Wyprysk łojotokowy

Łojotokowe zapalenie skóry (synonimy: łojotokowe zapalenie skóry, dysseborrheic dermatitis, choroba Unny) jest przewlekłą chorobą skóry, która opiera się na zaburzeniu funkcji wydzielniczej gruczołów łojowych, które występuje w obszarach skóry bogatych w gruczoły łojowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia wyprysku łojotokowego

Średnia zapadalność na tę chorobę w populacji wynosi 3-5%, ale jest ona znacznie częstsza u pacjentów z niedoborami odporności: od 30 do 80%. Z reguły zaczyna się w okresie dojrzewania, ale może rozwinąć się w każdym wieku. Większość pacjentów choruje przed ukończeniem 30 roku życia, po 50 roku życia ryzyko ponownego zachorowania wzrasta. Mężczyźni chorują częściej. Główną skargą pacjentów jest świąd, który nasila się wraz z poceniem. Stan często pogarsza się zimą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Przyczyny i patogeneza łojotokowego zapalenia skóry

Przyczyny i patogeneza łojotokowego zapalenia skóry nie zostały dotychczas wystarczająco zbadane. Czynniki genetyczne, nadprodukcja gruczołów łojowych, patologiczne zmiany w funkcjonowaniu gruczołów łojowych, bakterie znajdujące się w ujściach mieszków włosowych i gruczołów łojowych, stres i reakcje alergiczne odgrywają znaczącą rolę w jego rozwoju.

Nadczynność gruczołów łojowych jest ważnym czynnikiem predysponującym. U noworodków gruczoły łojowe są aktywne z powodu endogennego wytwarzania androgenów, dlatego wyprysk łojotokowy może rozwinąć się u dzieci do 3 miesiąca życia. W późniejszym wieku aktywność gruczołów łojowych spada, dlatego rozwój wyprysku łojotokowego występuje rzadziej. Wpływ androgenów wyjaśnia również częstsze występowanie choroby u mężczyzn. Jakościowe zmiany w sebum nie zostały udowodnione.

Rola układu nerwowego jest potwierdzona takimi faktami jak związek choroby Parkinsona z łojotokowym zapaleniem skóry. W polio lub syringomielii zmiany skórne często występują tylko w okolicy uszkodzenia nerwu trójdzielnego. Pacjenci często podkreślają również, że stres nasila objawy skórne. Objawy choroby są bardziej widoczne zimą. Przy niedoborze cynku lub enteropatycznym zapaleniu skóry stóp wzrasta ryzyko wystąpienia łojotokowego zapalenia skóry. Dochodzi do zaburzenia metabolizmu niezbędnych kwasów tłuszczowych. Niedobór witaminy B może również powodować taką dermatozy.

Obecnie szeroko bada się możliwą rolę drożdżaków Malassezia (Pityrosporum) w rozwoju łojotokowego zapalenia skóry. Związek ten potwierdza fakt, że podczas leczenia wyprysku łojotokowego lekami przeciwgrzybiczymi obserwuje się zmniejszenie objawów choroby i zmniejszenie kolonizacji skóry przez Malassezia. Liczba komórek drożdżaków na powierzchni skóry pacjenta znacznie przekracza wartości prawidłowe (5 * 10 ⁵ cm2 u osób zdrowych i 9,2 x 10 ⁵ cm ^{-2 u pacjentów z wypryskiem łojotokowym). Faza grzybicza grzybów w wyprysku łojotokowym występuje u 26% pacjentów (u osób zdrowych - w 6% przypadków). Przyjmuje się również,} że wyprysk łojotokowy jest specyficzną reakcją skóry na Malassezia. Przebadano różne zaburzenia układu odpornościowego u pacjentów z łojotokowym zapaleniem skóry głowy, będące wynikiem działania grzybów drożdżopodobnych: zaobserwowano związek pomiędzy mianem przeciwciał przeciwko Malassezia a nasileniem łojotokowego zapalenia skóry głowy.

Nie tylko drożdżak Malassezia odgrywa rolę etiologiczną. Na przykład u niektórych niemowląt cierpiących na łojotokowe zapalenie skóry, liczne kolonie Candida albicans są izolowane z kału i powierzchni skóry, a testy płatkowe i reakcja transformacji limfocytów potwierdzają obecność uczulenia. Znane są również antygeny krzyżowe C. albicans i Malassezia.

Prawdopodobne jest jednak, że różne grupy pacjentów mają swoją własną specyficzną patogenezę tej choroby, ponieważ na przykład u pacjentów z ciężkim niedoborem odporności komórki Malassezia są wysiewane znacznie rzadziej niż u pacjentów bez immunopatologii. Łojotokowe zapalenie skóry jest również jednym z najważniejszych markerów pacjentów zakażonych wirusem HIV.

[ 14 ], [ 15 ]

Objawy łojotokowego zapalenia skóry

Objawy łojotokowego wyprysku charakteryzują się tendencją do przewlekłości, częstymi nawrotami i są trudne do leczenia. Defekty kosmetyczne mogą prowadzić do problemów psychologicznych u pacjentów i powodować zaburzenia adaptacji społecznej. Główną skargą pacjentów jest świąd, który nasila się wraz z poceniem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Łojotokowe zapalenie skóry wieku dziecięcego

Łojotokowe zapalenie skóry niemowląt występuje najczęściej w pierwszych sześciu miesiącach życia dziecka i zazwyczaj całkowicie znika w ciągu kilku miesięcy. Dzieci podatne na otyłość są częściej dotknięte. Zmiana występuje na skórze głowy, ale skóra twarzy w okolicy brwi i bruzdy nosowo-wargowej może być dotknięta, a w miarę rozprzestrzeniania się procesu mogą zostać objęte obszary zginaczy kończyn i duże fałdy ciała. Na skórze głowy tworzą się warstwy tłustych, popękanych żółtawych łusek - gnejsu. Rozsiane ogniska zakażenia, zlokalizowane w dużych fałdach, przypominają te w łuszczycy, ale mają tendencję do szybkiego gojenia.

Wysypka występuje w miejscach charakteryzujących się zwiększoną zawartością gruczołów łojowych - twarz, skóra głowy, klatka piersiowa, okolica międzyłopatkowa, duże fałdy. Objawy najczęściej reprezentowane są przez obecność zapalnych zaczerwienionych i lekko naciekających ognisk o nieregularnych obrysach, z żółtawymi łuskami i strupami na tle przekrwionym. Zmiana wygląda albo jak duże zlewające się ogniska przypominające mapę geograficzną, albo okrągła z wyraźnymi granicami wielu ognisk przypominająca łupież pstry. Przy silnych subiektywnych odczuciach - swędzeniu, pieczeniu - pojawiają się przetarcia, pęknięcia, dochodzi do wtórnego zakażenia. Przewody gruczołów łojowych wyglądają na rozszerzone.

Na twarzy zmiany najczęściej zlokalizowane są wokół nosa, w bruzdach nosowo-wargowych i skórze brwi. U niektórych pacjentów następuje pogorszenie stanu po ekspozycji na słońce lub po ekspozycji na UFO. Na ciele naciek jest zwykle słabo wyrażony z powodu odrzucenia łusek pod wpływem pocenia. Mogą być dotknięte duże bruzdy - pachowe, pachwinowe, obraz kliniczny przypomina kandydozę lub wyprzenia.

Na skórze głowy wysypka ma wyraźnie zdefiniowane kontury i tendencję do zlewania się. Czasami występuje całkowite uszkodzenie skóry głowy, przypominające skorupę. Zmiany często rozprzestrzeniają się na tył głowy, boczne obszary szyi i obszar zauszny. Często w obszarze zausznym tworzy się długotrwałe, niegojące się pęknięcie, które jest podatne na wtórne zakażenie. W centrum mostka lub między łopatkami zmiany przyjmują postać naciekających zmian przekrwiennych.

Erytrodermia łojotokowa jest powikłaniem wyprysku łojotokowego i powstaje w wyniku nietolerancji zewnętrznych środków leczniczych lub w wyniku uczulenia kontaktowego.

[ 19 ]

Diagnostyka wyprysku łojotokowego

Rozpoznanie wyprysku łojotokowego nie jest trudne i opiera się na typowym obrazie klinicznym choroby. Główną trudnością jest diagnostyka różnicowa z łuszczycą pospolitą, zwłaszcza gdy zajęta jest skóra głowy. W przypadku łuszczycy wysypka jest zlokalizowana wzdłuż wzrostu włosów, jest bardziej naciekająca, a złuszczanie jest bardziej suche. Wyprysk łojotokowy reaguje na terapię szybciej niż zmiany łuszczycowe. Gdy zajęte są duże fałdy, należy pamiętać o kandydozie lub wyprzeniach. W przypadku erytrodermii łojotokowej należy wykluczyć zespół Sezary'ego.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leczenie łojotokowego zapalenia skóry

Leczenie wyprysku łojotokowego może być zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe, i zależy od ciężkości choroby. Ze względu na skłonność do nawrotów leczenie jest długotrwałe i ukierunkowane na korektę łojotoku. Przeprowadza się terapię przeciwzapalną i przeciwgrzybiczą.

W przypadku łagodnych postaci łojotokowego wyprysku z wysypką zlokalizowaną na gładkiej skórze stosuje się maść, krem lub roztwór leku przeciwgrzybiczego, które stosuje się 1-2 razy dziennie przez 2-4 tygodnie. Skórę twarzy odtłuszcza się roztworami alkoholu z dodatkiem kwasu salicylowego (2-3%) lub rezorcyny (2%). W ciągu dnia stosuje się puder zawierający siarkę. Na twarz zaleca się produkty z erytromycyną (lotion Zinerit) lub ketokonazolem (krem Nizoral). Na noc wskazane jest leczenie wysuszające łojotokowego wyprysku: lotion cynkowy z kliochinolem (5%) i/lub ichtiolem (2-5%), a także siarką (2-5%). Wykwity sączące dobrze leczy się 1% wodnym roztworem zieleni brylantowej.

Miejscowe kortykosteroidy są jedną z najskuteczniejszych metod leczenia łojotokowego wyprysku. Kortykosteroidy mają silne działanie przeciwzapalne, ale ich długotrwałe stosowanie jest ograniczone przez działania niepożądane - występowanie zaniku skóry, teleangiektazji, trądziku, zapalenia okołowargowego. U dzieci kortykosteroidy należy przepisywać ze szczególną ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększone wchłanianie przez skórę. Na twarz przepisuje się kremy kortykosteroidowe o niskiej aktywności - prednizolon i hydrokortyzon.

Do mycia włosów stosuje się środki przeciwłojotokowe z dodatkami keratolitycznymi i przeciwdrobnoustrojowymi: siarczek selenu (szampon Vichy Dercos z siarczkiem selenu), kwas salicylowy, dziegieć (T-żel, Friedrm-Tar), cynk (Friderm-Zinc). Wskazany jest ketokonazol (szampon Nizoral), działający przeciwko lipofilowym grzybom drożdżopodobnym (2 razy w tygodniu). Nalewki przeciwłojotokowe do włosów zawierają siarkę, kwas salicylowy, rezorcynę lub niefeminizowane estrogeny. W celu uzyskania krótkotrwałego efektu wskazane są roztwory alkoholowe glikokortykoidów, czasami z dodatkiem dziegciu. W przypadku silnego procesu zapalnego w ogniskach przepisuje się halogenowane glikokortykoidy. Jako bazy zaleca się kremy, balsamy lub żele.

W ciężkich przypadkach choroby, charakteryzujących się obecnością ognisk z wyraźnym stanem zapalnym i gęstym nawarstwieniem łusek, w celu usunięcia tych ostatnich stosuje się keratolityki, takie jak kwas salicylowy lub preparaty dziegciowe. Po złuszczeniu stosuje się miejscowe preparaty przeciwgrzybicze i kortykosteroidowe. Dodatkowo mogą być zalecane leki przeciwhistaminowe, preparaty wapniowe, a w przypadku infekcji bakteryjnej przepisuje się antybiotyki.

Jeśli terapia zewnętrzna jest nieskuteczna, wskazane są ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze przyjmowane doustnie przez tydzień: ketokonazol (200 mg/dobę), terbinafina (250 mg/dobę), flukonazol (100 mg/dobę), itrakonazol (200 mg/dobę). Działanie ketokonazolu i itrakonazolu zostało zbadane najdokładniej. Flukonazol i terbinafina są mniej skuteczne w leczeniu Malassezia, ale są również stosowane w leczeniu łojotokowego wyprysku.

W szczególnie ciężkich przypadkach przepisuje się leki sebosupresyjne, takie jak izotretynoina, która zmniejsza aktywność i wielkość gruczołów łojowych nawet o 90%, a także działa przeciwzapalnie. Wykazano, że codzienne przyjmowanie leku w dawce dobowej od 0,1 do 0,3 mg/kg masy ciała poprawia ciężki łojotok po 4 tygodniach leczenia.

Kompleksowe leczenie łojotokowego zapalenia skóry obejmuje stosowanie leków przeciwhistaminowych, multiwitaminowych, leków uspokajających, leków normalizujących pracę przewodu pokarmowego, a w przypadku zakażenia wtórnego - środków przeciwbakteryjnych i eubiotyków.