Współczesne aspekty diagnostyki i leczenia raka jajnika

Na początku trzeciego tysiąclecia rak jajnika (OC) pozostaje jedną z najpoważniejszych chorób nowotworowych. Zajmując trzecie miejsce w patologii onkoginekologicznej, rak jajnika jest główną przyczyną zgonów u pacjentów z nowotworami. W strukturze zapadalności na raka nowotwory jajnika zajmują 5-7 miejsc, co stanowi 4-6% nowotworów złośliwych u kobiet.

Celem przeglądu literatury było zbadanie współczesnych aspektów diagnostyki i leczenia raka jajnika.

Według wydziału ginekologicznego Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem. NN Błochin RAMS, 5-letnie przeżycie chorych z I stadium choroby wyniosło 75,2%, w II etapie - 41,1%, przy III - 35,0%, a IV - 17%. Według Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (1998), opartym na 10912 obserwacjach raka jajnika z 100 ośrodków onkologicznych na świecie, na początku leczenia podstawowej 64% pacjentów już zaawansowaną chorobę, z pięcioletniego przeżycia chorych na wszystkich etapach nie więcej niż 69%, podczas gdy III - IV etapy różnią się w różnych krajach od 5 do 24%.

Na Ukrainie zapadalność na raka jajnika wynosi 16,4 na 100 000 mieszkańców, a śmiertelność wynosi 9,8 na 100 000 mieszkańców.

Zakres wiekowy osób dotkniętych rakiem jajnika wynosi od 40 do 60 lat. Szczytowa zapadalność na Ukrainie spada do 60-64 lat. Największym składem i charakterem grupy zmian są guzy nabłonkowe. Należą do nich surowicze, śluzowe, endometrialne, lekkie komórki, mieszane nabłonkowe, nieklasyfikowalne guzy nabłonkowe, guz Brennera i niezróżnicowany rak.

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje raka jajnika?

Obecnie, nie ma wątpliwości, że podstawa (nowotworów złośliwych, w tym raka jajnika) są uszkodzone urządzenie genetycznej w terminalu komórek (płciowe) i somatyczne, przez co komórki te wrażliwe na działanie egzogennych czynników rakotwórczych, które mogą uruchamiać proces nowotworu. W zależności od komórki, w której wystąpiła pierwotna mutacja - seksualna lub somatyczna, rak może być dziedziczny lub sporadyczny.

Prace podstawowe poświęcone identyfikacji dziedzicznych form raka jajnika i niejednorodności genetycznej, był dziełem N. Lynch, w którym zauważył, że około 18% chorych na raka mają historię rodzinną krewnych dotkniętych rakiem o różnej lokalizacji, zwłaszcza kobiecego układu rozrodczego.

Jednym z istotnych osiągnięć Molekularne badania genetyczne dziedzicznych form raka piersi i raka jajnika było odkrycie genów BRCA1 (rak Brześć gen związany) i BRCA2 mutacja końcowe, które najwyraźniej powoduje dziedzicznej predyspozycji do tych guzów. Założono, że dziedziczone nowotwory jajników, co najmniej częściowo rezultatem autosomalne dominujące recesywnego genu o wysokiej penetracji. W 1990 roku na długim ramieniu chromosomu 17 genu mapowane najpierw twierdząc roli genu supresyjnego guza w leczeniu raka piersi i raka jajnika BRCA1. Gen BRCA1 znajduje się w locus 17q21. Istnieją wersje, w których BRCA1 bierze udział w regulacji transkrypcji podziału komórkowego, indukcji apoptozy, naprawie i rekombinacji DNA, utrzymaniu stabilności genomu. Badanie ekspresji BRCA1 potwierdza również założenie, że ten gen uczestniczy w regulacji wzrostu i / lub różnicowania komórek.

Połączenie ekspresji BRCA1 z proliferacją komórek i ich różnicowaniem sugeruje, że BRCA1 bierze udział w regulacji programu genetycznego, który zapewnia końcowe różnicowanie komórek i możliwość zachowania ich fenotypu. Obszar związany z dziedziczeniem genu BRCA2 na fizycznej mapie odpowiada regionowi 13ql2-13. W tym obszarze 13-go chromosomu częsta utrata heterozygotycznych alleli została odnotowana w sporadycznych przypadkach raka piersi i jajnika.

W sporadycznych nowotworów jajnika wykazały wysoki odsetek mutacji genu p53 (od 29 do 79%), zwiększoną ekspresję receptora naskórkowego czynnika wzrostu (9-17%), ekspresja genu Her2 / neu (16-32%) i aktywacja genu Kiras.

Jak diagnozowany jest rak jajnika?

Wczesne rozpoznanie raka jajnika jest trudne, ponieważ na początkowych etapach choroba nie ma patognomonicznych objawów klinicznych. Prowadzi to do tego, że u 70% pacjentów choroba jest diagnozowana w późniejszych stadiach. Postęp raka jajnika wynika głównie z rozprzestrzeniania się przez otrzewną. To wyjaśnia niski przebieg choroby we wczesnych stadiach.

Badanie pierwotnych pacjentów z rakiem jajnika przeprowadza się zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Unii Walki z Rakiem (UICC) w celu udoskonalenia diagnostyki i monitorowania pacjentów z rakiem jajnika.

Obecnie w klinice do celów diagnostyki wczesnej i różnicowej, definicja nowotworowego markera CA-125 (Cancer Antigen-12.5) jest szeroko stosowana u pacjentów z guzami jajnika. Po raz pierwszy otrzymano przeciwciała monoklonalne przeciwko temu antygenowi i opisano je w 1981 r. R. S. Bast i in. Za poziom dyskryminacyjny uważa się 35 U / ml. W czasie embriogenezy CA-125 ulega ekspresji w komórkach nabłonka płodu błon surowiczych i ich pochodne, jak również wykryć w nabłonku jamy ciała, ekstrakt z łożyska. U dorosłych, małe zachowane ekspresji białka w tkankach pochodzących od błon surowiczych płodu - w mezotelium otrzewnej i jam opłucnowy, osierdzia, śluzówki macicy, nabłonka jajowodów i szyjki macicy. W takim przypadku wartości tego markera w surowicy są bliskie zeru.

Wzrost poziomu CA-125 w surowicy jest charakterystyczny nie tylko dla zajęcia nowotworu jajników. Opisano przypadki pozytywnych reakcji na ten marker u pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby, zapaleniem trzustki, zapaleniem otrzewnej, gruźlicą, wysiękiem o różnej etiologii, endometriozą podczas menstruacji.

W badaniu surowicy krwi u pacjentów z chorobą stopnia I parametry CA-125 nie różniły się od normy i wynosiły średnio 28,8 U / ml, co wskazuje na wątpliwe zastosowanie testu u tych pacjentów w celu wczesnego rozpoznania. Począwszy od II stadium choroby poziom markera znacznie wzrósł i wynosił średnio 183,2 U / ml. W zaawansowanych stadiach choroby poziom markera rośnie jeszcze bardziej, czasem sięgając kilku tysięcy jednostek. Im wyższy stopień choroby i bardziej przerzutowe uszkodzenie otrzewnej, tym wyższe średnie parametry CA-125.

Za pomocą markera CA-125 można monitorować skuteczność leczenia. W tym celu konieczne jest określenie jego poziomu po każdym cyklu chemioterapii.

Zastosowanie CA-125 jest możliwe do wczesnego wykrywania nawrotu choroby. Jeśli poziom remisji pacjenta w remisji CA-125 był "dodatni", prawie 100% miało prawdopodobnie nawrót ukryty.

Obecnie prowadzone są badania nad zastosowaniem antygenu zarodkowego raka (CEA) i CA-19-9 do rozpoznania raka jajnika.

Nabłonkowy złośliwy nowotwór jajnika przerzuty charakteryzują głównie implantacji, który przeprowadzany jest na odcinku, a przez złuszczanie komórek nowotworowych z powierzchni chorej tkanki z prądem jajnika płynu śródotrzewnowego.

Jak leczy się raka jajnika?

W leczeniu pacjentów z rakiem jajnika stosuj 3 podstawowe metody: chirurgiczną, medyczną i radioterapię.

Interwencja operacyjna ma obecnie ogromne znaczenie jako niezależna metoda i najważniejszy etap w kompleksie środków terapeutycznych. Praktycznie dla wszystkich guzów jajnika należy wykonać medianę laparotomii. Pozwala na dokładną rewizję jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Radykalna operacja jest oceniana na podstawie wielkości resztkowego guza: optymalna chirurgia cytoredukcyjna - brak resztkowego guza, ale CA-125 pozostaje podwyższony, czasami wodobrzusze lub zapalenie opłucnej; suma częściowa - guz resztkowy do 2 cm przy największym pomiarze lub małym rozsianiu wzdłuż otrzewnej; nie optymalny - guz resztkowy większy niż 2 cm.

Operacje zachowawcze narządów nie mogą być wykonywane z umiarkowanym lub niskim stopniem zróżnicowania guza lub obecnością śródoperacyjnych ustaleń, które zmieniają stadium choroby. W tym przypadku wykonuje się wycięcie macicy z przydatkami.

Z literatury wynika, że nawet u pacjentów z rakiem jajnika etapy I-II, które są uznawane przez klinicystów za „na początku”, gdy dotyczą badania zdiagnozowano przerzuty pozaotrzewnowych węzłów chłonnych o różnej lokalizacji. Według dużych badań kooperacyjnych, laparotomia była najdokładniejszą metodą określania stadium raka jajnika. Spośród 100 pacjentów z rakiem jajnika w stadium I-II, 28% oszacowanego I i 43% przyszłego stadium II choroby miało późniejsze etapy tego procesu. Jest złożoność badanie dotykowe i wizualne diagnostyce przerzutów w węzłach chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej, co można wytłumaczyć faktem, że węzły chłonne nawet nowotworowe wpływa nie są powiększone, konsystencji plotnoelasticheskoy, wolny lub stosunkowo przemieszczeniem. Ponadto, tylko w strefie para-aortalnej, 80 do 120 węzłów chłonnych jest zaotrzewnowe, a prawie wszystkie z nich mogą być dotknięte przerzutami.

W przerzutowych zmianach zaotrzewnowych węzłów chłonnych i braku resztkowego guza w jamie brzusznej, po standardowym zabiegu chirurgicznym wykonywane są rozszerzone operacje (standardowa objętość i powiększenie węzłów chłonnych). W takim przypadku usuń biodrowe węzły chłonne biodrowe, para-aortykowe i, jeśli to konieczne, pachwinowe.

W obecności guza, który dotyka sąsiednie narządy, wykonuje się operację połączoną. Podczas wykonywania operacji połączonych u pacjentów z rakiem jajnika, głównie resekcja części jelita, dróg moczowych, wątroby, usunięcie śledziony.

Należy zauważyć, że ekspansja standardowej objętości interwencji chirurgicznej, tj. Wydajność połączonych operacji, jest uważana za celową dla wielu autorów w przypadku optymalnego działania. W przypadkach, gdy połączona operacja ma guz resztkowy większy niż 2 cm, długoterminowe wyniki leczenia nie ulegają poprawie.

W zależności od wielkości resztkowego guza operacje podzielono na następujące typy:

1. Pierwotna chirurgia cytoredukcyjna: usunięcie możliwie największej objętości guza i przerzutów przed rozpoczęciem kolejnego leczenia. Jego celem powinno być pełne lub maksymalne możliwe usunięcie guza.
2. Pośrednia operacja cytoredukcyjna: wykonywana u pacjentów po krótkim kursie chemioterapii indukcyjnej (zwykle 2-3-letni kurs).
3. Operacją "Drugi wygląd" jest laparotomia diagnostyczna wykonywana w celu oceny guza resztkowego przy braku objawów klinicznych choroby po zakończeniu chemioterapii.
4. Wtórna operacja cytoredukcyjna: większość wtórnych operacji cytoredukcyjnych jest wykonywana z miejscowymi nawrotami, które występują po połączeniu leczenia.
5. Operacja paliatywna: głównie wykonywane w celu złagodzenia stanu pacjenta, na przykład z niedrożnością jelit w tle procesu adhezji lub progresji choroby.

Operacja może szybko doprowadzić do skutecznej redukcji guza, ale nie może całkowicie wyeliminować wszystkich żywotnych komórek nowotworowych. Dlatego nie należy przeceniać biologicznego znaczenia interwencji chirurgicznej. Chirurgiczna redukcja guza o kilogramie do pozostałej masy 1 g zmniejszy liczbę komórek z zaledwie 1012 do 109. Ten wysiłek jest wyraźnie bezużyteczny bez dodatkowych metod leczenia, ale jest bardzo istotny dla pomyślnej chemioterapii.

Chemioterapia, wraz z metodą chirurgiczną, jest uważana za ważny składnik w leczeniu pacjentów z rakiem jajnika. Większość lekarzy rozpoznaje potrzebę chemioterapii na wszystkich etapach choroby.

Prowadzenie przedoperacyjnej chemioterapii jest wskazane w przypadku masywnej zmiany nowotworowej w otrzewnej i dużej sieci z objawami wrastania w przednią ścianę jamy brzusznej; naciekający wzrost guzów jajnika (świadczą o rozpowszechnianie odpływu otrzewnej miednicy, podczas gdy istnieje znaczna zmiana w pętli jelitowej zmianę topografii narządów miednicy, pozaotrzewnowej lokalizacji guza z objawami wrasta w dużych naczyń); wyraźne wysięk - zapalenie opłucnej / wodobrzusze.

Po ocenie efektu chemioterapii wykonuje się operację cytoredukcyjną.

Radioterapia raka jajnika, stosowana od początku XX wieku, przeszła niezwykle skomplikowaną historię rozwoju. Od wielu lat w złośliwych nowotworów jajnika wykonano próby wykorzystania wszystkich dostępnych typów i metody napromieniania: z głębokim radioterapia, kobaltu i aplikatory ręczne radu, dożylnego i komo- substancji promieniotwórczych do odległego gamma-terapię. Zdalna radioterapia różniła się od miejscowego naświetlania pojedynczych ognisk nowotworu do naświetlania narządów miednicy i jamy brzusznej; w trybach statycznym i rotacyjnym; otwarte pola i ekranowanie ważnych organów. W tym przypadku zastosowano ekspozycję na promieniowanie w różnych kombinacjach i sekwencjach z interwencją chirurgiczną i chemioterapią, jak u pacjentów z miejscowym i szeroko rozpowszechnionym procesem nowotworowym.

Radioterapia raka jajnika była tradycyjnie stosowana jako dodatkowa metoda leczenia pacjentów z nowotworami, które nie reagowały na chemioterapię i pomoc pacjentom z nawrotami po wstępnym leczeniu, w tym chemioterapii i chirurgii. Radioterapia może być również przydatna w paliatywnym leczeniu nieuleczalnych pacjentów z objawowymi guzami miednicy lub odległymi przerzutami.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Kochanie. OV Slobodyanyuk. Współczesne aspekty diagnostyki i leczenia raka jajnika.