Wrzód żołądka i dwunastnicy - objawy

Należy zrozumieć, że dane anamnestyczne dotyczące wcześniej zidentyfikowanej infekcji Helicobacter pylori i długotrwałego stosowania NLPZ przez pacjenta nie mogą być decydującym czynnikiem w ustaleniu diagnozy choroby wrzodowej żołądka. Anamnestyczna identyfikacja czynników ryzyka choroby wrzodowej żołądka u pacjentów przyjmujących NLPZ może być przydatna w ustaleniu wskazań do FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Główne objawy choroby wrzodowej żołądka

Głównymi objawami choroby wrzodowej żołądka (wrzodu trawiennego) są ból i zespoły dyspeptyczne (zespół to stały zespół objawów charakterystycznych dla danej choroby).

Ból jest najbardziej typowym objawem wrzodu żołądka i dwunastnicy. Należy określić charakter, częstotliwość, czas występowania i zanikania bólu oraz jego związek z przyjmowaniem pokarmów.

Do 75% pacjentów skarży się na ból w górnej części brzucha (najczęściej w okolicy nadbrzusza). Około 50% pacjentów odczuwa ból o niewielkim nasileniu, a około jedna trzecia pacjentów odczuwa silny ból. Ból może pojawić się lub nasilić podczas wysiłku fizycznego, spożywania pikantnych potraw, długiej przerwy w jedzeniu lub picia alkoholu. W typowym przebiegu choroby wrzodowej żołądka ból jest wyraźnie związany z przyjmowaniem pokarmów, występuje w okresie zaostrzenia choroby i charakteryzuje się sezonowością - częściej wiosną i jesienią. Ponadto dość typowe jest zmniejszenie lub nawet zanik bólu po zażyciu napojów gazowanych, pokarmów, leków przeciwwydzielniczych (omez, famotydyna itp.) i leków zobojętniających kwas żołądkowy (almagel, gastal itp.).

Wczesne bóle występują 0,5-1 godziny po jedzeniu, stopniowo nasilają się, utrzymują się przez 1,5-2 godziny, zmniejszają się i zanikają w miarę przesuwania się treści żołądkowej do dwunastnicy; charakterystyczne dla wrzodów trzonu żołądka. Gdy dotknięte są odcinki sercowy, podsercowy i dno żołądka, odczucia bólowe występują natychmiast po jedzeniu.

Ból późny pojawia się po 1,5-2 godzinach od spożycia posiłku i stopniowo narasta w miarę opróżniania żołądka; jest charakterystyczny dla wrzodów części odźwiernikowej żołądka i opuszka dwunastnicy.

Bóle „głodowe” (nocne) występują 2,5-4 godziny po jedzeniu, ustępują po następnym posiłku; są typowe dla wrzodów dwunastnicy i części odźwiernikowej żołądka. W przypadku wrzodów mieszanych lub mnogich obserwuje się połączenie bólów wczesnych i późnych.

Nasilenie bólu może zależeć od wieku (bardziej nasilone u osób młodych) i obecności powikłań.

Za najbardziej typową projekcję bólu w zależności od lokalizacji procesu owrzodzenia uważa się następującą:

• w przypadku wrzodów odcinka sercowego i podwpustowego żołądka – okolicy wyrostka mieczykowatego;
• w przypadku wrzodów trzonu żołądka – okolica nadbrzusza na lewo od linii środkowej;
• w przypadku wrzodów okolicy odźwiernika i dwunastnicy – okolica nadbrzusza na prawo od linii pośrodkowej.

Badanie palpacyjne okolicy nadbrzusza może być bolesne.

Brak typowego bólu nie przeczy rozpoznaniu choroby wrzodowej żołądka.

Zespół dyspeptyczny charakteryzuje się zgagą, odbijaniem, nudnościami, wymiotami, wypróżnieniami, a także zmianami apetytu, uczuciem pełności lub wzdęcia w żołądku oraz uczuciem dyskomfortu w okolicy nadbrzusza. Zgagę obserwuje się u 30-80% pacjentów, może być uporczywa i pojawia się zwykle 1,5-3 godziny po jedzeniu. Przynajmniej 50% pacjentów skarży się na odbijanie. Nudności i wymioty są powszechne w chorobie wrzodowej żołądka, najczęściej wymioty rozwijają się w szczytowym momencie bólu i przynoszą ulgę pacjentowi, dlatego pacjenci mogą sztucznie wywołać wymioty. Prawie 50% pacjentów cierpi na zaparcia, które częściej obserwuje się podczas zaostrzenia procesu. Biegunka nie jest typowa. Wyraźne zaburzenia apetytu w chorobie wrzodowej żołądka z reguły nie są obserwowane. Pacjent może ograniczyć się w odżywianiu przy silnym bólu, który występuje podczas zaostrzenia.

Należy koniecznie sprawdzić u pacjenta, czy nie występują epizody wymiotów krwią lub czarnego stolca (melena). Ponadto podczas badania fizykalnego należy szczególnie starać się zidentyfikować oznaki potencjalnie złośliwego charakteru wrzodu lub obecności powikłań choroby wrzodowej żołądka.

W korzystnym przebiegu choroba przebiega bez powikłań, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń trwającymi od 3 do 8 tygodni i okresami remisji, których czas trwania może się wahać od kilku miesięcy do kilku lat. Możliwy jest również bezobjawowy przebieg choroby: w 24,9-28,8% przypadków nie ustala się rozpoznania choroby wrzodowej żołądka za życia.

Objawy choroby wrzodowej żołądka w zależności od umiejscowienia wrzodu

Objawy wrzodów części sercowej i podwpustowej żołądka

Owrzodzenia te zlokalizowane są bezpośrednio na połączeniu przełykowo-żołądkowym lub dystalnie od niego, jednak nie dalej niż 5-6 cm.

Poniższe cechy są charakterystyczne dla owrzodzeń serca i tkanki podwsierdziowej:

• mężczyźni po 45 roku życia są bardziej narażeni na zachorowanie;
• ból pojawia się wcześnie, 15-20 minut po jedzeniu i jest umiejscowiony wysoko w nadbrzuszu w okolicy wyrostka mieczykowatego;
• bóle dość często promieniują do okolicy serca i mogą być mylnie oceniane jako dusznica bolesna. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę, że bóle w chorobie niedokrwiennej serca pojawiają się podczas chodzenia, w szczycie aktywności fizycznej i ustępują w spoczynku. Bóle w chorobie wrzodowej serca i podwsierdziowej są wyraźnie związane z przyjmowaniem pokarmów i nie zależą od wysiłku fizycznego, chodzenia, a ustępują nie po przyjęciu nitrogliceryny pod język, jak w dusznicy bolesnej, ale po przyjęciu leków zobojętniających, mleka;
• charakteryzuje się słabym wyrazem zespołu bólowego;
• bólowi często towarzyszy zgaga, odbijanie, wymioty z powodu niewydolności zwieracza serca i rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego;
• Często wrzody części sercowej i podwpustowej żołądka łączą się z przepukliną otworu przełykowego przepony, refluksowym zapaleniem przełyku;
• Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie, perforacja wrzodu zdarza się bardzo rzadko.

Objawy wrzodu żołądka krzywizny mniejszej

Mniejsza krzywizna jest najczęstszą lokalizacją wrzodów żołądka. Charakterystyczne cechy są następujące:

• wiek chorych zwykle przekracza 40 lat, często owrzodzenia te występują u osób starszych i starych;
• ból jest umiejscowiony w okolicy nadbrzusza (nieco na lewo od linii środkowej), pojawia się po 1-1,5 godziny po jedzeniu i ustępuje po usunięciu pokarmu z żołądka; niekiedy występują bóle późne, „nocne” i „głodowe”;
• ból ma zazwyczaj charakter dokuczliwy, jego natężenie jest umiarkowane, jednak w fazie ostrej może wystąpić ból bardzo intensywny;
• często obserwuje się zgagę, nudności i rzadziej wymioty;
• wydzielanie soku żołądkowego jest zazwyczaj prawidłowe, ale w niektórych przypadkach możliwe jest także zwiększenie lub zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego;
• w 14% przypadków dochodzi do powikłań w postaci krwawienia, rzadziej perforacji;
• W 8-10% przypadków możliwe jest złośliwe owrzodzenie, a ogólnie przyjmuje się, że złośliwość jest najbardziej charakterystyczna dla owrzodzeń zlokalizowanych w zagięciu krzywizny mniejszej. Wrzody zlokalizowane w górnej części krzywizny mniejszej są przeważnie łagodne.

Objawy wrzodu krzywizny większej żołądka

Wrzody krzywizny większej żołądka charakteryzują się następującymi cechami klinicznymi:

• są rzadkie;
• wśród pacjentów przeważają starsi mężczyźni;
• objawy niewiele różnią się od typowego obrazu klinicznego choroby wrzodowej żołądka;
• W 50% przypadków wrzody krzywizny większej żołądka mają charakter złośliwy, dlatego lekarz powinien zawsze traktować wrzód w tej lokalizacji jako potencjalnie złośliwy i wykonywać wielokrotne biopsje z brzegów i dna wrzodu.

Objawy wrzodu odźwiernika

Wrzody części przedodźwiernikowej żołądka stanowią 10-16% wszystkich przypadków choroby wrzodowej żołądka i charakteryzują się następującymi cechami klinicznymi:

• występują głównie u ludzi młodych;
• objawy są podobne do objawów choroby wrzodowej dwunastnicy, charakteryzują się późnymi, „nocnymi”, „głodowymi” bólami w nadbrzuszu; zgagą; wymiotami kwaśnej treści; dużą kwaśnością soku żołądkowego; dodatnim objawem Mendla po prawej stronie w nadbrzuszu;
• Zawsze konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z pierwotną wrzodziejącą postacią raka, zwłaszcza u osób starszych, gdyż okolica odźwiernikowa jest najczęstszą lokalizacją raka żołądka;
• w 15-20% przypadków powikłaniem jest krwawienie z żołądka.

Objawy wrzodu odźwiernika

Wrzody kanału odźwiernikowego stanowią około 3-8% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy i charakteryzują się następującymi cechami:

• przewlekły przebieg choroby;
• charakterystyczny jest wyraźny zespół bólowy, ból ma charakter napadowy, trwa około 30-40 minut, u 1/3 chorych ból występuje późno, w nocy, „z powodu głodu”, jednak u wielu chorych nie jest związany z przyjmowaniem pokarmów;
• bólowi często towarzyszą wymioty o kwaśnej treści;
• charakteryzuje się uporczywą zgagą, napadowym nadmiernym wydzielaniem śliny, uczuciem rozdęcia i pełności w nadbrzuszu po jedzeniu;
• W przypadku długotrwałego nawrotu owrzodzeń kanału odźwiernikowego dochodzi do powikłań w postaci zwężenia odźwiernika; inne częste powikłania obejmują krwawienie (kanał odźwiernika jest silnie unaczyniony), perforację i penetrację do trzustki; u 3–8% chorych obserwuje się złośliwość choroby.

Objawy wrzodu dwunastnicy

Wrzody opuszki dwunastnicy są najczęściej zlokalizowane na ścianie przedniej. Obraz kliniczny choroby ma następujące cechy:

• wiek pacjentów jest zwykle poniżej 40 lat;
• mężczyźni chorują częściej;
• bóle w nadbrzuszu (bardziej po prawej) pojawiają się 1,5-2 godziny po jedzeniu, często w nocy, wcześnie rano, a także bóle „głodowe”;
• wymioty zdarzają się rzadko;
• typowa jest sezonowość zaostrzeń (głównie wiosną i jesienią);
• w prawym nadbrzuszu stwierdza się dodatni objaw Mendla;
• Najczęstszym powikłaniem jest perforacja wrzodu.

Gdy wrzód zlokalizowany jest na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy, najbardziej charakterystyczne objawy kliniczne to:

• główne objawy są podobne do objawów opisanych powyżej, charakterystycznych dla umiejscowienia się wrzodu na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy;
• często obserwuje się skurcz zwieracza Oddiego, dyskinezę hipotoniczną pęcherzyka żółciowego (uczucie ciężkości i tępego bólu w prawym podżebrzu promieniujące do prawej okolicy podłopatkowej);
• Choroba często jest powikłana wrzodem, który wnika do trzustki i więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz rozwija się reaktywne zapalenie trzustki.

Wrzody dwunastnicy, w przeciwieństwie do wrzodów żołądka, nie stają się złośliwe.

Objawy owrzodzeń pozagałkowych (poopuszkowych)

Wrzody pozaopuszkowe (postbulbarne) to wrzody zlokalizowane dystalnie od opuszki dwunastnicy. Stanowią one 5-7% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy i mają następujące charakterystyczne cechy:

• najczęściej występuje u mężczyzn w wieku 40-60 lat, choroba zaczyna się 5-10 lat później niż wrzód dwunastnicy;
• w fazie ostrej bardzo typowy jest intensywny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, promieniujący do prawej okolicy podłopatkowej i pleców. Często ból jest napadowy i może przypominać atak kamicy dróg moczowych lub żółciowych;
• ból pojawia się po upływie 3-4 godzin od spożycia posiłku, przy czym spożycie pokarmu, zwłaszcza mleka, łagodzi zespół bólowy nie od razu, lecz po 15-20 minutach;
• choroba często powikłana jest krwawieniem jelitowym, rozwojem zapalenia okołowierzchołkowego, zapalenia okołożołądkowego, penetracją i zwężeniem dwunastnicy;
• perforację wrzodu, w przeciwieństwie do lokalizacji na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy, obserwuje się znacznie rzadziej;
• U niektórych pacjentów może rozwinąć się żółtaczka mechaniczna (podwątrobowa), która jest spowodowana uciskiem przewodu żółciowego wspólnego przez naciek zapalny okołowrzodowy lub tkankę łączną.

Objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy mieszanych i mnogich

Wrzody mieszane występują u 5-10% pacjentów z chorobą wrzodową żołądka. W tym przypadku początkowo rozwija się wrzód dwunastnicy, a po kilku latach wrzód żołądka. Przypuszczalny mechanizm takiej sekwencji rozwoju wrzodów jest następujący.

W przypadku wrzodu dwunastnicy rozwija się obrzęk błony śluzowej, skurcz jelit, a często bliznowaciejące zwężenie początkowego odcinka dwunastnicy. Wszystko to utrudnia ewakuację treści żołądkowej, odcinek popielny (zastój antralny) rozciąga się, co stymuluje nadprodukcję gastryny i w związku z tym powoduje nadmierne wydzielanie żołądkowe. W rezultacie powstają przesłanki do rozwoju wtórnego wrzodu żołądka, który najczęściej lokalizuje się w okolicy kąta żołądka. Rozwój wrzodu początkowo w żołądku, a następnie w dwunastnicy jest niezwykle rzadki i uważany jest za wyjątek. Możliwy jest również ich równoczesny rozwój.

W przypadku złożonego wrzodu żołądka i dwunastnicy charakterystyczne objawy kliniczne są następujące:

• dodanie wrzodu żołądka rzadko pogarsza przebieg choroby;
• ból w nadbrzuszu staje się intensywny, towarzyszą mu bóle późno-nocne, „głodowe”, pojawiają się bóle wczesne (pojawiające się wkrótce po jedzeniu);
• obszar lokalizacji bólu w nadbrzuszu staje się bardziej rozległy;
• po jedzeniu odczuwa się bolesne uczucie pełności w żołądku (nawet po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu), często pojawiają się silne zgagi i wymioty;
• przy badaniu funkcji wydzielniczej żołądka obserwuje się wyraźną hipersekrecję, przy czym produkcja kwasu solnego może być nawet wyższa w porównaniu do wartości, jakie występowały w izolowanym wrzodzie dwunastnicy;
• charakterystyczny jest rozwój takich powikłań jak: bliznowaciejące zwężenie odźwiernika, skurcz odźwiernika, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja wrzodu (najczęściej dwunastnicy);
• W 30-40% przypadków dołączenie wrzodu żołądka do wrzodu dwunastnicy nie zmienia znacząco obrazu klinicznego choroby, a wrzód żołądka można wykryć wyłącznie podczas gastroskopii.

Wrzody wielokrotne to 2 lub więcej wrzodów zlokalizowanych jednocześnie w żołądku lub dwunastnicy. Następujące cechy są charakterystyczne dla wrzodów wielokrotnych:

• tendencja do powolnego bliznowacenia, częste nawroty, rozwój powikłań;
• U niektórych chorych przebieg kliniczny choroby może nie różnić się od przebiegu pojedynczego wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

Objawy olbrzymich wrzodów żołądka i dwunastnicy

Według ES Ryss i Yu. I. Fishzon-Ryss (1995) olbrzymie owrzodzenia to takie, których średnica przekracza 2 cm. AS Loginov (1992) klasyfikuje owrzodzenia o średnicy przekraczającej 3 cm jako olbrzymie.

Olbrzymie owrzodzenia charakteryzują się następującymi cechami:

• lokalizują się głównie na krzywiźnie mniejszej żołądka, rzadziej w okolicy podwpustowej, na krzywiźnie większej i bardzo rzadko w dwunastnicy;
• ból jest bardzo nasilony, jego okresowość często zanika, może stać się niemal stały, co wymaga diagnostyki różnicowej z rakiem żołądka; w rzadkich przypadkach zespół bólowy może mieć charakter łagodny;
• charakteryzuje się szybko rozwijającym się wyczerpaniem;
• bardzo często rozwijają się powikłania - masywne krwawienie z żołądka, penetracja do trzustki, rzadziej - perforacja wrzodu;
• Konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej olbrzymich wrzodów z pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka; możliwe jest, że olbrzymie wrzody żołądka mają charakter złośliwy.

Objawy długotrwałych, niegojących się owrzodzeń

Według AS Loginova (1984), VM Mayorova (1989) owrzodzenia, które nie pozostawiają blizn w ciągu 2 miesięcy, nazywane są długoterminowymi nie gojącymi się. Głównymi powodami gwałtownego wydłużenia czasu gojenia się owrzodzenia są:

• obciążenie dziedziczne;
• wiek powyżej 50 lat;
• palenie;
• nadużywanie alkoholu;
• obecność ciężkiego zapalenia żołądka i dwunastnicy;
• bliznowate zniekształcenie żołądka i dwunastnicy;
• przetrwanie zakażenia Helicobacter.

Długotrwałe niegojące się owrzodzenia charakteryzują się zatartymi objawami, a nasilenie bólu zmniejsza się wraz z terapią. Jednak takie owrzodzenia są często powikłane zapaleniem okołotrzewnym, penetracją, a następnie ból staje się uporczywy, stały, monotonny. Można zauważyć postępującą utratę wagi u pacjenta. Okoliczności te dyktują potrzebę starannej diagnostyki różnicowej długotrwałego niegojącego się owrzodzenia z pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka.

Wrzód trawienny u osób starszych i w podeszłym wieku

Owrzodzenia starcze to takie, które rozwijają się po 60. roku życia. Owrzodzenia u osób starszych to takie, które pojawiają się w młodym wieku, ale pozostają aktywne aż do starości.

Charakterystyczne cechy choroby wrzodowej żołądka w tych grupach wiekowych to:

• wzrost liczby i nasilenia powikłań, głównie krwawienia, w porównaniu do wieku, w którym owrzodzenie powstało po raz pierwszy;
• tendencja do zwiększania średnicy i głębokości owrzodzenia;
• słabe gojenie się wrzodów;
• zespół bólowy ma charakter łagodny lub umiarkowany;
• ostry rozwój wrzodów „starczych”, ich dominująca lokalizacja w żołądku, częste powikłania w postaci krwawienia;
• konieczność starannej diagnostyki różnicowej w przypadku raka żołądka.

Specyfika przebiegu choroby wrzodowej żołądka u kobiet

Przy normalnym cyklu menstruacyjnym choroba wrzodowa jest stosunkowo łagodna, remisja następuje szybko, bliznowacenie wrzodów następuje w zwykłych ramach czasowych, a długotrwałe, niegojące się wrzody nie są typowe. Zespół bólowy w chorobie wrzodowej u kobiet jest mniej wyraźny niż u mężczyzn, powikłania obserwuje się rzadziej. Ciąża zwykle powoduje remisję lub sprzyja jej szybkiemu wystąpieniu.

Przy zaburzeniach cyklu miesiączkowego oraz w okresie menopauzy przebieg choroby wrzodowej żołądka staje się cięższy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Specyfika przebiegu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy w okresie dojrzewania i adolescencji

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w okresie dojrzewania charakteryzuje się następującymi cechami:

• częstość występowania wrzodów żołądka i dwunastnicy w tych grupach wiekowych jest znacznie wyższa niż u osób starszych;
• choroba często ma przebieg utajony lub nietypowy, zespół bólowy jest słabo wyrażony i może być maskowany przez znaczące objawy neurowegetatywne (pocenie się, niedociśnienie tętnicze, wzmożoną drażliwość);
• wrzód zlokalizowany jest zazwyczaj w dwunastnicy;
• powikłania zdarzają się rzadko;
• badanie wydolności funkcjonalnej ujawnia ciężkie nadciśnienie żołądkowe;
• gojenie się owrzodzeń następuje stosunkowo szybko;
• Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy zdarzają się rzadko.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nietypowy przebieg choroby wrzodowej żołądka

Odstępstwa od typowego przebiegu choroby wrzodowej żołądka (postaci atypowe) są następujące:

• ból często lokalizuje się głównie w prawym podżebrzu lub w prawej okolicy biodrowej, a wówczas u pacjentów diagnozuje się zwykle przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (często kamicze), przewlekłe lub ostre zapalenie wyrostka robaczkowego („zapalenie pęcherzyka żółciowego” lub „zapalenie wyrostka robaczkowego” maskują chorobę wrzodową żołądka). Należy podkreślić, że obecnie nie wszyscy zgadzają się z istnieniem przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego;
• możliwa jest nietypowa lokalizacja bólu: w okolicy serca (przy wrzodach krzywizny mniejszej żołądka - maska "sercowa"); w okolicy lędźwiowej (maska "korzonkowa");
• W niektórych przypadkach występują „ciche” wrzody, które nie objawiają się bólem ani zespołem dyspeptycznym. Takie „ciche” wrzody mogą nagle ujawnić się krwawieniem z żołądka i perforacją. Czasami „ciche” wrzody stopniowo prowadzą do rozwoju bliznowaciejącego zwężenia odźwiernika. W tym przypadku starannie zebrany wywiad nie ujawnia żadnych wskazań do zaburzeń dyspeptycznych ani bólu w okresie przedchorobowym. Pacjenci z bliznowaciejącym zwężeniem odźwiernika zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy zaczynają się ujawniać subiektywne objawy samego zwężenia. Przyczyny „cichego” przebiegu choroby wrzodowej żołądka nie są znane.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]