Wrodzone deformacje kręgosłupa i ból pleców

Jednym z najtrudniejszych problemów w ocenie wrodzonych deformacji kręgosłupa jest przewidywanie ich przebiegu, a zatem określenie czasu i wskazań do interwencji chirurgicznej. Być może jedyną rzeczą, co do której autorzy są dziś zgodni, jest to, że metody leczenia zachowawczego są nieskuteczne w przypadku wrodzonych deformacji. Jednocześnie postawa wobec wczesnego leczenia operacyjnego wrodzonych deformacji kręgosłupa była ostatnio diametralnie różna: tak więc H. G. Götze (1978) zauważył „bezsensowność” długotrwałej obserwacji prognostycznie niekorzystnych wrodzonych deformacji, podczas gdy AI Kazmin (1981) uznał wczesne operacje wrodzonej skoliozy za „nieuzasadniony maksymalizm”. Ciągle gromadzone doświadczenie i zróżnicowane podejście do oceny anomalii pozwoliły nam zidentyfikować w każdym z wariantów anatomicznych defektów oznaki, które z dużym prawdopodobieństwem wskazują na korzystny lub niekorzystny przebieg deformacji, a zatem podnieść kwestię leczenia operacyjnego tak wcześnie, jak to możliwe, jeśli istnieją wskazania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skolioza wrodzona

Badając naturalny przebieg wrodzonej skoliozy, RB Winter i wsp. (1968) zaproponowali zastosowanie następujących kryteriów w celu oceny szybkości postępu wrodzonych deformacji kręgosłupa:

• autorzy uznali za stabilne odkształcenia, których wielkość nie uległa zmianie w trakcie obserwacji dynamicznej lub które zwiększyły się o mniej niż 1° na rok;
• do skoliozy umiarkowanie postępującej zalicza się skoliozę, która zwiększa się o 1-2° rocznie, co powoduje łączny wzrost deformacji w ciągu 10 lat („okresu dziecięcego”) mniejszy niż 20°, tj. nie przekraczający granic jednego stopnia klasyfikacyjnego;
• przy szybkim postępie deformacja zwiększa się o 2° lub więcej rocznie. Jest to więcej niż 20° w „okresie dziecięcym” i przekracza granice stopnia klasyfikacji.

Naszym zdaniem o postępującym charakterze wrodzonej deformacji skoliotycznej należy mówić w dwóch przypadkach:

1. Jeżeli wzrost skoliozy zostanie udowodniony metodami spondylometrycznymi podczas dynamicznej obserwacji pacjenta i regularnej kontroli rentgenowskiej. Zastosowanie tych samych metod do oceny deformacji w dynamice jest, jak wspomniano wcześniej, fundamentalne. Szybkość postępu deformacji oblicza się za pomocą wzoru

V=>(Sc ₂ -Sc ₁ )/t,

Gdzie V to wzrost deformacji w stopniach na rok, Sc ₂ to wartość deformacji na koniec okresu obserwacji, Sс ₁ to wartość deformacji w trakcie badania początkowego, t to czas trwania obserwacji (w latach).

2. Jeżeli badanie kliniczne i zdjęcie rentgenowskie ujawnią objawy, które z dużym prawdopodobieństwem wskazują na niekorzystny przebieg deformacji.

Przez wiele lat prognozowanie przebiegu wrodzonej skoliozy spowodowanej zaburzeniem formowania kręgów opierało się na określeniu rentgenowskiego wariantu anatomicznego hemivertebra, a dokładniej rodzaju jego segmentacji. Według IA Movshovicha (1964), RB Wintera, JH Moe, VE Eilersa (1968), każdy całkowicie segmentowany kręg, w tym nieprawidłowy, ma dwie strefy wzrostu apofizycznego - czaszkową i ogonową. Ich zdaniem liczba stref wzrostu apofizycznego w całkowicie segmentowanym hemivertebra po stronie wypukłej deformacji będzie o dwie większa niż po stronie wklęsłej, co powinno prowadzić do asymetrii wzrostu prawej i lewej połowy kręgosłupa i do zwiększenia deformacji. Przy półsegmentowanym hemivertebra liczba stref wzrostu apofizycznego po stronie wypukłej deformacji będzie taka sama jak po stronie wklęsłej, a przy niesegmentowanym – jeszcze mniejsza. Tak więc w pełni segmentowane lub „aktywne” hemivertebra powinny być rokowniczo niekorzystne, deformacje wrodzone z nimi powinny być postępujące. Jednocześnie skolioza z hemivertebrami niesegmentowanymi powinna być niepostępująca. Rokowanie dotyczące przebiegu skoliozy z hemivertebrami półsegmentowanymi, według autorów, pozostaje niepewne.

Stopniowy wzrost liczby obserwacji pacjentów ze skoliozą wrodzoną sprawił, że zaczęliśmy wątpić w wiarygodność prognostyczną znaku segmentacji hemivertebra. Ponadto wykorzystanie MRI w diagnostyce deformacji wrodzonych podważyło samą radiologiczną koncepcję segmentacji. Obecnie wskaźniki ilościowe obliczane z radiogramów metodami matematycznymi nabrały większego znaczenia prognostycznego w ocenie dynamiki deformacji.

Do prognozowania przebiegu wrodzonej skoliozy, spowodowanej zaburzeniami w kształtowaniu trzonów kręgowych, stosuje się wskaźnik aktywności kręgów połowiczych, wskaźnik progresji deformacji wrodzonej oraz współczynnik dysplazji całkowitej.

Wskaźnik aktywności hemivertebra (IIa) oblicza się na podstawie stosunku odległości między korzeniami łuków kręgów stykających się z nieprawidłowym, mierzonych po wypukłej i wklęsłej stronie deformacji. Wzrost wskaźnika podczas badania radiogramów w dynamice wskazuje na wzrost klinowatego kształtu hemivertebra i w związku z tym na wzrost deformacji.

Wskaźnik progresji deformacji (IP) mierzony jest stosunkiem wielkości łuku skoliotycznego do kąta klinowatości wierzchołka (półkręgu) („pół-” brane jest w nawiasach, ponieważ wskaźnik można również obliczyć w odniesieniu do kręgów klinowatych). Wskaźnik progresji odzwierciedla nie tyle charakter anomalii, co stopień kompensacji deformacji ze względu na odcinki stykające się z nieprawidłowym kręgiem. W przypadku skompensowanej deformacji niepostępującej wartość wskaźnika powinna być mniejsza lub równa 1,0, w przypadku deformacji postępującej (zdekompensowanej) - przekraczać 1,0. Postępujący przebieg skoliozy wrodzonej, któremu towarzyszy wartość IP > 1,0, często obserwuje się w przypadkach, gdy deformacja wrodzona występuje jako skolioza idiopatyczna (dysplastyczna).

Współczynnik całkowitej dysplazji (Ced) bierze pod uwagę nie tylko charakter anomalii wierzchołkowej, ale także zmiany we wszystkich kręgach wchodzących w skład łuku deformacji, które również mogą być dysplastyczne.

Aby ocenić postęp wrodzonej skoliozy z zaburzeniami segmentacji kręgów, przez analogię do wskaźnika aktywności hemivertebra, zaproponowano wskaźnik asymetrii wzrostu. Jego wzrost w dynamice wskazuje również na postęp deformacji.

W celu zidentyfikowania najbardziej niekorzystnych objawów postępu wrodzonej skoliozy przeprowadziliśmy analizę policzynnikową, która pozwoliła nam zidentyfikować wskaźniki ilościowe i jakościowe, które z dużym prawdopodobieństwem wskazują na możliwy wzrost deformacji, a tym samym zalecić w tych przypadkach bardziej aktywną taktykę leczenia już na pierwszej wizycie pacjenta. Tak więc obecność objawów podanych w tabeli wskazuje na prognostycznie skrajnie niekorzystny przebieg wrodzonej skoliozy - jej szybki postęp odnotowuje się z prawdopodobieństwem przekraczającym 70%.

W przypadku zaburzeń w budowie kręgosłupa obliczono prawdopodobieństwo szybkiego postępu wrodzonej skoliozy w zależności od początkowej wielkości deformacji skoliotycznej i stopnia zaawansowania patologicznej rotacji kręgosłupa.

Objawy wskazujące na duże prawdopodobieństwo szybkiego postępu wrodzonych deformacji kręgosłupa

W przypadku naruszenia formowania kręgów	Obecność komponentu kifotycznego deformacji (prawdopodobieństwo progresji wynosi około 90%). Jednostronne ułożenie 2 lub więcej półkręgów na szczycie łuku. Początkowa wartość odkształcenia wynosi ponad 30°. Obecność wyraźnej rotacji patologicznej (2 i więcej stopni według metody trzonowej). Obecność różnostronnych półkręgów, oddalonych od siebie o więcej niż 3 segmenty. Wartość wskaźnika aktywności kręgów półśrodkowych wynosi > 2,3. Wartość wskaźnika postępu deformacji jest > 1,1.
W przypadku naruszenia segmentacji kręgów	Każda odmiana wady w postaci kifozy. Naruszenie segmentacji typu „blokowanie poprzez segment”. Początkowa wartość odkształcenia wynosi ponad 30°. Lokalizacja wady w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Wartość wskaźnika asymetrii jest >1,3.
Do wad mieszanych	Występowanie jakichkolwiek wzajemnie nasilających się wariantów defektów jest prognostycznie niekorzystne.

Prawdopodobieństwo szybkiego postępu deformacji skoliozy w zależności od jej początkowej wielkości

Początkowa wielkość skoliozy	Prawdopodobieństwo szybkiego postępu
Mniej niż 30°	16%
30-50°	70%
Ponad 50°	100%

Prawdopodobieństwo szybkiego postępu deformacji w zależności od stopnia rotacji patologicznej (skrętu)

Stopień skręcenia metodą trzonową	Prawdopodobieństwo szybkiego postępu
0-1 miejsce II-IV klasa.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]