Jak leczy się ostrą niewydolność nerek?

Środki terapeutyczne w przypadku skąpomoczu powinny rozpocząć się od wprowadzenia cewnika w celu zidentyfikowania niedrożności dolnych dróg moczowych, zdiagnozowania refluksu, zebrania moczu do analizy i monitorowania moczu. W przypadku braku niedrożności wewnątrznerkowej i wrodzonej wady serca jako przyczyny skąpomoczu należy podejrzewać ostrą niewydolność nerek przednerkową i rozpocząć podawanie płynów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Test na stres wodny

W przypadku podejrzenia ostrej niewydolności nerek u dzieci należy rozpocząć leczenie tak szybko, jak to możliwe, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych. Aby przywrócić objętość krwi krążącej, zaleca się wlew izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy w objętości 20 ml/kg przez 2 godziny. Wlew płynów jest zarówno procedurą diagnostyczną, jak i terapeutyczną. Jeśli jedyną przyczyną obserwowanej skąpomoczu jest hipowolemia, diureza zwykle normalizuje się w ciągu kilku godzin. Jeśli diureza jest nieobecna, a hipowolemia utrzymuje się [ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) poniżej 10-20 cm H2O, niedociśnienie tętnicze, tachykardia], należy kontynuować terapię infuzyjną, stosując FFP lub roztwór skrobi w objętości 20 ml/kg przez 2 godziny. Wzrost diurezy wskazuje na skąpomocz przednerkowy. Brak diurezy po osiągnięciu normowolemii (w ciągu 18-24 godzin) wskazuje na organiczną ostrą niewydolność nerek. Terapia infuzyjna prowadzona bez należytej kontroli i w niewystarczającej objętości na tle organicznej ostrej niewydolności nerek może prowadzić do przeciążenia płynami organizmu (obrzęk płuc, obrzęk mózgu, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca).

W stanach ostrych konieczna jest terminowa korekcja zaburzeń przednerkowych, a w przypadkach pozanerkowych właściwe postępowanie chirurgiczne; konieczne jest utrzymanie prawidłowych parametrów homeostazy w celu dokończenia procesów naprawczych w nerkach.

Późne przyjęcie pacjenta do szpitala (z utrzymującą się skąpomoczem i azotemią przez ponad 24–48 godzin) z większym prawdopodobieństwem wskazuje na rozwój ostrej niewydolności nerek u dziecka, zwłaszcza starszego.

Terapia nerkozastępcza

Podstawą leczenia chorych z ostrą niewydolnością nerek jest terapia nerkozastępcza, obejmująca przerywaną hemodializę, hemofiltrację, hemodiafiltrację, ciągłe niskoprzepływowe metody pozaustrojowe i dializę otrzewnową. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na wybór rodzaju dializy są wskazania do dializy i ogólny stan chorego.

Bezwzględnym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia dializami jest organiczna (nerkowa) niewydolność nerek, której objawem klinicznym jest bezmocz.

Wskazania do dializy ratunkowej

• Bezmocz trwający dłużej niż 1 dzień.
• Skąpomocz powikłany przez:
  • hiperhydratacja z obrzękiem płuc i/lub niewydolnością oddechową, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
  • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego;
  • niewydolność serca;
  • hiperkaliemia powyżej 7,5 mmol/l;
  • kwasica metaboliczna zdekompensowana (BE <12 mmol/l);
  • wzrost kreatyniny o więcej niż 120 μmol/dobę.
• Konieczność zapewnienia odpowiedniego odżywiania w przypadku długotrwałej oligurii.

Dializa jest konieczna, gdy leczenie zachowawcze nie pozwala na usunięcie wskazanych zaburzeń.

Dlatego decyzja o rozpoczęciu dializoterapii zależy nie tyle od kryteriów, takich jak stężenie mocznika czy kreatyniny w osoczu, ile przede wszystkim od ogólnego stanu pacjentów, biorąc pod uwagę przebieg kliniczny ostrej niewydolności nerek. Objawy te nie tylko wskazują na konieczność leczenia nerkozastępczego, ale w większym stopniu stanowią sygnał do zaprzestania intensywnej terapii infuzyjnej i stymulacji diurezy, gdyż jej kontynuacja może zagrażać życiu.

Podstawowe zasady leczenia i zapobiegania ostrej niewydolności nerek

• Identyfikacja dzieci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności nerek i zapewnienie im odpowiedniej podaży płynów, wsparcia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, stworzenie optymalnego mikroklimatu wokół dziecka (komfortowa temperatura i natlenienie).
• Eliminacja przyczyn zmniejszonego ukrwienia nerek - normalizacja BCC, hemodynamiki, a w przypadku zastoinowej niewydolności serca - ultrafiltracja.
• W przypadku dodatniego wyniku próby płynowej (czyli ze wzrostem diurezy) należy kontynuować działania mające na celu wyrównanie istniejącego niedoboru płynów poprzez zmniejszenie szybkości wlewu pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego.
• W leczeniu wcześniaków należy wziąć pod uwagę, że hemodynamiczne „interesy” nerek i mózgu są przeciwstawne. Działania terapeutyczne mające na celu poprawę perfuzji nerek (podawanie dopaminy, szybki wzrost BCC, przetaczanie roztworów koloidalnych) mogą doprowadzić do pęknięcia naczyń w obszarze macierzy zarodkowej i krwotoku do jam komór mózgowych.
• Brak zwiększenia ilości wydalanego moczu po obciążeniu płynem u noworodka z prawidłową pojemnością minutową serca i, co za tym idzie, prawidłowym ukrwieniem nerek, wskazuje na obecność choroby miąższu nerek i konieczność przeprowadzenia hemodializy.
• Utrzymanie równowagi płynów jest podstawą leczenia pacjenta w okresie przeddializacyjnym i gdy nie jest to możliwe. Waga pacjenta powinna spadać o 0,5-1% dziennie (wynik strat kalorycznych, a nie niewystarczającej terapii infuzyjnej).
• Oceniając zapotrzebowanie dziecka na płyny, należy wziąć pod uwagę straty fizjologiczne, zapotrzebowanie metaboliczne i poprzedni bilans płynów. Terapia infuzyjna jest ściśle kontrolowana w celu osiągnięcia normowolemii, której kryteriami są normalizacja CVP, ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, eliminacja suchości skóry i błon śluzowych, normalizacja turgoru tkanek i przywrócenie diurezy. Następnie całkowite spożycie płynów powinno być równe stratom nieuwzględnionym plus stratom zmierzonym (z moczem, kałem, przez dreny itp.). Straty nieuwzględnione stanowią zwykle 1/3 obliczonego zapotrzebowania na płyny; można je określić na podstawie zapotrzebowania energetycznego, na przykład 30-35 ml na 100 kcal dziennie. Jednak pacjenci otrzymujący nawilżone powietrze przez rurkę intubacyjną lub inhalacje parowe mają zmniejszone zapotrzebowanie na straty nieuwzględnione. Jeśli pacjent ma wysoką temperaturę lub znajduje się pod grzejnikiem lub w inkubatorze, straty nieuwzględnione będą znacznie większe niż obliczone.
• W ciężkich warunkach czynniki te u noworodków zmieniają się szybko, co wymaga dynamicznego podejścia do terapii infuzyjnej. Po wprowadzeniu podstawowej objętości płynu przez 4-8 godzin, w zależności od charakteru patologii, ocenia się skuteczność leczenia na podstawie wskaźników diurezy, stężenia moczu i parametrów biochemicznych moczu i krwi, ocenia się bilans płynów i odpowiedź na leczenie, a następnie oblicza się obciążenie płynami na kolejne 4-8 godzin. Przy prawidłowym wyznaczeniu objętości podawanego płynu poziom sodu w osoczu powinien pozostać stabilny (130-145 mmol/l). Szybka utrata masy ciała, wzrost poziomu sodu w osoczu wskazują na niewystarczającą terapię infuzyjną. Wzrost masy ciała w połączeniu ze spadkiem poziomu sodu w osoczu wskazuje na wzrost hiperhydratacji.
• Korektę niedoboru objętości w bezmoczu należy przeprowadzać bardzo ostrożnie i z uwzględnieniem tych składników, których niedobór jest najsilniejszy (masa erytrocytów w ciężkiej niedokrwistości - hemoglobina <70 g/l, FFP w zespole DIC itp.).
• Ze względu na często obserwowaną w ostrej niewydolności nerek hiperkaliemię należy pamiętać, że poziom potasu w osoczu nie jest dokładnym kryterium zawartości potasu w organizmie; interpretacja tego wskaźnika jest możliwa jedynie z uwzględnieniem równowagi kwasowo-zasadowej pacjenta. Zatem stężenie potasu w osoczu wynoszące 7,5 mmol/l jest mniej niebezpieczne w kwasicy metabolicznej (np. przy pH 7,15 i poziomie wodorowęglanów 8 mmol/l) niż w zasadowicy (np. przy pH 7,4 i poziomie wodorowęglanów 25 mmol/l).
• W ostrej niewydolności nerek może rozwinąć się hiponatremia i kwasica metaboliczna. Spadek stężenia sodu w surowicy poniżej 130 mmol/l jest zwykle wynikiem nadmiernej utraty sodu lub zwiększonego przewodnienia, dlatego nie zaleca się podawania stężonych roztworów sodu ze względu na możliwość zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej, rozwoju nadciśnienia tętniczego i zastoinowej niewydolności serca. Kwasica metaboliczna jest nieuniknioną konsekwencją dysfunkcji nerek z powodu zatrzymania jonów wodorowych, siarczanów i fosforanów. Zazwyczaj mechanizmy oddechowe mogą kompensować łagodny stopień kwasicy. Jeśli zdolność do kompensacji oddechowej jest upośledzona, konieczne jest specjalne leczenie niewydolności oddechowej.
• Niewydolność serca w ostrej niewydolności nerek rozwija się z powodu przeciążenia lub toksycznego zapalenia mięśnia sercowego i powoduje znaczny spadek rzutu serca, dlatego podczas dializy i w okresie międzydializacyjnym obowiązkowe jest podawanie leków inotropowych (dopamina, dobutamina, chlorowodorek adrenaliny). Tradycyjne podawanie leków moczopędnych nie może być stosowane w leczeniu niewydolności serca nawet przy hiperhydratacji i hiperwolemii z powodu bezmoczu. Glikozydy nasercowe można przepisywać, biorąc pod uwagę ciężkość dysfunkcji nerek, ale ich skuteczność jest zwykle niska.
• Nadciśnienie tętnicze często występuje w ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza na tle ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek i zespołu hemolityczno-mocznicowego. Głównymi lekami w leczeniu nadciśnienia tętniczego są inhibitory ACE i leki rozszerzające naczynia obwodowe (hydralazyna). W razie potrzeby dodaje się do nich blokery kanału wapniowego, a przy przeważającym wzroście ciśnienia rozkurczowego (> 100 mm Hg) racjonalne jest dodanie beta- lub a-adrenolityków. Zazwyczaj połączenie tych leków może obniżyć ciśnienie krwi przy braku obrzęku. Brak efektu jest wskazaniem do ultrafiltracji.

• Rozwój niewydolności oddechowej u dzieci z encefalopatią o mieszanym podłożu (umiarkowaną i ciężką) z towarzyszącymi zespołami wodogłowia, nadciśnienia i drgawek wskazuje na konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej.
• Przewodnienie u dzieci z ostrą niewydolnością nerek często prowadzi do śródmiąższowego obrzęku płuc – „sztywnego płuca” – wymagającego wentylacji mechanicznej.
• U dzieci z zespołem hemolityczno-mocznicowym mikrozakrzepica małych odgałęzień tętnicy płucnej może prowadzić do zaburzenia równowagi wentylacji i perfuzji, co wymaga zastosowania wentylacji mechanicznej.
• Odżywianie dzieci z ostrą niewydolnością nerek jest niezwykle ważnym problemem ze względu na występowanie procesów katabolicznych. Odpowiednie spożycie kalorii jest konieczne w celu zwiększenia metabolizmu energetycznego. Jednocześnie ograniczenie przyjmowania płynów u pacjentów z ciężką oligurią zmniejsza spożycie kalorii i składników odżywczych. Dożylne podanie niezbędnych aminokwasów (aminosteril, aminoven, neframin) i glukozy prowadzi do dodatniego bilansu azotowego, poprawy naprawy, utrzymania masy ciała, zmniejszenia poziomu mocznika i złagodzenia objawów mocznicowych u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek.
• Farmakokinetyka wszystkich leków wydalanych z moczem ulega istotnym zmianom w fazie anurycznej ostrej niewydolności nerek, co determinuje konieczność zmiany dawki i częstości podawania leku. W leczeniu dializami konieczne jest również dostosowanie dawki tych leków, które są w stanie przeniknąć przez membranę dializatora.
• Leczenie przeciwbakteryjne ostrej niewydolności nerek stosuje się ostrożnie, biorąc pod uwagę nefrotoksyczność większości antybiotyków. W przypadku ostrej niewydolności nerek na tle stanów septycznych lub infekcji bakteryjnej dawkę antybiotyków dobiera się biorąc pod uwagę klirens endogennej kreatyniny w zależności od grupy leku przeciwbakteryjnego. Zalecenia te mogą być jedynie przybliżone, a dawki należy dobierać indywidualnie, ponieważ eliminacja podczas hemodializy lub hemofiltracji nie została wystarczająco zbadana dla wszystkich leków, a w większości przypadków nie uwzględnia się różnic w technice dializy. Zapobiegawcze podawanie antybiotyków jest dopuszczalne na początku dializy otrzewnowej na tle infekcji jelitowej.

[ 7 ], [ 8 ]

Ocena skuteczności leczenia ostrej niewydolności nerek u dzieci

Skuteczne leczenie ostrej niewydolności nerek jest możliwe po przywróceniu diurezy, normalizacji stężeń produktów przemiany azotu, elektrolitów we krwi i równowagi kwasowo-zasadowej, braku lub ustąpieniu powikłań oraz poprawie ogólnego stanu chorych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Najczęstsze błędy i nieuzasadnione nominacje

• Przepisanie furosemidu w przypadku nieuzupełnionej objętości krwi krążącej.
• Stałe zwiększanie dawki furosemidu przy braku efektu.
• Przeznaczenie mannitolu.
• Intensywna i niekontrolowana terapia infuzyjna na tle skąpomoczu.
• Kontynuacja leczenia zachowawczego w przypadku wskazań do dializ.
• Stosowanie blokerów zwojowych (bromek azametonium (pentamina)) w celach hipotensyjnych.

Rokowanie w ostrej niewydolności nerek u dzieci

Wynik ostrej niewydolności nerek zależy od wielu czynników. Charakter choroby podstawowej ma ogromne znaczenie. Śmiertelność w ostrej niewydolności nerek jest wyższa u dzieci, które przeszły operację serca, z sepsą, niewydolnością wielonarządową i z późnym rozpoczęciem leczenia (sięga 50%).

Wysoka śmiertelność u noworodków z wrodzoną niewydolnością serca lub z anomaliami rozwojowymi układu moczowego, niska - u dzieci z odwracalnymi stanami, takimi jak niedotlenienie lub wstrząs. Wśród noworodków, które przeżyły z ostrą niewydolnością nerek, ponad 40% ma zmniejszone SCF i dysfunkcję kanalikową. W anomaliach urologicznych częstość resztkowej dysfunkcji nerek wzrasta do 80%.

Morfolodzy wykazali, że po ostrej niewydolności nerek nie dochodzi do całkowitego przywrócenia struktury nerki, a ogniska zmian sklerotycznych są zawsze obecne. Rokowanie w przypadku ostrej niewydolności nerek bez oligurii jest zwykle lepsze niż w przypadku ostrej niewydolności nerek z oligurią: całkowite przywrócenie funkcji nerek występuje u ponad połowy pacjentów, podczas gdy u pozostałych rozwija się śródmiąższowe zapalenie nerek. Ostra niewydolność nerek bez oligurii najwyraźniej odzwierciedla umiarkowane uszkodzenie nerek. Terminowe leczenie dializami znacznie poprawia rokowanie i zmniejsza śmiertelność.