Wtórny niedobór odporności

Znaczne rozpowszechnienie przewlekłych chorób zakaźnych i zapalnych w populacji, powolnych w leczeniu konwencjonalnym i towarzyszących wielu chorobom somatycznym; ciężki przebieg ostrych chorób zakaźnych, niekiedy kończący się zgonem; powikłania septyczne po zabiegach chirurgicznych, ciężkich urazach, stresie, oparzeniach; powikłania zakaźne na tle chemioradioterapii; wysokie rozpowszechnienie osób często i długotrwale chorych, powodujące do 40% wszystkich strat pracowniczych; pojawienie się takiej zakaźnej choroby układu odpornościowego jak AIDS, determinowało pojawienie się terminu wtórnego niedoboru odporności.

Wtórny niedobór odporności jest reprezentowany przez zaburzenia układu odpornościowego, które rozwijają się w późnym okresie postnatalnym u dorosłych i dzieci i nie są wynikiem żadnego defektu genetycznego. Mają one niejednorodny mechanizm pochodzenia, prowadzący do zwiększonej zachorowalności infekcyjnej; nietypowy przebieg procesu infekcyjno-zapalnego o różnej lokalizacji i etiologii, ospały na odpowiednio dobrane leczenie etiotropowe. Wtórny niedobór odporności charakteryzuje się obligatoryjną obecnością zakażenia procesu ropno-zapalnego. Należy zauważyć, że samo zakażenie może być zarówno przejawem, jak i przyczyną naruszenia odpowiedzi immunologicznej.

Pod wpływem różnych czynników (infekcje, farmakoterapia, radioterapia, różne sytuacje stresowe, urazy itp.) może dojść do niewydolności odpowiedzi immunologicznej, co prowadzi do rozwoju zarówno przejściowych, jak i nieodwracalnych zmian w odpowiedzi immunologicznej. Zmiany te mogą być przyczyną osłabienia obrony przeciwzakaźnej.

[ 1 ]

Co jest przyczyną wtórnego niedoboru odporności?

Najbardziej rozpowszechnioną i akceptowaną klasyfikację wtórnych niedoborów odporności zaproponował RM Khaiton. Wyróżniają oni trzy formy wtórnych niedoborów odporności.

1. nabyty wtórny niedobór odporności (AIDS);
2. wywołany;
3. spontaniczny.

Indukowany wtórny niedobór odporności występuje w wyniku zewnętrznych przyczyn, które spowodowały jego pojawienie się: infekcji, prześwietleń, leczenia cytostatycznego, stosowania glikokortykosteroidów, urazów i interwencji chirurgicznych. Ponadto, do postaci indukowanej zalicza się zaburzenia odporności, które rozwijają się wtórnie do choroby głównej (cukrzyca, choroby wątroby, choroby nerek, nowotwory złośliwe). W obecności określonej przyczyny prowadzącej do nieodwracalnego defektu układu odpornościowego, powstaje wtórny niedobór odporności z charakterystycznymi objawami klinicznymi i zasadami leczenia. Na przykład na tle radioterapii i chemioterapii możliwe jest nieodwracalne uszkodzenie puli komórek odpowiedzialnych za syntezę immunoglobulin, a następnie pacjenci ci w swoim przebiegu klinicznym i zasadach leczenia przypominają pacjentów z PID z uszkodzeniem humoralnego ogniwa odporności. W XX wieku ludzkość po raz pierwszy zetknęła się z zakażeniem wirusem HIV, w którym wirus nieodwracalnie uszkadza komórki układu odpornościowego, co powoduje rozwój ciężkiej choroby zakaźnej AIDS. Choroba ta charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, własnymi cechami epidemiologicznymi, własnym zestawem objawów klinicznych i zasadami leczenia. W tym przypadku induktorem rozwoju niedoboru odporności jest wirus immunotropowy, który nieodwracalnie uszkadza limfocyty, powodując wtórny niedobór odporności. Biorąc pod uwagę bezpośrednie nieodwracalne uszkodzenie komórek immunokompetentnych (limfocytów T) przez wirusa, a także ciężkość i cechy epidemiczne przebiegu tej choroby, została ona wyizolowana do odrębnej grupy genetycznie nieuwarunkowanych niedoborów odporności, a mianowicie wtórnego nabytego niedoboru odporności - AIDS.

Przy odwracalnym defekcie układu odpornościowego nie występuje samodzielna choroba, ale występuje wzrost zachorowalności zakaźnej na tle choroby podstawowej (cukrzyca, choroby nerek, choroby wątroby, nowotwory złośliwe itp.) lub na tle działania indukującego (zakażenia, stres, farmakoterapia itp.). Taki wtórny niedobór odporności można często wyeliminować, eliminując przyczynę, która go wywołała, i odpowiednio dobranym podstawowym leczeniem choroby podstawowej. Leczenie takich pacjentów opiera się przede wszystkim na prawidłowej diagnozie, na korekcji współistniejącej patologii, biorąc pod uwagę skutki uboczne farmakoterapii, mające na celu wyeliminowanie tych, które prowadzą do niedoboru odporności.

Spontaniczny wtórny niedobór odporności charakteryzuje się brakiem oczywistej przyczyny, która spowodowała zaburzenie układu odpornościowego. Objawem klinicznym tej postaci są przewlekłe, często nawracające choroby zakaźne i zapalne aparatu oskrzelowo-płucnego, zatok przynosowych, układu moczowo-płciowego i pokarmowego, oczu, skóry, tkanek miękkich, wywołane przez mikroorganizmy oportunistyczne lub oportunistyczne. Pacjenci ze spontanicznymi wtórnymi niedoborami odporności stanowią niejednorodną grupę i wielu uważa, że choroby te muszą mieć podłoże w pewnych przyczynach, których jeszcze nie ustaliliśmy. Można założyć, że przyczyną wtórnych niedoborów odporności jest wrodzony niedobór jakiegoś składnika układu odpornościowego, kompensowany przez pewien czas dzięki normalnej wysokiej aktywności funkcjonalnej innych ogniw tego układu. Takiego niedoboru nie można zidentyfikować z różnych powodów: nieodpowiedniego podejścia metodologicznego, wykorzystania nieodpowiedniego materiału do badań lub niemożności zidentyfikowania zaburzenia na tym etapie rozwoju naukowego. Gdy zostanie zidentyfikowany defekt układu odpornościowego, niektórzy pacjenci mogą później znaleźć się w grupie z PID. Tak więc granica między pojęciami pierwotnych i wtórnych niedoborów odporności (zwłaszcza w formie spontanicznej) może być warunkowa. Czynniki dziedziczne i skutki indukowane odgrywają decydującą rolę w określaniu formy niedoboru odporności. Z drugiej strony, bardzo często pacjentom podaje się niewystarczające badania, a zatem przyczyna niedoboru odporności pozostaje nieokreślona. Im dokładniej przeprowadza się badanie pacjentów ze spontanicznym wtórnym niedoborem odporności, tym mniejsza staje się ta grupa.

W ujęciu ilościowym dominuje wtórny niedobór odporności wywołany. Należy unikać głównego błędu w leczeniu pacjentów i praktycznej opiece zdrowotnej, gdy ciężki i powolny przebieg zakaźnej choroby zapalnej jest spowodowany nie defektem układu odpornościowego, ale nieprawidłowo umieszczonymi akcentami przyczyn i skutków, a także błędem w diagnozie.

Ponieważ na obecnym etapie, biorąc pod uwagę stan bazy diagnostycznej immunologii klinicznej, nie zawsze możliwe jest określenie markerów laboratoryjnych stanów niedoboru odporności, rozpoznanie „wtórnego niedoboru odporności” jest przede wszystkim pojęciem klinicznym. Głównym objawem klinicznym wtórnego niedoboru odporności jest nietypowy przebieg ostrych i przewlekłych procesów zapalnych o charakterze infekcyjnym, które są oporne na odpowiednie leczenie.

Kiedy można podejrzewać wtórny niedobór odporności?

Najczęstsze choroby, które mogą towarzyszyć zarówno wrodzonym, jak i nabytym niedoborom odporności i które wymagają obowiązkowego badania immunologicznego:

• zakażenia uogólnione: sepsa, ropne zapalenie opon mózgowych itp.;
• przewlekłe zapalenie oskrzeli z częstymi nawrotami i historią zapalenia płuc oraz współistniejące choroby laryngologiczne (ropne zapalenie zatok, zapalenie ucha, zapalenie węzłów chłonnych), oporne na standardowe leczenie;
• często nawracające zapalenie płuc i oskrzelikowo-plutonowe zapalenie płuc;
• rozstrzenie oskrzeli;
• przewlekłe bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej (ropne zapalenie skóry, czyraczność, ropnie, ropowica, ziarniniaki septyczne, nawracające zapalenie przyodbytnicze u dorosłych);
• przewlekłe zakażenia grzybicze skóry i błon śluzowych, drożdżyca, choroby pasożytnicze;
• nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej w połączeniu ze zwiększoną częstością występowania ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego;
• nawracające zakażenia wirusem opryszczki o różnej lokalizacji;
• gastroenteropatia z przewlekłą biegunką o nieznanej etiologii, dysbakterioza jelitowa;
• limfadenopatia, nawracające zapalenie węzłów chłonnych;
• długotrwała temperatura podgorączkowa, LNG.

Choroby te mogą występować na tle istniejących patologii somatycznych, których przebieg i leczenie predysponują do powstawania niedoborów odporności ze spadkiem tolerancji na zakażenia (cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, onkologiczne itp.).

Jak objawia się wtórny niedobór odporności?

Objawy wtórnego niedoboru odporności są niespecyficzne i wieloaspektowe. ICD-10 nie ma diagnozy „wtórnego niedoboru odporności” z wyjątkiem nabytego niedoboru odporności (AIDS). W tej klasyfikacji dorośli nie mają diagnozy PID (w przeciwieństwie do klasyfikacji chorób pediatrycznych). Dlatego pojawia się uzasadnione pytanie o koordynację diagnozy „wtórnego niedoboru odporności” z ICD-10. Niektórzy sugerują następujące rozwiązanie tego problemu: gdy zmiany w stanie odporności są nieodwracalne i prowadzą do powstania choroby, wówczas diagnozę należy postawić na podstawie zidentyfikowanego defektu immunologicznego, ponieważ implikuje to pewien i trwały kompleks środków terapeutycznych, na przykład AIDS; AO z naruszeniem układu dopełniacza; główną diagnozą jest guz mózgu; stanem po radioterapii i chemioterapii jest hipogammaglobulinemia; przewlekłe ropne zapalenie zatok

Gdy zmiany w stanie odporności są odwracalne i towarzyszą chorobom somatycznym lub mogą być wynikiem farmakologicznych lub innych metod leczenia, wówczas przejściowe nieprawidłowości laboratoryjne nie są uwzględniane w diagnozie. Diagnozę ustala się na podstawie choroby podstawowej i towarzyszącej patologii, na przykład: główną diagnozą jest cukrzyca typu II, ciężki przebieg, wariant insulinozależny, faza dekompensacji; powikłaniami są przewlekła nawracająca czyraczność, zaostrzenie.

Jak rozpoznać wtórny niedobór odporności?

Dostępne są przesiewowe laboratoryjne testy immunologiczne (poziom 1), odpowiednie i mogą być wykonywane w wielu szpitalach i klinikach, w których dostępne jest laboratorium diagnostyki klinicznej. Takie testy obejmują badania następujących wskaźników:

• bezwzględna liczba leukocytów, neutrofili, limfocytów i płytek krwi;
• poziom białka i frakcji y;
• poziom immunoglobulin IgG, IgA, IgM, IgE w surowicy;
• aktywność hemolityczna dopełniacza;
• nadwrażliwość opóźniona (testy skórne).

Dokładną analizę można przeprowadzić jedynie w wyspecjalizowanej placówce medyczno-profilaktycznej, posiadającej nowoczesne laboratorium immunologii klinicznej.

Badania stanu odpornościowego w niedoborach odporności powinny obejmować badanie ilości i aktywności funkcjonalnej głównych składników układu odpornościowego, które odgrywają główną rolę w obronie przeciwzakaźnej organizmu. Należą do nich układ fagocytarny, układ dopełniacza oraz subpopulacje limfocytów T i B. Metody stosowane do oceny funkcjonowania układu odpornościowego zostały warunkowo podzielone przez RV Petrova i in. w 1984 r. na testy 1. i 2. poziomu. Testy 1. poziomu mają charakter orientacyjny; mają na celu identyfikację poważnych defektów w układzie odpornościowym, które determinują spadek obrony przeciwzakaźnej.

Testy poziomu 2 to dodatkowe testy mające na celu identyfikację konkretnego zaburzenia układu odpornościowego. Znacznie uzupełniają informacje o funkcjonowaniu odpowiedniego układu odpornościowego.

Testy poziomu 1 służące ocenie powiązania fagocytarnego:

• oznaczanie bezwzględnej liczby neutrofili i monocytów;
• oznaczanie intensywności neutralizacji drobnoustrojów przez neutrofile i monocyty;
• oznaczanie zawartości aktywnych form tlenu.

Testy poziomu 1 służące do oceny układu odpornościowego B:

• oznaczanie poziomu IgG, IgA, IgM i IgE w surowicy krwi;
• oznaczanie procentowej i bezwzględnej liczby limfocytów B (CD19, CD20) we krwi obwodowej.

Oznaczanie poziomu immunoglobulin jest ważną i wiarygodną metodą oceny funkcji układu odpornościowego B. Można je uznać za główną metodę diagnozowania wszystkich form niedoborów odporności związanych z zaburzoną syntezą przeciwciał. Ten typ zaburzenia jest najczęściej odnotowywany. Może towarzyszyć wielu chorobom somatycznym i ostrym stanom związanym ze zwiększonym katabolizmem lub zaburzoną syntezą immunoglobulin.

Testy poziomu 1 służące do oceny układu odpornościowego T:

• określenie całkowitej liczby limfocytów;
• określenie procentowej i bezwzględnej liczby dojrzałych limfocytów T (CD3 i ich dwóch głównych subpopulacji: pomocniczych (CD4) i zabójczych (CD8));
• wykrywanie odpowiedzi proliferacyjnej limfocytów T na mitogeny (fitohemaglutynian i konkanawalinę A).

Testy poziomu 2 mają na celu pogłębioną analizę stanu odporności, identyfikację przyczyn zaburzeń i defektów układu odpornościowego na poziomie komórkowym, molekularnym i molekularno-genetycznym.

Testy poziomu 2 do oceny fagocytozy:

• określenie intensywności chemotaksji fagocytów:
• ustalenie ekspresji cząsteczek adhezyjnych (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na błonie powierzchniowej neutrofili;
• określenie stopnia ukończenia fagocytozy metodą zaszczepiania lub cytometrii przepływowej.

Testy poziomu 2 służące do oceny układu odpornościowego B:

• oznaczanie zawartości podklas immunoglobulin (szczególnie IgG):
• oznaczanie zawartości wydzielniczej IgA;
• ustalenie stosunku łańcuchów kappa i lambda:
• oznaczanie zawartości swoistych przeciwciał dla antygenów białkowych i polisacharydowych;
• Określenie zdolności limfocytów do reagowania na mitogeny proliferacją: Limfocyty B - gronkowce, lipopolisacharyd enterobakterii; Limfocyty T i B - mitogen szkarłatki.

Określenie podklas IgG ma pewną wartość diagnostyczną, ponieważ niedobór podklas immunoglobulin może wystąpić przy prawidłowym poziomie IgG. W niektórych przypadkach takie osoby mają wtórny niedobór odporności w postaci osłabionej ochrony przeciwzakaźnej IgG2 - podklasa IgG, która zawiera głównie przeciwciała przeciwko polisacharydom bakterii otoczkowych (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Ważne informacje o stanie odporności humoralnej dostarcza określenie poziomu przeciwciał przeciwko antygenom białkowym i polisacharydowym bakterii, ponieważ stopień ochrony organizmu przed konkretną infekcją zależy od ogólnego poziomu immunoglobulin i od liczby przeciwciał przeciwko jego patogenowi. Dlatego brak specyficznych przeciwciał IgG przeciwko przebytej infekcji jest zawsze prognostycznie korzystnym objawem. Cenne informacje o stanie odporności humoralnej można uzyskać również poprzez badanie ich właściwości funkcjonalnych. Przede wszystkim obejmuje to taką właściwość przeciwciał, jak powinowactwo, od której w dużej mierze zależy siła oddziaływania przeciwciał z antygenem. Produkcja przeciwciał o niskim powinowactwie może prowadzić do niewystarczającej ochrony przed zakażeniem.

Układ odpornościowy typu B można ocenić na podstawie poziomu i jakości aktywności funkcjonalnej immunoglobulin, ponieważ są one głównym produktem końcowym tych komórek. Takie podejście jest nadal trudne do wdrożenia w odniesieniu do układu odpornościowego typu T, ponieważ głównym produktem końcowym aktywacji limfocytów T są cytokiny, a systemy do ich oznaczania są nadal słabo dostępne w praktycznej opiece zdrowotnej. Niemniej jednak ocena aktywności funkcjonalnej układu odpornościowego typu T jest niezwykle ważnym zadaniem, ponieważ aktywność ta może być znacznie zmniejszona przy normalnej liczbie komórek T i stosunku ich subpopulacji. Metody oceny aktywności funkcjonalnej limfocytów T są dość złożone. Najprostszą z nich jest reakcja transformacji blastycznej z wykorzystaniem dwóch głównych mitogenów T: fitohemaglutyniny i konkanawaliny A. Proliferacyjna odpowiedź limfocytów T na mitogeny jest zmniejszona w prawie wszystkich przewlekłych zakaźnych procesach zapalnych, chorobach złośliwych (zwłaszcza układu krwiotwórczego); we wszystkich typach leczenia immunosupresyjnego, AIDS i wszystkich typach pierwotnego niedoboru odporności komórek T.

Oznaczenie produkcji cytokin przez limfocyty i makrofagi ma nadal ogromne znaczenie. Oznaczenie takich cytokin jak TNF, IL-1 i IF-y odgrywa dużą rolę w etiopatogenezie różnych ostrych i przewlekłych procesów zapalnych o charakterze nie tylko infekcyjnym, ale także autoimmunologicznym. Ich wzmożone wytwarzanie jest główną przyczyną wstrząsu septycznego.

Należy pamiętać, że cytokiny są mediatorami oddziaływań komórkowych; decydują wyłącznie o nasileniu stanu zapalnego, zarówno zakaźnego, jak i niezakaźnego.

Badanie ekspresji cząsteczek aktywujących i cząsteczek adhezyjnych na powierzchni limfocytów dostarcza ważnych informacji na temat stopnia ich aktywacji. Zaburzona ekspresja receptora IL-2 jest obserwowana w wielu złośliwych chorobach krwi (białaczka komórek T, białaczka włochatokomórkowa, limfogranulomatoza itp.) i procesach autoimmunologicznych (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, niedokrwistość aplastyczna, twardzina, choroba Leśniowskiego-Crohna, sarkoidoza, cukrzyca itp.).

Zgodnie z zaleceniami zagranicznych specjalistów i zgodnie z zaleceniami ekspertów WHO, testy skórne w diagnostyce niedoborów odporności komórek T są stosowane jako testy przesiewowe lub testy I stopnia. Testy skórne są najprostszymi i jednocześnie informatywnymi testami, które pozwalają ocenić aktywność funkcjonalną limfocytów T. Pozytywne testy skórne z niektórymi antygenami drobnoustrojów z dużym prawdopodobieństwem pozwalają wykluczyć obecność niedoboru odporności komórek T u pacjenta. Wiele zachodnich firm opracowało standaryzowane systemy ustawiania testów skórnych, które obejmują główne antygeny do określania odporności komórek T. Pozwala to ocenić aktywność funkcjonalną układu odporności T w ściśle kontrolowanych warunkach. Niestety, w Rosji brakuje systemów testów skórnych do oceny układu odporności T i dlatego praktycznie nie są stosowane.

Schemat badania różnych ogniw układu odpornościowego

Odporność humoralna:

• główne klasy i podklasy immunoglobulin: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), IgA, IgM, IgE; antygenowo specyficzne IgA, IgM, IgG, IgE; krążące kompleksy immunologiczne;
• układ dopełniacza: inhibitor C3, C4, C5, C1;
• powinowactwo przeciwciał.

Fagocytoza:

• indeks fagocytarny neutrofili i monocytów;
• indeks opsonowy;
• wewnątrzkomórkowa aktywność bakteriobójcza i grzybobójcza fagocytów;
• powstawanie reaktywnych form tlenu w spontanicznej i indukowanej chemiluminescencji zależnej od luminolu i lucetynyny.

Immunofenotypowanie:

• CD19, CD3, CD3, CD4, CD3, CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• Przykładowe nazwy: CD3, CD16/56.

Aktywność funkcjonalna limfocytów:

• Odpowiedź proliferacyjna na mitogeny T i B;
• Aktywność cytotoksyczna komórek RL;
• Określenie profilu cytokin (IL I, IL-2, IL-4, IL-6, itp.).

Profil interferonu:

• oznaczanie IF-a w surowicy krwi i w supernatancie zawiesin leukocytów aktywowanych wirusem choroby Newcastle;
• oznaczanie IF-γ w surowicy krwi i w supernatancie zawiesin limfocytów aktywowanych fitohemaglutyniną.

Na podstawie charakteru zmian zidentyfikowanych podczas badania immunologicznego pacjentów z wtórnym niedoborem odporności można podzielić na trzy grupy:

• pacjenci z objawami klinicznymi niedoboru odporności i stwierdzonymi zmianami parametrów stanu odporności;
• pacjenci z objawami klinicznymi niedoboru odporności i prawidłowymi wskaźnikami stanu odporności;
• pacjenci bez klinicznych objawów niedoboru odporności, ale ze stwierdzonymi zmianami parametrów statusu odpornościowego.

W przypadku grup 1 i 2 konieczne jest wybranie leczenia immunotropowego. Grupa 3 wymaga obserwacji i badania kontrolnego przez immunologa w celu wykluczenia artefaktów badawczych, a także dogłębnego badania klinicznego w celu wyjaśnienia przyczyn, które doprowadziły do zmian immunologicznych.

Leczenie wtórnego niedoboru odporności

Głównym narzędziem leczenia pacjentów z wtórnym niedoborem odporności jest leczenie immunotropowe. Ma ono trzy kierunki:

1. czynne uodpornienie (szczepienie);
2. terapia zastępcza (preparaty krwi: osocze, immunoglobuliny, masa leukocytarna itp.);
3. leki immunotropowe (immunostymulanty, czynniki stymulujące kolonie granulocytów i makrofagów; immunomodulatory pochodzenia egzogennego i endogennego, chemicznie czyste i syntetyzowane)

Wybór leczenia immunotropowego zależy od stopnia nasilenia procesu zakaźnego i zapalnego oraz stwierdzonego defektu immunologicznego.

Terapia szczepionkowa

Terapia szczepionkowa jest stosowana wyłącznie profilaktycznie w okresie remisji chorób zakaźnych i somatycznych. Każdy ze stosowanych leków ma swoje własne wskazania, przeciwwskazania i schematy stosowania.

Terapia zastępcza w przypadku wtórnego niedoboru odporności

Może być stosowany na każdym etapie procesu zakaźnego i zapalnego. Leki terapii substytucyjnej są lekami z wyboru w sytuacji ostrej. Najczęściej stosuje się immunoglobuliny dożylne. Głównymi składnikami aktywnymi tych leków są swoiste przeciwciała, które są pozyskiwane od dużej liczby dawców. Obecnie dożylne leki immunoglobulinowe są stosowane w celu zapobiegania procesom zakaźnym i leczenia chorób, w patogenezie których występują defekty odporności humoralnej. Terapia substytucyjna jest prowadzona w celu uzupełnienia niedoboru przeciwciał w szeregu ostrych i przewlekłych chorób z wtórnym niedoborem odporności, któremu towarzyszy hipogammaglobulinemia, która jest spowodowana albo zwiększonym katabolizmem immunoglobulin, albo zaburzeniem ich syntezy.

Zwiększony katabolizm immunoglobulin obserwuje się w zespole nerczycowym, enteropatiach o różnej etiologii, chorobie oparzeniowej, głodówce, paraproteinemii, sepsie i innych stanach. Zaburzenie syntezy immunoglobulin występuje w pierwotnych nowotworach tkanki limfoidalnej na tle leczenia cytostatykami, glikokortykosteroidami i radioterapią, a także w chorobach, którym towarzyszy toksykoza (niewydolność nerek, tyreotoksykoza, ciężkie uogólnione zakażenia o różnej etiologii).

Częstotliwość podawania i dawki dożylnych immunoglobulin zależą od sytuacji klinicznej, początkowego poziomu IgG, ciężkości i rozpowszechnienia procesu zakaźnego i zapalnego. Najczęściej stosowane dożylne preparaty immunoglobulin zawierają wyłącznie IgG: gabryglobina (normalna ludzka immunoglobulina), oktagam (normalna ludzka immunoglobulina), intraglobina (normalna ludzka immunoglobulina). Dożylna immunoglobulina zawierająca wszystkie trzy klasy immunoglobulin (IgA, IgM, IgG) podobne do osocza - pentaglobina (normalna ludzka immunoglobulina |lgG+IgA+IgM]) jest uwzględniona w standardach leczenia pacjentów septycznych. Immunoglobuliny o podwyższonym mianie IgG do swoistych antygenów, takie jak cytotec (immunoglobulina anty-cytomegalowirusowa) o podwyższonym mianie przeciwciał do zakażenia cytomegalowirusem i neohepatec (immunoglobulina przeciwko ludzkiemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu B) do zapalenia wątroby typu B, są stosowane znacznie rzadziej. Należy pamiętać, że preparaty zawierające IgA (pentaglobina, osocze) są przeciwwskazane u pacjentów z selektywnym niedoborem odporności typu A.

Leczenie immunotropowe wtórnego niedoboru odporności

I obecnie nie ma wątpliwości, że stosowanie immunomodulatorów różnego pochodzenia w złożonym leczeniu procesów infekcyjnych i zapalnych zwiększa skuteczność leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Immunomodulatory są szeroko stosowane u pacjentów z wtórnym niedoborem odporności.

Ogólne zasady stosowania immunomodulatorów u chorych z niewystarczającą ochroną przeciwzakaźną.

• Immunomodulatory przepisuje się w połączeniu z leczeniem etiotropowym procesu infekcyjnego. Monoterapia jest dopuszczalna jedynie w fazie remisji procesu infekcyjnego,
• Wybór immunomodulatora i schemat jego stosowania ustalane są w zależności od nasilenia infekcyjnego procesu zapalnego, jego przyczyny, stwierdzonego defektu odporności, przy uwzględnieniu chorób somatycznych i efektów indukcyjnych.
• Głównym kryterium przepisywania leków immunomodulacyjnych są kliniczne objawy niedoboru odporności (obecność zakaźnego procesu zapalnego opornego na odpowiednie leczenie etiotropowe).
• Dawki, schematy dawkowania i czas trwania leczenia powinny być zgodne z ulotką dla danego leku; modyfikacje schematów stosowania leku powinien przeprowadzać wyłącznie doświadczony immunolog kliniczny.
• Jeżeli dana placówka leczniczo-profilaktyczna dysponuje odpowiednią bazą materialną i techniczną, wskazane jest stosowanie immunomodulatorów na tle monitoringu immunologicznego, który należy prowadzić niezależnie od pierwotnie stwierdzonych zmian parametrów immunologicznych.
• Obecność jakiegokolwiek parametru odporności wykrytego podczas badania immunodiagnostycznego u praktycznie zdrowej osoby nie może być podstawą do przepisania leczenia immunomodulacyjnego. Tacy pacjenci powinni przejść dodatkowe badanie i znajdować się pod nadzorem immunologa.

Mimo że działanie leków immunomodulacyjnych jest wielokierunkowe, każdy z nich ma swoje zalety. W przypadku uszkodzenia komórek układu monocyt-makrofag stosuje się polioksydonium (azoksymer), galavit (aminodihydroftalazynodion sodu), bronchomunal, rybomunil. W przypadku defektów komórkowego ogniwa odpornościowego wskazane jest przepisanie polioksydonium (azoksymer), taktivin (thymus

Ekstrakt), tymoten (alfa-glutamylo-tryptofan), tymalina (ekstrakt z grasicy), imunofan (arginylo-alfa-aspartylo-lysyl-valyl-tyrozylo-arginina). W przypadku zaburzonej syntezy przeciwciał przez limfocyty B i zaburzonego powinowactwa przeciwciał do wspólnego antygenu determinującego, wskazane są galavit (aminodihydroftalazynodion sodu) i mielopid. Zmiany wskaźników statusu interferonu koryguje się za pomocą leków indukujących interferon lub terapii zastępczej z użyciem naturalnego lub rekombinowanego IF.

Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu immunomodulatorów w ostrej fazie procesu zakaźnego. Na przykład preparaty pochodzenia mikrobiologicznego nie są zalecane do stosowania w tym okresie ze względu na możliwość rozwoju poliklonalnej aktywacji komórek układu odpornościowego. Stosując cytokiny należy pamiętać, że wskazaniami do ich stosowania są leukopenia, limfopenia i niska spontaniczna aktywacja neutrofili; w przeciwnym razie mogą one wywołać ciężką ogólnoustrojową reakcję zapalną, która może prowadzić do wstrząsu septycznego. Najbezpieczniejszym immunomodulatorem w takich przypadkach jest polioksydonium, który oprócz działania immunomodulacyjnego ma właściwości detoksykujące, przeciwutleniające i chelatujące.

Immunostymulanty

Preparaty czynnika stymulującego wzrost kolonii granulocytów i makrofagów stosuje się wyłącznie w przypadkach ciężkiej leukopenii i agranudocytozy pod warunkiem codziennej kontroli klinicznych badań krwi.

Zatem ze względu na wieloczynnikowy charakter czynników etiologicznych biorących udział w powstawaniu takiej choroby, jak wtórny niedobór odporności, powodzenie leczenia takich pacjentów zależy od profesjonalizmu immunologa, który prawidłowo rozłoży akcent na związki przyczynowo-skutkowe, odpowiednio oceni wyniki badania immunologicznego i dobierze leczenie immunotropowe, które skróci czas hospitalizacji, wydłuży remisję przewlekłych procesów infekcyjnych i zapalnych, a w niektórych przypadkach uratuje pacjentowi życie.

Spośród immunomodulatorów systemowych na uwagę zasługuje stosowanie leków indukujących interferon, do których zalicza się Lavomaks, tabletki powlekane (substancja czynna tiloron 0,125 g). Lavomaks powoduje syntezę wszystkich trzech typów interferonów przez sam narząd, aktywuje komórkowe mechanizmy odpornościowe, które razem przerywają reprodukcję wirusów i innych czynników wewnątrzkomórkowych w zakażonych komórkach lub powodują śmierć i sprzyjają eliminacji wirusa. Syntezę interferonu we krwi po podaniu Lavomaksu określa się po 20-24 godzinach od przyjęcia leku. Charakterystyczną cechą Lavomaksu jako induktora interferonu jest zdolność do powodowania długotrwałego krążenia we krwi terapeutycznych dawek IFN, które zapobiegają zakażeniu niezakażonych komórek i tworzą barierę stanu przeciwwirusowego, hamują syntezę białek specyficznych dla wirusa i wewnątrzkomórkową reprodukcję HPV. Ponadto indukcję endogennego IFN można uznać za fizjologiczny mechanizm powstawania IFN. Schemat stosowania: 1 tabletka przez pierwsze dwa dni, następnie 1 tabletka co drugi dzień. Dawka standardowa wynosi 10-20 tabletek.