, a w konsekwencji prawidłową perfuzją nerki wskazuje na obecność uszkodzenia miąższu nerek, dlatego konieczna jest hemodializa.
• Utrzymywanie równowagi płynów jest podstawą do leczenia pacjenta w okresie przed dializą i kiedy nie jest możliwe jego przeprowadzenie. Waga pacjenta powinna być zmniejszona o 0,5-1% na dzień (wynik utraty kalorii, niewystarczająca terapia infuzyjna).
• Oceniając potrzeby dziecka w płynie, należy wziąć pod uwagę straty fizjologiczne, potrzeby metaboliczne i poprzedzający bilans płynów. Terapia infuzyjna jest ściśle kontrolowane w celu uzyskania normowolemią, kryteria, które - CVP normalizacji ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, eliminacji suchości skóry i błon śluzowych, tkanek i normalizację odzyskiwania turgoru diureza. W przyszłości przepływ płynu w sumie powinien być równy nierozliczonemu plus mierzone straty (z moczem, kałem, drenażem, itp.). Niezapisane straty wynoszą zwykle 1/3 szacowanego zapotrzebowania na płyn, można je określić na podstawie zapotrzebowania na energię, na przykład 30-35 ml na 100 kalorii dziennie. Jednak pacjenci, którzy otrzymują nawilżone powietrze przez rurkę intubacyjną lub inhalacje z parą, mają mniejsze zapotrzebowanie na niezabezpieczone straty. Jeśli pacjent ma wysoką temperaturę lub znajduje się pod nagrzewnicą lub kuwetą, nierozliczone straty będą znacznie większe niż te obliczone.
• Gdy stan jest ciężki, czynniki te zmieniają się szybko dla noworodków, co wymaga dynamicznego podejścia do terapii infuzyjnej. Po wprowadzeniu ciekłej objętości bazowej podczas 4-8 godzin, w zależności od rodzaju patologii oceniają skuteczność leczenia, na podstawie wskaźników diurezy, koncentracja moczu i moczu parametrów biochemicznych i krwi równowagi płynów i oceny odpowiedzi na leczenie, dalsze obciążenie cieczy oblicza się dla następnego 4- 8 h. Przy prawidłowym podaniu objętości wstrzykniętego płynu stężenie sodu w osoczu powinno pozostać stabilne (130-145 mmol / l). Szybka utrata masy ciała, zwiększone stężenie sodu w osoczu wskazują na niewystarczającą terapię infuzyjną. Dodanie masy w połączeniu ze spadkiem poziomu osocza sodu wskazuje na wzrost w postaci hiperhydratacji.
• Korekcja niedoborem bezmoczu objętości niezbędne do przeprowadzenia bardzo dokładnie i te elementy, które są najbardziej wyraźny deficyt (krwinek czerwonych w ciężkiej niedokrwistości - hemoglobiny <70 g / l, w FFP DIC, itp.);
• Ze względu na często obserwowany w ostrej niewydolności nerek, hiperkaliemia należy pamiętać, że poziom potasu w osoczu nie jest dokładną miarą potasu w organizmie, interpretacja tego wskaźnika jest możliwe, biorąc pod uwagę tylko pacjenta CBS. Tak więc, stężenie potasu, 7,5 mmola / l mniej niebezpieczne i kwasica metaboliczna (na przykład przy pH 7,15 i poziomu wodorowęglanu 8 mmoli / l) niż zasadowicy (na przykład przy pH 7,4 i wodorowęglanu w 25 mmoli / l).
• W ostrej niewydolności nerek może rozwinąć się hiponatremia i kwasica metaboliczna. Zmniejszenie ilości sodu w surowicy poniżej 130 mg / dl jest zwykle wynikiem nadmiernej utraty sodu lub wzrost przewodnienie, więc wprowadzenie stężonego roztworu sodu nie jest pokazana ze względu na możliwość zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej, rozwoju nadciśnienia tętniczego i zastoinowej niewydolności serca. Kwasica metaboliczna jest nieuniknioną konsekwencją upośledzenia funkcji nerek z powodu opóźnień w jonach wodoru, siarczanach, fosforanach. Zwykle mechanizmy oddechowe mogą zrekompensować łatwy stopień kwasicy. Jeśli upośledzona jest zdolność kompensacji oddechowej, konieczne jest specjalne leczenie niewydolności oddechowej.
• niewydolność serca z ostrą niewydolnością nerek rozwija się w wyniku przeciążenia lub toksyczne zapalenie mięśnia sercowego i prowadzi do znacznego zmniejszenia pojemności minutowej serca, wymagane inotropowe podparcie podczas dializy i okresu interdialytic (dopamina, dobutamina, chlorowodorek epinefryny). Tradycyjnego mianowania diuretyków nie można stosować w leczeniu niewydolności serca, nawet z hiperhydratacją i hiperwolemią wywołaną bezmoczem. Glikozydy nasercowe mogą być przepisywane z uwzględnieniem ciężkości zaburzeń czynności nerek, ale ich skuteczność jest zazwyczaj niewielka.
• Nadciśnienie tętnicze często występuje z ostrą niewydolnością nerek, szczególnie na tle ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek i zespołu hemolityczno-mocznicowego. Głównymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego są inhibitory ACE i obwodowe środki rozszerzające naczynia (hydralazyna). Jeśli to konieczne, dodawane są do nich blokery wolnych kanałów wapniowych, a jeśli rozkurczowe ciśnienie krwi (> 100 mm Hg) jest pierwotnie zwiększone, racjonalnie jest dodawać blokery beta lub adrenergiczne. Zazwyczaj połączenie tych leków może doprowadzić do obniżenia ciśnienia krwi w przypadku braku obrzęku. Niemożliwość uzyskania efektu jest wskazaniem do przeprowadzenia ultrafiltracji.

• Rozwój niewydolności oddechowej u dzieci z encefalopatią mieszaną (postać umiarkowana i ciężka) z towarzyszącymi zespołami wodno-czopkowo-nadciśnieniowymi i konwulsyjnymi wskazuje na potrzebę wentylacji mechanicznej.
• Hiperhydratacja u dzieci z ostrą niewydolnością nerek często prowadzi do śródmiąższowego obrzęku płuc - "sztywne płuca", konieczna jest wentylacja.
• U dzieci z zespołem hemolityczno-mocznicowym mikrothromboza małych gałęzi tętnicy płucnej może prowadzić do braku równowagi wentylacji i perfuzji, co wymaga wentylacji.
• Karmienie dzieci z ostrą niewydolnością nerek - niezwykle ważną kwestią ze względu na dominację katabolicznych procesów. Konieczne jest odpowiednie spożycie kalorii w celu zwiększenia metabolizmu energetycznego. Jednocześnie ograniczenie odbioru płynu u pacjentów z ciężkimi oligurią zmniejszyć spożycie kalorii i składników odżywczych. Dożylne podawanie aminokwasami (Aminosteril, aminy neframina) i glukoza powoduje dodatni bilans azotu poprawy naprawy, utrzymanie zmniejszenia wagi i łagodzenia objawów u pacjentów z mocznicą mocznika z ostrą niewydolnością nerek.
• Farmakokinetyka wszystkich leków wydalanych z moczem zmienia się istotnie w stadium ostrej niewydolności nerek, co determinuje potrzebę zmiany dawki i częstości podawania leku. Kiedy leczenie dializacyjne jest również konieczne w celu dostosowania dawki tych leków, które są w stanie przeniknąć przez membranę dializatora.
• Leczenie antybakteryjne w ostrej niewydolności nerek jest stosowane ostrożnie, biorąc pod uwagę nefrotoksyczność większości antybiotyków. W przypadku rozwoju ostrej niewydolności nerek na tle warunków septycznych lub infekcji bakteryjnej, dobiera się dawkę antybiotyków, biorąc pod uwagę klirens endogennej kreatyniny, w zależności od przynależności grupowej leku przeciwbakteryjnego. Zalecenia te mogą być jedynie orientacyjne, a dawki należy dobierać indywidualnie, ponieważ eliminacja podczas hemodializy lub hemofiltracji nie jest dobrze znana dla wszystkich leków, a w większości przypadków różnice w technice dializy nie są brane pod uwagę. Prewencyjne stosowanie antybiotyków jest dopuszczalne na początku dializy otrzewnowej na tle przebiegu infekcji jelitowej.

[7], [8]

Ocena skuteczności leczenia zapalenia stawów u dzieci

Skuteczne leczenie ostrej niewydolności nerek jest wskazane przez przywrócenie diurezy, normalizację poziomów produktów metabolizmu azotu, elektrolitów we krwi i CBS, brak lub wyeliminowanie powikłań, poprawę ogólnego stanu pacjentów.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Najczęstsze błędy i nieuzasadnione spotkania

• Powołanie furosemidu na tle niekonskluzywnego BCC.
• Trwałe zwiększenie dawki furosemidu przy braku działania.
• Mianowanie mannitolu.
• Intensywna i niekontrolowana terapia infuzyjna przeciw oligoanurii.
• Kontynuacja leczenia zachowawczego w obecności wskazań do dializy.
• Zastosowanie blokerów zwojowych (bromek azametonium (pentamina)) o działaniu przeciwnadciśnieniowym.

Rokowanie w ostrej niewydolności nerek u dzieci

Wynik ostrej niewydolności nerek zależy od wielu czynników. Bardzo ważna jest natura choroby podstawowej. Śmiertelność w ostrej niewydolności nerek jest wyższa u dzieci, które przeszły operację serca, z posocznicą, niewydolnością wielonarządową i późnym początkiem leczenia (do 50%).

Wysoka śmiertelność u noworodków z wrodzoną niewydolnością serca lub z nieprawidłowym rozwojem układu moczowego, u dzieci z niewydolnością nerek, z odwracalnymi stanami, takimi jak niedotlenienie lub wstrząs. Wśród przeżywających noworodków z ostrą niewydolnością nerek, ponad 40% miało zmniejszone GFR i dysfunkcję rurkową. W przypadku zaburzeń urologicznych częstość występowania dysfunkcji nerek wzrasta do 80%.

Praca morfologów wykazała, że po ostrej niewydolności nerek całkowite odtworzenie strukturalne nerek nie występuje i zawsze pojawiają się brodawki zmian sklerotycznych. Rokowanie dla neo-ligowej ostrej niewydolności nerek jest zwykle lepsze niż w ostrej niewydolności nerek z skąpomoczem: pełne przywrócenie funkcji nerek występuje u ponad połowy pacjentów, a reszta - rozwój śródmiąższowego zapalenia nerek. Ostra niewydolność nerek w obrazie nerwowo-mięśniowym najwyraźniej odzwierciedla umiarkowane uszkodzenie nerek. Terminowe leczenie dializą znacznie poprawia rokowanie i zmniejsza śmiertelność.