Wrzód żołądka i dwunastnicy - diagnoza

Chorobę wrzodową żołądka należy podejrzewać, jeśli u pacjenta występuje ból związany z przyjmowaniem pokarmu, któremu towarzyszą nudności i wymioty, w nadbrzuszu, odźwierniku dwunastnicy lub w prawym lub lewym podżebrzu.

Obraz kliniczny może zależeć od lokalizacji ubytku wrzodowego, jego rozmiaru i głębokości, funkcji wydzielniczej żołądka i wieku pacjenta. Zawsze należy mieć na uwadze możliwość bezobjawowego zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka.

[ 1 ], [ 2 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Chirurg: jeśli podejrzewa się powikłania - krwawienie, perforację, penetrację owrzodzenia, zwężenie.
• Onkolog: jeśli istnieje podejrzenie złośliwego charakteru wrzodu.
• Specjaliści pokrewni: jeśli konsultacje są wymagane w związku z chorobami współistniejącymi.

Plan badania wrzodów żołądka i dwunastnicy

Wywiad i badanie fizykalne.

Obowiązkowe badania laboratoryjne

• ogólne badanie krwi;
• ogólna analiza moczu;
• ogólna analiza kału;
• badanie kału na krew utajoną;
• poziom całkowitego białka, albuminy, cholesterolu, glukozy, żelaza w surowicy krwi;
• grupa krwi i czynnik Rh;
• badanie frakcyjne wydzielania żołądkowego.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obowiązkowe studia instrumentalne

• FEGDS z pobraniem 4-6 wycinków z dna i brzegów wrzodu, jeżeli jest on zlokalizowany w żołądku i ich badaniem histologicznym;
• USG wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dodatkowe badania laboratoryjne

• oznaczanie zakażenia Helicobacter pylori metodą endoskopowego testu ureazowego, metodą morfologiczną, immunoenzymatycznym testem oddechowym;
• oznaczanie stężenia gastryny w surowicy.

[ 14 ], [ 15 ]

Dodatkowe studia instrumentalne (według wskazań)

• pH-metria wewnątrzżołądkowa;
• ultrasonografia endoskopowa;
• Badanie rentgenowskie żołądka;
• tomografia komputerowa.

[ 16 ]

Badanie laboratoryjne

Nie ma patognomonicznych objawów laboratoryjnych choroby wrzodowej żołądka.

Należy przeprowadzić badania w celu wykluczenia powikłań, przede wszystkim krwawienia wrzodowego:

• pełna morfologia krwi (CBC);
• badanie kału na krew utajoną.

Diagnostyka instrumentalna choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• FEGDS umożliwia wiarygodną diagnozę i charakterystykę defektu owrzodzenia. Ponadto FEGDS umożliwia monitorowanie jego gojenia, przeprowadzanie oceny cytologicznej i histologicznej struktury morfologicznej błony śluzowej żołądka oraz wykluczenie złośliwego charakteru owrzodzenia. W przypadku obecności owrzodzenia żołądka konieczne jest pobranie 4-6 biopsji z dna i brzegów owrzodzenia z późniejszym badaniem histologicznym w celu wykluczenia obecności guza.
• Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem pozwala również na wykrycie zmian wrzodowych. Jednakże pod względem czułości i swoistości metoda rentgenowska ustępuje metodzie endoskopowej.
• Objawy rentgenowskie wrzodów żołądka i dwunastnicy
  • Objawem „niszy” jest cień masy kontrastowej wypełniającej krater wrzodu. Sylwetkę wrzodu można zobaczyć z profilu (kontur „niszy”) lub na całej twarzy na tle fałdów śluzówki („nisza ulgi”). Małe „nisze” nie są rozróżnialne za pomocą fluoroskopii. Kontury małych wrzodów są gładkie i wyraźne. W dużych wrzodach kontury stają się nierówne z powodu rozwoju tkanki ziarninowej, gromadzenia się śluzu i skrzepów krwi. „Nisza ulgi” ma wygląd uporczywego okrągłego lub owalnego nagromadzenia masy kontrastowej na wewnętrznej powierzchni żołądka lub dwunastnicy. Pośrednimi objawami są obecność płynu w żołądku na czczo, przyspieszony ruch masy kontrastowej w obszarze wrzodu.
  • Objaw „palca wskazującego” – w żołądku i opuszce skurcz występuje na poziomie wrzodu, ale po przeciwnej stronie procesu patologicznego.
• pH-metria wewnątrzżołądkowa. W chorobie wrzodowej żołądka najczęstszym objawem jest zwiększona lub zachowana funkcja kwasotwórcza żołądka.
• USG narządów jamy brzusznej w celu wykluczenia współistniejących patologii.

Wykrywanie Helicobacter pylori

Diagnostyka inwazyjna choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

Pobiera się co najmniej 5 biopsji błony śluzowej żołądka: dwie z części antralnej i dna żołądka oraz jedną z kąta żołądka. Aby potwierdzić skuteczność eradykacji drobnoustrojów, badanie to wykonuje się nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu terapii.

Metody morfologiczne diagnostyki wrzodów żołądka i dwunastnicy

„Złotym standardem” w diagnostyce Helicobacter pylori jest barwienie bakterii w preparatach histologicznych błony śluzowej żołądka.

• Metoda cytologiczna - barwienie bakterii w rozmazach-odbitkach wycinków błony śluzowej żołądka według Romanovsky'ego-Giemsy i Grama (obecnie uważana za metodę niewystarczająco informatywną).
• Metoda histologiczna - wycinki barwione są wg. Romanovsky'ego-Giemsy, Warthina-Starry'ego itp.

Metoda biochemiczna (szybki test ureazowy) – oznaczanie aktywności ureazy w biopsji błony śluzowej żołądka poprzez umieszczenie jej w płynnym lub żelowym medium zawierającym mocznik i wskaźnik. Jeśli w biopsji obecna jest H. pylori, jej ureaza przekształca mocznik w amoniak, co zmienia pH medium, a w konsekwencji kolor wskaźnika.

Metoda bakteriologiczna jest rzadko stosowana w rutynowej praktyce klinicznej.

Metoda immunohistochemiczna z użyciem przeciwciał monoklonalnych: ma większą czułość, ponieważ przeciwciała użyte do barwienia selektywnie H. pylori. Mało stosowana w rutynowej praktyce klinicznej w diagnostyce H. pylori.

Diagnostyka nieinwazyjna wrzodów żołądka i dwunastnicy

• Metody serologiczne: wykrywanie przeciwciał przeciwko H. pylori w surowicy krwi. Metoda jest najbardziej informatywna przy prowadzeniu badań epidemiologicznych. Kliniczne zastosowanie testu jest ograniczone faktem, że nie pozwala on na odróżnienie faktu zakażenia w wywiadzie od obecności H. pylori w chwili obecnej. Ostatnio pojawiły się bardziej czułe systemy, które pozwalają na diagnozę eradykacji poprzez obniżenie miana przeciwciał przeciwko Helicobacter w surowicy krwi pacjentów w standardowym przedziale czasowym 4-6 tygodni przy użyciu metody immunoenzymatycznej.
• _{Test oddechowy - oznaczanie CO2 znakowanego izotopem}^14C lub ^13C w wydychanym powietrzu pacjenta, który powstaje pod wpływem ureazy H. pylori w wyniku rozpadu znakowanego mocznika w żołądku. Pozwala na skuteczną diagnostykę wyniku terapii eradykacyjnej.
• Diagnostyka PCR. Można zbadać zarówno biopsję, jak i kał pacjenta.

Jeżeli zostaną zachowane wszystkie zasady wykonywania badań, a sprzęt endoskopowy zostanie odpowiednio wysterylizowany, wstępne rozpoznanie zakażenia H. pylori uzasadnia włączenie terapii przeciw Helicobacter, gdy bakteria zostanie wykryta jedną z opisanych metod.

Diagnostyka wyniku terapii eradykacyjnej H. pylori

Diagnostykę dowolną metodą przeprowadza się nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu terapii przeciw Helicobacter.

Metodą referencyjną służącą do określania skuteczności terapii eradykacyjnej H. pylori jest test oddechowy z użyciem mocznika znakowanego ¹⁴ C. W przypadku stosowania metod bezpośredniego wykrywania bakterii w biopsji (bakteriologicznej, morfologicznej, ureazowej) konieczne jest zbadanie co najmniej dwóch biopsji z trzonu żołądka i jednej z części odźwiernikowej.

Metoda cytologiczna nie nadaje się do oceny skuteczności eradykacji.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka i dwunastnicy

Diagnostykę różnicową przeprowadza się między wrzodami o różnej lokalizacji, między chorobą wrzodową żołądka i wrzodami objawowymi, a także między wrzodami łagodnymi i wrzodziejącą postacią raka żołądka.

Gdy w żołądku zostanie wykryty wrzodziejący defekt, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między łagodnymi wrzodami a pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka. Ta postać raka może przez pewien czas przebiegać pod „maską” łagodnego wrzodu. Następujące objawy wskazują na złośliwy wrzód: jego duży rozmiar (szczególnie u młodych pacjentów), lokalizacja wrzodziejącego ubytku na większej krzywiźnie żołądka, podwyższone OB. W przypadku złośliwych wrzodów żołądka, badanie rentgenowskie i endoskopowe ujawnia wrzodziejący defekt o nieregularnym kształcie z nierównymi i nierównymi brzegami; błona śluzowa żołądka wokół wrzodu jest nacieczona, ściana żołądka w miejscu wrzodu jest sztywna. Ostateczny wniosek na temat charakteru wrzodu jest formułowany po badaniu histologicznym wycinków biopsyjnych. Aby uniknąć fałszywie ujemnych wyników, biopsję należy powtarzać aż do całkowitego wygojenia wrzodu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]